Registro: CSH-FMT-APR-02

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ENTREGA DE EPP Fecha: 01-04-2019

Nombre: Rut: Fecha: 01-04-2019 Entregado por: Francisco Castillo Rubio

Nº Equipo de protección Entregado Nº Entregado
Si No Si No
1 Casco X 28 Chaleco reflectante X
2 Arnés para casco X 29 Parka HIPORA
3 Barbiquejo X 30 Ropa térmica
4 Antiparra química 31 Cotona
5 Antiparras de seguridad claros X 32 Chaqueta mezclilla
6 Antiparras de seguridad oscuros X 33 Pantalón Corporativo X
7 Protector facial 34 Polera manga larga corporativa
8 Antiparra visor alzable (oxicorte) 35 Polar Corporativo
9 Protección auditiva tipo fono 36 Coipa mezclilla (gorro soldador)
10 Protección auditiva tipo fono (para casco) X 37 Coleto de cuero
11 Protección auditiva (tapones) 38 Chaqueta de cuero
12 Respirador X 39 Pantalón de cuero
13 Filtros para respirador (Polvos y humos) X 40 Guantes cabritilla con forro
14 Filtros para respirador (Gases y vapores) 41 Guantes cabritilla sin forro
15 Filtros para respirador (Vapores orgánicos) 42 Guantes quirúrgico
16 Mascarilla desechable blanca 43 Guantes de hilo palma antideslizante
17 Zapatos de seguridad X 44 Guantes de PVC 14"
18 Cubre calzado largo 45 Guantes de PVC 18"
19 Cubre calzado corto 46 Guantes de goma (domestico)
20 Botas de goma concretera 47 Guante dieléctrico X
21 Botas de PVC 48 Guante descarne corto
22 Arnés tipo paracaídas 49 Guantes de cuero largos
23 Estrobo fibra (cola) 50 Máscara para soldar
24 Estrobo acero (cola) 51 Vidrio mascara soldar (oscuro)
25 Traje para agua PVC 52 Vidrio máscara soldar (claro)
26 Overol de trabajo 53 Tarjeta de bloqueo (01 unidades) X
27 Arnés reflectante 54 Candado y pinza de bloqueo (01 unidad c/u) X

El trabajador individualizado precedentemente, declara haber recibido los implementos Firma

señalados a su entera satisfacción.
 Registro: CSH-FMT-APR-02
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ENTREGA DE EPP Fecha: 01-04-2019

Nombre RUN Entregado por

Ingresar en esta tabla los cambios realizados a los EPP por desperfecto, extravío u otro motivo.
Nº Equipo de protección Motivo de cambio Fecha de devolución Firma Fecha de entrega Firma

1
2 poleras pique manga larga 01/06/2020
2
2 poleras polo manga larga 01/06/2020
3
2 pantalones gabardina cargo 01/06/2020
4
1 polerón polo afranelado 01/06/2020
5
1 micropolar con aplicación 01/06/2020
6
1 parka corcovado 01/06/2020
7

10

11

12

13

14

15