Código : xxxxxxxxxxxxx

FORMATO Revisión : 01
Aprobador : xxxx
Fecha : xxxx
LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS E IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD Página : 1 de 1

DEPARTAMENTO: xxxx SEDE: xxxxxxx

AREA: xxxxxx
FECHA DE INSPECCIÓN: HORA:

NOMBRES Y APELLIDOS:

ESTADO
COMPONENTES-ACCESORIOS OBSERVACIONES
B M APLICA
Casco dieléctrico clase E tipo 1 con estuche (sin careta de
1
proteccion 1)
Casco dielectrico clase E tipo 1 con estuche (con careta de
proteccion 2)
Barbiquejo convencional para utilizar en casco sin careta de
proteccion 1
Barbiquejo contra relámpago de arco >= 20 Cal/cm2 para
casco con careta de proteccion 2
Protector solar de cuello convencional para utilizar en casco
sin careta de proteccion 1
Protector solar de cuello >= 20 Cal/cm2 para utilizar en casco
3
con careta de proteccion 2

4 Balaclava con protección >= 20 cal/cm2

5 Anteojos de proteccion visual - Lentes claros, c/Estuche

6 Anteojos de proteccion visual - Lentes oscuros, c/Estuche

7 Careta Facial para protección >= 8 cal/cm2

8 Careta Facial para protección >= 20 cal/cm2

9 Protección Auditiva - Tapones

10 Protección Respiratoria - Para Polvos

11 Protección Respiratoria - Para Vapores Orgánicos

12 Camisa contra relámpago de arco >= 8 cal/cm2

13 Pantalón contra relámpago de arco >= 8 cal/cm2

14 Camisa contra relámpago de arco >= 20 cal/cm2

15 Pantalón contra relámpago de arco >= 20 cal/cm2

16 Mameluco contra relámpago de arco >= 8 cal/cm2

17 Mameluco contra relámpago de arco >= 20 cal/cm2

18 Correa contra relámpago de arco

19 Guantes de cuero liviano

20 Guantes de cuero protector p/guantes dieléctricos BT/MT

21 Guantes de hilo o algodón

22 Guantes dieléctricos Clase 0, 1000V, (con prueba Vigente)

23 Guantes dieléctricos Clase 2, 17000V, (con prueba Vigente)

24 Guantes dieléctricos Clase 3, 26500V, (con prueba Vigente)

25 Bolsa porta guantes

26 Botines de Seguridad con planta dieléctrica

27 Herramientas aisladas

28 Elementos Señalización (Tranquera)

29 Equipo de comunicación portátil

30 Manta dieléctrica

31 Pértiga

32 Vara de defensa canina

33 Linterna

34 Picota de jardinero

35 Martillo de golpe

36 Patrón de energía

37 Carga inductiva

38 Cámara fotográfica

39 Pinza volt amperimétrica (calibración vigente)

40 Multímetro (calibración vigente)

41 TTR

42 Megómetro

43 Secuencimetro (con pruebas vigentes)

44 Cronómetro

45 Tablet

46 Chaleco Reflectivo

47 Realizó prueba neumática de los guantes (si/no) SI NO

INDICACIONES GENERALES:
* Todas las inspecciones se realizarán de manera ocular verificando que el Equipo de Protección Personal e Implemento de Seguridad no tenga daños, roturas,
empañamiento o que el funcionamiento sea el adecuado. Es necesario realizar una inspección minuciosa de los EPP al inicio de la jornada laboral para garantizar su
adecuada operatividad y protección.

FIRMA persona inspeccionada FIRMA del inspector

LEYENDA: B : BUENO M : MALO
 COMPONENTES-ACCESORIOS

1 Arnés, cuerdas, poleas de izaje 25 Chaqueta Antiflama

2 Casco dieléctrico clase E tipo I 26 Camisa Contra Arco

3 Barbiquejo 27 Pantalon Contra Arco

4 Botines de Seguridad con planta dieléctrica 28 Capucha Contra Arco

5 Botiquín de primeros auxilios 29 Overol Contra Arco

6 Camillas 30 Mameluco Contra Arco

7 Elementos de señalización 31 Polo de algodón

8 Equipo de comunicación portátil 32 Guantes de cuero liviano

9 Equipo revelador de tensión 33 Guantes de cuero pesado

10 Equipos de puesta a tierra temporal y otros 34 Guantes de cuero protector p/guantes dielectricos BT/MT

Protección para trabajos de soldadura (guantes, mandiles,

11 35 Guantes de hilo
mangas, escarpines)

12 Herramientas aisladas 36 Guantes de manga larga de neoprene

13 Protección Auditiva - Orejeras 37 Guantes de nitrilo

14 Protección Auditiva - Tapones 38 Guantes dieléctricos Clase 0, 1000V, c/protector

15 Protección Facial - Careta 39 Guantes dieléctricos Clase 2, 17000V, c/protector

16 Protección Facial - Para trabajos de soldadura 40 Guantes dieléctricos Clase 3, 26500V, c/protector

17 Protección Facial - Porta Careta (Soporte) 41 Mangas dieléctricas BT / MT

Protección para trabajos de soldadura (mandiles, mangas,

18 42 Manta aislante
escarpines)

19 Protección Respiratoria - Cara completa 43 Pertigas de maniobras

20 Protección Respiratoria - Media cara 44 Línea de posicionamiento

21 Protección Respiratoria - Para Polvos 45 Línea de Vida

22 Protección Visual - Lentes Claros, c/Estuche 46 Linterna para casco

23 Protección Visual - Lentes oscuros, c/Estuche 47 Maletín porta EPP

24 Traje y Cubrebotas Tyvek

Otros Otros