Análisis de caso clínico Dilema 3

Artritis Reumatoide y SARS-

CoV-2 – Covid-19

Alteraciones de las Estructuras

Morfofisiológicas en los Diferentes

Sistemas del Organismo

Morfofisiología II Grupo

151002_1

Universidad Nacional Abierta y a Distancia-UNAD

02 de febrero 2021
MORFOFISIOLOGIA UNIDAD 2 DILEMA 3

Participantes y roles:
Edwin Adrián Vera (monitor)
Jennifer Judith Molina (Líder)
 Carmen Elisa González (editor)
Adriana Lisseth Arango (cohesionador)
Lizeth Lorena Martínez (Evaluador)

“Alteraciones De Las Estructuras Morfofisiológicas En Los Diferentes

Sistemas Del Organismo”

Mariana es una estudiante de 20 años quien por más de seis semanas cursó con

artritis de grandes articulaciones del miembro pélvico derecho, tobillo y rodilla, aunada a

datos de inflamación sistémica (fiebre, elevación de la velocidad de sedimentación y

leucocitosis). En forma errónea se hizo el diagnóstico de artritis séptica; debido a la falta

de respuesta al tratamiento antimicrobiano y quirúrgico, finalmente se empleó prednisona,

la cual indujo la remisión del cuadro. El paciente estuvo 24 días hospitalizado y fue

sometido a dos punciones articulares, una artroscopia, dos gamma gramas óseos y una

resonancia nuclear magnética, además de varios esquemas antimicrobianos.

En el transcurso de su hospitalización presentó odinofagia, disgeusia, pérdida del

apetito, malestar general y apnea. Por signos y síntomas se toma la PCR para SARS-

CoV-2 – covid-19, además por ser parte de un cerco epidemiológico y contacto estrecho

de caso positivo, y con imágenes diagnosticas de patrón en vidrio esmerilado.

Desarrollo

1. Realizar un análisis de la revisión del dilema 3 y definir los sistemas

implicados.
 En el caso clínico planteado nos dan a conocer un cuadro clínico con tres

diagnósticos: 1 inicialmente erróneo y los dos diagnósticos finales establecidos; de los

cuales profundizamos para conocer más de que tratan las patologías y poder llegar a un

análisis satisfactorio.

Artritis séptica Artritis reumatoide SARS-CoV-2 – covid-19

artritis es un término general que describe la inflamación de

las articulaciones
Generalmente las articulaciones
cursan con alteración estructural
multifactorial, es decir inflamatoria y
mecánica, puede desarrollarse de
forma AGUDA con fiebre alta,
confusión, toxicidad o de forma
SUBAGUDA con poca
sintomatología o sin fiebre. Es
común y más frecuente en niños.
La inflamación está
caracterizada por
enrojecimiento, calor,
hinchazón y dolor de la
articulación. Es una
enfermedad autoinmune
idiopática con mayor
frecuencia se presenta en
mujeres.
El curso del COVID-19 es
variable y va desde la infección
asintomática hasta la neumonía
grave que requiere ventilación
asistida y es frecuentemente
fatal. Las formas graves se
observan más en los mayores
de 65 años y en personas con
condiciones crónicas como
diabetes, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC),
enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular, e hipertensión,
entre otras.

Sistemas afectados por los diagnósticos establecidos:

Paralelo Sistemático Entre Dx 1: De Artritis Reumatoide Sistémica y Dx 2: Sars-Cov-2 Dilema

3

Nivel sistémico A.R Sistémica SARS-CoV-2 (covid-19)

Sistema Inmunológico Enfermedad autoinmune. Respuesta Respuesta inmunitaria ante la
inmunitaria ante una amenaza presencia de un microorganismo viral
inexistente (autodaño celular) en el cuerpo; inflamación generalizada
generando inflamación local como respuesta inmunitaria ante el
poliarticular. Produce calor local. daño celular que puede conllevar a un
shock, produce fiebre generalizada.
Sistema Cardiovascular Complicaciones cardiacas debido al Riesgo cardiovascular al disminuir el
alto riesgo de aterogénesis oxígeno por fallas respiratorias
(sustancias lipídicas en las paredes de conllevando a falla cardiorrespiratoria.
las arterias), insuficiencia cardiaca. Inflamación de los vasos sanguíneos.
Inflamación de los vasos sanguíneos. Se puede desarrollar hipertensión
 Se desarrolla comúnmente
hipertensión arterial como efecto
secundario de los medicamentos que
evitan la progresión de la enfermedad
(ejemplo: leflunomida)
Sistema Osteoarticular Artralgias (Dolores articulares) debido
a la respuesta inflamatoria para
combatir presencia el daño celular;
osteoporosis progresiva. Osteoporosis
debido a la ingesta de corticoides por
tiempos prolongados.
Sistema Respiratorio Riesgo de enfermedad pulmonar
inducida, falta de aliento, sensación
de cansancio frecuente. Riesgo de
enfermedad pulmonar a largo plazo.
Sistema Digestivo Pérdida de apetito ante respuesta
inflamatoria. Inflamación de tejidos de
musculo liso.
Sistema Linfático Coloración enrojecida en la piel
debido al aumento del flujo sanguíneo
localizado por la inflamación.
Sistema Nervioso Central Vasculitis, inflamación de los nódulos
meníngeos entre otros.
Alteraciones sensoriales No aplica.
Sistema Muscular Debilidad y atrofia muscular debida al
dolor articular que impide realizar
actividades rutinarias.
Sistema Renal Inflamación a nivel de glomérulos y
vasos sanguíneos de los riñones.
Debido al alta ingesta de
medicamentos puede reducir la
función renal.
Factores Emocionales Depresión, desinterés por las
arterial debido al aumento de flujo
sanguíneo secundario a la inflamación.
Además produce trastornos de
coagulación promoviendo la formación
de trombos conllevando a enfermedad
isquémica.
Artralgias (Dolores articulares) debido a
la respuesta inflamatoria para combatir
presencia de virus replicado en el
organismo. Secuelas y riesgo de
conllevar a patologías articulares
permanentes según severidad del daño
en el sistema.
Congestión nasal, tos, dolor de
garganta, dificultad respiratoria, hipoxia,
Inflamación de bronquios, neumonía.
Alteración de la hemoglobina para el
transporte de oxígeno.
Pérdida de apetito ante respuesta
inflamatoria, diarrea, dolor abdominal,
náuseas, Afectación hepática,
infección intestinal.
Inflamación de los ganglios linfático
como respuesta inmunitaria, afectación
severa en el bazo (debido a su función
de eliminación de células y funciones
de defensa queda muy afectado).
Se reportan convulsiones,
encefalopatías, meningitis, algunos
síntomas frecuentes son mareo, cefalea
y confusión.
Agenusia y anosmia por probable daño
de las células sensoriales y las
terminaciones nerviosas.
Cansancio, debilidad muscular
(temporal).
Lesión renal por infiltración linfocitaria y
necrosis tubular. Secuelas según la
severidad de daño en el sistema.
Estrés, depresión, ansiedad, temor,
 actividades físicas que antes se
realizaban, frustración, tristeza,
ansiedad (factores que también
debilitan el sistema inmunológico).
Otras afectaciones Pérdida de peso. Debido al uso de
medicamentos moduladores de la
enfermedad aún se desconocen
efectos secundarios de los mismos a
largo plazo.
angustia. (Factores que también
debilitan el sistema inmunológico).
Conjuntivitis, pérdida de peso. Lesión
pancreática, probabilidad alta de
generar diabetes debido a la afectación
en las células beta que conlleva a
hiperglicemias permanentes (secuela
presente en un alto número de
pacientes que padecieron covid19).
Lesiones en piel (manchas,
aclaramiento).

2. De Acuerdo a la Edad como se Clasifica el Diagnóstico Principal y

Secundario (Revisión de Tema de los Mismos).

El Dx inicial de artritis séptica, aunque fue tratado, la evolución desfavorable de la

paciente determinó que era erróneo, se pudo observar que no se dieron los resultados

esperados al tratamiento instaurado con antimicrobianos, lo que llevo a que finalmente se

instaurara tratamiento corticoide y seguido de ello, no se tuvo relevancia a la

característica que el dolor articular se presentó en más de una articulación, síntoma típico

de la A.R incluyendo la inflamación sistémica y fiebre generaliza (síntoma que se

seguramente pudo inducir a pensar en una posible infección) también se debió tener en

cuenta la persistencia de tiempo de los síntomas (artralgia y artritis) que fue por más de 6

semanas, en otros tipos de artritis no tiene tanta durabilidad.

Figure 1. Articulación de la rodilla comparativa.

 Dx 1: artritis reumatoide sistémica (no se puede clasificar como artritis juvenil

debido a que este tipo de artritis se diagnostica solo en jóvenes menores de 16 años).

Dx 2: Se tiene caso sospechoso para SARS-CoV-2 que ocasiona los síntomas

agregados durante la hospitalización tales como odinofagia, disgeusia, pérdida del apetito,

Figure 2. Proceso inflamatorio de la AR (Douglas

Laboratorie´s)

malestar general y apnea, ya que tuvo contacto estrecho con caso positivo además su

exposición al ambiente hospitalario y a diferentes procedimientos quirúrgicos pueden

acrecentar la patología.

3. Paraclínicos y apoyo diagnostico requerido, qué resultado se obtuvo

(según valores de normalidad) en la estancia hospitalaria.

 El diagnóstico de AR y SARS-CoV-2 se establece en base a unos criterios que
incluyen datos de la historia clínica, del examen físico, pruebas de laboratorio y exclusión
de otras patologías. Los exámenes de laboratorio, además de su utilidad diagnóstica, nos
permiten valorar el grado de actividad de la enfermedad y anticipar el pronóstico.
Examen/ ayuda Criterio
diagnostica
Hemograma En 25-35% de pacientes con AR podemos
encontrar anemia leve o moderada. Se
observa aumento de los leucocitos (valor
normal menor de 9.800 células/mcL, la
presencia de trombocitosis indica mayor
agresividad de la enfermedad y peor
pronóstico.
Reactantes de fase Todo proceso inflamatorio determina un
aguda incremento de la concentración en el
Velocidad de plasma de diversas proteínas, los valores
sedimentación normales para las mujeres menores de 50
globular (VSG) años es de 0- 20 mm.
Proteína C reactiva La PCR es una medida de la producción de
(PCR) IL-6 en el hígado. Es un indicador de
actividad inflamatoria. La elevación de
ambos reactantes de fase aguda, VSG y
PCR, indica con mayor fuerza la progresión
radiográfica que la elevación aislada de
PCR.
Factor reumatoide Los factores reumatoides son anticuerpos
dirigidos contra la inmunoglobulina IgG. El
factor reumatoide está presente en un 70-
80% de pacientes con AR.
Anticuerpos La determinación de los anti-PCC tiene valor
antipéptido cíclico en la confirmación del diagnóstico de la
citrulinado (anti- enfermedad en pacientes con artritis inicial y
PCC) en la identificación de pacientes con peor
pronóstico.
Anticuerpos Los pacientes con anticuerpos antinucleares
antinucleares. positivos tienden a tener más dolor, mayor
Análisis
El caso clínico data leucocitosis; es
decir debió presentar cifras
elevadas superiores a 10.000
células/mcL debido a la respuesta
inmunológica para combatir el
daño celular.
El resultado de la paciente debió
estar sobre los 20 mm reiterando la
inflamación sistémica.
El valor de referencia de la PCR es
de hasta 3 mg/Lo 0,3 mg/dL siendo
un resultado normal de 0 a 1
mg/mL. El resultado de la PCR de
la paciente debió arrojar valores
elevados al rango normal por la
patología presentada.
En el caso clínico no describen se
haya realizado el FR para
identificar los valores y realizar un
diagnóstico acertado
oportunamente. referencia normal
resultado menor a 8 UI/ml.
En un ambiente inflamatorio hacen
presencia los anticuerpos
antipéptido cíclico citrulinado en el
espacio extracelular cuya
presencia da resultado positivo al
realizarse el examen o en su
defecto negativo.
Los valores varía entre
laboratorios, pero normalmente es
 riesgo de desarrollar vasculitis y más efectos
secundarios relacionados con el uso de
FAME (fármacos modificadores de la
enfermedad).
Radiografía La valoración del daño estructural mediante
radiografía convencional es un punto clave
en la valoración que condicionará la
elección del tratamiento. La erosión y el
pinzamiento articular representan el
resultado de la inflamación en el hueso y el
cartílago, respectivamente.
Evaluación por Aportan una imagen del daño estructural
técnicas de imagen residual y una imagen en tiempo real del
grado de sinovitis que tiene el paciente.
Ecografía Permite evaluar sinovitis y detectar
erosiones de forma precoz, incluso antes
que la radiografía, por lo que es una técnica
recomendable en el diagnóstico y
seguimiento de la AR.
Resonancia La resonancia magnética muestra un
magnética aumento precoz de la intensidad de la
señal, tras la inyección de medio de
contraste, en la membrana sinovial
inflamada y permite medir su volumen.
Punciones En paciente con artritis se obtiene líquido
articulares de color amarillento e incluso en ocasiones
hemático.
Artroscopia En pacientes con artritis se suele hallar la
membrana sinovial débil, inflamada, con
hemorragia y coágulos abundantes.
menor que 1:40 o 1:80. Examen
sugerido para el diagnóstico
asertivo del caso clínico junto con
el FR.
Las radiografías la presencia,
extensión y rapidez en la aparición
de erosiones en las manos y pies.
Medir el estado actual de las
articulaciones afectadas es el
objetivo con los exámenes
realizados a la paciente.
La ecografía de alta resolución
detecta inflamación con mayor
sensibilidad que la exploración
física y permite distinguir entre
derrame y sinovitis en escala de
grises.
En la resonancia magnética del
caso clínico probablemente se
observa inflamación sinovial en las
articulaciones afectadas
A través de las punciones
articulares nos da la posibilidad de
observar la evolución diaria de la
infección y la respuesta al
tratamiento antibiótico a través del
análisis del líquido sinovial, es un
procedimiento doloroso que en
ocasiones requiere múltiples
punciones, genera edema y dolor
postoperatorio.
En la paciente del caso clínico
fueron realizadas artroscopia de
rodilla, muy seguramente se
hallaron los signos de inflamación
en la membrana sinovial y posible
presencia de sangrado,
considerando que también se le
realizaron punciones articulares de

Gamma gramas Se utilizan radio marcadores intravenosos
óseos previos al examen que facilitan la
visualización de las anormalidades en el
sistema, se interpretan como «zonas de
hipercaptación» más oscuras y «zonas de
hipocaptación» más claras, donde los radio
marcadores se acumularon o no se
acumularon.
Prueba de la RCP Conocida como la prueba molecular,
detecta el material genético del virus que
causa la COVID-19 usando una técnica de
laboratorio llamada reacción en cadena de
la polimerasa (RCP). Para recolectar una
muestra de fluido se inserta un hisopo nasal
largo (exudado nasofaríngeo) en un orificio
de la nariz y se obtiene fluido de la parte de
atrás de la nariz.
Prueba detección de La muestra se obtiene del tracto
antígenos. respiratorio, generalmente de exudado
nasofaríngeo u orofaríngeo, mediante un
hisopo, o de esputo.
Técnica detección Estas pruebas permiten detectar si en el
de anticuerpos suero o plasma de paciente ya se formaron
ACS Gime E IgG, contra el virus SARS-
COV2.
Tomografía Permite visualizar el aspecto del pulmón de
computarizada de patrón en vidrio esmerilado, este término
tórax describe el aspecto tomografico de una
opacidad focal definida por el aumento de la
densidad del parénquima pulmonar.
Figure 4. Punción articular. The Nemours
Foundation/KidsHealth 2021
rodilla,
En la paciente muy seguramente
se vieron zonas de hipercaptación
a nivel de rodilla, tobillo y miembro
pélvico derecho.
En la actualidad es la técnica de
referencia y de elección para el
diagnóstico de COVID-19,
requerida para confirmación del
diagnóstico de la paciente.
De forma general, son pruebas
cualitativas, solo ofrecen resultado
positivo o negativo.
Se realizan en una muestra de
sangre capilar obtenida del dedo
del paciente.
Generalmente los pacientes con
Dx de AR presentan afectaciones
pulmonares, se debe diferenciar
que este hallazgo sea consecuente
al Dx de Covid u otras infecciones.
 Figure 5. Artroscopia de rodilla.
(Dr. Ricardo Casal Grau Traumatólogo.
Figure 6. Imagen Gammagrafía. Mayo
Clinic Family Health Book (Libro de Salud
Familiar de Mayo Clinic) 5. ª Edición

4. Tratamientos necesarios y correspondiente grupo disciplinar que

intervino.

Debido a los síntomas de consulta de la paciente el personal médico baso su

diagnóstico en una infección probable a lo que instauro tratamiento antimicrobiano, con

este tratamiento la paciente no mostro mejoría debiendo administrar tratamiento corticoide

con Prednisona que mejoro el cuadro y con las ayudas diagnósticas reorientaron su

diagnóstico final.

Se debió realizar los exámenes para descartar o confirmar la artritis reumatoide

sistémica de manera temprana y así iniciar un oportuno tratamiento sin exponer a la

paciente a diversos procedimientos que ocasionaron mayor dolor y no mejoraban su

condición actual, además de que en el caso clínico mencionan la sintomatología pero no

un tratamiento establecido para otros diagnósticos posibles como el SARS-CoV-2 – covid-

19 que estaba cursando la paciente con problemas respiratorios y digestivos debido a

esta afectación.
 Asumimos que ante factores como la no mejoría del cuadro clínico y permanencia

de los síntomas, el grupo médico general tratante debió solicitar interconsulta por

reumatología, lo que creemos se llevó a cabo solo hasta que el tratamiento microbiano no

dio resultado y los apoyos diagnósticos continuaban mostrando un cuadro clínico de

inflamación y fiebre sistémica, datos que se entienden ya que la paciente estuvo por

varias semanas en el área de hospitalización; el especialista en reumatología ordena

iniciar tratamiento con corticoide lo que genero mejora en los síntomas y estado de la

paciente. Posteriormente al día 24 la paciente es dada de alta, lo que indica no tuvo

mayores complicaciones por el diagnostico SARS-CoV-2 – covid-19. Una vez egresada la

paciente se debe direccionar su proceso de tratamiento por consulta externa, para que de

esta manera continúe exámenes de control y puedan establecer un tratamiento

farmacológico indicado por el especialista para AR; en nuestro sistema se debe obtener

consulta por medicina general quien ordena exámenes de sangre básicos, una vez con

los resultados se consulta nuevamente y el médico decide según los valores obtenidos

remitirla a medicina interna primeramente para su valoración y concepto, y es el médico

internista quien en su momento decide remitir a la especialidad de reumatología que

finalmente maneja este tipo de patologías, según considere direccionara a la paciente a

terapia física, fisioterapia para el manejo de los arcos de movilidad, nutricionista para una

alimentación que contribuya a aumentar la ingesta de alimentos con antioxidantes;

también es importante el apoyo del área de psicología para tratar los temores y ansiedad

antes esta nuevo estado de salud, terapia ocupacional juega un papel importante en la

adaptación de los nuevos hábitos y actividades de autocuidado que se ven altamente

afectadas por las implicaciones del dolor en las manos. Conociendo ya que es una

enfermedad que no tiene cura y aunque los factores causantes no están identificados, la

promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de la misma se basa de manera

general para tener un estado de salud óptimo tales como:

  Realizar actividad física diaria moderada.
 Evitar el consumo de tabaco y licor excesivo.
 Alimentación rica en omega 3, vitamina E y C, Selenio y Calcio; estos mejoran la
densidad ósea y disminuyen la inflamación articular.
 Evitar el sobrepeso.
 Empezar con un tratamiento farmacológico rápido e iniciar fisioterapia que
impedirán el avance de la enfermedad.
 Brindar apoyo psicológico y social, que permita enfrentar los sentimientos de
ansiedad generados en estas enfermedades.
 Adecuaciones o rehabilitación ocupacional.
En cuanto a la prevención de enfermedades de transmisión infectocontagiosas por

vía respiratoria, en este caso por contagio de SARS-CoV-2 – covid-19:

 Lavado de manos cada tres horas haciendo uso de jabón.

 Mantener distancia prudente de 2 metros entre personas.
 Uso de tapabocas en lugares con afluencia de personas y elementos de
protección personal según necesidad.
 Evitar en lo posible hacer uso de baños en lugares públicos.
 No ingerir comidas en la calle.
 Evitar al máximo salir, entre menor sea la exposición menor es el riesgo de
un nuevo contagio.

5. Rol del Administrador en Salud en este caso clínico teniendo en

cuenta los criterios del dilema 3.

Participación de Carmen Elisa González

Como administrador de salud, siendo la Artritis Reumatoide (AR) una patología

difícil de prevenir, esta depende mucho de la predisposición genética. Dentro del

programa de promoción y prevención, como administrador en salud buscaría los medios

para crear espacios de educación al paciente, que permitan una rápida detección de este

tipo de enfermedades; buscando mejorar la calidad de vida por medio de la actividad

física, con el fin de que el paciente pueda mantener las articulaciones, huesos y músculos

en buen estado, dependiendo de cada caso; fomentar la buena alimentación y una dieta

saludable.

Mantener las instalaciones adecuadas en perfectas condiciones como son: las salas de

radiología, salas de tac, laboratorios clínicos, salas de cirugía etc.; garantizar la

disponibilidad de medicamentos, dispositivos médicos e insumos, un equipo especializado

en el manejo de la patología y así poder brindarle al paciente seguridad en su proceso,

temprana y oportuna atención en el diagnóstico y tratamiento de la patología AR.

Participación de Jennifer Judith Molina

Desde mis perspectivas de administrador en salud, cada paciente debe recibir la

atención adecuada, por eso, una vez llegue el paciente debe ser atendido con respeto y

comprensión, para así ellos puedan expresar su caso con facilidad con el fin de obtener

un historial sobre el proceso de su enfermedad, y así favorecer el auto cuidado mediante

el aumento de instrucciones y suministrar equipos que lleguen a la toma de disposiciones

sobre cómo manejar su padecimiento. La educación siempre debe de dirigirse hacia el

descubrimiento de los elementos de riesgo para desplegar otros padecimientos que

muestran los pacientes con artritis.

Participación de Adriana Arango

Debemos hacer seguimiento a la historia clínica para revisar si se están llevando a

cabo los lineamientos establecidos para el manejo de la patología, si bien no podemos

dictar ordenes medicas ni intervenir en las mismas, si respetuosamente y como trabajo de

equipo interdisciplinario se convoca al personal médico ante un caso clínico como este,

para tomar las decisiones asertivas y dar un diagnostico precoz que evite el deterioro de

la salud de la salud de la paciente incluyendo las complicaciones por la exposición a

procedimientos quirúrgicos que, de haber sido diagnosticada tempranamente el tipo de

artritis a través de paraclínicos e imágenes de apoyo diagnostico eficaces, no hubiese

sido necesario requerir métodos invasivos; además que estos procedimientos generan

gastos de los recursos de la entidad clínica donde está haciendo atendida la paciente,

recursos y disponibilidad de los equipos que bien se pueden destinar oportunamente a

otros pacientes que lo requieren. Teniendo en cuenta que la paciente era un caso

sospechoso de Covid se debió acelerar el proceso diagnóstico y tratamiento para evitar la

exposición del equipo interdisciplinario que tan vorazmente se ha visto afectado durante la

pandemia. Al realizar el egreso la paciente debe salir con la copia de historia clínica

completa para que pueda continuar con su proceso por consulta externa y las

interconsultas requeridas para su tratamiento con el fin de evitar el progreso de la

enfermedad.

Participación de Edwin Adrián Vera

Como administradores siempre debemos tener capacitado a nuestro equipo ya

que ellos aportaran para el mejoramiento, soporte de la evolución de nuestros pacientes,

apoyando de las diferentes áreas de salud, donde con los elementos de protección que

son importantes para ellos ya que estamos hablando de una paciente sospechosa de

covid-19, donde se deben cumplir estrictamente los protocolos que tiene cada institución y

así aportar para que los demás usuarios como también los trabajadores no se contagien.

Participación Lizeth Lorena Martínez

Desde el Rol como Administrador en Salud se deben implementar planes de acción que

orienten la priorización e intervención a partir de las necesidades y problemas de salud

del paciente, desde la detección temprana hasta los monitoreos y seguimientos

posteriores a la hospitalización. También velar porque el paciente cuente con todos los

suministros, paraclínicos y exámenes de apoyo diagnóstico que se requieran para dar un

buen manejo a su diagnóstico. Para la protección de nuestros colaboradores

administrativos y asistenciales brindar los EPP que correspondan para evitar contagio por

la sospecha de Covid-19 con el paciente.

El administrador en salud
contribuye a que se goce del
derecho a la salud

Figure 7. Modelo integral de atención en salud. MIAS. 2016

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