Gestión del cuidado de personas con pie diabético

Manejo de rehabilitación

Manejo de rehabilitación
En este artículo abordaremos el manejo de rehabilitación del paciente con enfermedad del pie relacionada a
diabetes, diferenciando a los que presentan úlcera de los que tienen la piel indemne.

Manejo pie con úlcera ≠ Manejo pie sin úlcera actual

Es necesario separar el manejo del paciente diabético con la piel indemne del que tiene úlceras. En el primero se
realizará manejo principalmente con plantillas y calzado (dispositivos podortésicos), mientras que en el segundo
caso, se requiere uso de dispositivos de descarga hasta lograr el cierre de la piel. Luego requiere manejo
permanente con dispositivos podortésicos.

I. Paciente sin úlcera

Categorización del riesgo
Pese a que la definición de Pie diabético implica la presencia de una úlcera, los equipos de salud deben procurar
iniciar el manejo de las personas con diabetes antes que se generen las lesiones. Para el trabajo cotidiano con
personas con Diabetes existe una categorización del riesgo, en la que se incluye el manejo de todas las personas
con el diagnóstico de Diabetes Mellitus1.

Categoría 0 

Con diagnóstico de Diabetes Mellitus, sensibilidad protectora presente. Puede tener deformidad menor
previa (ex: halluxvalgus).

Categoría 1 

Ausencia de sensibilidad protectora, sin deformidad (o deformidad menor previa)

Categoría 2 

Pérdida de sensibilidad protectora con deformidad.

Categoría 3 

Pérdida de sensibilidad protectora, deformidad, antecedente de úlcera o antecedente de artropatía de

Charcot.

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El manejo de acuerdo a categorías está descrito en la siguiente tabla.

Categorías de riesgo

Categoría Sensibilidad Deformidad Úlcera Plantillas Calzado Controles

previa

0 Presente Ausente No Si tiene Deportivo, flexible Anuales

patología
previa

1 Ausente Ausente No Ortopédica Deportivo o CPD* Semestrales

2 Ausente Presente No Ortopédica o CDP* o terapéutico Cada 3-4 meses

moldeada

3 Ausente Presente Si Moldeada CPD Cada 1-3 meses o

/Terapéutico/a según necesidad
medida**

*CDP:Comercial para diabéticos

**La elección del tipo de calzado en estos casos dependerá principalmente del grado de deformidad fija. Los
pacientes con secuelas de Charcot rara vez pueden usar calzado que no sea a medida

Fuente: Adaptado de LEVIN, Marvin E.; BOWKER, John H.; PFEIFER, Michael A. Levin and O'Neal's the diabetic
foot. The Biomechanics of the Foot in Diabetes Mellitus.; complementado el 2023 con Bus, S. A., Lavery, L. A.,
Monteiro‐Soares, M., Rasmussen, A., Raspovic, A., Sacco, I. C., ... & International Working Group on the Diabetic
Foot. (2020). Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update).
Diabetes/metabolism research and reviews, 36, e3269.

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Manejo recomendado de acuerdo a la categorización del riesgo:

Acciones acorde a categoría

Categoría Actividad Precauciones Calzado/plantillas Complicaciones

crónicas de la
diabetes

0 Deporte comunitario acorde a Fundamental control Deportivo de Infrecuente

edad metabólico buena calidad

1 Deporte comunitario acorde a Fundamental control Deportivo de Posibles.

edad, inicio gradual y metabólico Educación, buena Buscar.
supervisado monitorear inflamación. calidad/ortopédicas

2 Inicio manejo con modalidades REVISAR PIES ANTES Y Comercial para Frecuentes
de terapia física DESPUÉS de actividad diabéticos o a
física, antes de ponerse los medida/moldeadas
Establecer la necesidad de zapatos en la mañana, y al
ayudas para la marcha retirarlos al final del día.
Revisión diaria de calzado.
3 Manejo de alteraciones de la A Habitualmente
marcha; manejo con medida/moldeadas múltiples.
modalidades de terapia física; Paciente frágil.
Intervención transdisciplinaria;
entrenamiento en uso de
ayudas para la marcha

Fuente: Adaptado de LEVIN, Marvin E.; BOWKER, John H.; PFEIFER, Michael A. Levin and O'Neal's the diabetic
foot. The Biomechanics of the Foot in Diabetes Mellitus.

En todas las categorías es fundamental la educación y el control metabólico. Por ello, cabe destacar que el
antecedente de úlcera del pie, se considera una complicación grave y el paciente debe ser manejado por médicos
especialistas en Diabetes. Desde la categoría 1 en adelante, es necesario que el individuo esté entrenado en
monitorizar inflamación, ya que, debido a la ausencia de sensibilidad protectora, pueden presentarse en forma
inadvertida fracturas o Artropatía de Charcot. Este tipo de lesiones, de no ser detectadas y tratadas a tiempo,
pueden causar deformidad importante de carácter permanente que incremente el riesgo de ulceraciones aún más.

II.- Paciente con úlcera:

Clasificación de las lesiones
Es importante clasificar las lesiones con el fin de definir un manejo adecuado, determinar los resultados del
tratamiento y comparar los efectos de las diferentes herramientas que pueden ser utilizadas en él.
La clasificación más utilizada en el mundo es la de Wagner2, sin embargo, presenta el siguiente problema: las
etapas 0 a 3 corresponden a un continuo que caracteriza la evolución de las úlceras neuropáticas o
neuroisquémicas, mientras que los grados 4 y 5 son característicos de isquemia pura, y pueden aparecer sin que
se haya presentado rotura de la piel, no obstante, se sigue utilizando.

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Clasificación de Wagner3

0 Piel Intacta

1 Úlcera superficial en piel o tejido subcutáneo

2 Compromiso de tendón o cápsula

3 Úlcera profunda con osteomielitis o absceso

4 Gangrena de dedos o antepie

5 Gangrena del medio o retropie

En la actualidad, han aparecido otros sistemas que permiten distinguir los hallazgos derivados de la herida
misma, de los relacionados con la vascularización del pie. La Clasificación Profundidad Isquemia, y la
Clasificación de la Universidad de Texas. La autora sugiere utilizar esta última ya que permite categorizar las
etapas de la úlcera combinando con isquemia, infección o ambas, lo que permite confeccionar algoritmos de
manejo más preciso.

La clasificación sugerida para uso en nuestro país por la Orientación Técnica del Ministerio de Salud es la
Clasificación de San Elián.

Revisa en el siguiente enlace el formulario de la Escala San Elián para determinar la severidad de factores
relacionados a la herida en pie diabético:

Hipervínculo Externo: Formulario de la Escala de San Elián VER MÁS 

Otra escala a considerar, pero que es más compleja de aplicar, es el Sistema de clasificación de la extremidad
amenazada de la Sociedad de cirugía vascular (Wifi), de Estados Unidos, pero es algo más compleja de aplicar.

En personas con lesiones neuropáticas o neuro isquémicas, el tratamiento principal debe ser la descarga
de la zona ulcerada.

Los pacientes netamente isquémicos requieren evaluación con exámenes de la esfera vascular periférica y su
manejo escapa a los límites de esta unidad.
 

Descarga
La descarga consiste en dejar de soportar presión en la zona lesionada. Como la mayor parte de las úlceras
neuropáticas o neuroisquémicas ocurren por plantar, es necesario dejar de apoyar el segmento en la marcha.

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Esto puede lograrse de diferentes maneras:

Reposo absoluto 

Provocará el cierre de la úlcera, pero a la vez generará una serie de complicaciones derivadas del síndrome
de inmovilización prolongada, por lo que no se recomienda.

Uso de ayudas técnicas para la marcha y desplazamientos 

Sin apoyo de la extremidad lesionada (andador, bastones, silla de ruedas): podría ser efectivo solo en caso
de que el paciente realmente no apoyara la extremidad dañada, pero es poco probable que lo logre al 100%;
por otro lado, se genera exceso de presión en la extremidad contralateral que podría provocar lesiones en
ella, por lo que tampoco es de elección.

Dispositivos de descarga 

Son elementos que permiten la carga de peso con el miembro afectado, pero restando apoyo a la zona de la
úlcera. Pueden comprometer la pierna y el pie o solo el pie. Se indica el nombre del dispositivo y entre
paréntesis el nombre en inglés y su sigla, ya que esa es la manera en que pueden ser encontrados en la
bibliografía.

Dispositivos de descarga
a) Dispositivos no removibles (non removable devices):
Yeso de contacto total (Total contactcast/TTC): Bota de yeso que comprende la pierna y el pie, y que se moldea
sobre este segmento. A pesar de ser considerado en gold estándar en el manejo de las úlceras plantares4 ,5, por
su mecanismo de acción en la redistribución de presiones (se alivia la zona ulcerada y se transmite la carga hacia
el resto de la planta y hacia el segmento pierna de la bota). Tiene una serie de inconvenientes que limitan su uso
en clínica.

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Limitaciones

 No puede ser utilizado si la úlcera está infectada o es isquémica 6.

Reacciones adversas: se han descrito lesiones cutáneas en torno a prominencias óseas, infecciones
fúngicas de los dedos y empeoramiento de infecciones ocultas7.
 Problemas prácticos: requiere el aprendizaje de la técnica y consume muchas horas por parte de los
profesionales, dado que requiere recambio semanal. Además los pacientes lo toleran mal 8 ,9 .

b) Dispositivos removibles (removable cast walkers/RCW):

De diferentes materiales, todos deben llevar alivio en la zona ulcerada. Al ser removibles permiten observación y
aseo diario del pie lesionado. Para cada uno de ellos existen diferentes modelos y marcas.

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Perfil de los RCW y alivio de presiones

Botas removibles (Removable cast walkers/RCW): Similares a bota traumatológica

corta, con planta en la que se puede realizar el alivio en la región de la herida, y suela
en balancín para facilitar el despegue al final de la fase de apoyo de la marcha.

Zapato de curación (Healingshoe/HS): zapato prefabricado o hecho a medida con

elevación de la suela y resección del segmento de la planta en que se encuentra la
lesión.

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Zapato adaptado de manera artesanal

Al comparar la efectividad de los dispositivos no removibles versus los removibles, en cuanto a la reducción de
presiones en la zona ulcerada, no se detectan diferencias significativas entre los unos y los otros10; sin embargo,
hay mayor porcentaje de pacientes que sanan de su úlcera con los primeros 11. Esto posiblemente se deba a
que los dispositivos no removibles tienen adherencia obligada al tratamiento, a diferencia de los removibles,
con los cuales el paciente podría no seguir la indicación de uso permanente a cabalidad.

Es necesario recordar, que el paciente portador de una úlcera en contexto de pie diabético, debe
permanecer en reposo laboral hasta obtener la remisión de la misma. La deambulación con dispositivos de
descarga debe ser limitada y siempre con ayudas para la marcha (bastones o andadores).

Consideraciones respecto al calzado: calzadoterapia

De acuerdo a Paiva O, Rojas (2016) la utilización de calzado inadecuado está asociado desde el 21 al 76% de
las amputaciones.

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Es importante usar calzado fisiológico para evitar puntos de presión o costuras que
pudieran precipitar la aparición de lesiones. Un calzado adecuado debe permitir
movilizar el pie sin presiones, además, debe ser estable, flexible proporcionando
sujeción y protección al pie. En el caso que el paciente utilice soportes plantares el
calzado deberá ser preferiblemente extra-profundo para poder albergar la ortésis.

A continuación, se presentan algunos conceptos necesarios para la indicación de calzado terapéutico basados en
el algoritmo de Dahmen y cols12, con algunas modificaciones propuestas por la autora del presente capítulo.
Dentro de la nomenclatura propuesta por dichos autores, he reemplazado la palabra “ortopédico”, por
“terapéutico”. Esto debido a que la ortopedia etimológicamente tiene que ver con la corrección de una deformidad,
y mediante este tipo de dispositivos no se pretende corregir, sino acomodar y proteger los segmentos afectados,
permitiendo una adecuada mecánica de la marcha.
Para tener una adecuada comprensión de estos conceptos es necesario tener algunas nociones básicas respecto
de las partes del calzado, que se presentan en la figura.

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Los elementos a considerar en la prescripción de calzado son los siguientes:

 Caja puntera: ancha, cuadrada, elevada, que tenga espacio suficiente para la plantilla y que no provoque
hiperpresión en los dedos por dorsal.
 Largo del zapato: entre 1,2 y 1,5 cm más largo que el dedo más largo.
 Lengüeta: almohadillada.

 Taco: no mayor a 4 cm.

Tipos de calzado

Calzado comercial no especializado 

Calzado disponible habitualmente en zapaterías, cuyo diseño no tiene relación con un fin específico (en la
literatura aparece como “off theshelf”).

Calzado comercial para diabéticos (semi ortopédico) 

Calzado prefabricado (por tallas, no a medida) con caja puntera suficientemente elevada y amplia para
acomodar deformidades del pie y plantillas moldeadas. Puede o no incluir en su diseño elevación del muelle
de la puntera o balancín retrocapital.

Calzado terapéutico (ortopédico) 

Zapatos confeccionados a medida de acuerdo con las características del pie de un paciente en particular. Se
puede modificar en él cualquiera de las características del calzado.

Modificaciones frecuentes de realizar al calzado terapéutico

El pie sano durante la fase de apoyo de la marcha, pasa de ser un receptor flexible del peso a una quilla rígida
que permite el despegue. Para lograr esto sin sufrir daño, se requiere que esté indemne la movilidad articular, a la
función motora y la sensibilidad y la ausencia de deformidades irreductibles. En personas que no cumplan las
características descritas anteriormente, es mejor que la planta sea rígida y se busca conseguir los movimientos
necesarios para la marcha mediante modificaciones de la suela por externo.
Las más frecuentes de usar son:

 Taco almohadillado: permite simular la flexión plantar del tobillo pie posterior al contacto inicial,
disminuyendo el movimiento articular necesario para lograr dicha acción.
 Balancín retrocapital: modificación externa de la suela que permite el despegue en el apoyo terminal.
Puede ser normal o temprano, según las estructuras que se desea descargar.

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Tipos de plantilla

 Plantilla ortopédica: plantilla hecha a medida en base a pedigrafía manual.

 Plantilla moldeada: plantilla hecha a medida en relación a un molde tridimensional del pie del paciente, de
contacto total, que por lo general está hecha de materiales combinados (resina, espumas, etc.) se adaptan al
pie. Los principales objetivos a conseguir son la distribución de presiones, la amortiguación, la
compensación biomecánica, la contención de deformidades junto con el alivio a regiones más susceptibles
de sufrir daño.

En nuestra experiencia, la durabilidad de los dispositivos podortésicos es variable y acorde al nivel de actividad
del paciente, pero por lo general las plantillas tienen una durabilidad entre 6 meses y un año y los zapatos, un
año. Es necesario realizar controles cada 4 a 6 meses para detectar tanto deterioro de los sistemas podortésicos
indicados, como posibles cambios en la estructura de tobillo pie que puedan ser también fuente de hiperpresión.

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Seguimiento y cuidados de los pies en personas con diabetes

Esta recomendación se basa en la Guía Clínica para prevención y tratamiento del pie diabético del Reino Unido 13.
Se requiere un equipo multidisciplinario para trabajar en forma exitosa en la prevención y manejo de
complicaciones del pie diabético. Los miembros del equipo pueden variar en relación a las realidades locales, en
particular las especialidades médicas (algunos miembros por ejemplo pueden trabajar como interconsultores del
equipo). Se puede llamar a este grupo de trabajo Servicio Interdisciplinario de cuidados del pie.
Es necesario establecer los mecanismos de derivación desde y hacia este Servicio para cada lugar de trabajo en
particular.
Todo paciente con Diabetes Mellitus debe ser evaluado por Servicio de Cuidados del pie al momento de
diagnóstico de DM y al menos una vez al año posteriormente.
Sin embargo, en general se considera que un equipo mínimo de trabajo en Pie Diabético debe contar con médico
y enfermera, además, tener acceso a prescribir dispositivos de descarga, calzado y plantillas.
El Servicio, acorde a la evaluación descrita previamente, debe indicar para cada paciente:

 Cuidados básicos del pie, y la importancia de esto.

 Qué constituye una emergencia relacionada con el pie y dónde concurrir en caso de presentarla.
 Calzado adecuado a su nivel de compromiso.

 Riesgo actual de presentar problemas del pie.

Importancia del control metabólico

Los eventos que pueden constituir una emergencia, requieren de atención antes de las 24 horas por el equipo.
En caso de presentarse en horario no hábil, debe quedar claro donde concurrir.

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En caso de sospecha de Artropatía de Charcot, se debe proceder a tomar radiografías para confirmar o descartar,
y proceder de acuerdo a hallazgos.
Los plazos de seguimiento para cada paciente se planifican de acuerdo a la categorización de riesgo descrita
anteriormente.

En resumen, el abordaje de los problemas del pie en personas con Diabetes es complejo, y requiere de
una mirada integral y multiprofesional para mejorar las posibilidades de éxito y reducir la discapacidad
asociada a sus complicaciones.

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Puntos Principales

 La entidad clínica conocida como pie diabético (enfermedad del pie relacionada a diabetes)
corresponde a una complicación tardía de la diabetes mellitus.
 Se refiere al pie que presenta una alteración anatómica o funcional, determinada por anomalías
neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica de la extremidad inferior y que le
confiere a este una mayor susceptibilidad de presentar infección, ulceración y/o destrucción de tejidos
profundos.
 El aumento de la presión plantar se relaciona con la presencia de neuropatía diabética y deformidades
asociadas del pie (dedos en garra, pie cavo, prominencias óseas plantares, etc).
 Es necesario separar el manejo del paciente diabético con la piel indemne del que tiene úlceras. En el
primero se realizará manejo principalmente con plantillas y calzado (dispositivos podortésicos), mientras
que en el segundo caso, se requiere uso de dispositivos de descarga hasta lograr el cierre de la piel.
Luego requiere manejo permanente con dispositivos podortésicos.

1 UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications
in patients withtype 2 diabetes: UKPDS 34. Lancet 352:854–865, 1998
2 Young MJ1, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray H, Boulton AJ. The effect of callus removal on

dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. DiabetMed. 1992 Jan-Feb;9(1):55-7

3 Wagner F. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot and Ankle 1981; 2: 64-122.
4 , Brodsky J. The diabetic foot. Mann R, Coughlin M.: Surgery of the foot and the ankle, 6th ed.1992; 1361.
5 Sinacore D, Mueller M.Off loading for the diabetic foot disease (Chapter 13) Levin and O'Neal's The Diabetic Foot.

Seventh Edition.
6 Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the

healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005; 28: 551–554.
7 Lavery LA, Vela SA, Lavery DC, Quebedeaux TL. Reducing dynamic foot pressures in high-risk diabetic subjects

with foot ulcerations: a comparison of treatments. Diabetes Care 1996; 19: 818–821.
8 , American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April

1999, Boston, Massachusetts: Diabetes Care 22:1354-1360, 1999.

9 Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Biomechanical aspects of diabetic foot disease: aetiology, treatment, and

prevention.Diabet Med 1996; 13(Suppl 1):S17–22. Sinacore DR. Total contact casting for diabetic neuropathic
ulcers. Phys Ther 1996; 76: 296–301
10 Gutekunst DJ1, Hastings MK, Bohnert KL, Strube MJ, Sinacore DR. Removable cast walker boots yield greater

forefoot off-loading than total contact casts. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Jul;26(6):649-54. doi:
10.1016/j.clinbiomech.2011.03.010. Epub 2011 Apr 14..
11 Morona JK1, Buckley ES, Jones S, Reddin EA, Merlin TL. Comparison of the clinical effectiveness of different off-

loading devices for the treatment of. neuropathic foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and
meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2013 Mar;29(3):183-93. doi: 10.1002/dmrr.2386
12 Dahmen R1, Haspels R, Koomen B, Hoeksma AF. Therapeutic footwear for the neuropathic foot: an algorithm.

Diabetes Care. 2001 Apr;24(4):705-9.

13 Diabetic foot problems: prevention and management management. NICE guideline. Published: 26 August 2015

nice.org.uk/guidance/ng19

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