Simulación de Radioterapia

Hoja de Datos

DATOS:

Fecha: _______________________ N° De Historia: ________________________________________________

Nombre del Paciente:

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Médico tratante: _____________________________________________________________________________

Diagnóstico:

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TOMOGRAFÍA:
Cráneo ( ) Cuello ( ) Tórax ( ) Abdomen ( ) Pelvis ( )

Cráneo – Eje ( ) Columna ( ) ____________________ Miembro superior ( ) ________________________

Miembro inferior ( ) ________________________

Contraste: ( ) SI ( ) NO _______________________________________________________

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POSICIÓN DEL PACIENTE:

Cabeza al Gantry ( ) Pies al Gantry ( )

Supino ( ) Prono ( ) Decúbito Lat. Der. ( ) Decúbito Lat. Izq. ( )

Brazo arriba: Der. ( ) Izq. ( ) Ambos. ( )

Brazo abajo: Der. ( ) Izq. ( ) Ambos. ( )

Brazo Pos. Bailarina: Der. ( ) Izq. ( ) Ambos. ( )

Brazo Pos. Rana: Der. ( ) Izq. ( ) Ambos. ( )

Cabeza rotada hacia: Derecha ( ) Izquierda ( ) El Centro. ( )

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INMOVILIZADOR:

Colchón al Vacío ( ) Colchón Moldeable ( ) Bellyboard ( ) Tilt-Pro ( )

Plano Cabeza y Cuello ( ) Plano Inclinado ( ) Soporte Mama Prono ( )

Inmovilizador de Pelvis ( ) Soporte de Piernas ( ) Almohada ( )

Máscara Corta ( ) Máscara Larga ( ) Baja lengua ( )

Base de Cabeza y Cuello (Acrílico): A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( ) Base al revés__________

Soporte de Goma: A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( ) Soporte al revés_____________

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CONTRASTE:

Endovenoso: Si ( ) No ( )

Oral: Si ( ) No ( ) Tipo: ____________________________________________

Alérgico al Iodo: Si ( ) No ( )

Observaciones: _____________________________________________________________________________

INFORMACION ADICIONAL:

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