Consenso Pie Diabético.

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 47 (2013) 93 – 114
ACTUALIZACIONES
CONSENSO PIE DIABÉTICO ALAD - GLEPED (*)

CONSENSUS OF DIABETIC FOOT ALAD – GLEPED
Comité Editorial
Dras. Hermelinda Pedrosa (Brasil), Nalini Campillo (República Dominicana), Dres. José Daniel Braver
(Argentina), Ricardo Antonucci (Argentina), Dra. Yamile Jubiz (Venezuela), Dr. Derek Barragan (Bolivia)
Participantes
Dr. Jaime Bruges (Colombia), Dra. Geísa Macedo (Brasil), Dr. Fernando Ramos (México), Dras. Kattyuska
Valero (Venezuela), Marta Calvagno (Argentina), Nuri Schinca (Uruguay), Roxana Gayoso (Chile), Nina
Rojas (Chile), Yoleida Rivas (Venezuela), Dr. Orestes Faget (Cuba), Dras. Irma Arias (Perú), Gilda Benítez
(Paraguay), Elizabeth Monges (Paraguay), Alma Rosa (El Salvador), Dres. Alberto Armendariz (Ecuador),
Mario Tunon (Panamá), Dra. Elizabeth Duarte (Bolivia)
Puntos claves
• Los datos relacionados con la epidemiología del se asocia a deformaciones óseas complicadas
pie diabético en Latinoamérica son escasos y con isquemia e infección.
diversos, no obstante la complicación es causa • Los apósitos no son la solución del problema de
frecuente de internación y origina un alto nivel las úlceras por sí solos, sino medidas coadyu-
de ocupación de las camas hospitalarias. vantes junto al debridamiento y la descarga.
• Las úlceras y amputaciones son un gran pro- • Las úlceras que se mantienen en el tiempo sin
blema de salud que genera un alto costo social resolverse deben ser evaluadas por un médico
y económico al paciente, sus familiares y a los especialista competente, particularmente un
sistemas de salud. cirujano vascular, debido a la alta probabilidad
• En Latinoamérica, conociendo la problemática de beneficiarse con una revascularización.
que el pie diabético representa, los sistemas de • Las cirugías profilácticas han aumentado sus-
salud deberán crear programas de amplia co- tancialmente a pesar de la ausencia de estudios
bertura de masas que tiendan a reforzar los as- prospectivos que a largo plazo avalen su utilidad.
pectos de la prevención, el acceso y elevación • El abordaje en equipo multidisciplinario del pie
de la calidad de la atención médica, particular- diabético en el nivel primario, constituido por
mente la especializada e integrada en equipos médicos, enfermeras, educadores, podólogos,
multidisciplinarios, con el objetivo de prevenir, con entrenamiento en nivel superior, así como
identificar y tratar oportunamente los proble- equipos multidisciplinarios del nivel secundario
mas y las complicaciones del pie diabético. y terciario constituidos por diabetólogos, en-
• Todo paciente diabético deberá recibir un com- docrinólogos, internistas, cirujanos vasculares,
pleto examen de los pies al menos una vez al traumatólogos, enfermeras, podólogos, fisia-
año para pesquisar polineuropatía diabética tras, técnicos en órtesis y fisioterapeutas, de-
(PND) y enfermedad arterial periférica (EAP). ben integrarse para identificar los factores de
• La PND es la principal causa de problemas en riesgo en torno al pie, su diagnóstico tempra-
los pies de los diabéticos, particularmente si no, el tratamiento adecuado y la rehabilitación.
• La educación del paciente y la familia es fun-
damental, como así también el entrenamien-
Consenso pie diabético ALAD - GLEPED to del equipo profesional. Esto es crucial para
Correspondencia: José Daniel Braver disminuir los gravísimos problemas sociales y
E-mail: josedanielbraver@hotmail.com económicos que este problema acarrea.
Paraguay 1307, piso 8º ofic. 74 (C1057AAU), CABA, Argentina
• El examen y cuidado periódico de los pies en per-
Tel./Fax: 4816-2838 /4815-1379
(*) GLEPED (Grupo Latinoamericano de Estudios en Pie Diabético) sonas con diabetes deberá ser incluido dentro de
los requisitos de evaluación obligatoria en la con-
Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 93

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED / Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 47 (2013) 93 – 114
fección de la historia clínica, al igual que la toma y que por contacto con un calzado inapropiado
evaluación de la tensión arterial y la glucemia. conducirán o no a lesiones.
– La neuropatía autonómica determina una inefi-
INTRODUCCIÓN caz barrera defensiva cutánea condicionando
En Latinoamérica los estudios sobre preva- una piel fina, atrófica, anhidrosis y con fisuras,
lencia, incidencia, discapacidad, días laborales que facilita el ingreso de gérmenes.
perdidos y costos por hospitalización a causa del Se desprende por lo tanto que la neuropatía es
pie diabético y sus complicaciones son escasos la desencadenante de las lesiones, mientras que
y diversos. En los estudios nacionales reportados la vasculopatía periférica es la responsable de la
por Argentina, Barbados, Brasil y Cuba, el rango cicatrización de heridas.
de amputaciones del pie secundario a la diabetes La presencia de infección e isquemia condicio-
mellitus (DM) oscila entre el 45 y el 75% de todas na una emergencia médica.
las causas de las amputaciones1-5. El 25% de los pacientes con DM desarrollará
Las úlceras y amputaciones constituyen un una úlcera en el pie durante su vida. Un examen
gran problema de salud que genera un alto costo anual del pie es mandatorio para la identificación
para el paciente, sus familiares y los sistemas de temprana y oportuna del riesgo. La recurrencia de
salud pública que se ven obligados a destinar en la ulceración es de aproximadamente un 60% en
subsidios y atención médica recursos importan- aquellos pacientes que han presentado una úlcera
tes que pudieran emplearse para programas so- previa y es mas común en los que presentan se-
ciales, de investigación o desarrollo tecnológico6-8. veras complicaciones. Los factores de riesgo se
Partiendo de esta problemática en la región, muestran en la Tabla18-12.
los responsables del diseño de las políticas pú-
blicas en los sistemas de salud deberán impulsar Modificables No modificables
programas de amplia cobertura tendientes a en- 1. Hábito de fumar 1. Sexo masculino
fatizar la prevención de casos mediante aspectos 2. Mal control metabóli- 2. Duración de la
educativos, mayor acceso a los servicios de salud, co (A1C>7%) diabetes
elevación de la calidad de la atención médica e in- 3. Condiciones sociales 3. Historia de úlcera
tegración de equipos multidisciplinarios abocados de deprivación: vivir previa y/o
a prevenir, identificar y tratar los factores de riesgo solo amputaciones
en torno al pie del diabético así como diagnosticar 4. Presencia de retino-
y tratar oportunamente las complicaciones. 4. Deformidades del pie patía, neuropatía,
Una comprensión acabada de la etiopatogenia angiopatía
de la ulceración del pie es fundamental para lograr 5. Difícil acceso a los 5. Limitación de los mo-
la reducción de la incidencia, morbilidad y mortali- servicios de salud vimientos articulares
dad de este problema. La vía causal que lleva a la 6. Enfermedad
6. Deficiente educación
ulceración y amputación del pie incluye varios com- arterial periférica
diabetológica
(claudicación)
ponentes que actúan en conjunto con la polineuro-
patía diabética (PND), la cual puede afectar hasta 7. Obesidad/sobrepeso
corporal
el 50% de los individuos con diabetes mayores de
60 años9-10. 8. Uso de calzado
inadecuado
– La neuropatía sensitiva se comporta como el
desencadenante de las lesiones a través de un Tabla 1: Factores de riesgo de ulceración en el pie diabético.
traumatismo externo indoloro debido a la falta
de las sensaciones protectoras (por ejemplo: Examen clínico, chequeo o screening
bolsa de agua caliente, caminar descalzo, cal- Unas pocas preguntas relacionadas con la PND,
zado inadecuado). la identificación de la EAP, el autocuidado y el uso
– La neuropatía motora producirá el denominado del zapato adecuado pueden ayudar a los pacientes
traumatismo interno responsable de la hiper- en riesgo a identificar tempranamente los proble-
presión plantar que se evidencia a través de la mas. Por ejemplo, ¿se le duermen, le arden o le
hiperqueratosis. A su vez hay deformaciones dan puntadas en los pies fundamentalmente en la
en el dorso del pie (dedos en garra o martillo) tarde, noche o en reposo? (pesquisa de síntomas
94 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

de PND dolorosa) ¿Cuál es la distancia que alcan- El examen físico debe realizarse en todos los
za a caminar sin sentir dolor en las piernas y pies? pacientes con diabetes en forma anual y es impres-
(pesquisa de la claudicación intermitente: EAP). Re- cindible en aquellos con úlcera de pie.
cordar que por cada paciente claudicante hay tres La evaluación de los pulsos periféricos (arteria
asintomáticos, por lo tanto el interrogatorio solo es tibial posterior y pedia de cada pie. Figuras 2 y 3) se
insuficiente. ¿Usa guatero o bolsa de agua caliente hace a través de la palpación. Deben ser palpados
para aliviar los síntomas? ¿Se examina o alguien le bilateralmente y la ausencia de uno de los pulsos
examina los pies y entre los dedos diariamente? indica riesgos y deberá tomarse el índice tobillo/
¿Quién le corta las uñas y los callos, si los tiene? brazo cuando es posible, o remitir al paciente a una
¿Cómo escoge sus zapatos: por apariencia o por- evaluación por un cirujano vascular12-14.
que el equipo de salud le señaló el modelo adecua- El pulso de la arteria pedia puede estar ausente
do? ¿Camina descalzo? (pesquisa de autocuidado y en 8% como así también el pulso tibial posterior en
educación terapéutica adecuada)9-12. 3% (Mc Gee y col. Arch Intern Med 1998; 1357-64).
Recordar que la ausencia de síntomas no ex-
cluye patología neuropática ni vascular, debién-
dose tener en cuenta que es simétrica. Además
de la historia clínica, la remoción de los zapatos y
calcetines es mandatorio para verificar los signos
de PND y encontrar deformidades tales como: or-
tejos en garra, prominencia de metatarso, hallux
valgus, pie de Charcot12 (Figura 1). Figuras 2 y 3: Las líneas punteadas indican la posición de las
arterias pedia y tibial posterior.
Recomendaciones índice tobillo/brazo 2005

El índice tobillo/brazo en reposo debe utilizarse
para establecer el diagnóstico de EVP en pacien-
a b c d tes con sospecha de insuficiencia vascular:
• Individuos con claudicación intermitente.
Figura 1: Las deformidades que deben ser investigadas en el • Heridas que no cicatrizan.
examen de pies. Adaptado de la referencia 12 con • 70 años o más.
permiso. Las deformidades que pueden contribuir al
• Mayores de 50 años con historia de tabaquis-
desarrollo de las ulceraciones en los pies son: a) pie
neuropático típico, con arco acentuado y metatarso mo o diabetes (nivel de evidencia C).
prominente, b) arco escavado, común en el pie de • El índice tobillo/brazo debe ser medido en am-
Charcot, c) dedos en garra y d) extremo valgo. bos miembros inferiores en todo nuevo pacien-
te de EVP para confirmar y establecer una línea
El examen de los zapatos es importante para de base1-2 (nivel de evidencia B).
darse cuenta si son los adecuados (zapatos en pun- • El índice dedo/brazo debe realizarse para esta-
ta con tacón o diferente talla o número); se deben blecer el diagnóstico de EVP en pacientes con
buscar sitios de apoyo y puntos de presión inade- vasos no compresibles.
cuados, incluso revisar sobre la presencia de cuer- • Usualmente individuos con diabetes de larga
pos extraños en el zapato (arenillas o piedrecitas). data o avanzada edad3-4 (nivel de evidencia B).
• La toma de presiones segmentarias es útil
Enfermedad vascular periférica para establecer el sector anatómico afectado5-6
La enfermedad arterial periférica (PAD) es un (nivel de evidencia B).
importante predictor de cicatrización de úlceras • Si es normal se debería repetir cada 5 años.
en pacientes con diabetes. El examen clínico de
un paciente diabético con o sin úlcera de pie obli- Recomendaciones 2011
ga a buscar la patología vascular de miembros in- Se incluye en esta revisión la “Actualización de
feriores. Se debe descartar la isquemia, como se las Guías 2005 para el Manejo de Pacientes con
ha mencionado que más del 50% de los pacientes Enfermedad Vascular Periférica”.
con lesión la presenta.

Métodos diagnósticos • Edad 65 años ó más, ó 50 años ó más con his-

Recomendaciones del índice tobillo/brazo, toria de tabaquismo y/o diabetes7-8 (nivel de
dedo/brazo evidencia B).
• Estudio diagnóstico con alto nivel de detec-
ción, bajo o ningún riesgo, y bajo costo. Comentarios:
• Este grupo de trabajo considera el potencial Se ha modificado la recomendación (edad y ni-
impacto de disminuir la edad de detección de vel de evidencia de C a B).
la EVP a 65 años. El índice tobillo/brazo debe ser informado
• Esta modificación intenta detectar pacientes como no compresible cuando el resultado sea
sin diagnóstico o tratamiento desde EVP hasta mayor a 1,40.
isquemia grave. • Valores normales se definen: 1 a 1,39.
• Debe ser realizado para establecer el diagnóstico • Borderline: 0,91 a 0,99.
de EVP en pacientes sospechosos de padecerla. • Anormal: 0,90 ó menor a 0,90 (nivel de eviden-
Calculado con base en las presiones sistólicas cia B).
máximas de las arterias tibial posterior y pedia con El Consenso de Enfermedad Vascular Periféri-
relación a la presión máxima de la arteria braquial ca en pacientes diabéticos y úlcera fue realizado
bilateral (Tabla 2). Una relación menor de 0,9 indi- en el año 2011 por el Grupo Internacional de Pie
ca isquemia moderada y las medidas preventivas Diabético (IWGDF). Estas guías se basan en dos
a desarrollar son: supresión de tabaco, uso de hi- trabajos del IWGDF:
polipemiantes, estimular la actividad física y reali- 1. Revisión sistemática de la efectividad de la re-
zar consulta con el cirujano vascular12-14. vascularización en la úlcera de pie en pacientes
con diabetes y enfermedad vascular periférica.
Presión Presión 2. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
sistólica Presión sistólica arterial periférica en pacientes diabéticos con
A. tibial sistólica arteria
úlcera de pie.
ITB* posterior A. pedia braquial
Una vez que el diagnóstico de PAD se realiza
Derecha en un paciente con úlcera, la severidad de la per-
fusión debe ser diagnosticada:
Izquierda Isquemia grave o crítica

• ABI <0,6 indica isquemia significativa con
Tabla 2: Cómo calcular el ITB. Adaptado de referencias 12-14: respecto al potencial de cicatrización de la
ITB-presión sistólica máxima ÷ presión sistólica
úlcera.
braquial máxima. Si ITB menor de 0,9 es indicativo
de isquemia moderada.
• Dolor de reposo.
• Gangrena/necrosis.
• ABI >0,6 tiene un escaso valor predictivo
y en estos pacientes debería ser medido el
índice dedo/brazo o la tensión trancutánea
de oxígeno (tcp O2).
• Frente a una isquemia grave se debe derivar
con urgencia a cirugía vascular
(Nivel 5; grado D. ABI: Índice Tobillo Brazo - Ankle Brachial Index).
Figura 4: Examen con doppler bidireccional para evaluar sig-

Antes de realizar una amputación mayor se debe
nos de flujo arterial de ambos miembros inferiores
considerar la realización de una revascularización.
(pedia y tibial posterior).
Sospecha de pacientes con enfermedad vascu- Recomendaciones para isquemia crítica de

lar periférica: miembros inferiores (CLI)62:
• Claudicación intermitente. Si la enfermedad vascular es grave con impo-
• Lesiones que no cicatrizan. sibilidad de cicatrización, se impone revasculariza-

ción (endovascular o by pass) en todos los pacien-

tes. Las excepciones son:
• Expectativa de vida <6 a 12 meses.
• Necrosis de una gran extensión en el pie que
resulta insalvable.
• Enfermedad funcional severa preexistente.
Conclusiones
• Se debe realizar una búsqueda de la enferme-
dad vascular periférica. (5) (6)
• Muchas veces asintomática.
• La presencia de neuropatía puede enmascarar Figuras 5 y 6: Áreas para ser testeadas y aplicación del monofi-
el dolor vascular. lamento 10 g. Adaptado de la referencia 12, con
permiso, y adaptado a las referencias 13-14. Las
• Multisegmentaria.
áreas de test son las regiones plantares de los
• Los diabéticos en EVP mueren por enferme- ortejos 1º, 3º y 5º metatarsiano bilateral. La fuer-
dad cardiovascular, de allí la importancia de la za aplicada al monofilamento debe ser suficiente
búsqueda precoz. solamente para curvarlo.
• Progresa más rápidamente que en pacientes
no diabéticos.
• Más severa y extensa.
• La coexistencia de úlcera más isquemia es una
dificultad para la cicatrización de heridas con
tendencia a la amputación.
• Recordar que un índice tobillo/brazo menor a
0,90 es enfermedad vascular periférica.
• Isquemia crítica: dolor de reposo, gangrena, úl- Figura 7: Sitio donde debe ser aplicado el monofilamento 10 g
cera de difícil cicatrización. de Semmes-Wenstein.
• Frente a una isquemia crítica se debe derivar a
cirujano vascular (dolor de reposo, ausencia de
pulsos, úlcera que no cicatriza). En la actualidad, la recomendación es investi-
gar la pérdida de la sensibilidad protectora (PSP)
Neuropatía diabética con el uso de monofilamento 10 g y otro test neu-
La neuropatía se define como la presencia de rológico como la sensibilidad vibratoria a través del
síntomas y/o signos de déficit neural periférico en diapasón 128 Hz, temperatura y los reflejos aqui-
pacientes con diabetes luego de excluir otras cau- lianos12-14. Esta modalidad demostrada en la Tabla
sas (Boulton A., Diabetes Med 1998). 3 hace el diagnóstico de PSP, que es el screening
El screening del riesgo de ulceración es crucial recomendado de PND. Si hay insensibilidad al mo-
y debe ser hecho anualmente como se recomien- nofilamento 10 g más otro de los test, se confirma
da para el diagnóstico precoz y la prevención de la la PSP. En los centros con más recursos, el uso del
nefropatía, retinopatía y de las enfermedades car- biotesiómetro o neurotensiómetro (fibras media-
diovasculares8-14. El monofilamento de Semmes- nas) puede ser una opción. El punto de corte para
Weinstein de 5,07 (10 g) debe ser testeado en tres su lectura es de 25 volts indicando en este valor
puntos plantares (1ª,5ª cabezas de metatarsianos y un riesgo 7 veces mayor de ulceración posible16.
regiones plantar distal de hallux) como se ve en las Para el diagnóstico de PND13,14,16 pueden usar-
Figuras 5 y 6. La insensibilidad en cualquiera de los se scores compuestos que aparecen detallados
puntos indica riesgo de daño neuropático13,14. Es en las Guías NeurALAD17. La explicación de cómo
importante saber que existen muchos modelos de usar el monofilamento y el diapasón 128 Hz está
monofilamentos y que por lo tanto hay que ser cui- demostrada en los Apéndices 1 y 2 basada en el
dadoso en la elección del instrumento15. En la Figu- Consenso Internacional12.
ra 7 se muestra como ejemplo un monofilamento
10 g calibrado y utilizado en Brasil.

Pérdida de la sensibilidad protectora - PSP En este sentido, se desprende que un pacien-

Monofilamento 10 g + 01 de los test neurológicos: te con neuropatía y/o vasculopatía se halla con un
• Diapasón 128 Hz - vibración - fibra gruesa. alto riesgo de ulceración. Por lo tanto, debe ser
• Palito - dolor profundo - fibra fina. examinado más frecuentemente y alertado sobre
• Martillo - reflejo aquiliano - fibra gruesa.
• Bio o neurotensiómetro - vibración cuantificada en volts
los cuidados del pie que debe tomar para evitar
(si está disponible) - fibra gruesa. una lesión en sus miembros inferiores.
Si el paciente es insensible al monofilamento en cualquier
punto testeado y otro test sensitivo alterado, se comprueba
Tratamiento de la neuropatía
el diagnóstico de PSP12-17.
• Etiopatogénico.
Tabla 3: El diagnóstico de la pérdida de la sensibilidad protec- • Sintomático.
tora - PSP. Adaptado de la referencia 13.
Dolor neuropático
Las deformidades que deben ser investigadas
Recomendamos el Total Sympton Score para
evaluar dolor y ver respuesta terapéutica a drogas
instauradas, como se muestra en la Tabla 5:
TSS (Total Symptom Score)

a b c d 1. Dolor lancinante Stabbing pain
Figura 8: Adaptado de la ref. 12 con permiso. Las deformi-
2. Ardor o quemante Burning
dades que pueden contribuir para el desarrollo de
3. Parestesia Prickling
las ulceraciones en los pies: a) pie neuropático
4. Adormecimiento Feeling being asleep
típico, con arco acentuado y metatarso prominente,
b) arco escavado, común en el pie de Charcot, c) Puntaje
dedos en garra, d) extremo valgo.
Intensidad Síntoma
El seguimiento clínico basado en los hallazgos Mode-
Ausente Leve Severo
rado
de PND, deformidades, EAD e historia de úlcera o
amputación previa está recomendado por el Con- Ocasional 0 1 2 3
senso Internacional desde 1999. Estudios pros- Frecuente 0 1,33 2,33 3,33
pectivos18,19 han validado la clasificación del ries- Continuo 0 1,66 2,66 3,66
go12 y propuesto cambios en el formato13,14, como Puntaje total: 0/14,64(>6)
se muestra en la Tabla 4.
Tabla 5: Total Symptom Score.
Recomen-
Riesgo Definición dación de Seguimiento
tratamiento Algoritmo para el manejo
Sin PSP del paciente con diabetes
Educación Anual
Sin DAP
0 Zapato (nivel básico o
Sin No neuropatía
apropiados especialista)
deformidades
1. Control estricto de la diabetes y comorbilidades.
Educación,
PSP +
prescripción de Cada 3-6 2. Cartilla de cuidados del pie.
1 deformidades
zapatos cirugía meses 3. Screening anual de riesgo de pie.
profiláctica 4. Prevención primaria.
PSP + Prescripción de
Cada 3-6
EAP zapatos
2 meses Neuropatía con o sin calambres
Consulta con
(especialista)
cirujano vascular 1. Control estricto de la diabetes
Igual al 2. Ácido tióctico.
Histórico + riesgo 1 Cada 1-2
3 úlcera Seguimiento con meses
3. Opcional pregabalina.
amputación cirujano vascular (especialista) (NeurALAD 2010, Revista de ALAD, Vol. XVIII)
y/o traumatólogo
Tabla 4: Clasificación del riesgo, recomendaciones y trata- En el Consenso actual de NeurALAD (2012)
miento, seguimiento. Adaptado de referencias 12- cuando el paciente presenta calambres, posicio-
14,18,19. La definición comprende los diagnósticos
de PSP, EAD y deformidades, además, la historia de
namos al ácido tióctico como opcional.
úlcera o amputación.

EFNS AAN Dolor neuropático

Pregabalina A A
Gabapentina A B Pregabalina Duloxetina Evidencia: clase 1
Gabapentina Antidepresivos Recomendación: A
Lamotrigina A/B+ B ++ tricíclicos
Oxcarbazepina A/B+ B ++
Lacosamida A/B+ B ++
V de Sodio A/B B Duloxetina Pregabalina Evidencia: clase 1
Antidep. Tricic. A B (amitriptilina) Antidepresivos Gabapentina Recomendación: A
tricíclicos
B (venlaf/
IRec (serot/NA) A
duloxetina)
B (morfina, Tramadol, opioides Evidencia: clase 1
Opioides A (oxycodona)
oxycod) Recomendación: B
Tramadol A B
Dextrometorfan A B
Otras opciones de tratamiento: Evidencia: clase 1
Capsaicina A/B + B Oxcarbazepina, topiramato, Recomendación: C
Spray isosorbide A B lamotrigina
Toxina botulínica B
Tabla 6: Nivel de evidencia para el uso de drogas.

Tabla 7: Tratamiento luego de la falla con analgésicos.
EFNS: European Federation of Neurological Societies task force.
AAN: American Academy of Neurology. La FDA no aprobó la gabapentina para el dolor neuropático.
A: efectiva. Tesfaye S, Diabetes Care. 2010; 33: 2285-2293.
B: probablemente efectiva.
++ droga no recomendada.
+ droga inefectiva.
GUIAS 2006 - 2010, LANCET 2012, V 11 junio.
A continuación se detalla el algoritmo discutido con el Grupo NeurALAD. Agradecemos los aportes
científicos del Dr. Ariel Odriozola, Coordinador Grupo NeurALAD.
Paciente diabético que acude a consulta
Sin datos de PND sin deformidades Con PND no dolorosa ± deformidades Con PND dolorosa
• Mantener niveles de glucemia en • Mantener niveles de glucemia en rangos normales

rangos normales • Controlar comorbilidades (hipertensión, dislipidemia, suspender tabaco).
• Controlar comorbilidades (hiper- • Iniciar tratamiento con ácido tióctico
tensión, dislipidemia, suspender
tabaco) • Interconsulta con ortodepista para evaluar calzado especial (para valorar
deformidades, prominencias óseas, Charcot)
• Información general acerca de
cuidados con los pies (revisión • Revisión cada 3 meses
cada 3 meses)
anual
Con PND no dolorosa y • Mantener niveles de glucemia normales
sólo presencia de calambres
• Controlar comorbilidades
• Iniciar tratamiento con ácido tióctico
• Mantener niveles de glucemia en rangos normales
• Controlar comorbilidades
• Iniciar tratamiento con ácido tióctico IV/oral Primera línea de tratamiento (dolor)
Persiste • Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,
• Pregabalina, gabapentina
con dolor esipramina, nortriptilina)
Si el dolor es mayor en escala • Duloxetina
4 visual análoga y se asocia a • Pregabalina
depresión: • Gabapentina
Enviar a especialista para evaluar
• Duloxetina combinación de fármacos • Revisión cada 3-4 semanas
Figura 9: Algoritmo para el manejo del paciente con polineuropatía diabética. NeurALAD, Buenos Aires, 2010.

Conclusiones reciendo la osteolisis (1 Jeffcoate WJ, Lancet 2005;

– Prevención: estricto control de la diabetes. 366: 2058- 2061).
– Etiopatogénico: ácido alfa lipoico. Los osteoclastos generados tienen una con-
– Dolor neuropático: pregabalina/duloxetina. ducta más agresiva exhibiendo una capacidad re-
sortiva exagerada.
Enfermedad de Charcot La patogenia de la artropatía de Charcot es incier-
La artropatía neuropática de Charcot es un ta, pero no hay dudas que su origen es neuropático.
síndrome asociado con PND caracterizada por Existen dos teorías que se agregan a la mencio-
fragmentación y destrucción ósea y articular que nada anteriormente por Jeffcoatte WJ más antiguas:
puede generar severas deformidades e incluso – Vascular. Habría un aumento de la vasculari-
amputación. Debe ser sospechada en todo pacien- zación del hueso a través de la apertura de los
te con DM que presente edema con o sin dolor e shunts arteriovenosos, como manifestación de
hiperemia después de un trauma, muchas veces la neuropatía autonómica con respuesta infla-
no reconocido12. matoria, activación de osteoclastos, destrucción
La historia natural del pie de Charcot es el de ósea, disminución de la actividad osteoblástica,
un inicio de desintegración ósea y destrucción ar- fragilidad ósea, fracturas y luxaciones2-3. Para
ticular, pasando luego a una etapa de neoforma- que desencadene la respuesta inflamatoria de-
ción ósea, hasta llegar a la consolidación ósea, bería haber buena vascularización; por eso en
generalmente con deformidad del pie y curación. un pie isquémico no hay Charcot.
Esta evolución se hace a lo largo de 3 etapas des- – Traumática. El pie neuropático sería más vulne-
criptas por Eichenholtz30. rable al traumatismo, en forma agudo o repetiti-
En enero de 2011 se reunió un grupo de exper- vo. Hay muchas otras teorías pero en definitiva
tos en el Hospital Salpetriere de Francia confor- no hay una que sea universalmente aceptada.
mando la Task Force en Enfermedad de Charcot.
Las recomendaciones sobre la definición, patogé- Factores desencadenantes
nesis, diagnóstico y tratamiento es la opinión de – Microtraumatismos.
estos expertos en forma independiente a la Aso- – Traumatismos.
ciación Americana de Diabetes y de la Asociación – Sobrepeso.
Americana de Podiatría. – Patología en el pie contralateral.
Puede conducir a severas deformidades de pie
y tobillo, ulceraciones recidivantes y subsecuentes Predisposición
amputaciones1. Es muy importante el temprano – Diagnóstico clínico.
diagnóstico de la enfermedad para aplicar un apro- 1. Traumatismo no percibido favorecido por la
piado tratamiento y evitar así severas deformidades. presencia de neuropatía sensitiva18-20-21.
La artropatía neuropática se desarrolla en pa- 2. Clínica: asimetría, edema, mayor temperatura
cientes diabéticos portadores de una polineuro- (> 2 grados de diferencia).
patía (PN) grave. El alcoholismo es otra patología 3. Presenta buenos pulsos periféricos.
que genera PN por lo cual si el paciente es diabé- 4. En un comienzo (etapa aguda el paciente) con-
tico y además bebe alcohol, las posibilidades de curre sin deformaciones.
generar un Charcot son mucho más elevadas. 5. La historia natural del pie de Charcot es el de
un inicio de desintegración ósea y destrucción
Patogénesis articular, pasando luego a una etapa de neofor-
Cuando un hueso es fracturado o injuriado se mación ósea hasta llegar a la consolidación.
produce la liberación de sustancias proinflamato- 6. Esta evolución se hace a lo largo de 3 etapas
rias incluyendo al Factor de Necrosis Tumoral (TNF descriptas por Eichenholtz4.
alfa) y la Interleuquina 1 beta. Esto conduce a una
expresión aumentada del Activador del Polipépti- Radiología
do del Receptor Factor Kappa Beta (RANKL). – Etapa I. Desarrollo y fragmentación: tume-
El RANKL desencadena la síntesis del Factor facción, aumento de la temperatura cutánea
Nuclear de Transcripción kbeta, dicho estímulo y rubor. Se puede confundir con un proceso
promueve la maduración de los osteoclastos favo- infeccioso, un flemón o una celulitis. En esta

etapa la radiografía puede ser normal o haber persiste el rubor y en el Charcot no.
comenzado ya la etapa de fragmentación, frac- – Imágenes. La Rx en el inicio es normal o pue-
turas periarticulares y luxaciones. Esta etapa den aparecer pequeñas alteraciones pero en
dura de 3 a 4 meses. general han mostrado solamente un 50% de
– Etapa II. Coalescencia: se caracteriza por el especificidad1 para detectar osteomielitis, pero
comienzo del proceso reparador. Clínicamente de todas maneras es un primer paso esencial
desaparece el rubor y disminuyen el edema y para diferenciar Charcot versus infección.
el calor. Radiológicamente aparece neoforma- TAC o la RNM no mostrarán una imagen que
ción ósea y reacción perióstica, con coales- permita diferenciar Charcot de infección porque
cencia y fusión, surgen puentes entre los frag- en cualquiera de ambas entidades demostrará
mentos óseos y las articulaciones destruidas edema y destrucción ósea.
y esclerosis ósea. Ya no hay más destrucción En últimos trabajos presentados para diferen-
y predomina el proceso reparador. Esta etapa ciar OM de Charcot se encontró que la mejor al-
dura de 8 a 10 meses. ternativa diagnóstica es combinar el centellogra-
– Etapa III. Consolidación: se caracteriza por la ma con Tc-99m methylene diphosphonato en 3
consolidación y curación, generalmente con fases seguido por centellograma con leucocitos
deformidad residual del pie. Clínicamente marcados con Indio In111. Esta técnica imagenoló-
desaparece el calor (es un signo que permite gica probó tener entre 93 y 100% de sensibilidad
seguir la evolución). Radiográficamente hay y 80% de especificidad.
maduración del callo de fractura, remodelación Aunque el centellograma con In111 puede te-
ósea con redondeo de los extremos óseos y ner falsos positivos, la combinación con Tc -99 lo-
puede disminuir la esclerosis. El pie queda gra un diagnóstico más acertado de Charcot1.
muchas veces ensanchado con prominencias Centellograma de leucocitos marcados con
óseas en el sector plantar y en los bordes in- In111 es un examen costoso que a veces no es
terno y externo del pie. accesible en nuestros países.
Avances recientes explican mejor los patrones – Pet Scan. En la investigación de osteomielitis
clínicos del pie de Charcot como la unilateralidad con Pet Scan utilizando el 18-Fluor Desoxiglu-
frecuente, la rara y autolimitada ocurrencia y el cosa (FDG), su captación refleja el metabolis-
desconocimiento de la extensión de la osteopenia mo celular de la glucosa y se incrementa en
anterior. La susceptibilidad de algunos pacientes la infección. Un hallazgo importante es que
puede relacionarse con la inflamación localizada la remodelación ósea por otras etiologías no
que acarrearía la activación de la expresión del sis- afecta la captación, lo que permite el diagnós-
tema RANKL/Osteoprotegerina, responsable de tico diferencial con la artropatía de Charcot.
mayor actividad osteoclástica y acción neutralizado- Pero los datos relativos a la investigación en
ra, respectivamente. Los datos del estudio de Pie pie diabético son todavía limitados y los resul-
de Charcot del Reino Unido (CDUK) apuntan a que tados heterogéneos5.
la inflamación es el factor común de los eventos: – Punción. Puede ser de utilidad buscando gér-
trauma leve, infección, cirugía previa del pie31-32. El menes pero es un procedimiento invasivo,
diagnóstico positivo se ve en enfermo con neuro- que debe realizarse en estrictas condiciones
patía sin vasculopatía. de asepsia porque, de lo contrario, corre ries-
go de infectarse.
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son: Por lo tanto, ante la sospecha de un Charcot
en etapa 1 para diferenciarlo de una infec-
a) Infección (celulitis).
ción, es preferible guiarse por la clínica y la
b) Trombosis venosa profunda. Rx y ponerlo en reposo hasta lograr el diag-
nóstico definitivo. Ante la duda se pueden
a) En Charcot etapa 1 e infección: elementos indicar antibióticos.
que pueden ayudar a diagnosticarla.
En el Charcot frecuentemente no hay herida Conclusiones. Imágenes
que actúe como puerta de entrada; elevando • Etapas tempranas pueden demostrar imágenes
el miembro 15 minutos en casos de infección normales, pequeñas fracturas o dislocaciones.

• Posteriormente pueden aparecer fracturas y • Evitar las amputaciones.

subluxaciones. En la medida que se diagnostique precozmente,
• La radiología aporta imágenes tardías con poca los resultados serán mejores. Por otra parte como
sensibilidad28. los pies son insensibles aunque las articulaciones
• La Resonancia Magnética puede demostrar queden luxadas, si no hay prominencias óseas y el
imágenes más tempranas que no se observan pie es estable, se podrá calzar y caminar sin dolor
en la radiología29. conservando incluso la movilidad articular.
• Los expertos recomiendan como primer mé-
todo diagnóstico la radiología, sin embargo un Etapa 1
resultado negativo no descarta la enfermedad. – Yeso de contacto total (YCT) durante 2 ó 3 me-
• En un paciente con baja sospecha de osteomeli- ses hasta que desaparezca el rubor y que en la
tis y sin signos de enfermedad de Charcot en la Rx aparezca neoformación ósea. No se autori-
Rx, se debería solicitar RMN o centellograma. za apoyo6-7. Utilizando en esta etapa un aparato
• Si el paciente tiene una úlcera, la RMN es el no removible sin carga (yeso de contacto total),
mejor método de diagnóstico. la curación total se logró en 9 meses, mientras
que usando una férula removible sin carga el
Laboratorio tiempo de curación fue de 12 meses. Tampoco
Puede mostrar un aumento de la VES así como tuvieron evidencia que el tratamiento con bi-
de la PCR dado que se está ante un proceso in- fosfonatos acortara la evolución del Charcot8.
flamatorio, lo que tampoco permite diferenciar un El YCT se utiliza para cerrar heridas en pie neuro-
Charcot de una infección. pático y para el tratamiento del Charcot. Sólo pue-
de ser realizado en pie con herida limpia y buena
b) En Charcot o trombosis venosa profunda es vascularización, por lo menos 1 pulso presente.
de utilidad el Eccodopler venoso que si es ne- • El yeso debe ser modelado sobre la pierna y el
gativo se descarta la TVP. pie con muy poco almohadillado porque si el
Es de fundamental importancia detectar la ar- yeso se afloja puede lastimar.
tropatía neuropática en la etapa 1, antes que • Los primeros yesos se cambian cada 2 ó 3 días
aparezcan deformidades, fracturas y luxacio- porque al disminuir el edema puede lesionarse.
nes. Para ello se debe instruir a todo el per- • Luego se cambia cada 7 días si es para cerrar
sonal que trabaja en pie diabético sobre esta heridas y en caso de estar tratando un Charcot
patología y su detección precoz. se cambia cada 15 días.
Recomendaciones Charcot agudo Etapa 2

• Basarse en la historia clínica y los hallazgos del – Férula CROW (Charcot Restraint Orthotic
examen físico. Walker)9 autorizando apoyo hasta que clínica-
• La inflamación es un hallazgo temprano (pie ca- mente el pie esté frío y en Rx la lesión conso-
liente, asimétrico, pulsos presentes y sin lesión). lidada (6 a 8 meses). Ésta es la férula que más
• La radiografía debe ser el primer elemento se utiliza en el pie diabético y especialmente en
diagnóstico. artropatías neuropáticas; sustituye al yeso de
• Si las imágenes son normales, se puede solici- contacto total y su fin es mantener la inmovili-
tar una RMN o centellograma. zación mientras el Charcot consolida.
La férula CROW consiste en una bota de termo-
Tratamiento plástico totalmente acolchada confeccionada sobre
Cabe recordar que si bien el Charcot es una previo molde de yeso obtenido por el ortesista; en
enfermedad grave, tenemos a favor que presenta su cara anterior lleva una tapa para facilitar su co-
una buena vascularización lo que ayuda bastante locación mediante sujeción de velcro y cuenta con
a evitar las amputaciones. una suela en mecedora para facilitar la marcha.
Los fines serán obtener un pie: Actúa como un yeso de contacto total que man-
• Estable. tiene el pie plantígrado. Permite la deambulación
• Plantígrado. protegiendo las articulaciones y partes blandas y dis-
• Calzable. tribuyendo las cargas hacia el pie hasta el momento

en que esta patología alcance la consolidación. Es cos ya descritos. La información acerca de la dura-
más higiénica y liviana; el paciente puede dormir sin ción de la úlcera es importante para establecer el
ella (usando una férula) y sacársela para bañarse. En criterio y las causas de la cicatrización.
nuestra experiencia es mucho mejor tolerada y acep- Las razones para clasificar el tipo de lesión par-
tada logrando la consolidación en menos tiempo. ten de la necesidad de uniformar los criterios de
tratamiento y evaluar la evolución y los resultados
Etapa 3 para establecer el pronóstico. El sistema de clasi-
• Retirar CROW y colocar zapato. ficación debe ser simple y preciso para posibilitar
• Colocar plantillas con descargas en zonas de la comunicación entre el equipo de salud, facilitan-
hiperapoyo si ellas no son muy importantes. do las decisiones clínicas a tomar al tener referen-
• Zapato deportivo, ya que se ha demostrado10 cias comunes entre los diferentes componentes
que disminuye la carga en la planta del pie en del equipo multidisciplinario. Entre los factores de
un 31%. mayor importancia a tener en cuenta para esta-
• Suela en mecedora, de preferencia “shape up.” blecer el pronóstico de la úlcera se encuentran: la
severidad de la EAP, la existencia de otras compli-
Tratamiento de deformidades secuelares caciones tanto micro como macrovasculares en el
1. Equino del retropié o deformación en mecedo- paciente, las dimensiones, profundidad, localiza-
ra por glicolización del colágeno del tendón de ción, presencia y grado de la infección así como
Aquiles: sección de dicho tendón. también el tipo de germen o bacteria que se en-
2. Protuberancias óseas: que le impidan calzarse cuentra y las condiciones clínicas del paciente20, 21.
sin lesionarse (exostectomía, resección de ellas). No hay una clasificación ideal, tampoco consen-
3. Desaxación importante principalmente tibio- sual y se han propuesto varios sistemas. GLEPED
tarsiana: artrodesis teniendo en cuenta que considera adecuado recomendar para el Consenso
presenta el riesgo que puede no consolidar o ALAD el sistema de clasificación de las úlceras de la
consolida muy lentamente. Universidad de Texas22 debido, entre otros factores,
a que permite clasificar la lesión desde estadios pre
Pronóstico o post-ulcerativos cicatrizados; además es un ins-
La artropatía de Charcot por sí misma no ge- trumento validado, publicado y aceptado por varias
nera un serio riesgo de amputación (4%) debido asociaciones internacionales. Evalúa la profundidad,
a que hay buena vascularización, pero la aparición isquemia, grado de infección y estadios, lo que per-
de úlceras que compliquen la evolución aumenta mite hacer pronóstico de las lesiones (Tabla 8).
notablemente el riesgo. De allí surge la importan-
Grado Descripción Estadio Pronóstico
cia del diagnóstico precoz en etapa 1.
Lesión pre o A 0 = 0%, B 0 = 12,5%,
La temprana intervención quirúrgica en ausen- 0 A–D
post-ulcerativa C 0 = 25%, D 0 = 50%
cia de deformidad o ulceración parecería no ser
A 1 = 0%, B 1 = 8,5%,
aconsejable11. 1 Superficial A–D
C 1 = 20%, D 1 = 50%
Compromete y
Tipos de ulceración y clasificación 2 penetra tendón A–D
A 2 = 0%, B 2 = 28,6%,
C 2 = 25%, D 2 = 100%
de las úlceras y cápsula
La definición de úlcera en el pie diabético aparece Compromete y A 3 = 0%, B 3 = 92%, C
3 A–D
contenida en el glosario del Consenso Internacional12 penetra el hueso 3 = 100%, D 3 = 100%
como una herida que penetra la piel en cualquier re-
Tabla 8: Sistema de clasificación de úlceras. Universidad de
gión bajo el tobillo, en personas afectadas con diabe-
Texas.
tes y que incluye además gangrena y necrosis.
Las lesiones de los pies, según su etiología, pue- A= sin infección ni isquemia, B = infección, C = isquemia,
D = infección e isquemia.
den clasificarse en neuropáticas, isquémicas o neuro-
isquémicas. Las lesiones resultantes de la PND son Los números porcentuales indican el riesgo de amputación que
aumenta cuando hay asociación de infección e isquemia, com-
las más comunes y las lesiones isquémicas repre-
probando que esos son los factores de complicación y evolución
sentan del 10-15% de todas las úlceras de los pies12. (adaptado de: Armstrong DG, Lavery LA. Foot Pocket Examina-
Para hacer el diagnóstico causal, la historia es tion Chart: from Clinical Care of the Diabetic Foot. 2005. Alexan-
obligatoria y debe ser sustentada en los test bási- dria, Virginia: American Diabetes Association, 2008).

Manejo local de úlceras En el manejo local de las úlceras y en la selec-

En las personas con DM las úlceras presentan un ción de cualquiera de los métodos de tratamiento
retardo en el proceso de cicatrización (hiperglucemia, es fundamental tener en cuenta: a) traumatizar lo
daño vascular e inflamatorio, alteración de los facto- menos posible el fondo de la úlcera, b) eliminar los
res de crecimiento y aumento de las metaloprotei- espacios de tejidos muertos, c) evaluar la cantidad
nasas). Todos estos factores obligan a considerar en y calidad del exudado, d) dar soporte al sistema
el momento de las úlceras un enfoque multifactorial de defensa del tejido, e) utilizar limpiadores de he-
que incluya la optimización del control metabólico, ridas no tóxicos para las células, f) remover la in-
control de la infección, tratamiento de la EAP, alivio fección y proteger del trauma exterior, g) evitar la
de la presión plantar, manejo del edema y el dolor24. invasión de microorganismos de tejidos cercanos
El manejo local de la úlcera, así como la selección y mantener un ambiente aséptico12,26.
de la técnica de abordaje de la misma y el proceso Al utilizar un apósito se debe tener como condicio-
de debridamiento, dependerá de varios factores, en- nes: que sea impermeable a microorganismos, que
tre ellos: la etiología, características morfológicas y mantenga la oxigenación, que sea capaz de absorber
forma de presentación clínica de la úlcera12,25. el exudado y proveer aislación térmica, que sea de fá-
– Método quirúrgico: es adecuado para la re- cil remoción sin causar daño a los tejidos vitalizados.
moción de todo tejido no viable y se debe man- Aunque el uso práctico de los apósitos contribuye al
tener hasta que sea evidente la existencia de tratamiento de las lesiones, no existen evidencias
una firme conexión entre la epidermis y la der- suficientes que avalen su uso como monoterapia.
mis. Este método es de elección cuando hay La utilización de productos conocidos como la miel,
sospecha de infección grave y en estos casos plata, iodo, hidrocoloides, hidrogeles, alginatos, films
debridamientos agresivos son más eficientes y absorbentes de olores son utilizados como terapia
que los mínimos. Este método debe elegirse coadyuvante12,25,26. El algoritmo para el abordaje de
con más cuidado cuando haya evidencia de las úlceras que sugerimos incluye12:
EAP severa por lo que antes se deberá realizar – Descartar isquemia.
siempre evaluación del estado vascular. – Profundidad.
– Método autolítico: la utilización de productos – Debridamiento.
enzimáticos como colagenasa, estreptoquinasa – Cultivo y antibiograma.
y estreptodornasa que tienden a facilitar la auto- – Tratamiento local.
rremoción por parte del organismo del tejido ne- – Descarga de la lesión.
crótico y el mantenimiento de un lecho húmedo,
carece de evidencias para sugerir su uso. Descarga
– Método mecánico: a pesar de la existencia de Para disminuir la presión plantar se debe tener en
apósitos húmedos que no lastiman el tejido de cuenta la causa, tipo de úlcera, localización, estado
granulación, la mayoría de los apósitos secos vascular de la región y presencia o no de infección.
o húmedos genera riesgo de lesionar el tejido Las estrategias de descargas incluyen métodos que
de granulación por lo que deben ser evaluados van desde el reposo en cama (casos mas graves),
con especial consideración. el uso de muletas, silla de ruedas u otras técnicas
– Método de larvaterapia (larvas de mosca Lu- especiales a evaluar por el especialista12,43 como ser,
cilla sericata): este método de tratamiento bio- yeso de contacto total, Walker o Sandalia Darco.
lógico es eficiente para la remoción del tejido El hallazgo de puntos de presión plantar puede
necrótico a través del efecto beneficioso que anteceder a las formas clínicas de presentación
sobre el PH del tejido y la remoción del mis- de la PND; su valoración como factor de riesgo
mo tienen las enzimas proteolíticas existentes para ulceración ha sido demostrada39-41. Existe una
en las larvas que destruyen bacterias durante variedad de métodos para medir la presión plantar
el proceso digestivo que además favorece la que van desde simples plantígrafos (Harris mat ®,
granulación del tejido útil. Sustancias obte- Podotrack ∕PressureSta®t, éste ya validado42 con
nidas de las larvas muestran gran actividad relación al pedobarómetro y que mide escala de
contra patógenos Gram positivos y negativos fuerza), hasta plataformas y palmillas con senso-
y más recientemente contra MRSA (Methicilin res que captan a través de la pisada los puntos
Resistent Stafilococcus Aureus). de presión registrados en el punto de corte que

indica presión plantar elevada (varía según los sis- nóstico de osteomielitis. Establece el diagnós-
temas utilizados11). El valor de la PP es más rele- tico definitivo e identifica el agente etiológico.
vante cuando se asocia clínicamente a PND11,39,40. Con respecto a los aspectos microbiológicos de
la osteomielitis, los gérmenes Gram positivos más
Infección frecuentes son el Staphylococcus aureus y/o pa-
La infección en el pie diabético es un problema tógenos, Staphylococcus y el Streptococcus. Los
común, complejo, de alto costo y de elevada mor- gérmenes Gram negativos más frecuentes son el
talidad. La infección siempre se presenta como un Enterobacteriaceas (Proteus, E coli, Klebsiella) y
factor agravante sobre una úlcera preexistente que Pseudomonas. Los gérmenes anaerobios raramen-
cambia el tratamiento y el pronóstico de la lesión. te causan osteomielitis12.
Entre el 10 y el 20% del total de las infecciones
se pueden clasificar de leves a moderadas y por lo Clasificación clínica de la infección (IDSA) Grado
con definiciones según IWGDF
general de ser bien tratadas, tienen un buen pro-
No infectada: sin síntomas o signos sistémi- 1 (sin
nóstico, pero entre el 50 al 60% de las infeccio- cos o locales de infección) infección)
nes son severas y se complican con osteomielitis
Con infección
generando, según estadísticas, hasta un 50% de
− Por lo menos presencia de dos de los
amputaciones. En la mayoría de las ocasiones el siguientes:
diagnostico tardío, la inadecuada evaluación de la • Inflamación local o endurecimiento.
lesión y los criterios inadecuados de selección de • Eritema >0,5 cm alrededor de la úlcera
• Sensibilidad o dolor local
antibióticos permiten la progresión de la infección • Calor local
y su extensión hasta el hueso12,3. • Descarga purulenta
La presencia de úlceras extensas y profundas − Se deben descartar otras causas de
reacción inflamatoria local o cutánea (por
(área mayor de 2 cm2 o profundidad mayor a 3
ejemplo, trauma, gota, osteoartropatía de
mm), exposición ósea en el sitio de la lesión, asen- Charcot aguda, fractura, trombosis, estasis
tamiento de la úlcera sobre prominencias óseas y venosa)
una larga duración de la lesión son factores que Infección que compromete solamente a la 2 (infección
piel o al tejido subcutáneo (sin compromiso leve)
predisponen a la aparición de la osteomielitis33. La de tejidos más profundos y sin signos sisté-
presencia de un dedo rojo, emaciado, con o sin micos descritos más abajo)
orificio de drenaje nos hará sospechar la presencia − Cualquier eritema que se extienda <2cm
alrededor de la úlcera
de la complicación12-34. − Sin signos o síntomas sistémicos de infec-
El diagnóstico de la osteomielitis se hará me- ción (ver más abajo)
diante12,28,33-36: Infección que compromete tejidos más 3 (infección
profundos que la piel y tejido celular subcu- moderada)
• Radiografía simple de pie: puede mostrar ero-
táneo (por ejemplo hueso, articulaciones o
siones periósticas y destrucción ósea. Una le- tendones) o eritema que se extiende >2cm
sión lítica característica sólo es visible cuando rededor del margen de la herida
del 30 al 50% del hueso ya fue destruido (± 2 − Sin signos o síntomas sistémicos de infec-
ción (ver más abajo)
semanas). Las radiografías tienen una sensibi- Cualquier infección del pie con presencia 4 (infección
lidad del 55% y una especificidad del 75%. de cualquiera de los siguientes signos de severa)
• Sonda ósea: palpación del hueso con sonda respuesta inflamatoria sistémica, manifesta-
da con ≥2 de:
estéril a través de la úlcera (tiene una sensibili- • Temperatura >38 ºC o <36 ºC.
dad del 66%, una especificidad del 85% y valor • Frecuencia cardíaca >90 latidos por
predictivo de 89%). minuto
• Frecuencia respiratoria >20 por minuto o
• Centelleografía ósea: con Tc99 el diagnóstico ad-
PCO2 <32 mmHg
quiere una sensibilidad del 85% y especificidad • Recuento de glóbulos blancos >12000 o
del 50%; si se hace con leucocitos marcados <4000 por mm3 o formas inmaduras en
con IN111 se obtiene una mayor especificidad. banda >10%
• Resonancia Nuclear Magnética: es el mejor

Tabla 9: Sistemas de clasificación de presencia y severidad
método de imagen no invasivo para el diagnós- de infección en pie diabético desarrollados por la
tico de osteomielitis; tiene una sensibilidad de Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
99% y especificidad de 81%. (IDSA) y el Grupo Internacional de Trabajo en Pie
• Biopsia ósea: es el patrón de oro para el diag- Diabético (IWGDF).

Síndrome clínico Patógeno Severidad

Patógeno(s) Agente
de la Comentarios
Celulitis sin herida abierta Estreptococo B hemolítico probable (s) Antibiótico
infección
en la piel y Estafilococo aureus
Leve (ge- Staphylo-
Úlcera infectada sin uso Estafilococo aureus y Requiere cuatro
neralmente coccus au-
dosis diarias,
anterior de antibióticos Estreptocos B hemolítico tratada con reus (MSSA); Dicloxacilina
espectro reduci-
agentes Streptococ-
Úlcera infectada crónica Estafilococo aureus, do, bajo costo
orales) cus spp
tratada previamente con Estreptocos B hemolítico y
antibióticos enterobacterias Generalmente
activo contra
Pseudomana aeruginosa MSSA. Inhibe
Úlcera macerada por Clindamicina la síntesis de
generalmente asociada a
humedad proteínas de
otros gérmenes
algunas toxinas
Cocos Gram positivos (S. bacterianas
aureus, estafilococos coagu- Requiere cuatro
Heridas crónicas que no lasa negativos, enterococos) dosis diarias,
curan con tratamiento difteroides. Enterobacterias, Cefalexina
sub óptimo
prolongado con antibióticos especies de Pseudomonas, contra S. aureus
de amplio espectro cepas de Gram negativos no
fermentativos y posiblemen- Dosis única
diaria, sub
te hongos Levofloxacina
óptimo contra
Múltiples cocos Gram posi- S. aureus
Úlcera fétida, con necrosis tivos incluyendo enteroco- Agente oral de
extensa con gangrena y muy sos, enterobacterias, Gram relativo amplio
mal olor negativos no fermentativos Amoxicilina/
espectro que in-
Clavulanato
y anaerobios obligados cluye cobertira
de anaerobios
Tabla 10: Clínica asociada a gérmenes patógenos.
Activo contra
muchos MRSA
S. aureus
y algunos Gram
meticilina
Antibióticos Doxiciclina negativos,
resistente
actividad
En la práctica clínica la decisión inicial del uso (MRSA)
incierta contra
de antibióticos es empírica, basada en el germen estreptococos
probable. Siempre que sea posible debe realizar- Activo contra
se el cultivo de profundidad tomando muestras no muchos MRSA
y algunos Gram
sólo del área correspondiente a la úlcera sino del Trimetoprim/
negativos,
Sulfametoxazol
propio hueso. Si es posible se realizará biopsia y el actividad
incierta contra
examen histológico tomando muestras del hueso.
estreprococos
Mientras no se cuente con los resultados del
Moderada
cultivo deberán utilizarse antibióticos de amplio (puede ser
espectro que incluyan acción contra el estafiloco- tratada con
co y el estreptococo. Se deberá iniciar antibioti- agentes
orales o MSSA, strep-
coterapia por vía parenteral al menos durante una inicial- tococcus
Dosis única
semana y luego según la evolución, evaluar la po- mente spp.
diaria, sub
parente- Entero- Levofloxacina
sibilidad de uso por vía oral, tratamiento mínimo rales) o bacterias:
óptimo contra
por 6 semanas. Es aconsejable utilizar antibióticos S. aureus
severa (ge- anaerobios
de buena biodisponibilidad y penetración ósea, neralmente obligados
tratada con
como las quinolonas, rifampicina y clindamicina. agentes
En caso de encontrar infección ósea se deberá parentera-
mantener el tratamiento por otras 2 semanas, in- les)
dividualizando en cada caso la terapia. En algunos Cefalosporina

de segunda
casos la evolución clínica aconseja prolongar el Cefoxitina generación
uso de antibióticos por un período entre de 3 y con cobertura
6 meses. No se debe olvidar la evaluación de la anaerobia
perfusión sanguínea12,28,37,38.

Severidad Severidad
Patógeno(s) Agente Patógeno(s) Agente
de la Comentarios de la Comentarios
probable (s) Antibiótico probable (s) Antibiótico
infección infección
Dosis única dia- Una dosis
ria, cefalospo- Daptomycina diaria, requiere
Ceftriaxona
rina de tercera control de CPK
generación
La concentra-
Adecuado ción mínima
Ampicilina/ si hay baja inhibitoria
Vancomicina
Sulbactam sospecha de P. de MRSA se
aeruginosa incrementa
gradualmente
Dosis única
diaria oral. Tres a cuatro
Espectro relati- dosis diarias
vamente amplio requeridas.
Maxifloxacina
que incluye Espectro amplio
la mayoría de útil. La P.
Pseudomo-
anaerobios Piperacilina/ aeruginosa es
nas aerugio-
obligados tazobactam poco común en
nosa
infecciones de
Una dosis dia-
pie diabéti-
ria, de espectro
co salvo en
relativamente
condiciones
amplio que
Ertapenem especiales
incluye anaero-
bios pero no es Cobertura de
activa contra P. muy amplio
aeruginosa espectro; utili-
zado solamente
Activo contra Vancomicina,
para tratamien-
MRSA,el espec- MRSA, ceftazimida,
to empírico
tro puede ser enterobac- cefepimide,
de infecciones
excesivamente terias, pseu- piperacilina –
severas. Consi-
amplio. Muchas domonas y tazobactam,
derar la adición
náuseas y anaerobios aztreonam o
de cobertura
vómitos e obligados un carbape-
Tigeciclina de anaerobios
incremento de nem
obligados si se
mortalidad. No
elige ceftazidi-
equivalente
na, cefepima o
a imipenem/
aztreonam
vancomicina
en un estudio Tabla 11: Recomendaciones de antibiótico acorde al germen.
randomizado
Evidencia
limitada de 2012
Levofloxaci- efectividad de
na o clindamicina Las guías prácticas para el diagnóstico y trata-
ciprofloxacina en infecciones miento de las infecciones de pie diabético de la IDSA
con severas por (Infectious Diseases Society of America) sugieren:
clindamicina S.aureus. Pre-
sentación VO y
parenteral 1) ¿Sospecha de infección?
Espectro muy a. Enrojecimiento, aumento de la temperatura,
amplio (pero no dolor, hinchazón.
contra MRSA),
utilice sólo si b. Secreción purulenta.
Imipenem-
cilastatina
es necesario. c. Olor desagradable, secreción no purulenta, de-
Utilice si sos-
pecha agentes
coloración del tejido de granulación.
productores de d. Úlceras de más de 30 días de evolución.
betalactamasa e. Prueba sonda ósea +.
Costoso; incre- f. Úlceras recurrentes.
menta el riesgo
g. Enfermedad vascular periférica.
MRSA Linezolid de toxicidad
usando >2 h. Amputación previa.
semanas i. Neuropatía.
j. Caminar descalzo.
k. Insuficiencia renal.

2) ¿Cuándo realizar una interconsulta? f. Persistencia de hueso: >4 semanas.

a. Enfermedad vascular periférica.
b. Médicos no entrenados en debridamiento. Se 9) ¿Cuándo considerar una conducta quirúrgica?
aconseja tratar con equipos multidisciplinarios a. Infección moderada o severa consultar con ci-
(uso de tratamientos locales, descargas). rugía. Urgente cirugía frente a la sospecha de
absceso, gas, fascitis necrotizantes.
3) ¿Cuándo hospitalizar? b. Infecciones con extensión importante de tejidos.
a. Infección severa. c. Cirugía vascular cuando hay infección más
b. Moderada con enfermedad vascular periférica. isquemia.
c. Falta de soporte en el hogar.
10) Tipos de dressings o técnicas avanzadas
4) ¿Cuándo realizar cultivo? a. Debridamiento (quirúrgico, autolítico) del tejido
a. Úlceras no infectadas: no cultivo. circundante e intralesional.
b. Enviar cultivos con apropiada toma (curetage lue- b. Redistribución de la presión plantar.
go de debridamiento, tejido profundo por biopsia). c. Apósito local: debe brindar un ambiente hú-
medo y controlar el exceso de secreción. La
5) Antibioticoterapia elección dependerá si se trata de ulcera con o
a. Infección leve a moderada sin uso previo de sin infección.
atb, agentes contra GPC. (Autores: Lipsky B, Berendt A, Cornia P, Pile J,
b. Infección severa: atb de amplio espectro y es- Peters E, Armstrong D, Deery H, EmbilJ, Joseph
perar cultivo. W, PinzurM, Seneville E). CID,2012: 54, Junio.
c. Terapia contra pseudomona sólo cuando hay
Sitio de Ruta de
riesgo. Duración
infección administración
d. Agentes contra MRSA (Stafilo meticilino resisten-
(Severidad)
te): cuando hubo infección con este germen pre-
vio, prevalencia local elevada, infección severa. Tejido blando
1-2 s. hasta
Leve Tópico/oral
6) Ruta de administración 4 sem
a. Severidad: parenteral, hasta que el paciente se Moderada
Oral o inicio
2- 4 s
estabilice, cultivos resueltos se pueden pasar a parenteral
la vía oral. Severa
Parenteral
2- 4 s
b. Los antibióticos deben continuarse hasta la reso- luego oral
lución del proceso no hasta el cierre de la úlcera.
Hueso
c. Duración: infección leve, de 1 a 2 semanas.
Moderada a severa, 2 a 3 semanas. Post-amputa-
Parenteral
ción sin 2 a 5 días
u oral
7) ¿Cuándo solicitar imágenes? hueso residual
a. A todo paciente con infección se le debe solicitar Hueso Parenteral
4a6s
Rx (anormalidades óseas, gas, cuerpo extraño). residual luego oral
b. Resonancia Magnética frente a la sospecha de No cirugía Parenteral/oral 3 meses
absceso u osteolmelitis.
Tabla 12: Resumen de ruta, duración de antibiótico asociado
a síndrome clinico. Journal of Clinical Pharmacy
8) Osteomelitis. ¿Cuándo sospechar esta com- and Terapeutics 2013, 38,85-88.
plicación?
a. Herida profunda, grande, sobre prominencia ósea. Conclusiones
b. Prueba de la sonda ósea. • El éxito del tratamiento con antibióticos requie-
c. Rx (baja sensibilidad y especificidad). re de una intervención correcta y oportuna.
d. Se pueden utilizar estrategias quirúrgicas o • Una atención apropiada y agresiva incluye que
médicas para tratar este tipo de infección. esté involucrado un equipo multidisciplinario
e. Cuando se recurre a la resección ósea no quede salud.
dando tejido infectado: ATB 2ª 5 días. • Recordar el manejo de la isquemia.

• La terapia farmacológica es parte del tratamien- Procedimiento de curación

to, asimismo se debe controlar el estado meta- La aparición de esta técnica de atención local al
bólico, corregir las co-morbilidades y valorar la pie diabético ha permitido disminuir los promedios
necesidad de desbridamiento, si es el caso. de ingresos intrahospitalarios a este tipo de pacien-
• Ante una respuesta poco favorable o retraso te. En aquellos casos muy complicados en que se
en la cicatrización, considerar la presencia de requiera procederes quirúrgicos locales y antibioti-
resistencia bacteriana, elección incorrecta del coterapias endovenosas, se procede a practicarlo
antibiótico o la presencia de osteomielitis. en el menor tiempo necesario, de modo que el ma-
• No existen protocolos de tratamiento valida- yor por ciento de la curación y atención se realice en
dos para el manejo de las infecciones por PD, forma ambulatoria. Para la aplicación del producto,
sólo prevalecen el adecuado juicio y los crite- sólo es necesario tener los materiales propios de
rios clínicos. todo tipo de curación que incluirá: tijeras, bisturí,
pinzas estériles, guantes, así como soluciones fisio-
¿Con qué otros métodos de avanzada se lógicas y material desechable (gasa, apósito)63-64.
cuenta para la cicatrización de heridas?
Terapia de presión negativa Procedimiento de aplicación
– Acelera cicatrización. El bulbo de HEBERPROT-P es diluido en solu-
– Requiere adecuado flujo sanguíneo. ción salino fisiológica. En una inyectadora de 5 ml
– Previo debridamiento de la lesión. o más, con una guja pequeña26,27 se comienza a
– Demostró ser costo efectivo con respecto a aplicar en bordes y fondo de la herida. La profun-
otras terapias locales56-57-58-59-60-61. didad será de 0,5 cm y se distribuye de 0,5 a 1 ml.
En bordes y fondo se iniciará la aplicación en las
Oxígeno hiperbárico zonas más limpias al inicio.
Puede ser indicado a un grupo de pacientes El proceder de la aplicación del Factor de Creci-
pero se debe demostrar tiempo óptimo de dura- miento Epidérmico (HEBERPROT-P) es tres veces
ción del tratamiento y no está claro aún en qué a la semana, en días alternos; a las primeras seis
pacientes puede ser útil (nivel 1b; grado A). dosis, ya aparece la granulación, y pueden obte-
nerse curaciones totales entre 56 a 120 días. Este
Factor de crecimiento epidérmico resultado dependerá del grado de complejidad de
Fases de la investigación la lesión, y el total de aplicaciones oscilará entre
En 1999 se comenzó a practicar el estudio en 3 6 a 24 dosis. El promedio de las mismas es de
fases investigativas6: aproximadamente 14 dosis. Si se utilizan métodos
– Fase 1. Previo consentimiento informado, se alternativos locales, una vez que granule la lesión
incluyeron 29 pacientes portadores de graves (por ejemplo,injertos de piel) el tiempo de cicatri-
lesiones ulceradas en sus pies, que habían sido zación se acelerará más.
programados para ser amputados. Tres veces
por semana se aplicaron las dosis correspon- El zapato en el pie diabético
dientes, que variaron entre 6 a 24 dosis. El Atendiendo a que un porcentaje importante
50% de los pacientes salvó su extremidad. de personas con DM ya tiene PND, es importante
– Fase 2. Un estudio de 41 pacientes demostró al momento de seleccionar el uso de un zapato
al compararse dos dosis, una de 0,25 mcgm y que se evalúen varios aspectos y condiciones que
otra de 0,75 mcgm, que esa última resultaba la debe satisfacer como12,27:
dosis más eficaz al viabilizar la extremidad en a) Protección del pie: debido a que los problemas
el 85% de los casos al cual se les aplicó. de sensibilidad hacen al pie insensible a los mi-
– Fase 3. Un estudio multicéntrico, a triple cie- crotraumas, el zapato debe protegerlo de las
ga, sobre 149 pacientes demostró la efectivi- injurias externas.
dad de la aplicación de 0,75 mcgm tres veces b) Aliviar áreas de presión excesivas: protección
por semana, por períodos de 8 semanas; en el en puntos de hiper presiones plantares y tam-
85% de los pacientes que se le aplicó, supe- bién en áreas prominentes de presión sobre
rando las otras dos opciones, en forma esta- exostosis del hallux, dedos en martillo o defor-
dísticamente significativa. midades de Charcot.

c) Reducir el shock: debe reducir las presiones Estrategias para la prevención

verticales sobre todo en pies con deformida- de pie diabético en América Latina
des preexistentes o estructuras óseas anorma- Los países en desarrollo y los de América Latina
les como en el caso del Charcot. como parte de él, muestran un aumento progresi-
d) Reducir cizallamiento: debe limitar el movi- vo en la aparición de esta complicación. La Orga-
miento hacia delante y atrás dentro del zapato nización Mundial de la Salud (OMS) ha reportado
que puede evitar la aparición de callosidades, que la DM y sus complicaciones como problema
flictenas y el calor causado por la fricción. de salud pública, continuarán incrementándose en
e) Capacidad de adaptarse a deformidades nuestros países en los próximos años y por tanto
existentes. se hace imprescindible la evaluación de estrategias
f) Estabilizar y soportar deformidades que nece- de enfrentamiento al problema que incluyen, prin-
sitan ser sostenidas para evitar mayor destruc- cipalmente, la adecuación e implementación de
ción o progresión de la misma. políticas públicas regionales y locales para detener
g) Adaptarse a plantillas y férulas: afectan el modo o retrasar esta expansión y sus secuelas44. Existen
de colocarse el zapato y no siempre es capaz de datos que evidencian que en los países en vías de
adaptarse a ellas. Las plantillas deben ser tan desarrollo, las úlceras neuropáticas complicadas
buenas como el zapato y adaptarse a éste sin por un tratamiento inadecuado de las infecciones
lesionar tejidos. son la primera causa de complicaciones en el pie
Es igualmente necesario al momento de elegir del diabético, mientras que en los países desarro-
el zapato evaluar el estado general del paciente y la llados la EAP se ubica como la primera causa45.
existencia previa de deformidades y complicacio- Las personas con diabetes, y sobre todo los
nes tanto micro como macroangiopáticas que afec- diabéticos tipo 2, tienen insuficiente educación
tan al paciente, la forma y la estructura del pie y sobre su enfermedad. Si bien existen múltiples
el tipo de actividades diarias que realiza. Debemos iniciativas, éstas son en forma aislada, poco siste-
recordar que ciertos trabajos requieren de zapatos matizadas, difundidas, evaluables y reproducibles.
especiales como el caso de los trabajadores de la Es fundamental empoderar al paciente en el cui-
construcción, electricistas, militares o deportistas, dado de su enfermedad y prácticas higiénicas46-51:
y otros que requieren zapatos de vestir formales 1) Debe ser capaz de prevenir, reconocer y actuar
sin gran demanda física. La mayoría de las perso- frente a situaciones de riesgo.
nas tiene un pie más grande que otro y esto puede 2) Integrar a su vida cotidiana las acciones
generar puntos de fricción12-27. preventivas:
El zapato ideal debe reunir los siguientes ∙ Elección del calzado correcto para evitar ro-
requisitos 28: zaduras y zonas de presión excesiva.
• Tener caja extra profunda y alta para que los de- ∙ La inspección diaria de los pies y del calzado.
dos no rocen en el sector superior y debe ser 1,5 ∙ La higiene diaria de los pies con hidratación
cm más larga que el dedo más largo. Debe per- si corresponde.
mitir movilización de los dedos dentro del zapato. ∙ Corte de uñas apropiado o control con po-
• Ser fabricados con material suave. dólogo adiestrado en el tema (como en Uru-
• No tener costuras que puedan rozar, ya que en guay y Argentina).
un pie insensible pueden lastimarlo. ∙ Cambio diario de calcetines o medias, que
• El zapato debe ser fabricado y adaptado a las preferentemente deben ser de fibras natu-
deformidades, y si éstas son muy marcadas de- rales y colores claros.
ben ser construidos modelándolos sobre yeso. 3) Estar adiestrado especialmente en la detección
• Tener suela en mecedora (Rocker soles). de elementos de alarma como hematomas de-
Cuando la plantilla y el zapato convencional no son bajo de callosidades, presencia de grietas mí-
suficientes para reducir presiones plantares deben in- nimas, enrojecimientos, erosiones, flictenas se-
dicarse suelas en mecedora; hay estudios que mues- rosas o hemorrágicas y maceración interdigital,
tran reducciones de presiones del 20 al 50% con el que obligarán a la consulta inmediata.
uso de ellas29. Muchos zapatos deportivos las tienen Por considerar que la prevención es la herra-
y ello los hace muy adecuados para el pie diabético12. mienta principal con que se cuenta para detener
la progresión de la DM y sus complicaciones en

general y las del pie diabético en particular, el Ban- Conclusiones

co Mundial y la OMS han sugerido a los sistemas Con base en puntos claves en el documento
de salud de los países en desarrollo con el ánimo expuesto, la Tabla 14 contiene las recomendacio-
de reducir costos y el impacto de éstos, ampliar la nes basadas en evidencias señaladas en los prin-
cobertura de evaluación temprana de la glucemia cipales documentos disponibles en la literatura,
en población de riesgo, evaluación y control de la con destaque para la prevención de la PND, entre
tensión arterial y desarrollar programas dirigidos a DM 1 y 2 como el factor permisivo principal para
población vulnerable con DM para elevar la educa- las úlceras y amputaciones54,55.
ción sanitaria sobre el cuidado de los pies, proveer
a estas personas de calzados adecuados e imple- Grado de
Parámetro
recomendación
mentar la elevación de la atención médica a través
PND: su búsqueda debe ser efectuada des-
de la creación de clínicas multidisciplinarias para la
de el diagnóstico de la DM2 y evaluada Evidencia D
atención del pie y sus complicaciones45. anualmente
En los países de Latinoamérica se hace ne- PND: el screening debe ser efectuado 5
Evidencia D
cesario continuar incentivando a los actores po- años después del diagnóstico de DM1
líticos y decisores en las políticas públicas sobre Búsqueda de PND e identificación de
la realidad en que vivimos y la necesidad de im- síntomas y signos de deformidades neu-
plementar acciones integradas entre el sector ropáticas (dedos en garra, prominencias
Evidencia A
de metatarsos, callosidades, limitación
salud y extra-salud para disminuir y retrasar las de movilidad articular), pesquisar pérdida
consecuencias de este problema. También es im- de sensibilidad protectora plantar (PSP),
Evidencia D
portante insistir en la búsqueda temprana de los insensibilidad al monofilamento a 10 g o
a dos test sensitivo-motores alterados (sen-
factores de riesgo y la detección y tratamiento sibilidad vibratoria, sensibilidad dolorosa,
temprano de la complicación. reflejo aquiliano)
Existen algunas iniciativas nacionales en La- DM tipo 1: deben ser tratados intensivamen-
tinoamérica con resultados positivos, como las te para lograr buen control de la glucemia
Evidencia A
verificadas en Brasil52, pero que necesitan ser (A1C < 7,0%) para prevenir la progresión de
la PND
continuadas y enriquecidas. La Asociación Lati-
DM tipo 2: deben ser tratados intensiva-
noamericana de Diabetes (ALAD) junto a la OMS mente para lograr un buen control de la
y otras organizaciones y asociaciones internacio- Evidencia B
glucemia (A1C < 7,0%) para prevenir la
nales y locales en la región deberán liderar esta progresión de la PND
estrategia de prevención y comprometer a los sis- El examen clínico de los pies debe tener
temas de salud en los países y asociaciones afi- un abordaje integral por los profesionales
y los gestores de salud para disminuir el Evidencia
nes para implementar una red única de atención riesgo de lesiones y amputaciones del pie grado D
multidisciplinaria e intentar revertir esta situación (PND, Enfermedad Arterial Periférica (EAP) y
que es hoy un importante problema de salud12. evidencia de infección
Sugerimos un modelo mínimo para los cuida- Los pacientes diabéticos con alto riesgo
dos del pie a utilizar en el nivel de atención prima- (historia previa de úlcera o amputación)
deben recibir educación (incluso recomen-
ria como se muestra en la Tabla 13.53 daciones para evitar traumas), consejos Evidencia
sobre selección del calzado, abandono del grado B
Equipo de Médicos, enfermeras y podólogos (equipo tabaquismo y tener las referencias tempranas
salud a básico de salud según modelo de atención para cuidados de los pies por profesionales
integrar por países) entrenados
Prevención y cuidado curativo básico Los pacientes con úlceras deben ser
Objetivos seguidos por un equipo multidisciplinario
Mejorar la educación sobre los cuidados del
a cumplir integrado por expertos en el manejo del pie
pie en personas con DM Evidencia C
que los eduque acerca de cómo prevenir
La comunidad y en especial a los pacientes la recurrencia de las úlceras y evitar las
Universo
con DM y sus familiares amputaciones
Centros de salud y programas familiares de Cualquier infección relacionada con lesiones
Áreas
salud, comunidades, consultorios médicos en los pies de los pacientes diabéticos debe Evidencia D
ser tratada de forma adecuada y agresiva
Tabla 13: Modelo mínimo del cuidado del pie.
Tabla 14: Conclusiones y recomendaciones basadas en
Sólo Argentina y Uruguay tienen cursos de podología; Chile y evidencias según criterios ALAD - GLEPED.
Brasil se están iniciando en este campo.

Apéndice 1. Uso del monofilamento dedo gordo del pie. Debe aplicarse perpendicularmente
Adaptado de Directrices con una presión constante (Figura 2).
Prácticas-Consenso Internacional12 Se repite la aplicación 2 veces pero alternándolas
con al menos una aplicación “fingida”, en la que el dia-
El examen de la sensibilidad debe realizarse en un
pasón no vibra.
espacio tranquilo y relajado. En primer lugar se aplica
el monofilamento a las manos del paciente (o codo o La prueba es positiva si el paciente responde correc-
frente) para que sepa lo que puede esperar. Se le debe tamente al menos 2 de 3 aplicaciones, y negativa (“con
explicar el procedimiento del examen. Asimismo el pa- riesgo de ulceración”) en 2 de 3 respuestas incorrec-
ciente no debe ver si el examinador aplica el filamento tas. Si el paciente no puede percibir las vibraciones en
ni dónde. Los 3 lugares que se probarán en ambos pies el dedo gordo, se repite la prueba más proximalmente
se indican en la Figura 1. (maléolo, tuberosidad tibial). Se anima al paciente du-
Se aplica el monofilamento perpendicularmente so- rante la prueba.
bre la superficie de la piel. Se aplica fuerza suficiente
para que el monofilamento se doble o quede combado.
La duración total del método, contacto con la piel y reti-
rada del filamento debe ser de unos 2 segundos.
Se aplica el filamento a lo largo del perímetro del
área de la úlcera, callosidad, cicatriz o tejido necrótico,
y no sobre ellos. No hay que dejar que el filamento se
deslice por la piel ni que entre en contacto repetidamen-
te con el lugar de la prueba.
Se presiona el filamento sobre la piel y se pregunta
al paciente si siente la presión aplicada (sí/no) y luego
dónde siente la presión aplicada (pie izquierdo/derecho).
Se repite esta aplicación dos veces en el mismo lu-
Figura 2: Uso del diapasón sobre el dorso del Hallux.
gar pero alternándolo con al menos una aplicación “fin-
gida” en la que no se aplica ningún filamento (en total Agradecemos los aportes de los Dres. Ricardo Lamura y
tres preguntas por lugar). Mariano Ferreyra del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital
La percepción de protección está presente en cada de Clínicas
lugar si los pacientes contestan correctamente a 2 de
cada 3 aplicaciones. REFERENCIAS
La percepción de protección está ausente si 2 de 1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas (3rd edition).
Brussels, 2006.
cada 3 respuestas son incorrectas (riesgo de ulcera-
2. Sereday Bragnolo JC, Martí ML, Tesone C, Tesone PA. Pacientes
ción). Se anima al paciente durante la prueba. amputados de miembros inferiores. Estudios en 4 hospitales
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Figura 1: Uso del monofilamento.
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mortality associated with lower-extremity gangrene and am-
putation in diabetes. The WHO multinational study group of
Apéndice 2. Uso del diapasón de 128 Hz vascular disease in diabetes. Diabetologia (2001) 44 (Suppl 2);
Adaptado de Directrices S65-S71.
Prácticas-Consenso Internacional12 6. Resende KF. Predisposing factors for amputation of lower ex-
tremities in diabetic patients with foot ulceration in the state of
La exploración de la sensibilidad vibratoria con el dia- Sergipe. J Vasc Bras 2006; 5 (2): 123-30.
pasón debe realizarse en un espacio tranquilo y relajado. 7. Unwin N. The diabetic foot in the developing world. Diabetes
Metab Res Rev 2008; 24: (Suppl 1)S31-S33.
Se aplica en primer lugar el diapasón en las muñecas (el
8. Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist
codo o la clavícula) del paciente, para que sepa lo que J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005;
sentirá. El paciente no debe poder ver si el examinador 366:1719-1724.
le aplica el diapasón, ni dónde. El diapasón se aplica en 9. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for inci-
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Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 47 (2013) 93 – 114

CONSENSO PIE DIABÉTICO ALAD - GLEPED (*)

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 93

94 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

Recomendaciones índice tobillo/brazo 2005

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 95

Métodos diagnósticos • Edad 65 años ó más, ó 50 años ó más con his-

Izquierda Isquemia grave o crítica

(Nivel 5; grado D. ABI: Índice Tobillo Brazo - Ankle Brachial Index).

Figura 4: Examen con doppler bidireccional para evaluar sig-

Sospecha de pacientes con enfermedad vascu- Recomendaciones para isquemia crítica de

96 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

ción (endovascular o by pass) en todos los pacien-

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 97

Pérdida de la sensibilidad protectora - PSP En este sentido, se desprende que un pacien-

TSS (Total Symptom Score)

98 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

EFNS AAN Dolor neuropático

Tabla 6: Nivel de evidencia para el uso de drogas.

Paciente diabético que acude a consulta

• Mantener niveles de glucemia en • Mantener niveles de glucemia en rangos normales

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 99

Conclusiones reciendo la osteolisis (1 Jeffcoate WJ, Lancet 2005;

100 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 101

• Posteriormente pueden aparecer fracturas y • Evitar las amputaciones.

Recomendaciones Charcot agudo Etapa 2

102 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 103

Manejo local de úlceras En el manejo local de las úlceras y en la selec-

104 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

• Resonancia Nuclear Magnética: es el mejor

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 105

Síndrome clínico Patógeno Severidad

dividualizando en cada caso la terapia. En algunos Cefalosporina

106 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 107

2) ¿Cuándo realizar una interconsulta? f. Persistencia de hueso: >4 semanas.

108 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

• La terapia farmacológica es parte del tratamien- Procedimiento de curación

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 109

c) Reducir el shock: debe reducir las presiones Estrategias para la prevención

110 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

general y las del pie diabético en particular, el Ban- Conclusiones

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 111

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Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 113

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