Transcripciones de Clases

Universidad de Chile

Farmacología

In
 Índice

1 Ansiolíticos e Hipnóticos
2 Fármacos Antidepresivos
3 Fármacos Antiepilépticos
4 Antiparkinsonianos
5 Fármacos Neurolépticos (Antipsicóticos)
6 Agonistas y Antagonistas Adrenérgicos
7 Agonistas Colinérgicos y Antimuscarínicos
8 Fármacos Hipolipemiantes
9 Farmacología de la Diabetes Mellitus
10 Fármacos Antihipertensivos
11 Fármacos Diuréticos
12 Fármacos Antiarrítmicos
13 Farmacología de la Insuficiencia Cardíaca
14 Farmacología de la Hemostasia, Trombosis y Trastornos Hemorrágicos
15 Relajantes Musculares: Bloqueadores Neuromusculares y Antiespásticos
16 Anestésicos Generales
17 Anestésicos Locales (AL)
18 Fármacos Opioides
19 Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES)
20 Fármacos Corticoesteroidales
21 Fundamentos de Antibioterapia
22 Inhibidores de la síntesis de pared
23 Antibióticos Inhibidores de la Síntesis de Proteínas
24 Quinolonas, Sulfamidas y otros Antibióticos
25 Farmacología de la Tuberculosis
26 Fármacos Antimicóticos
27 Quimioterapia Antineoplásica
28 Farmacología Respiratoria
29 Farmacología Sistema Gastrointestinal
 1 Ansiolíticos e Hipnóticos
Fármacos Ansiolíticos e Hipnóticos Relativa abundancia de subunidades del receptor GABAA
Los fármacos sedantes/ansiolíticos e hipnóticos son uno de los
grupos terapéuticos más ampliamente utilizados en el mundo.
Sedantes o ansiolíticos se refiere a su capacidad de calmar o
reducir la ansiedad (efecto ansiolítico). La parte hipnótica
describe la capacidad de estos agentes farmacológicos para
inducir somnolencia y facilitar el sueño. Inicialmente, estas Este tipo de receptor se halla de modo importante en el sistema
propiedades se relacionaban principalmente a la modulación del límbico, parte del cerebro que incluye el tálamo, el hipotálamo y
Receptor GABAA, ubicado en diferentes tejidos del SNC. En la la amígdala cerebral, que regula las emociones, la memoria, el
actualidad se extienden a diferentes agentes farmacológicos que hambre y los instintos sexuales.
actúan en diversos receptores, distintos del receptor GABAA. Fármacos Ansiolíticos
Los fármacos hipnóticos sedantes son unos de los agentes
farmacéuticos más ampliamente usados en el mundo. La parte
sedante en su nombre se refiere a la capacidad de calmar o reducir
la ansiedad, conocido como el efecto ansiolítico. La parte
hipnótica del nombre describe la capacidad para inducir
somnolencia y facilitar el sueño, esta última acción está producida
por una depresión mayor de la actividad del SNC. La mayoría de
los fármacos hipnóticos sedantes primero producirán sedación,
después a dosis mayores producen hipnosis (termino médico para
el sueño). Sin embargo, unos pocos agentes ejercen efectos
ansiolíticos sin causar sedación o hipnosis. 2. Clasificación familia de fármacos

Clasificación ansiolíticos e hipnóticos por Mecanismo de Fármacos utilizados para tratar la ansiedad y los trastornos del
acción sueño.

• Fármacos moduladores del receptor GABA A: Ansiolíticos Hipnóticos

Benzodiacepinas (Diazepam, Lorazepam, Clotiazepam, Benzodiacepinas, como Benzodiacepinas, como
Clonazepam), NO benzodiacepinicos (Zolpidem, Zopiclona), diazepam o Lorazepam. triazolam, temazepam,
Barbitúricos (Fenobarbital). lormetazepam o nitrazepam.
Fármacos que actúan en los Hipnóticos no benzodiazepinicos,
receptores serotoninérgicos, como zopiclona, zolpidem y
como Buspirona. zaleplón.
Otros fármacos, como Otros fármacos, como hidrato de
propanolol y antidepresivos. doral, clometiazol, barbitúricos,
antidepresivos sedantes y
antihistamínicos sedantes.
Flumazenilo: Antagonista del receptor de benzodiazepinas que
puede utilizarse para contrarrestar la depresión respiratoria y otras
reacciones que habitualmente son producidas por dosis excesivas
de benzodiazepinas administradas por vía intravenosa.
Todos estos actúan sobre el receptor GABA A que está
constituidos por 5 subunidades (2 alfa, 2 beta y 1 gamma). Este
receptor es estimulado por el GABA y conduce cloruro e
hiperpolariza los tejidos nerviosos, pero no todos los ansiolíticos
hipnóticos actúan sobre el receptor GABA.
• Fármacos agonistas parciales del receptor 5-HT1A:
Buspirona. También tienen efecto ansiolítico.
• Fármacos con acción antidepresiva: Tricíclicos, Sertralina,
Citalopram.
• Otros fármacos ansiolíticos: Antihistamínicos, neurolépticos,
bloqueadores beta-adrenérgicos y anticonvulsivantes.
Dado que las BZD tienen menos rx adversas e interacciones • Posee un bajo metabolismo de primer paso.
farmacológicas y son más seguras en caso de sobredosis, han • La vía sublingual u oral alcanzan similar biodisponibilidad.
reemplazado en gran medida a los barbitúricos. Sin embargo, los • El uso de gotas tiene similar eficacia.
barbitúricos siguen usándose cuando las BZD son ineficaces o • t1/2 entre 6,5 y 18 horas. Tmáx: 0,54 a 1,17 h.
están contraindicadas.
Trastornos de Ansiedad:
Ocasionalmente se usan antihistamínicos con propiedades • Ansiedad Aguda.
sedantes para evitar el insomnio y la ansiedad cuando se presentan • Trastornos de Pánico.
de manera leve, tienen menos potencial de uso que las BZD. • Trastornos Fóbicos.
• Trastornos Obsesivo-compulsivo.
Las BZD son un gran grupo de fármacos que tienen efectos
• Trastorno de Ansiedad Generalizado.
farmacológicos similares, se denominan así porque comparten
• Trastorno por estrés postraumático.
una estructura qca común. El uso de fármacos específicos está en
gran medida determinado por sus propiedades farmacocinéticas y Trastornos del sueño:
su vía de adm. Algunas BZD fueron desarrolladas y aprobadas • Insomnio.
para tratar la ansiedad, mientras que otras se han aprobado para el
Arquitectura del sueño y su modificación en el insomnio y
tto del insomnio o para otros propósitos.
por BZD
3. Indicaciones
Benzodiacepinas:
Fármaco Inicio de Duración Metabolitos Usos clínicos
acción de la acción activos principales
Alprazolam Rápido Media Si Ansiedad, Trastorno de
pánico
Diazepam Muy Larga Si Ansiedad, Espasmos
rápido muscular, Epilepsia,
(IV) Espasticidad, MOR: Movimientos Oculares Rápidos
Desintoxicación alcohólica
Clonazepam Rápido Media No Ansiedad, Trastorno de 4. Reacciones Adversas y contraindicaciones
pánico y epilépticos
Lorazepam Muy Media No Ansiedad, Trastorno • Benzodiacepinas: Arritmia, depresión del SNC, dependencia,
rápido (IV) epilépticos hipotensión, depresión respiratoria leve.
Análogos de las benzodiacepinas:
Fármaco Inicio de Duración Metabolitos Usos clínicos • Barbitúricos: Depresión SNC, dependencia, depresión
acción de la acción activos principales respiratoria.
Eszoplicona Rápido Corta No Insomnio, no es
ansiolítico
• Antihistamínicos: Efectos anticolinérgicos, visión borrosa,
Zaleplón Rápido Muy Corta No Insomnio, Despertares
madrugada, no es boca seca, retención urinaria, mareo, sueño.
ansiolítico
Zolpidem Rápido Corta No Insomnio, no es • Análogos de BZD: Adormecimiento, mareo, dificultad para la
ansiolítico coordinación.
Barbitúricos:
Fármaco Inicio de Duración de Metabolitos Usos clínicos • Buspirona: (ansiolítico que actúa tras 3-4 semanas del inicio de
acción la acción activos principales uso): Mareo, cefalea, nerviosismo.
Pentobarbital Rápido Corta No Insomnio
Tiopental Muy rápido Corta No Inductor de anestesia • Propanolol: Alteraciones del ritmo cardiaco (bradicardia),
(IV) broncoconstricción, fatiga, hipotensión, glicemia alterada
Fenobarbital Lento Larga No Trastornos epilépticos
Antihistamínicos: Contraindicaciones:
Fármaco Inicio de Duración de Metabolitos Usos clínicos
acción la acción activos principales • En glaucoma de Angulo cerrado, efecto anticolinérgico de las
Difenhidramina Rápido Media No Insomnio BZD puede hacer que aumente la P. intraocular y se agrave la
Hidroxina Rápido Larga No Ansiedad, Sedación
enfermedad.
Ansiolíticos no sedantes:
Fármaco Inicio de Duración Metabolitos Usos clínicos • En hipotonía muscular o miastenia graves, el efecto relajante de
acción de la acción activos principales
Buspirona Muy lento Larga No Ansiedad crónica la musculatura lisa de las BZD puede empeorar la enfermedad.
Propanolol Rápido Media Si Ansiedad circunstancial
o de rendimiento • En la IRS y apnea del sueño.
• En la IHS aumentan el riesgo de encefalopatía.
Clotiazepam es una tienobenzodiazepina, no autorizada en
Canadá ni en EEUU; aprobada en Reino Unido y también en • En caso de intoxicación etílica aguda, coma o sincope, debido a
Chile; se une a receptores GABAA y se utiliza más como la depresión aditiva sobre el SNC.
ansiolítico que como hipnótico.
 Reacciones Adversas de Fármacos Z (Zolpidem, Zaleplón,
Zopiclona, Eszopiclona)
Aunque son mejor tolerados que las BZD, entre sus efectos
adversos se pueden observar: Cefalea, mareos, vértigos, náuseas,
astenia, trastornos de la percepción, diplopía, temblor y ataxia.
Igualmente, tienden a causar efectos residuales relacionados con
la memoria, cognición y parasomnias, pueden afectar el
rendimiento psicomotor y causar depresión, alucinaciones y
psicosis.
5. Otros Antecedentes
• Las benzodiacepinas por su acción en el SNC, puede provocar
incoordinación motora, mareo y somnolencia excesiva. Dificultan
el procesamiento cognitivo y pueden afectar la concentración,
capacidad de juicio y planificación. También interfieren con la
conducción de vehículos y con otras habilidades psicomotoras.
• Su uso prolongado puede producir dependencia física, cuya
gravedad es proporcional a la dosis y duración del tratamiento.
Tras meses de uso continuado, la mayoría de los pacientes
desarrollan algún grado de dependencia física.
• Si el tratamiento con las BZD es discontinuado y modo brusco,
el paciente puede experimentar síndrome de abstinencia
caracterizado por ansiedad, insomnio, ceféales y sacudidas
musculares. Se recomienda siempre una reducción gradual.
• A diferencia de los barbitúricos, las BZD no inducen su propio
metabolismo, ni provocan tolerancia farmacocinética.
• La Buspirona es un agonista parcial de los receptores 5-HT1A
y puede ejercer su efecto ansiolítico activando la
retroalimentación inhibitoria de la liberación de serotonina. Se usa
en ansiedad crónica, no causa sedación, amnesia, tolerancia,
dependencia o relajación muscular.
• Las BZD, fármacos hipnótico-sedantes más ampliamente
utilizados están indicadas para el tto de los trastornos de ansiedad,
insomnio, espasmo muscular, trastornos epilépticos y
espasticidad.
• Las BZD se unen a un sitio alostérico sobre el canal de cloruro
del receptor GABA A y de ese modo facilitan la unión del GABA
y aumentan la frecuencia de apertura del canal. No funciona sin
GABA.
• Los barbitúricos se unen alostéricamente al receptor GABA A,
en un sitio diferente del de las BZD, e incrementan la afinidad del
receptor por el GABA y aumentan la duración del tiempo que el
canal de cloruro permanece abierto. Pueden aumentar la entrada
de cloruro, en ausencia de GABA.
• El Zolpidem, Zaleplon y Eszopiclona, poseen una mayor
selectividad hacia tipos específicos del receptor GABA A,
compuestos por subunidades alfa1, Esto puede ser la causa que
carezcan de efecto sobre el sueño REM y presenten menos RAM
que las BZD antiguas y tienen menos potencial de abuso y
dependencia. Además, su vida media de eliminación es menor.
 2 Fármacos Antidepresivos
Hay diversas formas de clasificar los antidepresivos: el tiempo en
que aparecieron, por su estructura química y finalmente se utiliza
también los mecanismos de acción.
Los antidepresivos actualmente disponibles no se distinguen por
su eficacia y sus efectos adversos, con todos ellos puede ser
necesario un periodo de entre 2 a 6 semanas para que el efecto
terapéutico se manifieste e incluso más tiempo para obtener el
beneficio máximo.
Mecanismo de acción
La mayoría de las acciones de los antidepresivos está dirigida a la
modulación de las concentraciones de neurotransmisores tipo
serotonina, noradrenalina y dopamina. Esta variación
neuroquímica conduce a un nuevo equilibrio modulando la acción
de variados tipos de receptores también. La venlafaxina, por
ejemplo, potencia la actividad del neurotransmisor en el sistema
nervioso central, al bloquear al transportador encargado de la
recaptación de la norepinefrina y la serotonina; los simados
inhiben la MAOa de modo reversible, esta enzima que metaboliza
las monoaminas, noradrenalina serotonina y dopamina.
Clasificación familia de fármacos
❖ IMAOs: inhibición selectiva y reversible de la enzima
mitocondrial Monoaminooxidasa MAOA. Ej: Moclobemida.
❖ Triciclicos: bloqueo del Transportador de Noradrenalina
(NET) y del transportador de serotonina (SERT) (inhiben
recaptación) Ej: Imipramina Amitriptilina.
❖ ISRS: Inhiben selectivamente el transportador SERT, inhiben
recaptación. Ej: fluoxetina, Sertralina Citalopram.
❖ Bloqueadores de los receptores Alfa2 presinapticos y 5HT2
y 5HT-3 postsinápticos: Ej: Mirtazapina.
❖ Multimodal: inhibidor de SERT, agonista 5HT1A, agonista
parcial 5HT1B y antagonista 5HT1D, 5HT3 y 5HT7. Ej:
Vortioxetina.
❖ Fitofármaco: Extracto de Hypericum Perforatum. Inhibidor de
SERT y NET.
❖ IRSN: inhibidor de SERT > NET. Venlafaxina; SERT = NET.
Duloxetina, Desvenlafaxina.
❖ Bupropión: Inhibidor de SERT, NAT, DAT, Antagonista NC
del R. Colinérgico Nicotínico.
• Los antidepresivos actualmente disponibles no se distinguen por
su eficacia y sus efectos adversos.
• Con todos ellos puede ser necesario un periodo de entre 3 a 6
semanas para que el efecto terapéutico se manifieste, e incluso
más tiempo para obtener el beneficio máximo.
Todos los antidepresivos actualmente disponibles incrementan la
neurotransmisión de monoaminas por uno de varios mecanismos,
el más común es la inhibición de la actividad del transportador de
serotonina, o del transportador de noradrenalina, o de ambos
transportadores de monoaminas. Los antidepresivos que inhiben
a estos transportadores, ya sea individualmente o a ambos,
incluyen a los inhibidores de la recaptación de serotonina y a los
inhibidores de la recaptación de noradrenalina, así como también
a los antidepresivos tricíclicos. Otro mecanismo para aumentar la
biodisponibilidad de las monoaminas; es la inhibición de su
metabolización enzimática con los inhibidores de la MAOa, las
estrategias adicionales de aumento del tono monoamónico
incluyen; unión a auto receptores presináptico (Mirtazapina) o
antagonistas específicos de receptores post sinápticos
(antagonistas de 5HT2 y Mirtazapina).
Indicaciones y contraindicaciones
Entre las indicaciones generales de los antidepresivos está la
depresión, la depresión bipolar, la ansiedad, la distimia (son
alteraciones del ánimo), alteraciones del apetito, alteraciones del
sueño, dolor neuropático, incontinencia urinaria, fibromialgia,
TOC, estrés postraumático, crisis de pánico, fobia social, la
dependencia del alcohol (por ejemplo, con el antidepresivo
Bupropión) y la eyaculación prematura.
Ejemplos de indicaciones individuales:
• Vortioxetina: depresión mayor. Déficit neurocognitivo en la
depresión mayor
• Hypericum: depresión suave a moderada, distimia
• Tricíclicos (Imipramina): depresión mayor
• ISRS (Fluoxetina, sertralina, escitalopram): depresión mayor
y moderada. Depresión que cursa con ansiedad, TOC, crisis de
pánico.
En general todos los antidepresivos van a ejercer un efecto sobre
la depresión, se pueden diferenciar, por ejemplo, la Vortioxetina
para la depresión mayor y el déficit neurocognitivo en la
depresión mayor, también el Hypericum en la depresión suave a
moderada, los Tricíclicos en la depresión mayor y los fármacos
como la Fluoxetina en la depresión mayor y en la depresión que
cursa con ansiedad, con TOC y crisis de pánico.
 Reacciones Adversas Síndrome Serotoninérgico: También hay que considerar la
posibilidad que voluntaria o involuntariamente se conjuguen más
ISRS:
de un agente antidepresivo que lleva entonces a sumar la
→ Intolerancia digestiva:
concentración de serotonina en el espacio sináptico y que puede
- Nauseas - Anorexia
producir graves efectos como, agitación, mioclonías, escalofríos,
- Diarreas - Sequedad de boca
temblores, náuseas, diarrea, ataxia, por lo tanto, se recomienda
→ Disfunción sexual:
disminuir gradualmente la dosis de antidepresivo y utilizar
- Disminución de la libido - Anorgasmia
aquellos que tienen una semivida más prolongada. Se produce por
- Disfunción eréctil
aumento de la biodisponibilidad de Serotonina en el SNC y a nivel
→ Estimulación central:
periférico.
- Intranquilidad - Ansiedad
- Insomnio - Temblor Recomendación:
- Cefaleas - Disminuir gradualmente la dosis de antidepresivos.
- Utilizar aquellos que tienen una semivida más prolongada
ADEs Tricíclicos:
(fluoxetina).
→ Efectos Antimuscarínicos: sequedad de boca, midriasis,
- Precauciones al utilizar más de un antidepresivo.
fotofobia, alteraciones gastrointestinales.
→ Efectos cardiacos: Taquicardia (por bloqueo muscarínico, Algunas “cápsulas” finales:
adrenérgico y bloqueo de la recaptación de noradrenalina). • La venlafaxina es el antidepresivo de tipo inhibidor de la
→ Hemodinámicos: hipotensión ortostática (5 a 24% de los recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) más utilizado.
pctes). Sus efectos farmacológicos son parecidos a los de los tricíclicos,
→ Sedación: (Anti Alfa1 y Anti H1, SNC). pero los efectos adversos son menores, porque tienen poca
→ Aumento de peso: por excesiva apetencia de hidratos de afinidad por los receptores colinérgicos e histaminérgicos, así
carbono (antagonismo DA, 5-HT y bloqueo H1). como los alfa-adrenérgicos.
• La Vortioxetina, al igual que los ISRS convencionales, aumenta
los niveles de serotonina a través de la inhibición de los SERT.
No obstante, su acción sobre los diversos subtipos de receptores
de 5HT le otorga propiedades características y hace que sea
considerado un antidepresivo multimodal.
• Los ISRS son la familia más exitosa entre los antidepresivos. Su
uso durante el embarazo, la carencia de efectos cardiovasculares
y anticolinérgicos, y su baja o nula toxicidad por sobredosis fue
un gran avance en la terapia de la depresión.
• La Mirtazapina se tolera mejor y causa menos reacciones
adversas que los Tricíclicos. Sin embargo, puede elevar
significativamente los niveles de enzimas hepáticas y se ha
asociado a unos pocos segundos de agranulocitosis. También
En los tratamientos terapéuticos, los antidepresivos pueden variar puede incrementar el peso corporal.
por las reacciones adversas que pueden presentar pero también
puede haber diferencia en la sensibilidad de los pacientes entonces RAMs
puede que un grupo de pacientes no respondan, por ejemplo, a la
• Síntomas Frecuentes: somnolencia, aumento de peso, aumento
Fluoxetina o que no respondan a los efectos de los tricíclicos, de
del apetito, mareos, xerostomía, estreñimiento.
esa forma y las reacciones adversas tienden a variar entre cada
• Síntomas Ocasionales: Astenia, colesterol y triglicéridos
familia de antidepresivos, lo importante de los ISRS, es que no
elevados.
tienen un efecto a nivel cardiovascular y eso permitió entonces
• Ganancia de peso: Antagonismo 5HT2c y H1.
tratar pacientes con depresión que tenían problemas
• Hiperglicemia.
cardiovasculares. En el caso los tricíclicos siendo buenos
• Puede elevar significativamente los niveles de enzimas
antidepresivos, tienen efectos variados: antimuscarínicos, efectos
hepáticas.
cardíacos, hemodinámicos, también producen sedación y
• Se ha asociado a unos pocos casos de agranulocitosis.
aumentos de peso.
Las variadas familias de antidepresivos lo que hacen es tratar de
Otros Antecedentes
abarcar un mercado muy amplio compuesto por los pacientes con
Síndrome de deprivación: Ansiedad, vómitos, mialgias, depresión, porque no todos los pacientes responden a los mismos
calofríos, parestesias, temblores, disforia, síntomas fármacos (por sus características fisiológicas y neuroquímicas),
pseudogripales, mareos, náuseas, síntomas vertiginosos. entonces se suele caracterizar algunas propiedades de un
antidepresivo que otros no la tienen; o bien se trata de diferenciar
también por los efectos adversos.
Entonces, los tricíclicos siendo buenos antidepresivos presentan
una serie de efectos colaterales porque actúan sobre otros
receptores no solamente sobre los transportadores.
Cuarta generación de antidepresivos
MASSA: Melatonin Agonist and Selective Serotonin Antagonist.
Agomelatina:
Usos Terapéuticos:
Depresión mayor, desórdenes bipolares, desorden afectivo
estacional, desorden de ansiedad generalizada. (eficacia no
adecuadamente demostrada).
No se ha establecido por completo los mecanismos que conducen
a su eficacia como antidepresivo, como inhibidor central del dolor
o como ansiolítico.
Se piensa que en la médula espinal actúa en las vías descendentes
del dolor, reduciendo de esta manera la percepción del dolor, esto
podría explicar su eficacia en el control del dolor de la
fibromialgia y de la neuropatía diabética.
Uso seguro de antidepresivos durante la lactancia
Sertralina y paroxetina (entre los IRSSs) y nortriptilina e
Imipramina (entre los triciclicos) son los medicamentos
antidepresivos con mayor evidencia para uso durante la lactancia,
básicamente porque sus niveles en la leche son indetectables y no
se reportan efectos adversos en el infante.
Se han comunicado efectos adversos con fluoxetina, citalopram y
doxepina.
Clasificación por propiedad sedante/estimulante
Sedantes intensos: amitriptilina, Trimipramina, Mianserina,
Mirtazapina.

Interacciones: Sedantes ligeros: maprotilina, Clomipramina, Fluvoxamina,

Concentración plasmática de Agomelatina Paroxetina.
(-) (+) Estim. Ligeros: fluoxetina – sertralina.
Nicotina Fluvoxamina
Omeprazol Estrógenos Estim. Intensos: nortriptilina, Desipramina, Venlafaxina-
bupropion.
RAM:
Riesgo de Hepatotoxicidad
Otros antidepresivos: con propiedades ansiolíticas y
antidepresivas: Alprazolam Clonazepam (BZD)
Fitofármaco Extracto de Hypericum Perforatum (Hierba de
San Juan)
IRSND (Fitofármaco inhibidor de la recaptación de serotonina,
noradrenalina y dopamina).
Estandarización: 0,3% de Hipericina.
Duloxetina: Antidepresivo, ansiolítico, tratamiento del dolor
neuropático.
Mecanismo: Inhibidor dual de la recaptura de Serotonina y
Noradrenalina.
Afinidad similar SERT=NET.
Inhibidor débil de la recaptura de Dopamina.
Usos: depresión, estado de ansiedad generalizada, neuropatía
diabética, incontinencia urinaria. Tratamiento de la fibromialgia
(FDA). Eficacia en lumbago crónico y dolor crónico debido a
osteoartritis.
Duloxetina no tiene afinidad significativa por los receptores
adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos, opioides,
glutamatérgicos o gabaérgicos.
 3 Fármacos Antiepilépticos
Es importante recordar que la epilepsia es una actividad eléctrica Potenciar Mecanismos Inhibitorios → promueven una
aberrante que se disemina en una zona o todo el encéfalo, los Hiperpolarización Neuronal
medicamentos antiepilépticos limitan la propagación e inhiben el ↑ Inhibiciones Gabaérgicas
desarrollo de los síntomas. Los fármacos antiepilépticos actúan en ↑ Entrada de Cl-
general inhibiendo la descarga neuronal rápida y repetitiva que ↑ Salida de K+
caracteriza las crisis. Se conocen 3 mecanismos de acción
Atenuar Mecanismos Excitatorios → evitan las
mediante los cuales los fármacos consiguen esto. Los fármacos
Despolarizaciones Espontáneas
utilizados para el tratamiento de la epilepsia se denominan
↓ Excitaciones Glutamatérgicas
antiepilépticos, aunque también se utiliza el termino
↓ Entrada de Na+ y Ca++
anticonvulsivantes, el objetivo es reducir la actividad y frecuencia
de las crisis sin producir efectos farmacológicos. Farmacodinamia de Fármacos Antiepilépticos
Registro electroencefalográfico (EEG) en la epilepsia ❖TOPIRAMATO (Topamax® Janssen)

Modelo de FAE con acciones en MULTIPLES blancos

[A] EEG normal registrado en frontal (F), temporal (T) y
occipital.
(O) a ambos lados, según se muestra en el diagrama.
[C] Crisis de ausencia generalizada (petit mal) que muestra un
episodio brusco y breve de descarga de «puntas y ondas» a 3/s.
[B] crisis tónico-clónica generalizada (grand mal). 1, registro
normal; 2, comienzo de la fase tónica; 3, fase clónica; 4, coma
poscrítico.
[D] Crisis parcial con descargas anormales sincrónicas en las
regiones frontal y temporal izquierdas.
Clonus: sucesión rápida de contracciones musculares
Involuntarias, repetitivas y rítmicas, que se alternan con relajación
parcial.
Tónico-Clónicas: contracción generalizada seguida de
contracciones clónicas que se alternan con relajación.
Fisiopatología de los Trastornos Epilépticos
La Neurona o Cluster Focal Despolariza(n) espontáneamente,
gatillando Potenciales de Acción que se propagan por el Cortex y
hacen circuitos reverberantes con estructuras subCx
Solución: deprimir actividad eléctrica cortical con Fármacos
Depresores
farmacológicos:
1. Bloqueo Canales Na+ y Ca++ f(x) Volt
2. Favorece apertura de Canales Iónicos (Cl-) activados por
GABAA
3. Modulación negativa de Receptores a L-Glu (AMPA, Kainato)
4. (-) Anhidrasa Carbónica
1.»RAM SNC: Depresión, sedación, letargo, cansancio
2.»RAM Motoras: Lentitud psicomotora
Alteraciones habla y lenguaje
En cápsulas de liberación sostenida asociado a Fentermina es
usado para bajar de peso
“ESTABILIZADORES DE MEMBRANAS”
• CARBAMAZEPINA (Tegretal®): Bloqueo Canales Na+ f(x)
Volt
1. RAM SNC: Sedación, letargo, somnolencia y neurolepsia
2. RAM motoras: Ataxia, diplopía
3. RAM G-I: boca seca, vómitos, diarrea
• ETOSUCCIMIDA: Bloqueo Canales-T Ca++
✓1. RAM SNC 2. RAM motoras 3.RAM G-I
• FENITOÍNA: Bloqueo Canales Na+ f(x) Volt (alta frecuencia)
→Efecto Anti Arrítmico!!!
»NO tiene efectos sedantes, ni depresor del SNC»
✓2. RAM motoras: Descoordinación, ataxia, mov. involuntarios
✓3. RAM G-I: Dolor epigástrico, náuseas, vómito, pérdida apetito
• Potenciadores de Inhibiciones Sinapticas Mediadas Por
GABA (↑ ingreso Cl-)
Barbitúricos1: Fenobarbital (→Primidona)
Benzodiazepinas2: Clonazepam (Ravotril®)
Análogos GABA3*: Tiagabina →(-) captación de GABA
Vigabatrin→(-) GABA Transaminasa
Gabapentin → Bloqueo iCa++
Pregabalina → Bloqueo iCa++
Ac. Valproico→ Bloqueo iCa++
✓1. RAM SNC: sedación, somnolencia, letargo, fatiga, mareos,
deterioro cognitivo
✓2. RAM motoras: Ataxia, diplopía, descordinación motora
3. Ganancia de peso 3*Efecto: analgésico
• Atenuadores de excitaciones sinápticas mediadas por
glutamato
Felbamato (tb.Parcial Bloqueo Na+)
Lamotrigina (tb. Mucho Bloqueo Na+)
Perampanel
»NO tienen efectos sedantes ni depresores del SNC
»RAM SNC: Activación SNC→Insomnio
Efectos ansiogénicos y antidepresivos
PERDIDA de peso Farmacos Antiepilépticos: Farmacocinética 1
Cefaleas, mareos
✓2. RAM Motoras: Ataxia, diplopía Formas Farm.: Administración -oral* (tto. ambulatorio)
-parenteral (urgencias)
❖ LEVETIRACETAM: -rectal (crisis febril niño)
*: diversas presentaciones→...ajustar Dosis!
NO se une a receptores de BDZ, GABA, Glicina, NMDA
NO afecta corrientes gatilladas por Voltaje de Na+ o T-Ca++ Absorción: Buena, pero variable*
NO facilita la transmision Gabaergica *: influye estado de ayuno, ingesta alimentos
Si se une proteína vesicular sináptica SV2A→afecta iN-Ca++
BDoral: 100% Fenitoina/Fenobarbital/Valproico/Etosuximida
→ Disminuye liberación exocitósica de L-Glut
Carbamazepina ≥70%
1.»RAM SNC: Sedación, letargo
*: muy relevante la FF, Bioequivalencia, Horario
2.»RAM motoras: Fallas de coordinación motora
%UPPlasma: Mediana 60%-Alta 90%*. Excepto Etosuximida 0%
Farmacodinamia FAEs - Sinapsis GABA
*: diversas interacciones con otros fármacos
Distribución: Buena, atraviesan BHE y Placenta
CPl: Estrecho Márgen→Niveles Plasmáticos FENITOINA
Fármacos Antiepilépticos: Farmacocinética 2
Metabolismo: Hepático, Sistema de Enzimas Microsomales *
Citocromos P-450 (diversos tipos y polimorfismos)
Sistema inducible que aumenta su Vmax**
Dan origen a metabolitos activos
* Fenitoína: Satura su metabolismo y se acumula
**Fenobarbital: Gran inductor de genes cyt P-450 (tb. Fenitoína,
1. Bloqueo GAT-1 ej.: Tiagabina Carbamazepina)
2. Bloqueo GABA-T ej.: Vigabatrina
Eliminación: Metabolitos (activos/inactivos) x vía renal
3. Bloqueo GABAA ® ej.: Clonazepam
Como tal ≈25% Fenobarbital y Carbamazepina
4. Bloqueo GABAB ® ej.: Tiagabina
5. (+) SV2A Protein ej.: Levetiracetam Interacciones: Etanol, cigarrillo, Hipericum, etc. →Inducción
6. Voltage Gated - iNa+ Todos los azoles (Ketoconazol) →Represión
7. Voltage Gated - iCa++ (N)
Farmacocinetica Antiepiléptica: Variabilidad
Farmacodinamia FAEs - Sinapsis L-Glut
Elevación Exponencial de la [Fenitoina]pl en N=5 pacientes que
1. VG-Na+ ej.: Fenitoina reciben dosis crecientes destinadas a alcanzar el Intervalo
2. VG-Ca++ (N) (T) ej.: Etosuximida Terapéutico.
3. K+ Channels ej.: Retigabina
4. (-) SV2A Protein ej.: Levetiracetam →N=3 alcanzan Cpl tóxicas en el intento.
5. Collapsin-Response, Mediator Protein (CRMP) Es común el “ensayo y error” en el proceso de Ajuste de Dosis
6.AMPA receptor ej.: Perampanel
7. NMDA receptor ej.: Felbamato
 Reconocidamente con efectos Depresivos: Fenobarbital,
Primidona
Que se acrecientan en pacientes con antecedentes personales o
familiares.
▪Aumento del riesgo de COMPORTAMIENTO SUICIDA
Principalmente:
LEVETIRACETAM, LAMOTRIGINA, TOPIRAMATO
También: Tiagabina, Vigabatrin
Ventajas de antiepilepticos de 2da y 3ra generacion ▪ Idiosincráticas Especiales
•Cinética de eliminación lineal a dosis terapéuticas (distinto Fenitoina: Hiperplasia Gingival, Hirsutismo, Teratogenia
fenitoína) Fenobarbital: Impotencia, Pérdida de libido
Ac. Valproico: Daño Hepático, SOP, Alopecia, ↑ Peso,
•Vida media más larga (1→2 tomas diarias) Teratogenia
(t1⁄2: Lamotrigina 15-24 h; Tiagabina 14 h) Vigabatrin: Perdida de Campo Visual
•Baja unión a proteínas del plasma Carbamazepina: Discrasias sanguíneas (agranulocotosis,
(Lamotrigina 55%, Gabapentina→0) leucopenia, anemia aplásica)
•Baja metabolización hepática →no inducción CYP Indicaciones de Fármacos Antiepilépticos
(Topiramato, Tiagabina, Gabapentina)
Crisis Generalizadas: Tónico-Clónicas:
•Menos interacciones farmacológicas
(topiramato, tiagabina, gabapentina) 1ra Elección según Harrison:
Ac. Valproico
•Ventajas terapéuticas? Lamotrigina
Topiramato
¡Mejor TOLERABILIDAD y adherencia al tratamiento, pero no
mejor Eficacia AntiepilÉptica!! Alternativas:
Zonisamida
Fenitoina
Carbamazepina
Oxacarbazepina
Fenobarbital
Primidona
Reacciones Adversas a Fármacos AntiEpilépticos Felbamato

▪Comunes asociadas al Mecanismo de Acción Crisis Parciales:

»Depresión del SNC*: sedación, somnolencia, letargo, mareos, 1ra Elección según Harrison:
déficit cognitivo, trastornos del animo y riesgo de suicidio. Carbamazepina
*Excepto Fenitoina, Lamotrigina, Felbamato Fenitoina
»Alteraciones Motoras: descoordinación motora, ataxia, Lamotrigina
movimientos involuntarios, nistagmo, diplopía, visión borrosa, Ac. Valproico
temblores, tics
Alternativas:
▪ Comunes NO asociadas directamente a Mecanismo de Acción Levetiracetam
» Intolerancia Gástrica: nauseas, vómitos, diarreas, dolor epiG Topiramato
-Reacciones de Hipersensibilidad: urticarias, exantemas, rush Tiagabina
cutáneos Zonisamida
-Alteraciones Hematológicas: leucopenia, neutropenia, Oxacarbazepina
trombocitopenia Fenobarbital
-TERATOGENIA: especialmente FENITOÍNA y ACIDO Primidona
VALPROICO Felbamato

▪ Tendencia a desarrollar estados DEPRESIVOS

→AEDs facilitan el desarrollo y, más aun, causan depresión
FDA (2008) ...warning!!!
Crisis de ausencias (Forma Especial de Generalizadas): ▪GABAPENTINA, TIAGABINA:
-dolor neuropático, neuralgias herpética o trigeminal
1ra Eleccion:
Etosuccimida
Ácido Valproico
Alternativas:
Lamotrigina
Clonazepam
Status Epilépticus
Sucesión de crisis tónico-clónicas (convulsiones continuas) que
dejan secuelas neurológicas en el paciente si no se tratan.
¡Se precipita por discontinuación abrupta de terapia anti-
epiléptica!
Tratamiento:
1a Diazepam Bolo endovenoso 20 mg
infusión 4-8 mg/hr
(Lorazepam i.v. Bolo 2 mg →infusión 0,1 mg/kg)
2a Fenitoina i.v. Bolo 20 mg/kg→infusión 50 mg/min
3a Fenobarbital i.v. Bolo 20 mg/kg→infusión 60 mg/min
4a Inducir anestesia general i.v. propofol, midazolam y
bloqueador neuromuscular (succinilcolina)
Intensive Care Unit!!!
Pre Eclampsia y Eclampsia
Eclampsia: Cuadro agudo caracterizado por convulsiones tónico-
clónicas originadas por una hipertensión durante el embarazo
(Pre-eclampsia). Puede presentarse antes, durante o después (24
h) del parto.
Tratamiento:
-Para las convulsiones:
1. Sulfato de Magnesio: endovenoso, también i.m.
2. Diazepam: i.v. Bolo 20 mg → infusión 4-8 mg/hr
3. Fenobarbital: i.v. Bolo 20 mg/kg → infusión 60 mg/min
4. Anestesia General profunda e.v. propofol, midazolam
-Para la hipertensión aguda: Vasodilatador Hidralazina bolo i.v.
-Para la psicosis post-eclampsia: Neuroléptico Haloperidol

Otras Indicaciones de Fármacos AntiEpilépticos

▪FENITOÍNA:
-arritmias, neuralgia trigeminal, migraña, neuropatías
▪VALPROATO:
-migraña, enfermedad bipolar y trastornos afectivos, disquinesias
▪CARBAMAZEPINA:
-neuralgia trigeminal, neuropatías, espasmo hemifacial,
antipsicótico
▪CLONAZEPAM:
-ansiedad, ataques de pánico, enfermedad bipolar y trastornos
afectivos
 4 Antiparkinsonianos
Trastornos Neurodegenerativos: Parkinson Tratamiento
Una de las teorías mejor conocidas sobre la causa de la Enfermedad Diagnóstico correcto.
de Parkinson (EP) es la teoría del estrés oxidativo, según esto, la Determinar nivel:
oxidación metabólica de la dopamina de los ganglios basales produce – Motor – Cognitivo – Sensorial – Autonómico - Otros deterioros
radicales libres altamente reactivos que son tóxicos para las neuronas Educación al paciente acerca de la enfermedad y la importancia
dopaminérgicas y conducen a su degeneración. Los niveles de de la actividad motora y cognitiva.
dopamina en los ganglios basales pueden ser aumentados por Considerar agentes neuro protectores.
fármacos de distintos modos; Levodopa aumenta los niveles de Seleccionar la más apropiada terapia sintomática:
dopamina aumentando su síntesis, Selegilina inhibiendo la MAO-B, – Agonistas dopaminérgicos.
Amantadina mediante la liberación de dopamina desde las neuronas,
– Amantadina – Anticolinérgicos.
Cardibopa y Entacapona aumentan la cantidad de levodopa que entra
Adicionar Levodopa/Carbidopa/Entacapone cuando los síntomas
en el cerebro, potenciando la síntesis de dopamina. La EP es una
continúan deteriorándose
enfermedad neurodegenerativa importante, se caracteriza por un
Cirugía en casos seleccionados.
temblor de reposo, temblor involuntario, cuando una extremidad esta
en reposo por rigidez, incapacidad de iniciar movimiento y la Terapia individualizada
discinesia que sería la lentitud de movimiento. En esta clase
realizáremos los distintos tipos de fármacos anti-Parkinsonianos.

• Generalidades:
– Temblor, rigidez y bradicinesia, clásica triada del síndrome
descrito en 1817 por James Parkinson
– Diagnóstico diferencial con temblor esencial que es simétrico,
se aprecia mejor con brazos extendidos y más rápido; en cambio
el parkinsoniano es asimétrico, evidente en reposo y más lento.
Afectación unilateral:
Facies inexpresiva
Extremidad afectada en semiflexión
Temblor en extremidad afectada
Afectación bilateral:
Trastorno del equilibrio • Fármacos Dosis (mg/día) Acción
Dificultad para caminar – Carbidopa/Levodopa 25/100 precursor DA
– Entacapone 300 ICOMT
El tratamiento de esta enfermedad se basa en corregir el – Bromocriptina 2.5 agonista DA
desequilibrio entre los sistemas dopaminérgicos y colinérgicos de – Pramipexol 0.75 agonista DA
los ganglios basales. – Ropinirol 0.75 agonista DA
• Fisiopatología: – Selegilina/Rasagilina 10.0 IMAO-B
– Degeneración selectiva de neuronas dopaminérgicas de – Trihexifenidilo 2.0 anti-ACh
sustancia nigra y del hipotalamo, además de pérdida de neuronas – Amantadina 200 ↑liberación DA
noradrenérgicas del locus coeruleus Carbidopa/levodopa
– Los síntomas aparecen cuando se ha perdido el 70-80% de la
población neuronal. • Generalidades:
– El menor ingreso inhibitorio (DA) al cuerpo estriado, produce – Precursor inmediato de DA que atraviesa la BHE, estimula
excesiva actividad Ach (interneuronas estriatales son síntesis de DA en neuronas sanas remanentes
colinérgicas) – Se administra en conjunto con un inhibidor de la descarboxilasa
periférica: carbidopa, duplica biodisponibilidad de levodopa y
reduce efectos colaterales periféricos de DA
• Efectos adversos:
– RAM agudos: náuseas, vómitos, anorexia, ‘‘mareos’’ por
hipotensión ortostática; a nivel central, discinesia, confusión,
pesadillas)
– RAM crónicos: ‘‘episodios off’’ o ‘‘episodios on’’,
inmovilidad brusca o movilidad excesiva (disminución capacidad
de almacenar o por aumento concentración plasmática l-dopa)
 Entacapone Selegilina
• Generalidades: • Generalidades:
– Este compuesto es un inhibidor de la COMT, aumentando la – Inhibidor selectivo de MAO-B irreversible
semivida de la levodopa. – Enlentece catabolismo de DA y reduce formación de radicales
– Tiene una vida media corta, por lo cual debe administrarse 3 de oxigeno libres (función protectora)
veces al día, pero no atraviesa la BHE y tiene solo efectos – Rápida absorción GI, atraviesa fácil BHE
periféricos, aumentando la biodisponibilidad de la levodopa hasta
• Efectos adversos:
en un 50%.
– A dosis bajas no se produce hipertensión por ingesta con
– En EP avanzado se asocia con carbidopa /levodopa
alimentos ricos en tiramina
• Efectos Adversos: – Los metabolitos de selegilina son anfetamina y metanfetamina,
– Este inhibidor de la COMT disminuye en un 25-30% los que pueden causar ansiedad, confusión o alucinaciones.
periodos “off” que produce la levodopa (inmovilidad) – Rasagilina no produce metabolitos anfetamínicos.
– Sin embargo, hay un aumento de las discinesias y producen
náuseas, vómitos, diarrea y coloración amarilla en la orina. Trihexifenidilo
• Generalidades:
Bromocriptina
– La excesiva actividad colinérgica a nivel estriado, debido a un
• Generalidades: menor ingreso inhibitorio dopaminérgico, se antagoniza por este
– Los agonistas no requiere de la capacidad funcional de la fármaco atropínico.
neurona afectada y son más selectivos a nivel de subtipos de
• Usos clínicos:
receptores
– Útil en EP precoz
– Potente agonista D2, antagonista parcial D1
– Más efectivo en Parkinson inducido por fármacos y en distonías.
– En EP avanzado se asocia con carbidopa /levodopa
• Efectos adversos:
• Efectos adversos:
– Por sus acciones atropínicas: constipación, retención urinaria,
– Hipotensión ortostática (1%): ajustar dosis
visión borrosa, etc.
– Alucinaciones o confusión, por acción D2
– Causan más problemas la sedación y confusión mental, mas
– Fenómeno de Raynaud, por estasia venosa
propensos en sujetos de edad
• Contraindicaciones:
Amantadina
– Enfermedad mental, patología vascular, cardiopatía isquémica
(mas lábiles a RAM) • Generalidades:
– Antiviral usado en influenza tipo A
Pramipexol
– Incrementa liberación de DA, débil agonista dopaminérgico y
• Generalidades: bloquea recaptación DA-NA
– Fármaco sintético agonista dopaminérgico por lo cual su
• Efectos adversos:
efectividad no está condicionada a la síntesis de dopamina.
– Edema maleolar, livedo reticularis (manchas purpuras moteadas
– Actúa sobre los receptores D2 pero con especial afinidad sobre
en piernas); rara vez trastornos GI.
el D3
– Es un fármaco con una clara acción antiacinésica • Usos clínicos:
– De utilidad al inicio de EP en monoterapia con buena – Estadios tempranos de EP; hay un efecto aditivo al asociarlo a
efectividad sobre el temblor carbidopa/levodopa
• Efectos Adversos: • Contraindicaciones:
– Bajo perfil de RAM tanto centrales como periféricos. – En epilépticos porque puede precipitar convulsiones.
– Puede producir nauseas y sueño repentino – En enfermos renales agudos, ya que su depuración depende de
la función renal.
Ropinirol
• Generalidades: Estimulación Dopaminérgica Continua en la EP:
Aproximaciones Clínicas
– Es un agonista dopaminérgico sintético, eficaz en monoterapia
en EP inicial o en pacientes avanzados con fluctuaciones en • Drogas orales con t1⁄2 largo
politerapia. • Infusión de L-Dopa duodenal
– La dosis recomendada es de 3 mg/día • Infusiones continuas s/c (Apomorfina)
– Puede producir náuseas y crisis de sueño al igual que • Sistemas transdérmicos
Pramipexol. Cirugía estereotáxica Trasplantes celulares
Implantación de electrodos
 Clasificacion familia de fármacos
Fármacos que aumentan los niveles de dopamina:
Amantadina, Levodopa-Cardibopa, Selegilina, Tolcapona,
Entacapona.
Agonistas de los receptores de dopamina: Bromocriptina,
Pramipexol, Ropirinol, Rotigotina.
Antagonistas del receptor de acetilcolina: Benzatropina,
Trihexifenidilo.
Estos últimos son más eficaces para reducir el temblor y para
reducir otras manifestaciones de la EP.
Otros antecedentes de los farmacos antiparkinsonianos
❖ La Levopoda es convertida en Dopamina por la LAAD
(Descarboxilasa de aminoácido L- amino aromático). A menudo
se administra simultáneamente con Cardibopa, la cual inhibe la
descarboxilación periférica de la Levopoda y aumenta su
captación cerebral.
❖ Otros fármacos que aumentan los niveles de Dopamina en los
ganglios basales incluyen Tolcapona y Entacapona, los cuales
inhiben la metilación de la Levopoda, y la Selegilina que inhibe
la degradación de la Dopamina catalizada por la MAO-B.
❖ Bromocriptina y Pramipexol, agonistas directos del receptor de
Dopamina se utilizan con frecuencia como adyuvantes de la
Levodopa en pacientes cuya respuesta a Levodopa es inadecuada.

❖ Levodopa debe administrarse con precaución a pacientes con
Enfermedad cardiovascular o pulmonar severa, asma bronquial, o
enfermedades renales, hepáticas o endocrinas. Hay que estar
alerta a la posibilidad de una hemorragia gastrointestinal superior
en los pacientes con antecedentes de ulcera péptica.
❖ Se debe tener cuidado en la administración de levodopa a los
pacientes con antecedentes de infarto al miocardio que tengan
arritmias auriculares, ventriculares o nodales residuales. Si la
levodopa es necesaria en este tipo de paciente, debe ser
administrada en una instalación que disponga de unidad coronaria
o de la unidad de cuidados intensivos.
❖ Los antagonistas colinérgicos pueden reducir el temblor que se
observa en la EP, aunque su eficacia es limitada.
- Levodopa: transportada a través de la pared intestinal (1) y de
la barrera hematoencefálica y convertida en Dopamina en las
neuronas estriatales.
- Carbidopa: inhibe la descarboxilación periférica de la
Levodopa (2) y por lo tanto, aumenta la cantidad de levodopa que
entra al cerebro. La Carbidopa no cruza la BH y no inhibe la
síntesis de dopamina cerebral.

❖ Todos los pacientes deben ser observados cuidadosamente para - Tolcapona y Entacapona: inhiben la metilacion de Levodopa
tanto en tejidos periféricos como en el cerebro (3) y aumentan la
el desarrollo de la depresión con tendencias suicidas
biodisponibilidad de Levodopa y la captación general de
concomitantes. Los pacientes psicóticos deben ser tratados con
Levodopa.
precaución.
- Seleglina: inhibe la MAOB y la degradación de Dopamina en
❖ La piridoxina clorhidrato (Vitamina B6) en dosis orales de 10
Acido dihidroxifenilacetico y Peróxido de Hidrógeno. Así,
mg a 25 mg anula rápidamente los efectos tóxicos y terapéuticos
Seleglina aumenta los niveles de Dopamina en el estriado y puede
de la levodopa. Esto debe ser considerado antes de recomendar
reducir la formación de radicales libres derivados del H2O2.
los preparados vitamínicos que contienen clorhidrato de
piridoxina. - Amantadina: aumenta liberación de Dopamina desde neuronas
estriatales.
❖ Se recomiendan evaluaciones periódicas de las funciones
hepática, hematopoyética, cardiovascular y renal durante la - Bromocriptina y otros agonistas del receptor de Dopamina D2
terapia prolongada en todos los pacientes. activan los receptores de Dopamina en el C. estriado. Antagonista
D1.
Conclusión

❖ La Enfermedad de Parkinson (EP) es una patología crónica

producida por la degeneración de las neuronas dopaminérgicas
que se hallan en la sustancia nigra. La EP se caracteriza por
temblor de reposo, rigidez y discinesia (movimientos anormales e
involuntarios sobre todo de la musculatura orofacial).

❖ La EP se trata fundamentalmente con fármacos que aumentan

los niveles de dopamina en los ganglios basales o fármacos que
activan los receptores de dopamina.

❖ El tratamiento de la EP se basa en corregir el desequilibrio entre

los sistemas dopaminérgicos y colinérgicos de los ganglios
basales.
 5 Fármacos Neurolépticos (Antipsicóticos)
“Los pacientes con esquizofrenia deben ser tratados con
medicamentos y deben ser monitoreados tanto para comprobar la
eficacia como sus efectos colaterales”
La esquizofrenia, es la forma más frecuente de la psicosis y afecta
al 1% de la población aproximadamente.

Síntomas de la esquizofrenia
Síntomas Positivos (+) Síntomas Negativos (-) Clasificación de familias de fármacos y mecanismo de acción
Agitación Aislamiento social
Alucinaciones Apatía
Delirios Aplanamiento afectivo
Insomnio Falta de motivación
Lenguaje desorganizado Anhedonia
Pensamiento desorganizado Pobreza de lenguaje
(Alteraciones cognitivas)
(+) Resultado de una actividad neuronal excesiva (DA) en las vías
Neuronales mesolímbicas
(-) Resultado de una actividad neuronal insuficiente (DA) en las
vías neuronales mesocorticales • Los antipsicóticos estaban clasificados por su estructura
química.
La esquizofrenia es el resultado de alteraciones en la • Actualmente se clasifican como Típicos y Atípicos.
neurotransmisión dopaminérgica en las vías mesolímbicas y • Los antipsicóticos típicos también se conocen como agentes
mesocorticales. antipsicóticos de primera generación y los atípicos como agentes
Neurobiología de la esquizofrenia antipsicóticos de segunda generación.
Los antipsicóticos interactúan con múltiples sistemas de
neurotransmisores, aunque se cree que los efectos terapéuticos de
estos fármacos son el resultado de un antagonismo competitivo de
los receptores de dopamina y serotonina. Los efectos adversos se
atribuyen a una gran variedad de receptores.
Considerando que el antagonismo D2 en las vías mesolímbicas
reprime los síntomas positivos de la esquizofrenia, a nivel de los
El aumento de la actividad de la vía mesolímbica que viaja desde ganglios basales podría ser responsable del parkinsonismo y de
el área tegmentaria mesencefálica hasta el núcleo accumbens, otros efectos adversos extrapiramidales.
puede producir delirio, alucinaciones y otros de los denominados
síntomas positivos de la esquizofrenia. Los antipsicóticos atípicos tienen una afinidad mayor por los
receptores 5-HT que por D2 y al algunos tienen mayor afinidad
La disminución de la actividad de la vía mesocortical que va desde por D3 o D4.
mesencéfalo hasta el córtex del lóbulo prefrontal puede producir
apatía, aislamiento, falta de motivación y placer, y otros de los El Aripiprazol es un agonista parcial dopaminérgico.
denominados síntomas negativos de la esquizofrenia. La
Antipsicóticos de Primera y Segunda Generación y
disfunción mesocortical también desinhibe la vía mesolímbica.
Antagonismo D2
Lugares de acción de los fármacos
Algunos antipsicóticos bloquean los receptores 5-HT2 en la vía
mesocortical al córtex del lóbulo prefrontal. Esto aumenta la
liberación de dopamina y alivia los síntomas negativos de la
esquizofrenia.
La mayoría de los antipsicóticos bloquean los receptores D2 en la El efecto antipsicótico de los antipsicóticos de primera generación
vía mesolímbica hacia el núcleo accumbens y alivian los síntomas se correlaciona bien con la afinidad D2; no es el caso para los de
positivos de la esquizofrenia. segunda generación.
 Propiedades de unión a receptores de antipsicóticos
Nota. ++++=unión muy fuerte(Ki <1 nM); +++=unión fuerte (1 nM ≤Ki<10
nM); ++=unión moderada (10 nM ≤Ki <100 nM); +=unión débil (100 nM ≤Ki
<1,000 nM); 0=muy débil o ausente (Ki ≥1,000 nM). Para agonistas parciales /
se usa en vez de + para denotar unión relativa.
Propiedades farmacológicas de antipsicóticos seleccionados
Baja: De 50 a 2.000mg/día; Alta: de 1 a 100 mg/día
Efectos Farmacológicos
➢ No se comprenden por completo los mecanismos por los que
el antagonismo de los receptores de dopamina y serotonina alivian
los síntomas de la esquizofrenia. Aunque estos receptores se
bloquean inmediatamente tras la primera administración de los
fármacos antipsicóticos, los efectos terapéuticos aparecen tras
varias semanas.
➢ Los antipsicóticos producen tres cambios en la transmisión de
Dopamina tiempo-dependientes.
➢ Cuando se administran por primera vez, los antipsicóticos
provocan: aumento de la síntesis, liberación y metabolismo de la
Dopamina. El antagonismo sostenido del receptor de Dopamina
provoca la inactivación de las neuronas dopaminérgicas y produce
un bloqueo por despolarización.
➢ El bloqueo por despolarización disminuye la liberación de
Dopamina desde las neuronas mesolímbica y nigroestriatales. Se
piensa que esta acción alivia los síntomas positivos de la
esquizofrenia a la vez que causa Efectos adversos
extrapiramidales.
➢ La reducción de la liberación de Dopamina por el bloqueo de
despolarización provoca up-regulation del receptor de Dopamina
y una hipersensibilidad a los agonistas de Dopamina que se
expresará meses o años después como una Discinesia tardía.
➢ En las vías mesocorticales y nigroestriatales, los receptores 5-HT2
median en la inhibición presinápticas de la liberación de Dopamina.
El bloqueo de estos receptores mediante antipsicóticos atípicos puede
aumentar la liberación de Dopamina en estas vías. En la vía
mesocortical, esta acción puede aliviar los síntomas negativos de la
esquizofrenia. En la vía nigroestriatal, el aumento de la liberación de
Dopamina contrarresta los efectos adversos extrapiramidales
producidos por el bloqueo del receptor D2.
Indicaciones: usos de los fármacos antipsicóticos
• Esquizofrenia
En otras formas de psicosis:
• Psicosis Inducidas por drogas
• Psicosis asociadas a la fase maníaca del trastorno bipolar
• Pacientes gravemente agitados (con demencia o con retraso
mental grave) (Comúnmente se usa Haloperidol i.m.)
• Como medicamentos adyuvantes en pacientes con depresión
resistente tratados con antidepresivos.
El uso de los fármacos antipsicóticos está centrado principalmente
en la esquizofrenia y en otras formas de psicosis (inducidas por
drogas o asociadas a la fase maníaca del trastorno bipolar), pero
también se indica en pacientes gravemente agitados (con
demencia o con retraso mental grave) y se usa comúnmente el
haloperidol.
Haloperidol:
• Control rápido de la agitación psicomotora aguda grave asociada
a trastornos psicóticos o episodios maníacos del trastorno bipolar
I, cuando el tratamiento oral no se considera adecuado.
• Admin: 5 mg por vía intramuscular.
• Puede repetirse cada hora hasta conseguir un control adecuado
de los síntomas.
• Para la mayoría de los pacientes será suficiente una dosis de 15
mg/día. La dosis máxima es de 20 mg/día.
• Si es necesario mantener el tratamiento, debe utilizarse
haloperidol oral con una tasa de conversión posológica de 1:1,
seguida de un ajuste de la dosis acorde con la respuesta clínica del
paciente.
Clozapina:
• Variedad de acciones sobre receptores D1-D5 y 5-HT2, hacen
difícil atribuir sus efectos a un mecanismo de acción concreto.
• Presenta buena eficacia contra los síntomas positivos y negativos
de la Esquizofrenia (EZQ) y baja incidencia de efectos
extrapiramidales.
• Es preferentemente indicado en pacientes con EZQ resistente a
tratamiento.
• Su efecto se asocia a una sedación significativa y a efectos
adversos autonómicos.
• Se asocia su uso a una baja (1,3%) de incidencia de
agranulocitosis.
• Primeros seis meses: monitorización semanal del recuento
leucocitario. Después cada dos semanas.
• Ha sido asociado su uso al desarrollo de diabetes,
hiperlipidemia, hipertensión y aumento de peso.
Aripiprazol:
• Se indica en la esquizofrenia, en los episodios maníacos y en los
cuadros de autismo.
• Tiene un efecto antidepresivo por lo que fue aprobado para la
depresión mayor resistente y se presume que podría serlo en la
depresión bipolar.
• Su propiedad de agonista parcial de receptores D2, puede
explicar la razón que no provoca efectos extrapiramidales.
 Reacciones Adversas • Actuaría como antagonista en las vías vinculadas a los síntomas
positivos de psicosis (frente a altas concentraciones de dopamina
endógena) y como agonista en las correspondientes a la
sintomatología negativa.
• El perfil de efectos adversos lo favorece, en tanto tendría menos
chance de ocasionar el Síndrome Extrapiramidal de los
antipsicóticos de primera generación al no producir generalmente
el bloqueo de los receptores dopaminérgicos de la vía
+ Extremadamente bajo +++++ Extremadamente alto nigroestriatal.
El gran avance desde los antipsicóticos típicos a los antipsicóticos • Tampoco produciría aumento de peso, disfunción sexual o
atípicos es, por un lado, la reducción significativa de los efectos incremento en el riesgo de padecer diabetes como puede ocurrir
extrapiramidales. La sedación disminuye notablemente con la con los antipsicóticos de segunda generación.
risperidona, e igualmente los efectos anticolinérgicos de
Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) bloquean
olanzapina y risperidona son mucho menores que los de
los receptores de dopamina más selectivamente que los
clorpromazina y tioridazina. La hipotensión ortostática también
antipsicóticos típicos y disminuyen la probabilidad de efectos
logra reducirse significativamente, eso hace de los fármacos
adversos extrapiramidales (motores). Una mayor unión a los
antipsicóticos atípicos un grupo de elección.
receptores serotoninérgicos puede contribuir a las acciones
Efectos Extrapiramidales antipsicóticas al actuar sobre los síntomas positivos.
• Rigidez muscular • Temblor generalizado o localizado Los antipsicóticos atípicos también hacen lo siguiente:
• Acatisia (Sensación de temblor o de inquietud muscular, e
• Tienden a aliviar los síntomas positivos
incapacidad de mantenerse sentado)
• Pueden reducir los síntomas negativos en mayor grado que los
• Distonía (Contracciones musculares involuntarias, movim.
antipsicóticos convencionales (aunque estas diferencias se han
repetitivos o de torsión)
puesto en duda)
• Discinesia tardía (Mov. involuntarios, lengua, quijada, labios o
• Pueden provocar un menor embotamiento cognitivo
cara, muecas y parpadeos de ojos)
• Tienen menos probabilidad de provocar reacciones adversas
• Dificultad para caminar
extrapiramidales
Tratamiento: • Tienen un riesgo menor de provocar discinesia tardía
• Reducción de dosis • Sustitución por atípico • No elevan en absoluto la prolactina o lo hacen sólo levemente
• Anticolinérgicos (Benzatropina) • Antiparkinsonianos (Amantadina) (excepto la risperidona, que aumenta la prolactina tanto como los
• Antihistamínico (Difenhidramina) antipsicóticos típicos)
Reacciones adversas de antipsicóticos atípicos • Pueden generar un síndrome metabólico, con resistencia a la
insulina, aumento de peso e hipertensión arterial.

Respecto de Aripiprazol
• El aripiprazol resulta interesante por su propiedad de ser
agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2, regulando
por este mecanismo las concentraciones de neurotransmisores
cerebrales. Puede bloquear o estimular estos receptores según los
niveles de dopamina disponibles, de modo que su acción en
distintas localizaciones cerebrales puede diferir en un mismo
caso.
• Aripiprazol actúa de manera selectiva sobre la vía mesolímbica
en comparación con lo verificado en la vía nigroestriatal. Ejerce
un efecto terapéutico significativo sobre los síntomas positivos y
negativos a corto y a largo plazo.
 6 Agonistas y Antagonistas Adrenérgicos
Receptores Adrenérgicos
Los receptores adrenérgicos se clasificaron en un principio en
receptores alfa adrenérgicos y receptores beta adrenérgicos, en
función de la potencia relativa de sus agonistas en los distintos
tejidos, por ejemplo, la adrenalina y la noradrenalina son más
potentes que el isoproterenol al actuar sobre los receptores
adrenérgicos del músculo liso, por lo que estos receptores se
clasificaron como alfa adrenérgicos. Mientras que el isoproterenol
es más potente que la adrenalina y la noradrenalina en los
receptores del músculo cardíaco, por lo que estos receptores se
clasificaron como beta adrenérgicos.
Fármacos Agonistas Adrenérgicos: mecanismo de acción
Los agonistas se dividen en 3 grupos en función de su mecanismo
de acción.
Agonistas Directos: se unen a los receptores y los activan.
Agonistas Indirectos: aumentan la estimulación de los receptores
adrenérgicos al incrementar la noradrenalina (NA) en las uniones
neuroefectoras simpáticas. Cocaína, tricíclicos y venlafaxina,
entre otros, inhiben el transportador de catecolaminas
presináptico, reduciendo la recaptación de NA y aumentando su
concentración en el espacio sináptico. Anfetamina inhibe
almacenamiento de NA en vesículas, aumenta la NA
citoplasmática, la que se secreta a través del transportador de
catecolaminas.
Agonistas Mixtos: ejercen acciones tanto directas como
indirectas (Pseudoefedrina).
En la figura se ve una varicosidad noradrenérgica, una neurona
presináptica y una postsináptica. Podemos visualizar los sitios de
acción, por ejemplo, de los inhibidores MAO sobre la enzima
Monoamino oxidasa, impidiendo entonces la degradación de las
catecolaminas. Tenemos también la reserpina que bloquea la
entrada de la noradrenalina en las vesículas. También aparecen los
receptores que son estimulados a nivel presináptico por agonistas
clasificados como agonistas alfa 2, porque actúan sobre el
receptor alfa 2 adrenérgico, también antagonista del mismo
receptor. Por otro lado, se ven inhibidores de la recaptura, tanto a
nivel presináptico, como un postsináptico. Y finalmente a nivel
post sináptico, también se observan los sitios donde actúan los
antagonistas beta y los antagonistas alfa.
2. Clasificación Familia de Fármacos
α1 Agonistas: Fenilefrina
α2 Agonistas: Clonidina, Metildopa
(β1 - β2) Agonista No-Selectivo: Isoproterenol (β1=β2>α)
Adrenalina (α1 = α2; β1=β2)
Noradrenalina (α1 = α2; β1>β2)
(β1 - β2) Agonista: Dobutamina (β1> β2)
β2 Agonista Selectivo: Salbutamol, Fenoterol, Salmeterol,
Ritodrina
D1 Agonista No Selectivo: Dopamina (D1 > Β1 >Α1)
Agonistas Indirectos:
Inhibidores de la Recaptación de Noradrenalina: Cocaína,
Ades Tricíclicos.
Liberadores Endógenos de Catecolaminas: Tiramina
Anfetaminas.
Receptores β:
β1: corazón (inotropismo y cronotropismo +). Relajación del
músculo liso gastrointestinal y lipólisis.
β2: músculo liso en muchos órganos (relajación)
Broncodilatación, vasodilatación, relajación músculo liso
visceral, glucogenolísis hepática y temblor muscular.
β3: Metabolismo, termogénesis.
Receptores α:
α1 postsinápticos: vasoconstricción, contracción del músculo
liso gastrointestinal, secreción salival y glucogenolísis hepática
α2 presinápticos: Inhibición de la liberación de
neurotransmisores (NA y ACh). Inducen agregación plaquetaria.
Podemos clasificar las familias de fármacos: agonistas alfa 1, ejemplo
importante es la fenilefrina. Agonista alfa 2 con acción presináptica,
clonidina y metido. Para agonistas no selectivo, por ejemplo, el
isoproterenol que actúa tanto en los receptores beta 1 y beta 2, adrenalina
y noradrenalina. También está la dobutamina es un agonista selectivo
beta 1. El salbutamol es un agonista de tipo beta 2. Y la dopamina que
actúa preferentemente sobre el receptor D1, pero también tiene acciones
beta y alfa. También aparecen mencionados acá agonistas indirectos
inhibidores de la recaptación de noradrenalina, como la cocaína y los
antidepresivos tricíclicos, y liberadores endógenos de catecolaminas,
como la tiramina y la anfetamina.
Comparación de los efectos cardiovasculares de 4 catecolaminas tras
administrar una dosis de cada fármaco mediante perfusión intravenosa.
• Antagonistas Alfa No-Selectivos (α1 y α2): Fenoxibenzamina
• Antagonistas α1: Prazosina, Terazosina, Doxazosina,
• Antagonista α1A Postsinápticos: Tamsulosina
• Antagonistas β1 y β2: Propranolol, Timolol, Alprenolol
• Antagonistas β1 (Cardio) Selectivos: Atenolol, Betaxolol,
Metoprolol
• Antagonistas Mixtos (α1- β): Carvedilol, Labetalol
Indicaciones (Usos Clínicos) de Agonistas Adrenérgicos
Se ilustran los mecanismos, efecto farmacológico y el uso clínico
de diferentes fármacos con acción alfa beta dopaminérgica. En el
caso de la dopamina, que actúa sobre receptores D1, Beta 1 y Alfa
1, el efecto es vasodilatación renal, estimulación cardíaca y
aumento de la presión arterial, y su uso clínico en el shock
cardiogénico séptico en la insuficiencia cardíaca e hipotensión y
en el shock hipovolémico cuando se restablece el volumen. En el
caso de la fenilefrina vemos que es un agonista alfa 1 que induce
vasoconstricción, aumento de la presión arterial y midriasis, y su
uso es descongestión nasal y ocular, mantención de la presión
arterial y tratamiento del shock.
Indicaciones (usos clínicos) de Antagonistas Adrenérgicos
Reacciones Adversas a Agonistas Adrenérgicos
Reacciones Adversas a Agonistas β:
Salbutamol: Temblor del músculo estriado Inquietud, aprensión,
ansiedad, leve taquicardia.
Ritodrina, Fenoterol: Hiperglicemia, Hipopotasemia, PAM
cambios ligeros, Taquicardia, Aumento de secreción de renina.
Disminuye excreción de Na+, Ca++ y agua por los riñones.
Adrenalina: Vasoconstricción excesiva, isquemia y necrosis
tisular, taquicardias, arritmias cardíacas, hiperglicemia.
Efedrina y Pseudoefedrina: Pueden provocar taquicardia,
aumento de la presión arterial, retención urinaria, contracción del
músculo esfínter de la vejiga. Estimulación del SNC e insomnio.
Reacciones Adversas a Agonistas α:
Metil Dopa: Sedación transitoria, vértigos, sequedad bucal,
constipación, meteorismo y diarrea.
Reacciones adversas a Antagonistas Adrenérgicos
Reacciones Adversas a Antagonistas β:
•Insuficiencia cardíaca congestiva
•Bradicardia
•Frío en las extremidades
•Tras la suspensión brusca: angina e incremento de muerte
repentina
•Exacerbación del asma
•Fatiga, trastornos del sueño y depresión
•Somnolencia
•Inducen Hipoglicemia e impiden su reconocimiento (taquicardia)
•Elevación de triglicéridos y disminución de HDL (Propranolol)
Reacciones Adversas a Antagonistas α:
Antagonistas α1:
Por vasodilatación excesiva y efectos en el SNC.
Fenómeno de 1era dosis: Hipotensión postural, Sincope, 30-90
min después de inicio de tratamiento.
Cefalalgia, mareos, somnolencia náuseas.
Antagonistas α1A Postsinápticos (Tamsulosina):
Cardiovasculares: Hipotensión ortostática
CNS: Cefaleas, vértigo
Genitourinarios: Eyaculación anormal
Respiratorio: Rinitis.
En los antagonistas beta, la mayoría de sus reacciones adversas
son una acentuación del mismo mecanismo de acción de lo que
está provocando a nivel fisiológico; lo mismo en el caso de los
antagonistas alfa.
Otros antecedentes.
• En Estados Unidos y otros países, la comercialización de
efedrina y Pseudoefedrina se encuentra restringida ya que estos
fármacos se han utilizado de forma ilegal para sintetizar
anfetaminas.
• La cocaína también bloquea la recaptación de Dopamina, de ahí
entonces su potencial adictivo.
• La Dopamina activa selectivamente receptores D1 del riñón y
otros lechos vasculares, produciendo vasodilatación y
aumentando el aporte de sangre al riñón.
• En dosis ligeramente superiores, la Dopamina activa a los
receptores β-adrenérgicos cardíacos, estimulando la
contractilidad cardíaca y aumentando el gasto cardíaco y la
perfusión tisular.
• A dosis aún mayores, la Dopamina activa los receptores α-
adrenérgicos y provoca vasoconstricción.
• Dosis bajas de Adrenalina producen una mayor estimulación de
los receptores β2 que de los receptores α1, sobre todo en los lechos
vasculares del músculo esquelético, provocando vasodilatación y
reduciendo la presión arterial diastólica.
• Dosis más elevadas producen vasoconstricción en todo el cuerpo
y puede aumentar tanto la PA diastólica como la sistólica.
• Los agonistas directos adrenérgicos activan receptores α y β; los
agonistas indirectos como la cocaína, aumentan la concentración
de Noradrenalina en la sinapsis.
• La activación de receptores α1-adrenérgicos favorece la
contracción del músculo liso, provocando vasoconstricción,
dilatación pupilar, y contracción del músculo esfínter de la vejiga.
• La Fenilefrina y la Pseudoefedrina provocan vasoconstricción
mediada por receptores α1-adrenérgicos y se utilizan como
descongestionantes nasales.
• La activación de receptores α2-adrenérgicos inhibe la secreción
de Noradrenalina en las neuronas simpáticas, disminuye la
secreción de humor acuoso y reduce la secreción de insulina.
• La activación de los receptores β1-adrenérgicos produce
estimulación cardíaca y aumenta la secreción de Renina, mientras
que la activación β2 media la relajación del músculo liso.
• Los agonistas β1-adrenérgicos como la Dobutamina se utilizan
para aumentar el gasto cardíaco y la presión arterial, mientras que
los agonistas β2-adrenérgicos, como el salbutamol, se usan como
broncodilatadores en el tratamiento del asma.
Representación esquemática de los efectos cardiovasculares tras
inyección intravenosa de noradrenalina, adrenalina e isoprenalina. FC:
frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; RP: resistencia periférica.
NA: A las dosis habituales (2-20 μg/min IV) carece de actividad
Beta2, mantiene la actividad Beta1 cardíaca y es un potente
activador alfa. Al no provocar vasodilatación Beta2, aumenta la
resistencia periférica y la presión diastólica (fig. 15-8). La acción
cardíaca también es intensa y similar a la de la adrenalina:
aumenta la frecuencia cardíaca, la contractilidad, el volumen
minuto y la presión sistólica. Pero la hipertensión producida
provoca con frecuencia bradicardia refleja y el aumento de la
postcarga puede ejercer un efecto negativo sobre el gasto
cardíaco.
ISOPROT En el sistema cardiovascular (0,01-0,1 μg/kg/min IV)
se combina la estimulación cardíaca, que produce taquicardia y
aumento de la contractilidad, con la vasodilatación de amplios
territorios vasculares. En consecuencia, tiende a elevarse la
presión sistólica y a descender la diastólica, lo que produce un
aumento de la presión diferencial y una pequeña reducción de la
presión arterial media (fig. 15-8), pero si el estado circulatorio está
previamente comprometido y el volumen minuto es escaso, la
vasodilatación puede provocar una grave caída de la presión
arterial.
 7 Agonistas Colinérgicos y Antimuscarínicos
1. Mecanismo de Acción 1.3. Agonistas Indirectos: inhibidores de AChE:
Agonistas indirectos no actúan sobre receptor, sino que inhiben la
enzima acetilcolinesterasa. Así, la AChE no puede hidrolizar a la
ACh y esta queda en el espacio sináptico estimulando los
receptores colinérgicos (nicotínicos y muscarínicos).
En el esquema se
aprecia que los
agonistas indirectos
se unen a la enzima e
impiden que la ACh
pueda ser
hidrolizada,
Se ve una varicosidad de una neurona colinérgica que tiene como ejerciendo un efecto
NT acetilcolina (ACh); y en la parte inferior del esquema está la indirecto en la
membrana de las células efectoras en el lado postsináptico. membrana de la célula
Cuando un impulso nervioso alcanza la varicosidad colinérgica, efectora (fármaco no
se produce la fusión de las vesículas que contienen ACh, produce el efecto, es la
liberándose al bolsillo sináptico. Esta ACh actúa sobre 2 tipos de acetilcolina endógena
receptores colinérgicos: nicotínicos y muscarínicos. Una vez la que está siendo
que la ACh ejerce su acción, esta vuelve al bolsillo sináptico y es liberada y no se
metabolizada por la enzima acetilcolinesterasa, la cual hidroliza hidroliza).
la acetilcolina en colina y acetato.
1.4. Fármacos reactivadores de AChE: oximas.
*Grupo de agonistas: aquellos que actúan de manera directa sobre el
receptor. Las oximas se usan
en las
1.1. Agonistas Directos: receptor nicotínico: intoxicaciones por
organofosforados,
para “reactivar” la
enzima AChE.
Actúan como
reactivadores de la
AChE; se usan en intoxicaciones por organofosforados para
reactivar la enzima acetilcolinesterasa y permitir que vuelva a
Proteína de 5 subunidades. Una vez que la ACh se une en la hidrolizar la ACh.
subunidad α, permite la apertura de un canal iónico y la entrada
de Na+. - Ventana temporal de eficacia de 6 a 9
horas (tiempo que demora
Hay 2 tipos de receptores nicotínicos: organofosforado en establecer enlace
- Nm: receptor nicotínico neuromuscular. covalente coordinado hacia la AChE)
- Nn: receptor nicotínico neuronal.
El oxígeno de la oxima es más
1.2. Agonistas Directos: receptor muscarínico: electronegativo que el oxígeno de la
serina en el sitio catalítico y atrae al grupo fosforado para formar
enlace covalente.
Farmacos Oximas: Diacetilmonoxima
> Obidoxima > Pralidoxima
La oxima forma enlace covalente
coordinado con el grupo
Receptor metabotrópico que organofosforado y la enzima AChE
pertenece a la superfamilia de 7 queda “reactivada” para unir e hidrolizar
segmentos de transmembrana asociado a proteína G. ACh.
Existen 5 subtipos de receptores:
M1 (m1) - M2 (m2) - M3 (m3) - m4 - m5
 2. Clasificación Fármacos Antimuscarínicos
1. Mecanismo de Acción
Son antagonistas competitivos de la ACh en el receptor
muscarínico, por lo que, bloquean todas las acciones que están
mediadas por el receptor muscarínico en la membrana de las
células efectoras.
Antagonistas tienen actividad intrínseca 0, por lo que no producen
efectos. Entonces, ¿Cómo un fármaco muscarínico produce efecto
farmacológico?
3. Efectos Farmacológicos
Cardiovascular:
1. Cronótropo e inótropo negativo.
2. Bradicardia, hipotensión (RAM dosis alta).
3. Taquicardia refleja.
Gastrointestinal:
1. Contracción musculo liso.
2. Aumento peristaltismo.
3. Aumento secreciones.
4. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea (RAM dosis altas).
Sistema Urinario:
1. Facilitador de la micción.
2. Incontinencia urinaria (RAM dosis alta).
Sistema Respiratorio:
1. Broncoconstricción. Son antagonistas competitivos de Ach en el receptor muscarínico.
2. Aumento secreciones bronquiales.
3. Dificultad respiratoria (RAM dosis altas).
Glándulas Exocrinas:
1. Aumento secreción:
a) Salivales.
b) Sudoración.
c) Lacrimación.
d) Traqueo-bronquiales.
4. Indicaciones
1. Glaucoma (ecotiofato en emergencias, pilocarpina en otra
condición)
2. Inducción miosis posoperatoria (pilocarpina) Sistema parasimpático: neurotransmisor ACh sobre receptores
3. Anticiclopéjico (pilocarpina) muscarínicos. Fármaco antimuscarínico bloquea la acción del
4. Íleo paralítico no obstructivo, sin vagotomía (neostigmina) neurotransmisor ACh. Al suprimirse el sistema parasimpático,
5. Atonía vesical, retención urinaria posoperatoria (neostigmina) predomina la acción simpática, por lo que, cuando utilizamos un
6. Miastenia gravis (neostigmina, piridostigmina) antimuscarínico, el efecto que observamos es la supresión del
7. Intoxicación atropínica (fisostigmina) efecto parasimpático y la supremacía del efecto simpático.
8. Reversión efecto bloqueador neuromuscular competitivo
(neostigmina) 2. Fármacos prototipos
9. Tratamiento alzheimer (donepezilo, tacrina) Atropina (forma activa: l-hiosciamina)
5. Manejo de la intoxicación colinérgica
• Lavado corporal y eliminación de la vestimenta.
• Lavado gástrico y/o administración carbón activado.
Escopolamina (l-hioscina) contiene
• Administrar atropina. enlace epóxico (flecha roja)
 3. Efectos Farmacológicos
Cardiovascular:
1. Cronótropo positivo.
2. Taquicardia.
3. Vasodilatación cutánea.
Gastrointestinal:
1. Relajación musculo liso.
2. Disminución peristaltismo.
3. Disminución secreciones.
4. Disminución secreción HCl (dosis alta).
Sistema Urinario:
1. Inhibe la micción.
2. Retención urinaria.
3. Contraindicado en HPB.
Sistema Respiratorio:
1. Broncodilatación.
2. Disminución secreciones bronquiales.
Glandulas Exocrinas:
1. Inhibe secreción:
a) Salivales.
b) Sudoración.
c) Lacrimación.
d) Traqueo-bronquiales.
Sistema Ocular:
1. Midriasis, ciclopejía.
2. Aumento presión intraocular.
3. Contraindicado en glaucoma ángulo abierto.
4. Indicaciones
1. Inhibidores secreción ácido gástrico (M1, m1): pirenzepina,
telenzepina, difemanilo.
2. Antiespasmódicos: bromuro de escopolamina, anisotropina,
adifenina, oxibutina.
3. Tratamiento del EPOC: ipratropio, oxitropio, tiotropio.
4. Uso oftálmico: tropicamida, ciclopentolato.
5. Coadyuvantes del Parkinson: biperideno, trihexifenidilo.
6. Anticinetósicos: atropina, escopolamina.
7. Antivertiginosos: difenidol.
8. Premedicación anestésica: atropina.

5. Manejo de la intoxicación “atropínica”

• Lavado gástrico.
• Administrar un anticolinesterásico (de elección fisostigmina) -
dado que atropínicos cruzan barrera hematoencefálica, la
fisostigmina también es capaz de cruzar la barrera y bloquea la
intoxicación a nivel central.
• Administrar diazepam (evita convulsiones).
 8 Fármacos Hipolipemiantes
¿Cuál es la primera causa de muerte en países Del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas surge el
industrializados? Acetil coenzima A.
Enfermedad Cardiovascular. Enzima HMG-CoA Reductasa Sensible a las estatinas:
Prevalencia De Hipercolesterolemia En Chile: 35,4% • Atorvastatina • Lovastatina • Pravastatina
• Rosuvastatina • Simvastatina
Las enfermedades cardiovasculares son el principal motivo de
carga global de enfermedad para el ser humano, su prevención Acciones farmacológicas:
puede disminuir en forma importante la mortalidad general, 1.-Aumentan el número de receptores de, IDL, LDL). partículas
aumentar la esperanza de vida y reducir el gasto en salud, el uso que contienen apoB-100 (VLDL).
de medicamentos contribuye el control de los factores de riesgo, 2.- Aumentan la extracción de LDL desde la sangre hacia el
siempre debe ser complementario a los cambios en el estilo de hepatocito.
vida del paciente, un adecuado plan nutricional, realizar actividad 3- Disminuyen los triglicéridos.
física y evitar el tabaquismo.
Estatinas: Son en la actualidad los fármacos de primera línea para
Factores de Riesgo Cardiovascular tratar las elevaciones del colesterol.
•Dislipidemia •Hipertensión •Obesidad
•Tabaquismo •Diabetes •Dieta
•Sedentarismo •Historia Familiar •Edad
•Sexo •Otros
Lovastatina, Pravastatina, Simvastatina, Atorvastatina,
Beneficios de la Terapia Hipolipemiante Fluvastatina, Rosuvastatina
Reduce el riesgo de: Acciones Farmacológicas
• Mortalidad Total.
• Infarto Al Miocardio No Fatal. 1.- Inhibidores de la HMG- CoA reductasa.
• Infarto Cerebral O Ataque Isquémico Transiente. 2.- Aumentan el número de receptores de partículas que contienen
apoB-100 (VLDL, IDL, LDL).
Además: 3.- Aumentan la extracción de LDL desde la sangre hacia el
• Mejora resultados de procedimientos de revascularizacion hepatocito.
miocárdicos. 4.- Disminuyen los triglicéridos.
• Disminuye progresión de enfermedad coronaria.
• Favorece la regresión de lesiones ateroescleróticas. Acciones farmacológicas: Rosuvastatina además de lo anterior,
5.- Inhibe la síntesis hepática de VLDL
El enfoque de la terapia hipolipemiante es reducir el riesgo que 6.- Produce metabolitos que mantienen la propiedad inhibitoria de
ocurren en estos tipos de eventos. HMG-CoA reductasa.
Fármacos Hipolipemiantes Comúnmente Utilizados 7.- No reduce el colesterol-HDL en pacientes con
hipercolesterolemia homocigota y heterocigota familiar.
• Estatinas • Fibratos • Ezetimibe
• Ácidos Grasos Omega 3, 6 y 9. • Hipolipemiantes Naturales Receptores de LDL-colesterol e internalización
Lipoproteína de baja densidad (LDL) APO B-100 y APO E.
Mecanismo de acción de las Estatinas: Inhibición de la
enzima HMG-CoA reductasa
Se ilustra la vía de síntesis del
colesterol a partir de AcetilCoA. Los
fármacos como atorvastatina,
lovastatina, pravastatina,
rosuvastatina, simvastatina se
agrupan como estatinas, son Principales Características de las Estatinas
inhibidoras de la enzima HMG-CoA
reductasa y determinan una
reducción en la formación de colesterol, pero también reducen la
producción de la ubiquinona coenzima Q10. En algunos estudios
se plantea que cuando se está usando estatinas, al reducirse la
coenzima Q10 podría estar relacionado con la aparición de
algunos efectos secundarios, especialmente con miopatías.
Importante: ver la variación de la biodisponibilidad entre los
distintos fármacos, teniendo mayor biodisponibilidad la
rosuvastatina. También observar la unión a proteínas, porque esto
va a ser fuente de interacciones con otros fármacos. La vida media
también es más larga en la atorvastatina y la rosuvastatina. La vía
de excreción principalmente es fecal. La excreción renal en
algunos casos es hasta un 20%. La metabolización hepática
principalmente es a través de Citocromos P450 y solamente en el
caso de la pravastatina es de sulfatación. El efecto en la comida
en la absorción es variable, las comidas lipofilicas o hidrofilicas
van a tener diferentes efectos.
Indicaciones y contraindicaciones de las estatinas
Indicaciones:
•Prevención secundaria (Atenúa 200/10.000 pacientes*)
• Prevención primaria (Anticipa 100/10.000 pacientes*)
• Hipercolesterolemia familiar
• Hipercolesterolemia secundaria a diabetes o síndrome nefrótico.
*Prevención de riesgos cardiovasculares mayores.
Contraindicaciones:
•Enfermedad hepática pre-existente.
•Insuficiencia renal severa.
•Embarazo y lactancia.
Pleotropismo de las Estatinas
Efecto Beneficio
Síntesis de NO aumenta
Inhibición de liberación de radicales libres
Síntesis de Endotelina disminuye
Inhibición de oxidación de LDL-C
Upregulation de células endoteliales progenitoras
Reducción de No y actividad de células inflamatorias
Reducción de niveles de Proteína C reactiva
Reducida acumulación de colesterol en macrófagos
Reducción de producción de metaloproteinasas
Inhibición de adhesión y agregación plaquetaria
Reducida concentración de fibrinógeno
Reducción de viscosidad sanguínea
Mejoramiento de disfunción endotelial
Reducida respuesta inflamatoria
Estabilización de placa ateroesclerótica
Reducida respuesta trombogénica
Riesgos Asociados al uso de Estatinas
Lovastatina, atorvastatina, simvastatina, etc.
RAMs:
• Rabdomiolisis.
• Mialgias difusas.
• Cefaleas.
• Elevación Transaminasas y de Creatinfosfoquinasa.
• Constipación.
• Dispepsia.
• Miastenia.
• Obstrucción renal.
Se utilizan en la prevención secundaria, en la prevención primaria
de riegos cardiovasculares, en la hipercolesterolemia familiar o en
la hipercolesterolemia secundaria a diabetes o síndrome nefrótico.
Síndrome causado por daño a la musc. esquelética
Liberación de contenido celular Sensibilidad muscular
Rigidez Calambres
Debilidad Pérdida de función
Edema muscular Orina obscura (roja o café)
Deshidratación Muerte
Eficacia comparativa de estatinas
Interacciones de Estatinas
• Los macrólidos, antifúngicos, verapamilo y el zumo de pomelo
inhiben el citocromo P450 aumentando las concentraciones de
estatinas.
• Los barbitúricos, carbamazepina, rifampicina o troglitazona
inducen el citocromo P450 reduciendo las concentraciones de
estatinas.
• Los fibratos y ácidos nicotinicos aumentan el riesgo de miopatía.
• Las estatinas interactúan con acenocumarol aumentando su
efecto anticoagulante. Pravastatina al metabolizarse por otra vía
es la que tiene menor riesgo.
Fibratos
(Clofibrato, Fenofibrato, Gemfibrozilo, Bezafibrato)
1.- Reducen (20 – 50%) los Triglicéridos
A) Incremento de la lipoproteinlipasa, enzima que hidroliza
triglicéridos.
B) Inhiben la síntesis de ácidos grasos y los oxidan reducen las
lipoproteínas con alto contenido de triglicéridos (VLDL).
2.- Aumentan el HDL-Colesterol (10 – 20%).
3.- Efectos variables sobre las LDL-Colesterol.
Indicaciones:
• Tto de hipertrigliceridemia grave con o sin colesterol HDL bajo.
• Hiperlipidemia mixta cuando las estatinas están contraindicadas
o no se toleran.
Efectos Adversos:
• Malestares Gastrointestinales.
• Aumentan los Cálculos a la Vesícula.
• Miopatías (Aumento De CPK).
Interacciones:
• Con Medicamentos Anticoagulantes.
• Con Estatinas (Rabdomiolisis y Falla Renal).
Ezetimiba
Otro fármaco hipolipemiante muy importante es el ezetimibe, es
el hipolipemiante más nuevo, es un inhibidor de la absorción de
colesterol a nivel intestinal, inhibe la absorción del colesterol
proveniente de la dieta y del colesterol biliar, es decir,
metabolismo exógeno y circulación entero hepática, tiene como
ventaja sobre las resinas ligadoras de ácidos biliares que no
interfiere en la absorción de otros lípidos, triglicéridos y vitaminas
liposolubles.
Mecanismo de acción:
Inhibidor del transportador NPC1L1 que media la absorción de
colesterol en el intestino delgado.
Indicaciones:
Terapia combinada con una estatina como tratamiento adyuvante
a la dieta en pacientes con hipercolesterolemia primaria.
En monoterapia, en pacientes con hipercolesterolemia primaria
que no toleren las estatinas.
Efectos Adversos:
Dolor abdominal, estreñimiento, náuseas, mialgia, diarrea,
flatulencia, cefalea y cansancio.
ACAT: acilcoenzimacolesterol aciltransferasa.
MTP: Transportador de triglicéridos.
NPC1L1: Niemann-Pick C1-like protein 1.
QM: quilomicrones.
TG: triglicéridos.
Efecto de Ezetimiba Sola y Con Estatinas
Ácidos Grasos Poliinsaturados Omega 3
Ácido eicosapentaenoico (EPA)
Ácido docosahexaenoico (DHA)
Otro grupo importante de fármacos hipolipemiantes son los
ácidos grasos omega 3, compuesto principalmente por el ácido
eicosapentanoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). Los
ácidos grasos omega 3 se encuentran en alta proporción en los
tejidos de ciertos pecados, por regla general pescado azul, sistema
nervioso de vertebrados y distintas variedades de algas.
Mecanismos de acción:
• Inhiben la síntesis de triglicéridos en el hígado
• Aumentan la oxidación de ácidos grasos
• Disminuyen los triglicéridos. (4g/día de EPA y DHA)
Pacientes con TG > 500mg/dl -31.61%; 95% CI, ( -49.58%, -
13.64%). En pacientes con los triglicéridos elevados (mayor a 500
mg/dL) se verá que la significancia del efecto reductor es muy
importante.
Efectos Farmacológicos:
• Antiaterogénico: por su acción vasodilatadora, formación de
prostaglandinas.
• Antiinflamatorio.
• Antiagregante plaquetario.
• Atenúa placas ateroescleróticas.
• Disminución de CVLDL.
• Aumento del HDL colesterol.
• Reduce presión arterial sistólica y diastólica.
• Mejora el funcionamiento endotelial.
Indicaciones: En hipertrigliceridemia endógena, como
suplemento a la dieta, cuando las medidas dietéticas son
insuficientes.
Efectos Adversos: Los más frecuentes son alteraciones
gastrointestinales y náuseas. Aumentan el colesterol LDL en
algunos pacientes con hipertrigliceridemia.
Hipolipemiantes Naturales
Allium Sativum (Ajo)
ESCOP aprueba su uso:
• Adyuvante en la profilaxis de la ateroesclerosis.
• Tratamiento de las hiperlipemias.
• Mejoramiento de trastornos vasculares arteriales periféricos.
• Hipertensión arterial.
• Arteriopatías.
• Claudicación intermitente.
• Prevención de tromboembolias.
EMA aprueba su uso tradicional como coadyuvante en la
prevención de la ateroesclerosis.
 Cynara Scolimus (Alcachofa) Fitoesteroles
Se utilizan extractos de las hojas de la alcachofera. Producen efectos hipocolesterolémicos cuando son ingeridos en
el rango de 1-3 g/día. Disminución del 10 al 15% del LDL.
Diversos estudios clínicos ponen de manifiesto su efectividad y
seguridad como coadyuvante en el tratamiento de las Indicación:
hiperlipemias, con disminuciones de 8 a 49 mg/dl para la Para individuos con hipercolesterolemias leves o moderadas.
concentración de LDL, de 12 a 55 mg/dl para el colesterol total y
La acción conjunta de los esteroles y/o estanoles produce una
11-51 mg/dl para los triglicéridos, efecto atribuido a la luteolina y
disminución del colesterol total plasmático y del colesterol-LDL,
al ácido clorogénico.
sin modificar los niveles del colesterol-HDL.
Aunque en un estudio Cochrane (2009), los autores concluyeron
que serían necesarios más estudios para poder recomendar su uso
como hipolipemiante, han surgido estudios señalando su utilidad.
Cinnamomum Zeylanicum (Canela)

Pacientes diabéticos.
Glucosa en ayuno:
140-400mg/dl
>40 años
1, 3, 6g/día. En polvo,
Cápsulas de 500mg.
Procianidina A
Ácidos Grasos Monoinsaturados Omega 9 (ácido Oleico) • Inhiben la absorción intestinal de colesterol.
AG monoinsaturado de 18 carbonos, principal contenido del • Disminuyen la esterificación del colesterol en los enterocitos al
aceite de oliva. El aceite de oliva comprende un 55-80% de ácido inhibir la actividad de la enzima acilCoA-colesterol-acil
oleico y el aceite de semilla de uvas un 15-20%. transferasa.
• Protector de la enfermedad coronaria. • Estimulan el eflujo de colesterol desde los enterocitos hacia el
• Disminuye el colesterol total y cLDL y aumenta el cHDL. lumen intestinal al aumentar la actividad y la expresión de un
transportador de tipo ABC.
Revisar composición para determinar probables efectos
Hipolipemiantes.
 9 Farmacología de la Diabetes Mellitus
1. Tipos de Diabetes Mellitus. i. De acción rápida (lispro, aspartato, glulisina).
ii. De acción intermedia/Larga (NPH, glargina, detemir).
La diabetes mellitus es el aumento de la glicemia por secreción
iii. Mezclas.
ausente o inadecuada de insulina por el páncreas. De acuerdo con
el comité experto de diagnóstico y clasificación de diabetes 2. Sensibilizadores de insulina:
mellitus, existen 4 categorías: a. Biguanidas (metformina)
• DM tipo 1, dependiente de insulina: la persona tiene una b. Tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona)
secreción de absolutamente ausente de insulina, por lo que
3. Secretagogos:
depende de una administración de insulina externa para poder
a. Sulfonilureas:
controlar sus niveles de azúcar en la sangre
i. Primera generación (tolbutamida, clorpropamida,
• DM tipo 2, independiente de insulina: se controla esencialmente
tolazamida)
en base a fármacos que ayudan a estimular o compensar la falta
ii. Segunda generación (glibenclamida, glipizida,
de insulina.
glicazida, glimepirida).
• DM tipo 3, otras causas especificas (pancreatectomía, fármacos
b. Meglitinidas (repaglinida, nateglinida)
como corticoides).
• DM tipo 4, diabetes gestacional. 4. Inhibidores de α-glucosidasa (acarbosa, miglitol)
Coadyuvantes.
2. Fármacos usados en el control de la glicemia
5. Restauradores efecto de incretinas: más caros y nuevos:
1. Insulina:
a. Analogos de GLPP-1 (exenatida, liraglutida)
a. Insulina regular: normalmente era extraída de algunos
b. Inhibidores de DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina)
animales, pero hoy en día se usa a través de ADN recombinante
humano. 6. Moduladores de la secreción de glucagón (pramlintida)
b. Análogos de insulina: corresponde a variaciones de aa, a la
intercalación de algún aa o a un enroque en la posición de ciertos 7. Inhibidores del cotransportador Na-Glu Tipo-2
aa de la insulina regular. (dapaglifozina, capaglifozina, empaglifozina).

3. Mecanismo de Acción
Grupo Familia Fármacos Mecanismo de acción
• Acción agonista sobre el Receptor heterodímero tirosina-
quinasa.
• Activa vía MAPK y fosfatidil-isositol-3- kinasa.
• Activa transportadores GLUT4 en tejido adiposo y
muscular.
Insulina regular, lispro,
Insulina Regular y análogos aspartato, glulisina, NPH, Estimula: captación de glucosa circulante, glicolisis,
glargina, determir. síntesis de glicógeno y de proteínas, recaptación de iones K+
y PO4-
Inhibe: glucogénesis, glucogenólisis, lipolisis, cetogénesis,
proteólisis.
Efectivamente disminuye la cantidad de glucosa circulante.

Se le atribuye: disminuye gluconeogénesis hepática y renal,

Sensibilizadores disminuye absorción glucosa intestinal, estimula conversión
Biguanidas Metforminas
de insulina glucosa en ácido láctico y la glucolisis tisular. Mejora perfil
(euglicémicos, no lipídico y aumenta sensibilidad a glucosa.
disminuyen la
glicemia, sino que
impide que se Pioglitazona Actúa mediante vía PPAR-γ. Disminuye resistencia a
Tiazolidine- dionas
eleve) rosiglitazona insulina, mejora metabolismo lípidos y glucosa.
 1. Tolbutamida,
Inducen la liberación de insulina desde el páncreas debido a
clorpropamida, tolazamida
su acción de:
Sulfonilureas y 2. Glibenclamida, glipizida, • Bloqueo del canal de K+ sensible a ATP de las células beta
Secretagogos Meglitininas glicazida, glimepirida (la 2da del páncreas endocrino, estimulando la liberación de
(Glinidinas) generación tiene menos RAM y insulina. En las personas con DM tipo 2, la señal de ATP es
producen menos hipoglicemias) la alterada
• Disminuyen la concentración plasmática de glucagón
3. Repaglinida, nateglinida

- Inhibición de α- glucosidasa intestinales impidiendo la

degradación de disacáridos, oligosacáridos y polisacáridos
Inhibidores de α- Inhibidores de alfa- Acarbosa a monosacáridos
glucosidasa glucosidasa - Disminuye cantidad de glucosa dietaria
miglitol
- Disminuye o inhibe aumento de glicemia (e insulina)
posprandial
- No disminuye la glicemia, impiden que está se eleve
Glucagón-peptide-like-1: un tipo de incretina
Exenatida Disminuyen glucemia por:
Análogos de GLP-
• Estimular liberación de insulina
1 liraglutida • Inhibir liberación de glucagón
Restauradores del • No es sensible a DPP-3, enzima que normalmente
efecto de degrada las incretinas endógenas
incretinas Sitagliptina, vildagliptina.
- Prolongan efecto de incretinas endógenas
Inhibidores de Son fármacos que se indican - Disminuyen glucemia al inhibir a la enzima dipeptidil-
DDP-4 para personas con déficit de peptidasa-4, que fisiológicamente inactiva a las incretinas
incretinas endógenas.

Moduladores de Moduladores de la Análogo sintético de amilina (se co- secreta con insulina).
la secreción de secreción de Pramlintinda • Disminuye tasas de absorción de glucosa intestinal.
glucagón glucagón • Suprime la secreción de glucagón.
• Modula el apetito.
Inhibidores competitivos, selectivos y reversibles del SGLT-
Inhibidores del Canaglifozina. 2 del túbulo contorneado proximal del nefrón.
SGLT-2 (Sodium
cotransportador
glucose linked Dapaglifozina. Disminuyen glucemia por:
Sodio-Glucosa de
transporter type 2) Bajar el umbral de saturación de glucosuria (100mg/dl).
tipo-2 Empaglifozina.
Aumenta excreción de glucosa en 60-80mg/d.

4. Indicaciones, Contraindicaciones y RAM

Fármaco Indicaciones Contraindicaciones RAM
• DM tipo 1 y tipo 4
• DM tipo 3 (en algunos casos) • Hipoglicemia por retraso en los
• DM tipo 2 (sin control por dieta o alimentos.
hipoglicemiantes orales; infecciones • Lipodistrofia si seadministra en el
Insulina
o septicemias, pancreatitis, mismositio de inyección subcutánea
corticoterapia, cirugía). o intramuscular, se deberotar el sitio
• Hiperglicemia con/sin cetosis. de administración.
• Cetoacidosis diabética.
• Insuficiencia renal,
• Resistencia a la insulina cardiaca, pulmonar ohepática • Hipoglicemia al combinarse con
(fármaco deentrada) • Cualquier situación que otros hipoglucemiantes
Biguanidas
• DM tipo 2 produzca hipoxia tisular • Náuseas, vómitos, diarrea,
• DM tipo 2 con ↑ LDL y TG • Abuso de alcohol anorexia
• Uso de medios de contraste
 • Aumento de peso
• Redistribución de grasa corporal
• ICC por retención delíquido
• Edema y retención deliquido
y leve aumento de volemia
• Leve aumento de volemia
• Hepatopatía grave
• Resistencia a la insulina • Riesgo de hepatotoxicidad
Tiazolidine-dionas • Pre y perimenopausia
• DM tipo 2 • Reinicio de ovulación en
• Osteoporosis
premenopausia
• ACO (↓ concentración
• Ovario poliquístico
plasma, lo hace ineficaz)
• Aumento de fracturas en mujeres
por mayor osteoporosis
• Insuficiencia renal o
• Hipoglicemia (menor con
Secretagogos • DM tipo 2 hepática
segunda generación y meglitinidas)
• Lactancia
• DM tipo 2
Inhibidores de • Flatulencias, borborigmos, diarrea,
• Coadyuvantes a
α-glucosidasa dolor epigástrico
sulfonilureas
• DMP tipo 2 con reducido
efecto de incretinas
Análogos
• DM tipo 2 con sobrepeso • Nauseas (44% aprox.)
de GLP-1
• Uso combinado a
sulfonilureas

• DM tipo 2 con reducido

• Infecciones naso-faríngeas
Inhibidor de defectode incretinas
• Tos
DPP-4 • Puede asociarse a metformina
• Cefalea, mareos
o tiazolidinedionas

• Coadyuvante en DM tipo 1 y 2
• Paciente diabético con • Náuseas, vómitos
Pramlintida sobrepeso • Dolor abdominal
• Paciente diabético con • Anorexia
aumento del apetito
Precaución en:
• Adulto mayor. • No produce hipoglicemia.
• Insuficiencia renal leve a • RAM más frecuente: micosis e ITU
• DM tipo-2 en pacientes con
moderada. leves a moderadas, tempranas y no
alto riesgo CV.
• Usuarios de diuréticos de asa. recurrentes (seden con tratamiento
• DM tipo-2 con sobrepeso.
• Usuarios de inhibidores del eje convencional).
SGLT-2 • Uso en monoterapia/
RAA. • Posible aumento de fracturas óseas
combinado.
Contraindicado en: (teórico, por inhibición de
• Segunda o tercera línea en
• DM tipo-1. reabsorción del Ca2+).
algoritmo de DM tipo-2.
• Insuficiencia renal grave • Riesgo aumentado de cetoacidosis
(FG<45ml/min) diabética (DM-1)
• Pacientes en diálisis renal.

A excepción de la insulina, todos los otros hipoglucemiantes son teratogénicos y están contraindicados en el embarazo, por lo tanto,
siendo la insulina un mediador endógeno, que nosotros secretamos normalmente en nuestro páncreas endocrino, no produce ninguna
alteración en el embarazo.
En la DM tipo 2, la insulina no es el fármaco de primera elección, pero se recomienda su uso cuando el diabético de tipo 2 no tiene
control de la glicemia a través de la dieta o con el uso de hipoglicemiantes orales. Las infecciones o septicemias también pueden
precipitar un aumento en la glicemia que requieran insulina momentáneamente, una vez terminado los eventos inductores, se
reestablece el tratamiento con los hipoglicemiantes orales.
 5. Resumen Farmacoterapia DM Tipo-2

Cuando la DM de tipo 2 es consecuencia del agotamiento de la

célula beta y hay déficit de la insulina, la estrategia es aumentar
la secreción de insulina, para lo cual vamos a utilizar las
sulfonilureas, glinidinas o bien la sustitución de la insulina,
dependiendo de la cuantía de ese déficit.
Cuando hay vaciamiento gástrico, utilizamos los inhibidores de la
α- glucosidasa.
Cuando hay secreción inapropiada de glucagón o el efecto de las
incretinas está reducido, se trata de restaurar el efecto de las
incretinas con análogos del GLP1 o prolongando el efecto de las
incretinas con inhibidores SPP-4 (gliptonas).
Cuando hay resistencia a la insulina hay que ocupar
sensibilizadores de insulina como metformina o tiazolidineonas.
6. Conducta terapéutica DM Tipo-2

Para terminar, se inserta link del algoritmo de conducta

terapéutica en la DM tipo 2, pagina 5:
www.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e04001011f01
1398.pdf
 10 Fármacos Antihipertensivos
Se ha estimado, en todo el mundo, que hay aproximadamente 950 • Bosentán: Antagonista competitivo dual de receptores de
millones de personas que presentan hipertensión arterial. Se endotelina, ETA y ETB.
define como una presión sistólica sostenida de 140 mmHg o
• Diuréticos: Inhiben la reabsorción de sodio desde la nefrona
superior, o bien, con una presión diastólica sostenida de 90 mmHg
hacia la circulación, incrementando, por tanto, natriuresis:
o superior. En poderosos estudios se ha demostrado que la HTA
Hidroclorotiazida, Furosemida.
no tratada, lesiona los vasos sanguíneos, acelera la aterosclerosis
y causa hipertrofia ventricular izquierda. Estas alteraciones • Agonistas Alfa-2: Clonidina, Metildopa: modifica el tono
contribuyen a la cardiopatía isquémica, el accidente simpático reduciendo la neurosecreción de Noradrenalina
cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal,
que son en conjunto las causas más frecuentes de muerte en todo 2.- Clasificación Familia de Fármacos
el mundo. Antagonistas Adrenérgicos:
• Antagonistas Alfa-Adrenérgicos (Prazosina, Terazosina,
Las 4 categorías principales de antihipertensivos son los Doxazosina).
diuréticos, los simpático líticos, los inhibidores de la angiotensina • Antagonistas Beta-Adrenérgicos (Atenolol, Propranolol,
y otros vasodilatadores. Estos fármacos, reducen la presión Metoprolol)-
arterial, a través de mecanismos correspondientes a uno o más de • Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos: Metildopa, Clonidina.
los sitios siguientes: riñones, SN simpático, eje renina-
angiotensina-aldosterona y músculo liso vascular. Inhibidores de la Angiotensina:
• Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
Familias de Fármacos Antihipertensivos. (IECAs): (Enalapril, Captopril, Lisinopril).
• Antagonistas del Receptor de Angiotensina (AT1): (Losartán,
1.- agrupados según mecanismo de acción:
Candesartan, Telmisartán).
• Antagonistas αlfa-1 adrenérgicos: • Inhibidor de la Renina Aliskireno.
• Prazozina, Terazosina, Doxazosina, (Tamsulosina*)
• Bloqueadores o antagonistas de canales de calcio de Tipo L:
• Antagonismo del receptor alfa-1 (vascular) y desplazamiento de
Dhps: Nifedipino, Nitrendipino, Amlodipino
la acción de norepinefrina (agente vasoconstrictor)
No Dhps: Verapamilo, Diltiazem.
• Antagonistas beta-adrenérgicos:
• Diuréticos Tiazídicos y de Asa (Hidroclorotiazida,
• No selectivos (beta1 y beta2): Propanolol
Furosemida).
• Cardioselectivos o B1 selectivos: Atenolol
• Mixtos alfa-1 y beta: Labetalol y Carvedilol • Vasodilatadores Directos (Hidralazina, Nitroprusiato Sódico).
• Vasodilatadores Directos: Efectos cardiovasculares de los fármacos antihipertensivos
• Nitratos orgánicos: libera NO por acción no enzimática:
Nitroprusiano de sodio
• Inhibe salida de Ca+2 desde el retículo sarcoplásmico:
Hidralazina
• Antagonistas de canal de calcio L: Modifican la cinética de
apertura y cierre. Disminuyen el ingreso de calcio extracelular,
limitan la concentración intracelular de calcio: Nifedipina,
Amlodipino, Verapamil
• Inhibidores Del Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona:
- Aliskireno: - Disminución; + Aumento; 0 Sin Cambios
° Inhibe de modo directo a la renina, disminuye su actividad
Efectos cardiovasculares de los fármacos antihipertensivos.
° Disminuye niveles circulantes de angiotensina I y II
Vemos los efectos sobre la resistencia vascular periférica, gasto
- IECAs: (Enalapril, Captopril, Lisinopril) cardíaco, volumen sanguíneo, actividad renina plasmática e
° Bloquean la formación de angiotensina II. hipertrofia ventricular izquierda.
° Reducen la secreción de aldosterona y vasopresina.
En el caso de los antagonistas beta, podemos ver que reduce de
° Inhiben ECA II y aumentan concentración de bradicinina.
manera significativa la hipertrofia ventricular, al igual que los
- ARA II: (Losartán, Candesartán, Telmisartán, Valsartán) antagonistas alfa, los agonistas alfa2 y los integrantes del grupo
° Bloquean de modo selectivo el receptor AT1 y así evitan los de los inhibidores de la angiotensina.
efectos deletéreos de Angiotensina II.
 Aspectos a considerar Antagonistas Adrenérgicos
• Cuando el cuadro de hipertensión no se controla con un solo Antagonistas Beta:
agente, debe reemplazarse por otro fármaco de distinta clase. No selectivos. β1, β2: Propranolol
• Si con esto no es suficiente se debe utilizar asociaciones de Cardioselectivos o β1 selectivos: Atenolol
fármacos. Mixtos α-1 y β: Carvedilol
• En general, los diuréticos deben asociarse, si no se usaron en
Mecanismo de acción:
primer lugar, al resto de los grupos terapéuticos, ya que potencian
Bloqueo de receptores α-1 y β.
el efecto antihipertensivo de todos ellos.
• Si con 2 agentes no se controla, añadir un tercer agente ha sido Efectos Farmacologicos:
práctica común. • Disminuyen frecuencia, contracción y veloc. conducción
• En todo caso, siempre se debe evaluar, antes de hacer una nueva cardíaca
asociación, si hay falta de cumplimiento del paciente, dosificación • Disminución del gasto cardíaco
inapropiada o consumo exagerado de alcohol o de otros factores • Disminución de la presión arterial
inductores de hipertensión. • Reducción persistente del gasto cardíaco sin aumento de la
resistencia vascular periférica
Mecanismo de Acción
• Disminuye requerimientos de oxígeno por el miocardio
Antagonistas Alfa-1: Prazozina, Terazosina Doxazosina, • Efectos antiarrítmicos: disminuyen excitabilidad, conducción
(Tamsulosina*): Antagonismo del receptor alfa-1 (Vascular) y AV, automatismo.
desplazamiento de la acción de norepinefrina (agente • Cardioselectivos menor efecto
vasoconstrictor) • Aumento de la contracción del músculo bronquial •Evita
advertencia y recuperación de hipoglicemia
Antagonistas Βeta-Adrenérgicos:
• Bloquea temblor inducido por catecolaminas
• No selectivos. β1, β2: Propranolol
• Disminuye producción del humor acuoso y facilita el drenaje
• Cardioselectivos o β1 selectivos: Atenolol
• Aumenta triglicéridos y disminuye HDL
• Mixtos alfa-1 y β: Labetalol, Carvedilol
Aplicaciones Terapéuticas:
Vasodilatadores Directos: • Cardiopatía isquémica.
• Nitratos Orgánicos: Libera NO por acción no enzimática.
• Angina.
Nitroprusiato de sodio
• Insuficiencia cardíaca leve.
• Hidralazina: Inhibe salida de Ca++ desde el Retículo
• Hipertensión (efectos metabólicos).
Sarcoplásmico.
• Arritmias (supraventriculares).
Antagonistas de canal de calcio L: Modifican la cinética de • Otros: Ansiedad, prolapso mitral, temblor esencial, profilaxis de
apertura y cierre. Disminuyen el ingreso de calcio extracelular, la migraña, síncope vasovagal, glaucoma.
limitan la concentración intracelular de calcio. Nifedipina,
Reacciones Adversas:
Amlodipino, Verapamil.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
Antagonistas Adrenérgicos • Bradicardia.
• Broncoconstricción.
Antagonistas Alfa-1: Prazozina, Terazosina Doxazosina, • Hipoglicemia.
(Tamsulosina*). • Sindrome de Raynaud.
Efectos Farmacologicos: • Enf. Vascular Periférica.
Vasodilatación arteriolar y venosa. • Alucinaciones, insomnio, depresión, pesadillas, diarrea,
Disminución de la resistencia vascular periférica. náuseas, dolor epigástrico, flatulencia.
Disminución de la presión arterial. Nitratos Orgánicos
Mecanismo de acción: • Nitroglicerina • Dinitrato de Isosorbide
Bloqueo del receptor alfa-1 y desplazamiento de la acción de • 5 – Mononitrato de isosorbide • Nitroprusiato de Sodio
norepinefrina (vasoconstrictor).
Liberan óxido nítrico (NO) por acción enzimática y oxidación
RAM: de grupos –SH:
Hipotensión y síncope (1ra dosis). • Nitroglicerina.
Cefaleas, mareos, somnolencia, náuseas. • Dinitrato de isosorbide.
Eyaculación retardada o inhibida. • Mononitrato de isosorbide.
Usos Terapéuticos: Libera óxido nítrico por acción no enzimática:
Hipertensión arterial, Falla cardíaca congestiva, HPB*. • Nitroprusiato de sodio
Acciones Farmacológicas:
Acción del óxido nítrico:
• Estimulación de Guanilato Ciclasa
• Producción de GMPc
• Disminución Ca++ intracelular Antagonistas del canal de calcio
Tejidos Afectados:
• Fenilalquilaminas: Verapamilo, anipamilo gallopamilo
Músculo liso arterial y venoso, y plaquetas
• Benzotiacepinas: Diltiazem
Nitratos Orgánicos: Usos y efectos buscados • Dihidropiridinas: Nifedipina, AMLODIPINA, Nicardipina,
Nimodipina, Nisoldipina, Nitrendipina
Insuficiencia Cardiaca y Enfermedad Coronaria:
Venodilatación (Dosis bajas): Disminuye: Acciones Farmacológicas:
• Retorno venoso. • Acciones:
• Presión de llenado ventricular. – Disminuyen el ingreso de calcio extracelular.
• Tamaño de ventrículo izquierdo. – Limitan la concentración intracelular de calcio.
• Tensión de la pared ventricular. • Consecuencias:
• Consumo de oxígeno. Cardíacos:
↓ Dromotropismo
Vasodilatación coronaria: ↓ Cronotropismo
• Mejora función del endotelio dañado. ↓ Inotropismo
• Dilatación de colaterales. Músculo liso arterial:
Acciones cardiovasculares primarias de Nitrovasodilatadores Relajación

Vasculatura sistémica: Antagonistas de calcio: Nifedipina, Verapamil, Diltiazem,

• Vasodilatación (dilatación venosa > dilatación arterial). Nitrendipina
• Reducen presión venosa. Usos Terapéuticos:
• Reducen presión arterial (efecto ligero). • Hipertensión (DHP de acción prolongada)
Cardíacos: •Angina y espasmo coronario
• Reducen precarga y postcarga. •Taquicardia supraventricular
• Disminuyen demanda de O2.
Coronarios: Contraindicaciones:
• Impiden/revierten vasoespasmo. • Bradicardia
• Vasodilatación (primariamente vasos epicárdicos). • Infarto (DHPs)
• Mejoran perfusión subendocardial. • Cardiomiopatía obstructiva
• Aumentan la entrega de oxígeno. • Insuficiencia Cardíaca congestiva:
- La empeora.
Hidralazina - No disminuye la hipertrofia.
Farmacodinamia: •Angina inestable.
Inhibe salida de Ca++ desde el Retículo Sarcoplásmico RAM más importantes de antagonistas de calcio (%)
Semejante a Nitratos orgánicos, (selectivo por las arteriolas)
Efecto vasodilatador arteriolar directo:
• No afecta coronarias
• No afecta venas
Usos e Indicaciones:
• Hipertensión (No como monoterapia largo plazo)
• Crisis hipertensivas
• Hipertensión asociada a pre eclampsia
Labetalol es alternativa Mecanismo de Acción:
• Insuficiencia cardiaca congestiva Agonistas α-2: Clonidina; Metildopa modifican el tono simpático
Mayor eficacia combinado con nitratos reduciendo la neurosecreción de Noradrenalina.
Mejor IECAs Bosentán: Antagonista competitivo dual de receptores de
endotelina, ETA y ETB.
Contraindicación:
Diuréticos: inhiben la reabsorción de sodio desde la nefrona hacia
Pacientes con aneurisma disecante de la aorta.
la circulación, incrementando, por tanto, la natriuresis.
Hipertensos con arteriopatía coronaria.
Hidroclorotiazida, Furosemida.
Hipertensos mayores de 40 años.
 Bosentán 5.- Otros Antecedentes
Mecanismo: Antagonista competitivo de receptores ETA y ETB. Los IECAs y ARAII, son eficaces y bien tolerados y están entre
los medicamentos preferidos para el tratamiento inicial de la
Uso terapéutico: Hipertensión Pulmonar
mayor parte de los pacientes hipertensos.
• Mejora la disnea grave relacionada con hipertensión pulmonar
• Mejora la prueba de marcha de 6 minutos. Ambos grupos reducen el riesgo de accidente cerebrovascular y
• Reduce la resistencia vascular pulmonar. tienen una utilidad especial en personas con diabetes o
insuficiencia cardíaca.
Reacciones adversas:
Elevación de transaminasas séricas Los efectos de activación de receptores AT1 son:
Deben hacerse controles mensuales de pruebas funcionales • Contracción del músculo liso vascular con vasoconstricción
hepáticas. generalizada
• Secreción de aldosterona y aumento de la reabsorción de Na+ en
Agonistas Adrenérgicos el túbulo proximal
Agonistas α-2: Clonidina; Metildopa*
• Aumento de liberación de Noradrenalina por los nervios
Efectos Farmacologicos:
simpáticos
• Hipotensión.
• Estimulación del crecimiento celular en las arterias y el corazón.
• Disminución del flujo simpático central y secreción de
norepinefrina, mediante acción presináptica. De ahí entonces la importancia de la intervención para reducir la
• Disminuye resistencia vascular. formación de angiotensina II (IECAs) o antagonizar su receptor
•Disminuye retorno venoso. AT1 con fármacos ARAII.
• Disminuye contractilidad y frecuencia cardíaca.
RAM: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Xerostomía y sedación.
Disfunción sexual.
Usos Terapeuticos:
• Hipertensión arterial
• Hipertensión arterial gestacional y preeclampsia*
• Adicción y Síndrome de abstinencia (Clonidina)

4.- Reacciones Adversas

• Antagonistas beta: bradicardia, insuficiencia cardíaca
congestiva, broncoconstricción (para los no selectivos),
hipoglicemia, síndrome de Raynaud, enfermedad vascular
3 clases principales de inhibidores del sistema RAA, bloquean
periférica, alucinaciones, insomnio, depresión, pesadillas, diarrea, las acciones de angiotensina II por diferentes mecanismos:
náuseas, dolor epigástrico, flatulencia, impotencia, fatiga y Aliskireno:
extremidades frías.
• Inhibe de modo directo a la renina, disminuye su actividad.
• Antagonistas alfa: mareos, síncope de 1era dosis, hipotensión
• Disminuye niveles circulantes de angiotensina I y II.
ortostática, eyaculación retardada o inhibida, retención de líquido. IECAs:
• Agonista alfa2: sedación sequedad de boca, deterioro de la • Bloquean la formación de Angiotensina II.
agudeza mental, anemia hemolítica.
• Reducen Secreción de Aldosterona y Vasopresina.
• IECAs: lesiones y fallecimientos fetales y neonatales, tos seca,
• Inhiben Cininasa II y aumentan concentración de Bradicinina.
angioedema, sensación gustativa metálica, hiperpotasemia, Bradicinina estimula receptores B2, aumenta liberación de NO,
erupción cutánea. PG1 y PGE2.
• ARA II: hiperpotasemia, neutropenia, lesiones y muertes fetales
ARA II:
• DHPs: vértigo, edema, hiperplasia gingival, cefalea, taquicardia
• Bloquean de modo selectivo el receptor AT1 y así evitan los
• Verapamil: bloqueo A-V, bradicardia, estreñimiento, vértigo, efectos deletéreos de Angiotensina II.
edema, cefalea, insuficiencia cardíaca • No influyen en el metabolismo de la Bradicinina.
• Nitroprusiano: vértigo, cefalea, aumento de la presión
intracraneal, metahemoglobinemia, toxicidad por el tiocianato y Sitios de acción de fármacos que interfieren con el eje
cianuro Renina-Angiotensina-Aldosterona
• Hidralazina: angina, vértigo, retención de líquido, cefalea,
Sitios donde actúan los antagonistas beta-adrenérgicos que
síndrome tipo lupus y taquicardia
aparecen bloqueando la estimulación simpática que induce la
• Diuréticos tiazídicos y de asa: deficiencia en recuentos
secreción de renina y también aparece el Aliskireno, que inhibe
celulares sanguíneos, hiperlipemia, hiperuricemia,
la actividad de la renina.
hipopotasemia, agravamiento diabetes.
Después tenemos los inhibidores de la ECA, la enzima
convertidora que transforma Angiotensina I en Angiotensina II,
tenemos también los fármacos llamados ARAII que bloquean el
receptor de Angiotensina II, el AT1. Y tenemos por este otro lado,
los inhibidores de la ECA.
Antagonistas del receptor de Angiotensina (AT1)
Losartán , Candesartán, Telmisartan, Valsartan ...
Losartán: 2-butil-4-cloro-1-[p-(o-1H-tetrazol-5-
ilfenil)benzil]imidazol-5-metanol
Uso Terapéutico: Hipertensión
Bloqueadores de receptor de Angiotensina II (ARA II, ARBs)
Losartan:
• Bloqueo selectivo de receptores AT1.
• Producen tos con baja frecuencia.
• No tiene efecto sobre bradicinina ni prostaglandinas.
• Alternativa en pacientes intolerantes a IECAs.
• Su eficacia no es superior a la de los IECAs.
• Efecto máximo se alcanza en 3 a 6 semanas.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Captopril, Enalapril, Fosinopril...

Los IECAs y ARA-II han demostrado ser fármacos

antihipertensivos efectivos y seguros y, además, ejercen efectos
beneficiosos independientes de su acción antihipertensiva en
pacientes con insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus tipo 2 y
nefropatías.
IECAs y ARA II
Utilidad Clínica:
IECAs: Farmacocinética
– Hipertensión Arterial
– Insuficiencia Cardiaca Congestiva
– Infarto Agudo del Miocardio
– Daño Renal
– Nefropatía diabética
– Enfermedad Arteriosclerótica
Receptores de Angiotensina Usos y Efectos Buscados:
Receptor AT1: En la Hipertensión:
• Ubicación: Corazón, endotelio, músculo liso vascular, cerebro, – Disminución resistencia vascular periférica
riñón, suprarrenales. – Aumento flujo sanguíneo renal
• Sistema de transducción de señales: Múltiples vías. • Vasodilatación postglomerular
• Media vasoconstricción, secreción de aldosterona y crecimiento • Aumento excreción de sodio
celular. – Mejoramiento función endotelial
• Bradicinina y prostaciclina
• Angiotensina actúa como agonista.
• Óxido nítrico
• Activación Proteína G.
– Sin cambios en gasto ni frecuencia cardíaca
• Estimula Fosfolipasa C.
• No hay activación simpática
• Producción de inositol 1 ,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol.
Reducción de la presión arterial y disminución de la tasa de
Receptor AT2:
morbimortalidad cardiovascular
• Elevada expresión en tejidos fetales, disminuye después del nac.
Reducción de 5-6 mm Hg en la presión diastólica y de 10-12 mm
• Efecto antiproliferativo, proapoptótico y vasodilatador.
Hg en la presión sistólica se traduce en:
• Sistema Cardiovascular, hígado, riñón.
• Reducciones del riesgo de 35-42% de infarto.
• Angiotensina actúa como agonista. • Reducción de 12-16% de enfermedad coronaria.
• Forma Heterodímeros con AT1. (tras 5 años de tratamiento).
• Acción antagonista de AT1.
“Los agentes antihipertensivos que actúan en el sistema RAA
tienen un mayor impacto en la morbilidad y mortalidad
cardiovascular que otros antihipertensivos, anteriormente
desarrollados, que producen reducciones similares en la presión
arterial”
Indicaciones y Contraindicaciones
Indicaciones y contraindicaciones de distintos tipos de fármacos
individualizados: Propanolol, se indica para la hipertensión, para
la cardiopatía isquiémica, la angina y la insuficiencia cardíaca
leve. Sus contraindicaciones son el asma, en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y en la diabetes.
También se señala la Metildopa, que se utiliza en la HTA durante
el embarazo. El Enalapril y el Lisinopril, componen una familia
muy numerosa que son los IECAs, se utiliza en la HTA leve a
intensa, insuficiencia cardíaca, protección renal de diabéticos y
reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, contraindicado en
el embarazo. Después tenemos los antagonistas de los receptores
de angiotensina II, luego los antagonistas del calcio, todos
comparten su uso orientado al tratamiento de la HTA, pero
dependerá mucho de la respuesta de los pacientes y las
condiciones del paciente para la elección de alguno de ellos.
Aliskireno
• Autorizado en Chile desde 2008
• 17 registros sanitarios
• Antihipertensivo, Inhibidor de la Renina
En conjunto con ARAII o IECAs, aumenta incidencia de RAMs
en pacientes diabéticos:
• Accidentes Cardiovasculares no fatales
• Complicaciones renales
• Hiperkalemia
• Hipotensión
EMA:
Uso concomitante en pacientes diabéticos o con alteraciones de la
función renal: Aumenta riesgo de hipotensión, síncope, ictus,
hiperpotasemia, alteración de la función renal, insuficiencia renal.
ISP:
No usar aliskireno con IECAs o ARA II en pacientes diabéticos o
con insuficiencia renal moderada o grave.
No iniciar terapias con aliskireno en pacientes que estén usando
los otros fármacos.
Evaluar relación riesgo/Beneficio de terapia conjunta en pacientes
no diabéticos sin IR.
Reacciones Adversas de fármacos antihipertensivos
Hidralazina:
• La hidralazina en solución inyectable está indicada para el
tratamiento de urgencias o emergencias hipertensivas cuando se
requiera una actuación rápida o no sea posible administrarlo por
vía oral.
• El tratamiento de la hipertensión arterial moderada o grave, en
combinación o no con otros medicamentos antihipertensivos,
como betabloqueantes o diuréticos,
• El tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva cuando no
son suficientes los medicamentos estándar, usualmente en
combinación con otro tipo de vasodilatadores (nitratos).
Nitroprusiato de sodio:
• El Nitroprusiato de sodio se utiliza en crisis hipertensivas, HTA,
feocromocitoma, IC, shock cardiogénico, post-infarto de
miocardio, aneurisma disecante de aorta, intoxicación por
alcaloides del cornezuelo de centeno.
• Tratamiento de las crisis hipertensivas y de la hipertensión
maligna refractaria a otros tratamientos.
Urgencia Hipertensiva:
• Como norma general, en pacientes sin antecedentes de HTA ni
de tratamiento hipotensor, se administrará alguno de los
siguientes antihipertensivos por vía oral: captopril, labetalol,
atenolol o amlodipino.
Terapia combinada de la hipertensión (TC):
• Se utilizan 2 o más medicamentos antihipertensivos cuyo
mecanismo de acción sea complementario.
• Las dosis son menores.
que las utilizadas cuando se usan como monoterapia.
• Eficacia antihipertensiva es mucho mayor y reduce los efectos
secundarios.
• Actualmente, TC se compone de un inhibidor del RAAS con un
diurético o un antagonista de calcio, un ARA II con un diurético
o un antagonista de calcio, un beta bloqueador con diurético o la
terapia triple que asocia a los ARA II más el calcio antagonista,
más el diurético, o el calcio antagonista más una estatina. (RAAS:
siglas del inglés, Renin Angiotensin Aldosterone System).
Anexos de autoestudio
Grados de hipertensión arterial según valores de PA en > de 18 años
 Tratamientos – Proteinuria (dosis muy altas)
– Neutropenia (< 1.000-1.500 neutrófilos/mm3)
No farmacológico:
Normalización del peso Reacciones Adversas ARA II
Dieta: reducción del sodio, adecuado ingreso de calcio, potasio y
• Hipotensión arterial
magnesio, pobre en grasas.
• Mareos
Actividad física aeróbica.
• Alteraciones cutáneas exantema, prurito
Abandono del hábito tabáquico.
• Trastornos gastrointestinales (diarrea)
Moderación del consumo de alcohol.
• Músculo-esqueléticos (mialgias)
Farmacológico: • Sistema Nervioso (migrañas)
Reduce la Presión Arterial • Tos
Aumenta la eficacia de los fármacos antihipertensivos • Hiperkalemia
Disminuye el riesgo cardiovascular • Descenso del ácido úrico
Reduce la morbimortalidad
35-40% ACV. Contraindicaciones de IECAs y ARA II
20-25% IAM. IECAs:
50% IC. • Estenosis renal bilateral o en riñón único
• Hipotensión
Metas del tratamiento antihipertensivo
• Embarazo
•Reducción de las cifras de presión arterial, a lo más normal que • Antecedentes de edema angioneurótico
sea alcanzable.
ARA II:
•Disminución de la morbimortalidad,
• Hipersensibilidad
•Modificar los factores de riesgo cardiovascular
• Embarazo
•Prevenir la enfermedad.
• Lactancia
Reacciones Adversas de IECAs
Hipotensión:
– Factores de riesgo:
• Hipovolemia
• Diuréticos o múltiples antihipertensivos
• ICC severa descompensada
• Enfermedad renovascular oclusiva (Renina Elevada)
Hiperkalemia *(determinar K+ plasmático)
– Factores de riesgo:
• Disfunción renal, diabetes
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Uso de Ahorradores de potasio
• Uso de AINES
• Heparina
Aumento de la uremia (inhibición del intercambiador cloro-
úrico en el túbulo proximal)
Efectos atribuidos a bradicinina, NO, PGs y a sustancia P:
– Tos (5-10%), angioedema, raro pero peligroso (náuseas,
vómitos, diarreas y cólicos)
Teratogénesis:
– Secundaria a hipotensión fetal
– Anomalías óseas, falla renal, hipoplasia pulmonar, retardo del
crecimiento
• Efectos poco frecuentes:
– Glucosuria, disgeusia
– Hepatotoxicidad
• Efectos de grupos -SH (Captopril):
– Erupción cutánea
 11 Fármacos Diuréticos
1. Definiciones Contraindicaci Precaución en pacientes:
ones Con farmacoterapia con glucósidos
Los diuréticos son fármacos que actúan en los riñones, cardiotónicos (porque tienden a ↓ K+
incrementando el volumen de orina al reducir la reabsorción de sanguíneo y hace más toxica la adm de
sodio y agua desde los túbulos. cardiotónicos)
DM (induce hiperglucemia) o enfermedad
Indicación principal: Tratamiento del edema (en donde se produce
gotosa (↑ hiperucemia)
un incremento del volumen del líquido intersticial que es la causa Dislipidemias (↑LDL, ↑TG, ↓HDL)
de la tumefacción tisular. Los ejemplos más comunes son el RAM Hipopotasemia, hiperuricemia,
edema de tobillo y de pulmón). hiponatremia,hipermagnesemia,
Hipercalcemia y alcalosis metabólica
Edema: se produce cuando la velocidad de formación de líquido
es mayor que la de su reabsorción desde el líquido intersticial - Tiazidas son capaces de producir 5 a 10 veces más eliminación
hacia los capilares. del % de Na+ filtrado que en una situación normal
- En general TODOS los diuréticos cambian el perfil de los
Las causas más frecuentes del edema sistémico son las siguientes: electrolitos sanguíneos
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hipoalbuminemia (insuficiencia hepática o síndrome nefrótico). 4. Diuréticos de Asa
Diuresis (%Na+ filtrado) Intensa: 15%-25%
Ahora bien, la salida de líquido desde el espacio intravascular
hacia el compartimiento intersticial produce un estado de Lugar de acción Porción gruesa de la rama
hipovolemia aparente, y como consecuencia de la escasa ascendente delAsa de Henle
perfusión de los riñones se activa el sistema de renina- Farmacodinamia - Inhibición cotransportador de
angiotensina que provoca a su vez la retención de sodio y agua, y (múltiple) Na+/K+/2Cl- en la mb luminal.
exacerba el problema del edema. - Producen aumento en la secreción de
K+ e H+ por ↑[Na+] que llega al
2. Tipos de Fármacos Diuréticos conducto colector.
Grupo Fármacos - Aumentan la excreción paracelular
Tiazidas hidroclorotiazida, de Ca2+ y Mg2+ por ↓∆Vm debido a la
bendroflumetiazida, ↓[K+]
clortalidona, metolazona, - Vasodilatación por mecanismo
indapamida desconocido(respuesta
De Asa furosemida, bumetanida, torasemida extremadamente rápida, se manifiesta
Ahorradores de espironolactona, amilorida, a los 5 min después de su adm)
Potasio triamtereno
Osmóticos Vía administración - Oral, IV o IM
manitol
Inhibidores de acetazolamida - Tmáx (de inicio de diuresis) 30 min
Anhidrasa Carbónica Indicaciones - Edema agudo de pulmón
3. Tiazidas - Oliguria debida a IRA e ICC
Diuresis Moderada 5%-10% (diuresis normal: 1% o refractariaa otros ttos.
(%Na+ menos) - HTA (NO son de 1ra elección debido
filtrado) a la intensa pérdida de Na+)
Lugar de Porción inicial del túbulo distal
acción Contraindicaciones - Insuficiencia renal grave
Farmacodinam Inhibición cotransportador Na+/Cl- mb luminal - Pctes con glucósidos cardiotónicos
ia por aumento de secreción de K+ e iones H+ (hipopotasemia) y antibióticos
hacia los conductos colectores y la disminución aminoglucósidos (ototoxicidad aumentada)
de excreción de Ca2+ por estimulación del
intercambiador de Na+/Ca2+ a través de mb RAM - Hipopotasemia, hiponatremia,
basolateral hiperuricemia, hipotensión e hipovolemia
Vía Oral - Probabilidad de hipocalcemia e
administración Tmáx 4h-6h hipomagnesemia
Indicaciones HTA y edemas secundarios a ICC - Alcalosis metabólica
Hepatopatía o síndrome nefrótico La diuresis demora alrededor de 30 min, PERO la capacitancia
Profilaxis de la litiasis renal cálcica venosa es muy rápida y aparece a los 5 min de haber sido
administrado
*↓∆Vm: disminución potencial de membrana.
 5. Diuréticos ahorradores de K+
Diuresis (%Na+ Leve: 2%-3%
filtrado)
Lugar de acción Porción final del túbulo distal y en el
conducto colector
Farmacodinamia 1. Antagonistas competitivos de
Aldosterona (espironolactona)
- Disminuye reabsorción de Na+
- Disminuye secreción de K+ e H+
2. Bloqueadores de canales de Na+
(amilorida, triamtereno)
- Bloqueo reabsorción de Na+ por las
células principales y ↓∆V (variación de
voltaje) a través de la célula y ↓
secreción de K+.
- Reducción secreción de H+ desde las
células intercalares
Vía administración Oral
Indicaciones -Mantener normales las concentraciones
séricas de K+ en IC e HTA
- Hiperaldosteronismo
Contraindicaciones - No usar conjuntamente con IECAs
(pueden producir hiperpotasemia y en
consecuencia arritmias y
eventualmente paro cardíaco)
- Insuficiencia renal
RAM - Problemas digestivos,
hiperpotasemia e hiponatremia
- Ginecomastia, trastornos menstruales
y disfunción sexual masculina
*Diuréticos de asa y tiazídicos disminuyen niveles de K+
6. Diuréticos Osmóticos
Diuresis (%Na+ Dosis dependiente, se elimina agua con una
filtrado) pérdida mínima del % de Na+ filtrado
Lugar de acción En el túbulo proximal y la rama descendente
del asa de Henle
En menor medida en los conductos
colectores
Farmacodinamia - Se filtran libremente en el glomérulo, pero
(físico) no se reabsorben dentro de la luz del túbulo,
en consecuencia, induce la reabsorción
pasiva del agua por efecto osmótico.
Vía administración IV
Indicaciones - Hipertensión intracraneal
- Rara vez en hipertensión intraocular
(glaucoma)
Contraindicaciones - ICC
- Edema de pulmón
RAM Escalofríos y fiebre
*Diuréticos osmóticos se usan raramente en IC porque la
expansión del volumen sanguíneo puede ser mayor que el grado
de diuresis que producen. En consecuencia, Solo Aumentan la
congestión cardíaca.
7. Diuréticos Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica
Diuresis (%Na+ Dosis dependiente
filtrado)
Lugar de acción Túbulo contorneado proximal
Farmacodinamia de - Bloqueo enzima anhidrasa carbónica
la acetazolamida (permite la rxn de deshidratación reversible
del ác. Carbónico en el riñón, lo cual
produce CO2 + agua)
- Se impide la formación de CO2 y agua a
partir de H+ y HCO3-
- HCO3- se excreta por la orina
- Indirectamente, bloquea el transportador
de Na+/H+ en el túbulo proximal por el
bloqueo enzimático
Vía administración Oral
Indicaciones
- Glaucoma crónico simple y en ángulo
estrecho.
- Edema en ICC
- Enfermedad aguda de montañismo
(Principal)
- Epilepsia (uso para paliar las
consecuencias de una crisis convulsiva)
- Con menor frecuencia en alcalosis
metabólica y en retención hidrosalina
Contraindicaciones Insuficiencia suprarrenal
RAM - Acidosis metabólica por pérdida renal de
bicarbonato
Explicación farmacodinamia:
- La anhidrasa carbónica permite la reacción de deshidratación
Reversible del ác. Carbónico en el riñón, lo cual produce CO2 + agua y
el resultado final es la excreción de HCO3- en la orina, Pero como la
reacción enzimática de la anhidrasa carbónica es reversible, utiliza CO2
y agua como sustratos para formar ác carbónico.
- La anhidrasa carbónica al estar bloqueada por la acetazolamida
disminuye la concentración de ác. carbónico en el túbulo proximal por
lo que indirectamente se bloquean los transportadores de Na+/H+ y de
Na+/Ác. Carbónico. El resultado neto es la eliminación de agua
(diuresis), de Na+ y K+
*paliar: disminuir intensidad, mitigar.
8. Resumen gráfico de la nefrona y lugar de acción de fármacos
diuréticos
1. lugares donde ocurre la excreción y reabsorción de los diferentes tipos
de electrolitos en la nefrona.
2. sitios de acción de los fcos.
*es importante recordarlo para que podamos comprender mejor los
lugares de acción y los efectos que producen cada uno de estos
diuréticos*
 12 Fármacos Antiarrítmicos
1. Definición y Patología
• Son fármacos que suprimen o previenen las alteraciones del
ritmo cardíaco.
• No afectan la génesis ni la propagación normal del latido sinusal.
Ritmos Cardíacos Patológicos
Existen 3 tipos:
a. Automatismos: trastornos en la generación del impulso
eléctrico cardíaco.
b. De Conducción o Reentrada: alteraciones en la secuencia de
activación del miocardio.
c. Mixtas: alteraciones simultáneas o consecutivas en la
generación y conducción del impulso eléctrico cardíaco.
Ritmo Normal
P = despolarización auricular (sístole)
QRS = despolarización ventricular
T = repolarización ventricular (diástole)
Electrocardiograma mostrando un ritmo cardiaco normal.
Arritmias
Representaciones de electrocardiograma de distintos tipos de
arritmias, como las taquicardias, bradicardia, extrasístole,
fibrilación atrial, Flutter auricular y Flutter ventricular.
2. Mecanismo de Acción (clasificación Vaughan-Williams, 1992)
Los fármacos antiarrítmicos se clasifican de acuerdo al
mecanismo de acción que estos tienen.
• Clase 1A: Fármacos: Quimidina, Procainamida, Disopiramida y
Ajmalina.
Mecanismo de acción: bloqueo de entrada de Na, bloqueo de salida de
K y reducen la velocidad de ascenso de fase 0.
Característica principal: prolongan la duración del potencial de acción,
la repolarización y los intervalos PR, QRS y QT, y tienen una cinética
intermedia en términos de velocidad para reducir estos trastornos
rítmicos.
• Clase 1B: Fármacos: Lidocaína y Fenitoína.
Mecanismo de acción: bloquear la entrada de Na y reducen la velocidad
de ascenso de fase 0.
Característica principal: reducen o acortan el potencial de acción,
pueden acortar la repolarización del potencial de acción, acortan
intervalo QT y tienen una cinética rápida.
• Clase 1C: Fármacos: Flecaínida y Propafenoma.
Mecanismo de acción: bloqueo de entrada de Na y reducen la velocidad
de ascenso de fase 0.
Características Principales. tienen poco efecto en potencial de acción
y repolarización, prolongan intervalos QR y QRS, pero no tienen efecto
sobre el intervalo QT y su cinética es muy lenta.
• Clase 2: Fármacos: Propranolol, Atenolol, Carvedilol, Metropolol y
Esmolol.
Mecanismo de acción: bloqueo de receptores beta 1 adrenérgicos del
corazón, deprimen la pendiente de la fase 4 del potencial de acción.
Principal característica: disminuye el automatismo del nodo sinusal.
• Clase 3: Fármacos: Amiodarona y Sotalol.
Mecanismo de acción: bloquean los canales de K, también bloquean las
corrientes de Na y las corrientes de Ca, además de bloqueo alfa y beta
adrenérgicos.
Características: prolongan la duración del potencial de acción,
producen aumento del período refractario efectivo y hay acción
adrenérgica en dosis altas.
• Clase 4: Fármacos: Diltiazem y Verapamilo.
Mecanismo de acción: Son antagonistas del Ca, mecanismo de acción,
bloquean los canales de Ca cardíacos.
Características: enlentecer la conducción en nodo auriculo-ventricular,
no modifican el período refractario.
2. Mecanismo de Acción (otros sin clasificación)
También existen otros fármacos antiarrítmicos que no están
clasificados en la clasificación anterior.
• Adenosina:
Farmacodinamia: agonista del receptor A1 cardíaco y A2 vascular,
aumentan la entrada de K y disminuye la salida de Ca, aumenta el
período refractario, disminuye el automatismo sinoauricular y
disminuye también la velocidad de conducción auriculo ventricular.
Características: ser de administración únicamente en bolo dado que se
metabolizan muy rápido, su vida media de eliminación es de alrededor
de 9 segundos, logran la normalización del ritmo cardíaco en 30-50
segundos, sin embargo, pueden producir un paro cardíaco transitorio,
que dura algunos segundos por bloqueo auriculoventricular completo.
• Digoxina:
Farmacodinamia: todos los fármacos digitálicos en general producen
un bloqueo de la bomba Na/K ATPasa de las células cardíacas, esta
inhibición de este intercambiador iónico activa la bomba Na/Ca ATPasa,
y en consecuencia aumenta el Ca intracelular.
Características: disminuir el período refractario auricular y ventricular
y disminuyen la velocidad de conducción auriculoventricular.
Se ve gráficamente dónde actúan los fármacos antiarrítmicos de las
distintas clases en el potencial de acción cardíaco.
3. Indicaciones y RAM
La indicación de cada antiarrítmico es bastante particular.
• Clase 1A: Tienen como indicación las arritmias supra ventriculares y
ventriculares.
Principales RAM: arritmias, disminución de la contractilidad
miocárdica y problemas gastrointestinales y efectos atropínicos.
• Clase 1B: Se indica para las arritmias ventriculares post Infarto Agudo
al Miocardio.
RAM: temblor muscular, ataxia, vértigo, náuseas, vómito, confusión
mental y depresión respiratoria.
• Clase 1C: Indicado para arritmias supraventriculares y ventriculares.
RAM como hipotensión, bradicardia, bloqueo auriculoventricular,
depresión de la contractilidad miocárdica, anorexia, náuseas, sabor
metálico, mareos, temblor, parestesia y visión borrosa.
• Clase 2: Se indican para las arritmias supra ventriculares por aumento
del tono simpático por estrés o por intoxicación digitálico. Indicado en
la fibrilación auricular y en la prevención secundaria de los Infartos
Agudos al Miocardio (IAM), dado que disminuyen la mortalidad.
RAM: agravan las insuficiencias cardíacas descompensadas, se
producen trastornos de la conducción eléctrica cardíaca por bloqueo
auriculoventricular y además se presentan bradiarritmias, agrava
enfermedad vascular periférica, produce broncoconstricción en
asmáticos, e hipoglicemia en diabéticos tipo 1. Todo esto se produce
cuando se utilizan fármacos con capacidad betabloqueadora no cardio
selectiva como Propranolol.
• Clase 3: Se indican para la arritmia supraventricular y ventriculares,
también para la reversión del Flutter, y también para la reversión de
fibrilación auricular a ritmo sinusal.
RAM: tomando en cuenta los fármacos como la Amiodarona o fármaco
prototipo, pueden ser inmediatas como tardías, las cuales pueden
aparecer meses después de la suspensión del tratamiento, inhibe el pase
de la T3 a T4, puede producir neumonitis, fibrosis pulmonar intersticial,
alteración de enzimas hepáticas o hepatitis, pigmentación cutánea gris
azulada, y algo muy característico de las Amiodarona son los
microdepósitos corneales.
• Clase 4: Se indican en la taquicardia auricular paroxística.
RAM: depresión dosis-dependiente de la contractilidad miocárdica, hay
que recordar que son bloqueadores de los canales de Ca del corazón.
•Adenosina: se indica en taquicardia supraventricular paroxística.
RAM: son breves, como cefaleas, náuseas, calor facial, también bloqueo
auriculo ventricular completo lo que lleva a un paro cardíaco de algunos
segundos, y luego se revierte a la frecuencia normal de funcionamiento
cardíaco, puede producir bradicardia, disnea y broncoespasmo en
asmáticos.
• Digoxina: Se indica para el control de la frecuencia ventricular en
casos de flutter y fibrilación auricular.
RAM son los focos ectópicos auriculares.
4. Efecto Pro Arritmogénico
Paradójicamente, los fármacos antiarrítmicos puede generar o
agravar una arritmia. Tienen efecto pro arritmogénico
Mayor riesgo en pacientes con:
• Cardiopatía isquémica.
• Disfunción ventricular.
• Trastornos de la conducción intracardiaca.
Los fármacos de la clase 1A como la Quinidina, y del grupo 3 como la
Amiodarona facilitan la aparición de taquicardias “Torsades de pointes”,
las cuales son muy difícil reversión, muy mal diagnóstico, llevando a
riesgo vital.
Los grupos 1C como la Propafenona y grupo 1A
como la Quinidina, los cuales tienen un marcado
bloqueo de canales de Na, y pueden producir
taquicardias ventriculares.
 13 Farmacología de la Insuficiencia Cardíaca
La Insuficiencia Cardíaca es la dificultad del corazón para expulsar la
cantidad de sangre necesaria para satisfacer los requerimientos
metabólicos del organismo. Disminución del gasto cardiaco. Aparecen
taquicardias y se produce una miocardiomegalia.
• Insuficiencia Cardíaca Crónica: Paciente con miocardiopatía
dilatada o enfermedad cardíaca multivalvular.
• Insuficiencia Cardíaca Aguda: Paciente que bruscamente sufre un
IAM o una ruptura de válvula cardíaca.
• IC Sistólica: De alta prevalencia, ↓ fuerza impelente, ↓ fracción de
eyección (<45%), ↓ GC.
• IC Diastólica: Hipertrofia y rigidez ventricular. Fracción de eyección
ligeramente menor a normal. No responde a fármacos inotrópicos
positivos.
• IC de alto gasto: Baja prevalencia. Fracción de eyección normal.
Aumento de requerimiento de O2 en tejidos.
Secundaria a: hipertiroidismo, beriberi, anemia, cortocircuito arterio-
venoso.
Se debe corregir causa primaria.
La disminución del Gasto Cardiaco (volumen/minuto), provocada por
la insuficiencia cardiaca, produce 3 efectos de a acuerdo con la ley de
Frank-Starling: Dilatación ventricular que lleva a congestión
pulmonar, produce activación neuro humoral a través del sistema renina-
angiotensina-aldosterona y SNS. Produce hipoperfusión periférica.
Como consecuencia de los mecanismos de compensación se reduce aún
más el volumen/minuto, la insuficiencia cardiaca se torna crónica.
La complejidad que representa la farmacia de la insuficiencia cardiaca
se puede representar en el esquema.
• Fármacos inotrópicos (+): que inducen un aumento del gasto cardiaco
por aumento de fuerza de contracción del ventrículo.
• Vasodilatadores: Se administran para contrarrestar la
vasoconstricción arteriovenosa, consecuencia de la activación del SRAA
y el SNS.
• IECA y ARA II: Para contrarrestar la disminución del flujo renal y
aumentar la perfusión renal.
• Diuréticos: Debido a la retención hidrosalino, producida por la
activación de SRAA.
Antagonistas beta, IECA, ARA II, Espironolactona y Carvedilol:
van a contrastar la activación neuro humoral. Carvendilol se usa porque
hay diversos estudios que aumenta la expectativa de vida.
1. IC Crónica: Fármacos inotrópicos positivos
• De administración oral: Digoxina, Xamoterol, Ibopamina,
Enoximona y Vesnarinona.
• De administración intravenosa (emergencias): Dopamina,
Dobutamina, Amrinona y Milrinona.
Los inótropos positivos tienden a normalizar el volumen minuto,
disminuyendo las respuestas compensadoras reflejas que perpetúan y
agravan la IC.
1. IC Crónica: Fármacos inotrópicos positivos orales:
• Digitalicos: Digoxina.
Inhiben la Sodio-Potasio ATPasa, esto lleva a un
aumento de Na en el cardiomiocito → activación
del intercambiador Na-Ca → aumento de la
concentración de Ca intracelular y con esto el
aumento de la fuerza de contracción. Sin
embargo, si la dosis es un poco más alta, el Ca+
se acumula en el intracelular presentando
intoxicación y potenciales tardíos. La digoxina
tiene rangos terapéuticos muy estrechos.
--Trabajo cardiaco normal.
-- Trabajo cardiaco IC.
-- Trabajo cardiaco con
Digoxina. Tiende al trabajo
normal.
Toxicidad: Se representa por síntomas digestivos como náuseas,
vómitos y diarrea. También por arritmias, por aumento del
automatismo. Y visión borrosa (Cromatopsia).
Factores de riesgo que aumentan toxicidad: Hipokalemia,
hipotiroidismo, insuficiencia renal, hipomagnesemia, hipercalemia e
hipoxia.
1. IC Crónica: Fármacos inotrópicos positivos iv. intravenosos
• Bipiridinas: milrinona.
Farmacodinamia: Inhibe la enzima fosfodiesterasa-3A, ↓AMPc → ↑
[Ca]intracelular.
Efecto farmacológico: Inducen vasodilatación y Reducen presión
pulmonar.
Indicación: Exacerbación de IC Crónica y en IC aguda.
RAMs: náuseas, vómitos, Arritmias, Trombocitopenia, Disfunción
hepática, toxicidad a largo plazo.
• Agonistas beta-adrenérgicos: dobutamina, dopamina.
Farmacodinamia: Agonismo receptor β-adrenérgico.
Efecto farmacológico: ↑GC, ↓precarga y ↑Consumo de O2.
Indicación: Exacerbación de IC Crónica, IC aguda y en el caso de la
dopamina cuando en IC tiene necesidad de aumentar la Presión arterial
media.
RAMs: Angina pectoris, Arritmias (mucho mayor en arteriopatía
coronaria) y Taquifilaxis.
2. Tratamiento IC Crónica Sistólica
A.- Eliminación Del Sodio.
- Restricción de sal de mesa en los alimentos a un máximo de 2g/día y
cuidado con los sustitutos altos en Potasio.
- Administración de diuréticos: Tiazídicos (Hidroclotiazida, en IC
leve) o De Asa (Furosemida, para efecto más intenso según necesidad
de diuresis).
*Precaución en pacientes con tratamiento Digoxina: La pérdida de
Na+ induce perdida secundaria de K+ y La hipokalemia se trata con
suplemento de K+, IECA o Espironolactona.
B.- Administración de IECA y ARA II.
- Enlentece el progreso de la enfermedad, disminuye la sintomatología y
aumenta la sobrevida.
- Gran beneficio clínico en IC asintomática leve.
- Enalapril y toda la clase son igualmente eficaces.
- No reemplaza digoxina (si el paciente ya recibe digoxina, se debe
mantener)
- ARA II (Losartán, valsartán) tienen iguales beneficios que IECAS.
Estudios clínicos sugieren que ARA II solo se deben indicar en
pacientes que no toleran los IECAS (tos).
C.- Vasodilatadores.
Selección del fármaco en base a signos, síntomas y hemodinámica del
paciente.
- Alta precarga + Disnea = Vasodilatador venoso: Nitratos de acción
prolongada (dinitrato de isosorbide)
- Fatiga por disminución de GC = Vasodilatador arteriolar (hidrolazina).
- Alta precarga + Fatiga por disminución de GC = Vasodilatador no
selectivo: Nitroprusiato de sodio.
Estudios demuestran que dinitrato de isosorbide + hidralazina + IECA
= Disminuye la mortalidad en personas de etnia negra.
D.- Bloqueadores Β-Adrenérgicos.
Los estudios clínicos COPERNICUS, CIBIS y MERIT-HF (participan
más de 9.000 pacientes) demostraron que los beta-bloqueadores reducen
en un 30% la mortalidad por insuficiencia cardiaca crónica Sistólica.
E.- Antagonistas de Aldosterona.
Estudio RALES (1.663 pacientes IC leve a moderada), demostró que
agregar antagonistas de aldosterona a pacientes con IECA/ARA II +
Beta-bloqueadores disminuye el riesgo relativo de muerte en 30 %.
Precaución: determinar Potasio plasmático a los 3 y 7 días de inicio; y
luego mensual por 3 meses. (el tratamiento se caracteriza por “ahorrar”
Potasio, hay que estar atentos).
RAM: Hiperkalemia, disfunción renal y Ginecomastia en 10% hombres
(con espironolactona).
F.- Diuréticos (tiazidas o de asa).
Pacientes con IECA/ARA II +BB (beta-bloqueadores), con edema
periférico o edema pulmonar. Se desconoce si agregar diuréticos
aumentan la sobrevida.
RAMs importantes: Disminución de potasio y magnesio plasmático
(riesgo de arritmias), activación de eje RAA (compensación refleja),
Hipovolemia + hipotensión (más marcada en diuréticos de asa) y
Deterioro de la función renal.
Para minimizar las RAM se recomienda incorporar espironolactona,
IECA/ARA II.
G.- Antagonistas del Calcio Dihidropiridínicos.
Se teoriza que disminuyen la precarga por venodilatación.
No existe evidencia que mejores la sobrevida.
Solo dihidropiridinas de vida media larga (amlodipino y felodipino) son
las que se recomiendan para minimizar fluctuaciones durante el día.
En pacientes con IAM, solo se puede administrar si el paciente es
estable, lo que usualmente ocurre luego de 1 año ocurrido el infarto.
H.- Ivabradina.
Bloqueador selectivo de canales If del nodo sinusal.
Reduce frecuencia cardíaca sinusal (despolarización diastólica espontánea).
No tiene efecto inótropo positivo ventricular.
Estudio SHIFT (6.588 pacientes) demuestra que Ivabradina + BB,
reducen la mortalidad entre un 18-26%.
Indicación: IC moderada a severa, con dosis máxima de BB y frecuencia
cardiaca > 70 lpm.
I.- Digitálicos.
Indicada en IC + Fibrilación auricular, con fracaso con IECA/ARA II +
diuréticos.
Ensayo clínico DIG (6.800 pacientes), Terapia basal con IECA + diurético
disminuye hospitalización por IC en 28%. No modifica la mortalidad.
Nivel plasmático 0,5 a 0,9 ng/ml (>o igual a 1,5 ng/ml aumenta los
riesgos de muerte súbita.
J.- Otros fármacos asociados al tratamiento de LA IC.
Hay una serie de otros fármacos que se sugieren implementar en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca, si bien no son considerados
como fármacos para la IC per se, se ha demostrado efectividad.
IC con fibrilación auricular, embolismo pulmonar o trombo
intracavitario = anticoagulantes orales como Warfarina.
IC con etiología isquémica = antiagregante plaquetario como el ácido
acetilsalicílico.
IC con dislipidemia = estatinas como la atorvastatina.
3. Tratamiento IC Crónica Diastólica
Poca evidencia de tratamiento clínico. Tratamiento tiende a ser más
empírico en base a la IC Sistólica.
Farmacoterapia empleando fármacos usados en IC sistólicas, según etiología:
• Si hay hipertensión arterial, agregar antihipertensivos.
• Si hay taquicardia, agregar fármacos bradicardizantes Beta-
bloqueadores.
• Si hay arteriopatía coronaria… revascularización.
4. Tratamiento IC Aguda
Por valvulopatía:
• Vasodilatadores (nitroprusiato de sodio/ nitroglicerina).
•Inotrópicos de acción rápida (dobutamina/dopamina; bipiridinas)
• Auxilio circulatorio +cirugía.
Recordar que es una emergencia.
Por IAM (con o sin IC):
• Con hipovolemia: reposición de volumen
• Con congestión pulmonar: diuréticos + nitratos
• Con vasodilatación periférica: fármacos vasoactivos.
• Con shock profundo: fármacos vasoactivos + inotrópicos rápidos.
• Con insuficiencia contráctil: vasodilatadores + inotrópicos rápidos.
• Infarto ventrículo derecho: inotrópicos rápidos, volumen. No usar
diuréticos.
• Con insuficiencia mitral: vasodilatadores + inotrópicos rápidos.
Cirugía.
• Con comunicación interventricular: idem anterior.
Por crisis aguda en IC crónica, gatillada por:
• Ejercicio intenso.
• Emociones fuertes.
• Consumo de sal en los alimentos.
• Falta de cumplimiento terapéutico.
• Aumento de exigencia metabólica (fiebre, anemia, otros).
Tratamiento:
• Similar al tratamiento en IAM.
 14 Farmacología de la Hemostasia, Trombosis y Trastornos Hemorrágicos
Definiciones
La hemostasia es la interrupción de una hemorragia procedente de vasos
sanguíneos dañados.
• Hemorragia Interna: la sangre se puede acumular en los tejidos
(hematoma). Esto por si la hemostasia es defectuosa o no se puede
cortar la pérdida de sangre (como ocurre en los vasos más grandes).
De esta hemostasia nos ocuparemos en esta clase.
• Hemorragia Externa: la pérdida de sangre requiere otro tipo de
aproximaciones donde la farmacoterapia no es la primera opción y puede
llevar a cuadros de hipovolemia aguda e incluso al shock hipovolémico.
En la hemostasia pueden definirse 4 etapas:
1. Constricción el vaso sanguíneo dañado: por la síntesis y liberación
de tromboxano A2 desde las plaquetas que inducen contracción del
músculo liso vascular.
2. Formación de un tapón plaquetario: se produce cuando las
plaquetas interactúan con el complejo colágeno-factor Von Willebrand.
La liberación de los autacoides como ADP, setoronina, tromboxano A2,
permiten la agregación plaquetaria. La fibrina mantiene unidas las
plaquetas agregadas. Las células endoteliales liberan prostaciclina y
óxido nítrico, agentes antiagregantes plaquetarios, por lo que se limita el
crecimiento y elongación del tapón plaquetario.
3. Formación de un coágulo: la sangre líquida se transforma en gel
sólido, reforzando el tapón plaquetario. La fibrina es el factor principal
de esta etapa, formando una red que atrapa a las células sanguíneas. En
la activación de la fibrina juega un papel importante todos los factores
de coagulación.
4. Proliferación del tejido fibroso: ocurre una vez que la reparación del
vaso está en marcha, el sistema endógeno fibrinolítico o trombolítico
mediado por plasmina que digiere a la fibrina. La plasmina se forma a
partir del plasminógeno gracias a la acción de activadores de
plasminógeno como el activador tisular del plasminógeno.
Cascada coagulación y sus factores
Trombosis: es la formación patológica de un coágulo o trombo, el que
puede causar la oclusión dentro de los vasos sanguíneos o del corazón,
pudiendo provocar la muerte.
La trombosis causa oclusión arterial que puede provocar infarto en el
miocardio, ictus e isquemia periférica o puede causar oclusión venosa,
lo que puede provocar trombosis venosa profunda y embolia de pulmón.
1. Tratamiento de la Trombosis: Anticoagulantes
• Antagonistas de Vitamina K: Warfarina, Acenocumarol y
Fenindiona.
Mecanismo de acción: es por el bloqueo de la reducción del epóxido de
la vitamina K como cofactor en la síntesis de los factores II, VII, IX y
X. El inicio de acción de los antagonistas de la vitamina K tarda varias
horas, debido al tiempo que se necesita para que se degraden en los
factores que ya han sido carboxilados. Ej: el factor VII demora 6 horas,
el factor IX demora 24 horas, el X demora 40 horas y el factor II demora
hasta 60 horas.
Indicaciones: Los antagonistas de la vitamina K se indican para la
profilaxis y el tratamiento de la trombosis venosa profunda, embolia
de pulmón, embolia de la fibrilación auricular y cardiopatía
reumática o embolia cuando hay prótesis valvulares.
Administración: Vía Oral.
Contraindicaciones: para trombosis cerebral, en la oclusión arterial
periférica, úlceras pépticas, hipertensión arterial, embarazo y lactancia.
RAM: En todos estos grupos de anticoagulantes la principal reacción
adversa son las hemorragias.
• Heparina no fraccionada: La heparina no fraccionada a diferencia de
los antagonistas de la vitamina K, son de inicio muy rápido, por lo que
se usan en emergencias.
Mecanismo de acción: por la inactivación de la trombina y el factor X
por la unión y activación a la antitrombina 3 activada. También inhiben
la agregación plaquetaria por la inhibición de la trombina.
Indicaciones: para la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa
profunda, embolia de pulmón y en aquellos pacientes de alto riesgo de
infarto al miocardio. Todas las heparinas son seguras en el embarazo
porque no cruzan la barrera placentaria.
Administración: vía subcutánea y por vía intravenosa.
Contraindicaciones: en la hemofilia, en la trombocitopenia y en las
úlceras pépticas.
RAM: hemorragia (ante la cual hay que suspender el tratamiento o
administrar Protamina que actúa como un antídoto a la sobredosis de
heparina). También puede producir necrosis de la piel, trombocitopenia,
reacciones de hipersensibilidad.
• Heparina fraccionada (HBPM): Heparina fraccionada o heparinas de
bajo peso molecular. Fármacos: Deltaparina, Enoxaparina,
Nadroparina.
Mecanismo de acción: es similar al de la heparina no fraccionada, solo
que por ser más cortas tienen inactivación del factor Xa más que la
inactivación sobre trombina.
Administración: vía subcutánea.
Indicaciones: son las mismas que la heparina no fraccionada. Sin
embargo, estas heparinas de bajo peso molecular tienen una posología
mucho más predecible y su intervalo de administración es más largo.
También son seguras durante el embarazo.
Contraindicaciones: las mismas contraindicaciones que la heparina NF.
RAM: se encuentra la hemorragia, en este caso, la Protamina no sirve
para revertir el efecto, por lo que hay que suspender su administración.
El resto de las RAM son iguales al grupo anterior.
• Hirudinas: Fármacos: Hirudina y los más nuevos, sintéticos, como
Desirudia o Lepirudina.
Mecanismo de acción: inactiva la Trombina.
Administración: vía subcutánea e intravenosa.
Indicaciones: para el tratamiento de la trombocitopenia tipo II que es
inmunitaria cuando es inducida por heparina. También en profilaxis de
la trombosis venosa profunda en artroplastía de cadera y rodilla.
Contraindicaciones: cada vez que hay hemorragia activa en la
insuficiencia hepática y en la insuficiencia renal.
RAM: son la hemorragia y reacciones de hipersensibilidad.
2. Tratamiento de la Trombosis: Antiagregantes Plaquetarios
• Ácido Acetilsalicílico:
Mecanismo de acción: actúa por la inhibición de la síntesis del (TXA2)
tromboxano plaquetario por acetilación irreversible de la ciclooxigenasa
(COX). También inhibe la prostaciclina secretada por el endotelio, que
es un factor antiagregante. Esto no tiene mayor importancia porque la
prostaciclina puede volver a ser sintetizada por la célula endotelial dado
que tiene núcleo a diferencia de las plaquetas, que no tienen.
Administración: oral, en dosis que pueden ir de 70 mg al día hasta 350
mg al día. Eso se entiende como dosis baja de Ácido Acetilsalicílico.
Indicaciones: la prevención y tratamiento del infarto agudo al miocardio
y en el ictus isquémico.
Contraindicaciones: en lxs niñxs menores de 12 años porque puede
producir Síndrome de Reye que es potencialmente mortal; en la lactancia
materna, en hemofilia, úlceras pépticas y produce reacciones de
hipersensibilidad bastante conocidas.
RAM: broncoespasmo y hemorragias digestivas, incluso en dosis bajas.
• Dipiridamol:
Mecanismo de acción: es un inhibidor de la fosfodiesterasa, por lo que
disminuye los niveles plasmáticos de AMP cíclico, por lo tanto, también
de calcio. Esto implica que no haya señal de agregación plaquetaria.
Administración: oral.
Indicaciones: para la profilaxis a trombosis asociadas a prótesis
vasculares y generalmente se usan con otros anticoagulantes orales como
la wafarina.
Contraindicaciones: en la lactancia y en personas que tienen
hipersensibilidad.
RAM: hipotensión, náuseas, diarrea, cefalea.
• Clopidogrel/Ticoplidina:
Mecanismo de acción: Estos fármacos inhiben la activación del
receptor de la glucoproteína IIb/IIIa, necesaria para la agregación
plaquetaria.
Administración: oral.
Indicaciones: para la prevención secundaria de accidente cardio y
cerebrovasculares, además de pacientes con alergia al Ácido
Acetilsalicílico, por lo tanto, son de elección.
Contraindicaciones: en todas las personas con sangrado activo
patológicos (úlcera péptica o hemorragia intracraneal), en personas con
insuficiencia hepática severa y en la lactancia.
RAM: se encuentran la hemorragia y molestias gástricas, náuseas y
vómitos.
• Abciximab:
Mecanismo de acción: Es un anticuerpo monoclonal contra el receptor
de la glucoproteína IIb/IIIa.
Administración: vía intravenosa
Indicaciones: para prevenir complicaciones cardíacas isquémicas en
pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas y también
para prevenir el infarto agudo al miocardio a corto plazo en pacientes
con angina inestable.
Contraindicaciones: en hemorragia activa.
RAM: son hemorragia, náuseas, vómitos e hipotensión arterial.
• Tirofibán/Eptifibatida:
Mecanismo de acción: son péptidos antagonistas del receptor de la
glucoproteína IIb/IIIa.
Precaución: son potencialmente antigénicos por el hecho de ser
péptidos, por lo que hay que usar solo una vez.
Administración: vía intravenosa.
Indicaciones: son las mismas que el Abciximab.
Contraindicaciones: hemorragia activa, pericarditis aguda, aneurisma
intracraneal, malformación arteriovenosa, hipertensión severa no
controlada, trauma o cirugía reciente, ictus de menos de 30 días.
RAM: incluyen hemorragia intracraneal, dolor pélvico, bradicardia
sinusal y disección coronaria.
3. Tratamiento de la Trombosis: Fibrinolíticos
• Estreptokinasa:
Se suele utilizar con otros antiagregantes plaquetarios y otros
anticoagulantes. La preferencia clínica tiende a no utilizar la
estreptokinasa porque pese a ser económica, su eficacia no es buena.
Además, deriva del estreptococo beta hemolíticos, por lo que es
antigénico. Su administración repetida podría provocar una reacción de
tipo anafiláctica. Si fuera necesario repetir el tratamiento fibrinolítico se
prefiere utilizar un activador tisular del plasminógeno que es de inicio
de acción mucho más rápido, es muy eficaz y no es antigénico, sin
embargo, su costo económico es muchísimo mayor que el de la
estreptokinasa.
Mecanismo de acción: La estreptokinasa activa la conversión de Puede ser usado como antídoto a algunos anticoagulantes orales.
plasminógeno en plasmina (con acción fibrinolítica). Administración: vía intravenosa.
Indicaciones: para la trombosis venosa potencialmente mortal, embolia RAM: son las reacciones de alergia, fiebre y escalofríos.
de pulmón, tromboembolia arterial, infarto agudo al miocardio.
Administración: intravenosa.
Contraindicación: en hemorragia reciente, traumatismo, cirugía,
diátesis hemorrágica, disección aórtica, coma, antecedentes de
enfermedad cerebrovascular.
RAM: hemorragia, náuseas y vómitos.

• Activadores tisulares del plasminógeno (alteplase/reteplase):

Mecanismo de acción: Activan plasminógeno tisular.
Administración: vía intravenosa.
Indicaciones: cuando hay contraindicación a estreptokinasa, trombosis
venosa potencialmente mortal, embolia de pulmón, tromboembolia
arterial, infarto agudo al miocardio.
Contraindicaciones: son iguales a la Estreptokinas.
RAM: son iguales a la Estreptokinasa.
Farmacología de los trastornos hemorrágicos
Hay 2 tipos de trastornos hemorrágicos: hereditarios y adquiridos.
1. Trastornos hemorrágicos hereditarios:
Se encuentra la Hemofilia A (ausencia de factor VIII), Hemofilia B
(ausencia de factor IX) y enfermedad de Von Willebrand (formación
anómala de hematomas (equimosis) y se caracteriza por la hemorragia
de las mucosas).
2. Trastornos hemorrágicos adquiridos:
Pueden ser consecuencia de Enfermedad Hepática, carencia de
vitamina K y fármacos anticoagulantes.
Los fármacos que se utilizan en estos trastornos hemorrágicos se deben usar con
cautela en todos los pacientes que tienen enfermedad tromboembólica.
Fármacos que se utilizan en estos trastornos hemorrágicos:
• Desmopresina:
Mecanismo de acción: Es el análogo sintético de la vasopresina. Induce
la liberación del factor VIII, por lo que se indica a personas que tienen
un déficit leve del factor VIII.
Administración: parenteral.
RAM: Retención de líquidos, hiponatremia, cefalea, náuseas y vómitos.
• Ácido Tranexámico:
Mecanismo de acción: Previene la fibrinólisis por inhibición de la
activación del plasminógeno.
Administración: Oral e intravenosa.
Indicaciones: para hemorragias digestivas y en personas con riesgo de
hemorragia en hemofilia, menorragia o extracción dental.
RAM: náuseas, vómitos, diarrea. Está contraindicado en enfermedad
tromboembólica
• Aprotinina:
Mecanismo de acción: por la inhibición de la fibrinólisis por inhibir las
enzimas proteolíticas plasmina y calicreína.
Administración: Intravenosa.
Indicaciones: para personas con riesgo de hemorragia después de una
cirugía cardíaca abierta y en el tratamiento de la hiperplasminemia.
RAM: reacciones de alergia y tromboflebitis localizada.
• Etamsilato:
Mecanismo de acción: Corrige la adhesividad plaquetaria anómala
Administración: oral e intravenosa.
Indicaciones: para reducir hemorragia capilar y periventricular en
prematuros.
RAM: náuseas, cefalea y erupciones cutáneas. Contraindicado en
porfiria.

• Vitamina K:
Mecanismo de acción: por la carboxilación postrancripcional de los
residuos de ácido glutámico de la protombina (factor II) y de los factores
de coagulación VI, IX y X mediado por el hígado.
Administración: vía oral, intramuscular o intravenosa
Indicaciones: se usa como antídoto a los efectos de los anticoagulantes
orales, además de indicarse en pacientes con obstrucción biliar o
hepatopatías, en los que la carencia de vitamina K puede ser un problema
el uso de anticoagulantes orales, además de la profilaxis de
hipoprotrombinemia en el RN.
RAM: son anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia en RN.
• Protamina:
Mecanismo de acción: Forma un complejo inactivo con la heparina.
Administración: vía intravenosa.
Indicaciones: a personas con hemorragia secundaria a heparinización.
La Protamina se usa como antídoto a una sobredosis de heparina.
RAM: son náuseas, vómitos; rubefacción; hipotensión arterial.
• Factores de coagulación: Todos los factores de coagulación son
indispensables para que la coagulación logre su efecto fisiológico, por
lo que se administra plasma fresco con los factores VIII y IX, que
generalmente son los que faltan en pacientes que tienen hemofilia.
 15 Relajantes Musculares: Bloqueadores Neuromusculares y Antiespásticos
Bloqueadores Neuromusculares
Son utilizados durante procedimientos quirúrgicos para causar
parálisis fláxida. No tienen efecto a nivel de Sistema Nervioso
Central, es importante recordar que no son anestésicos.
En la práctica habitual, son utilizados entre el 1-20% de los
pacientes adultos hospitalizados en las UCIs, y un poco más en
los pacientes pediátricos.
De indicación principal, en pacientes críticos es para facilitar el
manejo de la ventilación mecánica. Desde facilitar la ventilación,
facilitar la intubación endotraqueal, hasta permitir una mejor
tolerancia al respirador a la presión positiva al final de la
espiración y a las altas presiones de la vía aérea que pueden
alcanzarse en el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Fármacos de esta familia: D-Tubocurarina, Pancuronio,
Vecuronio, Atracurio, Rocuronio, Mivacurio y Succinilcolina.
Mecanismo de Acción: Generación de potenciales de placa y
potenciales de acción muscular estriado
Tenemos la placa neuromuscular
con su terminal nervioso, y las zonas
donde se encuentran los receptores
colinérgicos nicotínicos, y en la
vecindad de este, la enzima
acetilcolinesterasa.
a) La estimulación de un
nervio motor produce un gran
potencial de placa motriz
(EPP) en la membrana
muscular. Al superar el
potencial umbral, el EPP
desencadena el potencial de
acción propagable por el
sarcolema.
b) Cuando existe un bloqueo
neuromuscular no despolarizante, el potencial de placa motriz
(EPP) reduce su amplitud y no alcanza el umbral, por lo que no
puede generar el potencial de acción.
También se ilustra el receptor colinérgico nicotínico y los sitios
donde actúa la acetilcolina y los bloqueadores neuromusculares
tanto a nivel presináptico sobre los canales de Na como en el
receptor canal nicotínico.
Clasificación por Mecanismo de Acción
La familia de fármacos bloqueador-neuromusculares se clasifica:
1. No despolarizantes o competitivos (BND):
Antagonistas competitivos del receptor ACh nicotínico e impiden
acción de ACh. Se postula también un bloqueo presináptico de la
liberación de acetilcolina, por bloqueo del canal de sodio.
1.1. Bencilisoquinolinas: derivadas de la D-Tubocurarina:
Alcuronio, Atracurio, Mivacurio y Doxacurio.
1.2. Aminoesteroides: derivados del Pancuronio: Vecuronio,
Rocuronio, Pipecuronio.
2. Despolarizantes:
Agonistas del receptor ACh nicotínico: Promueve la entrada de
Na+ y provoca despolarización; no es hidrolizado por AChE.
Ejemplificados por succinilcolina.
Bloqueo fase I (despolarizante).
Bloqueo fase II (desensibilización del Receptor).
Succinilcolina (suxametonio).
Indicaciones y Contraindicaciones
Bloqueadores Neuromusculares: Uso Clínico:
- Intubación de la tráquea (Succinilcolina, Mivacurio).
- Relajación muscular en intervenciones quirúrgicas.
- Endoscopía.
- Facilitar respiración mecánica.
- Terapia electroconvulsiva.
- Arreglo de fracturas.
Bloqueadores Despolarizantes Succinilcolina: Contraindicaciones:
- Niños y adolescentes.
- Quemaduras extensas.
- Politraumatizados.
- Glaucoma.
Secuencia con la que se establece la parálisis fláccida
1) Músculos finos de cara y cuello (laríngeos y faríngeos).
2) Músculos de extremidades.
3) Músculos del tronco.
4) Músculos involucrados en la respiración, intercostales y
diafragma.
La recuperación sigue orden inverso.
Reacciones Adversas
Reacciones Adversas de No Despolarizantes:
Vecuronio, Rocuronio: mínimos efectos cardiovasculares o sin
efectos. No inducen liberación de histamina.
Pancuronio, Atracurio, Mivacurio: Pueden provocar
hipotensión por liberación de histamina. Broncoespasmo;
taquicardia (pancuronio); reacciones alérgicas.
Reacciones Adversas de Succinilcolina:
- Bradicardia.
- Arritmias.
- Fasciculaciones.
- Aumento de la presión intraocular.
- Liberación de histamina.
- Potencial desarrollo de hipertermia maligna.
(Antídoto: Dantroleno).
 Clasificación por duración de acción Población pediátrica: Para niños y adolescentes, mayores de 2 años y
Ultracorta (5 a 8 min) Succinilcolina hasta 18 años, solo se recomienda para la reversión de Rocuronio.
Corta (8 a 20 min) Mivacurio
Atracurio, Administración: En bolo endovenoso, en 10 segundos.
Intermedia (20 a 40 min) Rocuronio
Vecuronio Bloqueadores Despolarizantes (No Competitivos)
Larga (45 a 60 min) Pancuronio
Bloqueadores Competitivos Farmacocinética: Succinilcolina: Absorción Fármaco muy polar Administración iv.
Absorción: Baja liposolubilidad. Características Farmacocinéticas:
Escasa absorción oral. Metabolismo Excreción
Distribución: Con dificultad. Succinilcolina 98% 2% (orina)
Vd bajo (0,10-0,30 l/kg).
Administración y Efectos:
No atraviesan BHE, ni placenta.
• Se administra por vía endovenosa.
Propiedades farmacocinéticas de los fármacos bloqueantes • Por vía intramuscular la parálisis dura el doble de tiempo.
No Despolarizantes • Se usa 1 dosis única para intervenciones cortas.
Elim Elim • Tmáx: 2 minutos.
Vd • Duración bloqueo: 5 minutos.
Fármaco Orina* Bilis* Metabolismo
(ml/kg)
(%) (%) • Apnea transiente a Tmáx.
Hidrólisis por • Infusión continua: mayor duración bloqueo.
Atracurio 87-160 10 -- Butirilcolinesterasas y
Uso: Intubación Traqueal
degradación de Hofmann
Hidrólisis por Contraindicaciones:
Cisatracurio 153 ND ND Butirilcolinesterasas y
degradación de Hofmann • Niños y Adolescentes.
Mivacurio 210 <10 -- Hidrólisis por butirilcolinsterasas • Quemaduras Extensas.
Metabolismo hepático menor por • Politraumatizados.
Pancuronio 200-260 40-67 10
hidroxilación • Glaucoma.
Metabolismo hepático por
Rapacuronio 260-460 12-22 --
hidrólisis Efectos Adversos:
Rocuronio 207-280 9 54 Metabolismo hepático escaso 1. Bradicardia.
Tubocurarina 297-450 45-63 12 Metabolismo hepático escaso 2. Arritmias.
Vecuronio 199-260 15-18 40 Metabolismo hepático parcial
3. Fasciculaciones.
• Porcentaje de la dosis eliminada en 24 h.
• ND: No disponible.
4. Aumento de la presión intraocular.
5. Liberación de histamina.
Reversión del efecto bloqueador neuromuscular de 6. Potencial desarrollo de hipertermia maligna.
bloqueadores competitivos Uso de Dantroleno.

1. Se utilizan fármacos anticolinesterásicos. Sulfato de Uso de Bloqueadores Neuromusculares (BNM)

neostigmina iv + atropina iv. Indicaciones Principales:
Otros: Piridostigmina y Edrofonio. • Síndrome del distrés respiratorio del adulto.
• Intubación para cirugía electiva.
• El efecto paralizante de Succinilcolina No se revierte utilizando • Cirugía abdominal.
anticolinesterásicos. • Terapia electroconvulsiva.
• La reversión del efecto relajador de BND se puede realizar utilizando • Estatus asmático.
inhibidores de la acetilcolinesterasa, como Neostigmina, • Hipertensión endocraneal.
Piridostigmina, Edrofonio, acompañados de Atropina, ambos vía iv. • Hipertensión pulmonar grave.
• Tétanos.
Potencia de Anticolinesterasicos: • Hipertermia maligna.
(DA50), cantidad de fármaco necesario para revertir un bloqueo del • Síndrome neuroléptico maligno.
50% de la respuesta al estímulo único. • Hipotermia terapéutica.
DA50
Neostigmina 0,022 mg/kg, Antiespásticos
Piridostigmina 0,098 mg/kg
Edrofonio 0,125 mg/kg Espasticidad:
•Aumento exagerado del tono muscular.
2.- Uso de Sugammadex. •Ocurre con el incremento en la liberación de aminoácidos
• El efecto paralizante de Rocuronio o Vecuronio, puede revertirse excitatorios desde las interneuronas.
con Sugammadex.
• Sugammadex: molécula oligosacárida de la familia de Principales neurotransmisores en la médula espinal:
ciclodextrinas. Fue autorizado el 25 de julio del 2008 en Europa y en - Acetilcolina
2015 por la FDA. Indicación: Solo para la reversión del bloqueo - Aminoácidos:
neuromuscular provocado por Rocuronio o Vecuronio. GABA y Glicina (inhibitorios)
Glutamato y Aspartato (excitatorios).
 Espasmolíticos - Antiespásticos
Reducen la espasticidad en una variada gama de condiciones
neurológicas.
Fármacos:
• Acción Central: Baclofeno, Ciclobenzaprina, Clorzoxazona
y Diazepam.
• Acción periférica: Toxina botulínica y Dantroleno.
- Ciclobenzaprina, Clorzoxazona: Usos: Espasmos, calambres,
dolores asociados.
- Baclofeno, Diazepam, Dantroleno: Usos: Espasticidad por
esclerosis multiple, accidentes cerebrovasculares, lesiones en la
columna y parálisis cerebral.
Acciones Farmacológicas (Ciclobenzaprina, baclofeno)
• Deprimen los reflejos espinales polisinápticos.
• No alteran la conducción neuronal.
• No alteran la transmisión neuromuscular.
• No alteran la excitabilidad muscular.
• Disminuyen el tono de la musculatura estriada o esquelética.
• Inhiben los movimientos voluntarios al actuar a nivel del SNC.
Excepciones: Dantroleno, y BOTOX.
Reacciones Adversas:
Por dosificación elevada o por un rápido incremento de la dosis.
• Puede inducir somnolencia, náuseas, vómitos, confusión, fatiga,
hipotonía, vértigos, hipotensión, euforia, alucinaciones, depresión,
cefalea, tinnitus, parestesias, dificultad en la locución, diarrea o
estreñimiento, temblor, insomnio, alteraciones visuales, reacciones
alérgicas cutáneas, prurito, trastornos urinarios, insuficiencia
hepática.
• También se puede observar un efecto paradójico de aumento de la
espasticidad.
Ancianos: más propensos a mostrar RAMs.
Interacciones:
• Con depresores del SNC o alcohol se incrementa la sedación.
• Los tricíclicos aumentan su potencia miorrelajante.
• Aumentan los efectos de antihipertensivos.
Ciclobenzaprina
Estructura tricíclica (como los antidepresivos tricíclicos).
Uso oral.
Mecanismo de acción:
- Antagonista 5-HT2.
-Supraespinal., Disminuye descarga motoneuronas.
-Aumenta liberación de Noradrenalina en Locus ceruleus.

Relajación Muscular-Sedación Farmacocinética:

- Buena absorción oral.
Es conocido el hecho que sedantes y ansiolíticos, como las - Inactivación hepática.
benzodiazepinas (diazepam), también presentan efectos - 98% de unión a proteínas.
relajantes musculares. - t1/2 de 18 h.
- Metabolizada por CYP450: CYP3A4, CYP31A2, y CYP2D6.
- Excreción renal.
Reacciones Adversas:
• Somnolencia.
• Sequedad de mucosas.
• Confusión.
• Mareos.
Baclofeno
Botox: Toxina Botulinica
Mecanismo de Acción:
• Agonista GABAB con acción en la médula espinal. Origen: Clostridium botulinum.
• Los receptores GABAB se localizan pre- y post-sinápticamente,
pertenecen a la clase de proteínas C acopladas con proteínas G que Mecanismo: Bloquea la secreción de Ach uniéndose a la
regulan la permeabilidad transmembrana a los cationes Ca 2+. sinaptobrevina.

Efecto Farmacológico: Tras su inyección, el complejo neurotoxina botulínica A difunde

• Disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios y así lentamente por el músculo, sufre un rápido metabolismo sistémico y
disminuye los reflejos medulares. se excreta vía urinaria.
• Controla la espasticidad en el 70 al 87% de los pacientes y disminuye
• Uso cosmético.
la frecuencia de espasmos durante el día.
• Distonías: Ej: Distonía cervical (desorden neuromuscular que
Datos Farmacocinéticos: involucra cabeza y cuello).
Administrado intratecal, su t1/2 es de 6 horas, v.o. es de 1 a 5 h. • Espasticidad
AUC oral: 70-85%. • Blefaroespasmo (contracción involuntaria del músculo ocular)
Vol. Distribución: 0,7 L/kg. • Hiperhidrosis Axilar, palmar.
Biodisponibilidad en el fluido cerebroespinal es aprox. 8,5 veces más
baja que en el plasma. Reacciones Adversas:
• Sensación transitoria de ardor, hematoma en el lugar de la inyección
Uso oral, pero por la baja biodisponibilidad en el fluido cerebroespinal, y debilidad local.
se puede usar intratecal, administrándolo con esta bomba.
• Las inyecciones demasiado profundas o mal colocadas paralizan en · A otras instituciones.
ocasiones grupos musculares adyacentes, las dosis excesivas, incluso Misceláneos:
paralizan músculos distantes. · Tétanos.
• La sobredosificación puede provocar una parálisis generalizada. · Estado epiléptico.
• Alergia como erupciones cutáneas y síntomas semejantes a los de · Síndrome neuroléptico maligno.
la infección gripal. · Intoxicación por estricnina y metacualona.
Otros usos de la toxina botulínica tipo A: Capsulas Finales:
• Incontinencia urinaria (se inyecta en esfinter uretral).
• Fisura anal. ➢ Bloqueadores no despolarizantes:
• Desórdenes espásticos asociados con lesiones o enfermedades del − Atracurio, Vercuronio y Rocuronio.
sistema nervioso central incluyendo trauma, esclerosis múltiple, − Administración; Intravenosa.
daño cerebral. − Baja liposolubilidad, escasa absorción oral.
• Distonía focal que afecten los carrillos, cara, mandíbula, cuerda − Se distribuye con dificultad, Vd bajo.
vocal. − No atraviesan BHE ni placenta.
• Dolor temporomandibular. − Excreción renal y biliar (Rocuronio y Vecuronio).
• Neuropatía diabética. − Mivacurio metabolizado por esterasas plasmáticas
(pseudocolinesterasa).

➢ Bloqueador despolarizantes: Succinilcolina:

− Se administra por vía endovenosa
− Por vía intramuscular la parálisis dura el doble de tiempo.
− Se usa una dosis única para intervenciones cortas.
− Infusión continua, mayor duración de bloqueo.
− Es metabolizada en un 98% por enzimas esterasas plasmáticas.

❖ Debemos recordar que los bloqueadores neuromusculares son

de uso intrahospitalario y se emplean para provocar relajación
muscular previo y durante las intervenciones quirúrgicas.

% de eficacia, duración y complicaciones del empleo de toxina ❖ Los bloqueadores no despolarizantes actúan de modo
botulínica en los diferentes tipos de distonía focal competitivo con los receptores nicotínicos del músculo
esquelético, no provocan fasciculaciones y su efecto puede ser
revertido mediante el uso de anticolinesterásicos y sugammadex.

❖ La Succinilcolina provoca despolarización de la capa

neuromuscular y gatilla fasciculaciones que son contracciones de
menor intensidad y de forma desordenada en los haces
musculares, no es revertida mediante anticolinesterásicos.

❖ Por mecanismos diferentes ambos grupos provocan parálisis

Indicaciones de los BNM en el paciente crítico fláccida y relajación.
Facilitación del Manejo de la Ventilación Mecánica: (89%)
· Intubación endotraqueal.
· Adaptación del paciente al respirador.
Hiperventilación en Casos de Aumento de Presión
Intracraneana: (35%).
Disminución del Consumo de Oxígeno: (25%).
· Abolición te temblor y fasciculaciones.
· Disminución del trabajo respiratorio.
Agitación a Pesar de una Buena Sedación: (23%).
Facilitación de Algunas Técnicas Terapéuticas o Diagnosticas:
(15%).
· Aspiración de secreciones de la vía aérea.
· Broncoscopía, Gastroscopía, Tomografía, Resonancia Nuclear
Magnética, etc.
Transporte de los Pacientes:
· A otros servicios.
 16 Anestésicos Generales
1. Antecedentes Previos
• Pérdida de la sensibilidad en todo el cuerpo.
• Se indican en pacientes que deben estar quietos y sin dolor por largo
tiempo.
• Analgesia, pérdida de la conciencia, memoria y movimientos
corporales.
• Producen depresión del SNC.
La anestesia general consiste en la perdida de sensibilidad en todo el
cuerpo, acompañado de una pérdida de conciencia. Los anestésicos
generales se administran cuando es necesario mantener al paciente
quieto y sin dolor, en un periodo más largo del que se podrían
conseguir con los anestésicos locales. El objetivo de la anestesia
general es proporcionar una perdida rápida y completa de la
sensibilidad. Los signos de la anestesia general son analgesia total y
pérdida de conciencia, memoria y movimientos corporales. Los
analgésicos generales deprimen la mayoría de la
actividad nerviosa del cerebro.
Términos que se asocian a una depresión del SNC
en orden creciente: Analgesia (opioides).
Sedación mínima.
Sedación y analgesia moderada.
Sedación y analgesia profunda.
Anestesia general.
Sedación/Anestesia disociativa.
• Analgesia (opioides): palear el dolor sin la intención de producir un
estado de sedación, la alteración del estado de conciencia puede
ocurrir como un efecto adverso. Aquí se hablan de analgesia por
opioides ya que los AINES no son depresores del SNC.
• Sedación mínima: el paciente responde normalmente al estímulo
verbal, la función cognitiva y la coordinación pueden alterarse, pero la
función ventilatoria y cardiovascular están indemne, hay efecto
ansiolítico.
• Sedación y analgesia moderada: el paciente responde al estímulo
verbal cuando se acompaña de un estímulo táctil, la función
ventilatoria y cardiovascular siguen indemne.
• Sedación y analgesia profunda: el paciente no puede ser fácilmente
despertado, pero responde al estímulo del dolor. Puede requerir
asistencia para asegurar la vía aérea y mantener una adecuada
ventilación. La función cardiovascular está indemne.
• Sedación: estado de anestesia general, donde el paciente no puede
ser despertado y puede requerir asistencia para asegurar la vía aérea y
mantener la ventilación. La función cardiovascular puede estar
alterada.
• Anestesia disociativa: es una forma de anestesia caracterizada por
catalepsia, catatonia, analgesia y amnesia. No necesariamente implica
perdida de la conciencia y por lo tanto no siempre implica un estado
de anestesia general. El fármaco Ketamina produce anestesia
disociativa perse. La administración conjunta de un neuroléptico con
un opioide mayor produce lo que se denomina neuroleptoanalgesia, si
el neuroléptico se asocia a un anestésico general inhalatorio, entonces
se denomina neuroleptoanestesia.
Etapas Clínicas en Anestesia General Quirúrgica
1. Premedicación
• Ansiólisis: Diazepam, midazolam.
• Reducir efectos parasimpáticos (secreciones vía aérea,
bradicardia): Atropina, Escopolamina.
• Analgesia: Opioides rápidos: Fentanilo. I.S.COX-2,
Paracetamol.
• Evitar cuadros eméticos post operatorios: Metoclopramida,
Clorpromazina, Prometazina.
Habitualmente es un procedimiento en la sala antes de llevar al
paciente al quirófano. Un primer objetivo es aliviar la ansiedad, se
utilizan benzodiacepinas orales como el diazepam o el midazolam, ya
que además de su efecto ansiolítico, permiten reducir la cantidad de
anestésico general necesario para conseguir y mantener la
inconsciencia y mantener la sedación durante el periodo post
operatorio. También se deben administrar fármacos antagonistas
muscarínicos como la atropina o escopolamina o sus enantiómeros
activos hiosciamina y hioscina respectivamente, porque previenen la
salivación, las secreciones bronquiales (efectos parasimpáticos) y
protegen la función cardiaca frete a la bradicardia causada por alguno
de los fármacos inhalados y los bloqueantes neuromusculares. Un
tercer objetivo es proporcionar analgesia con opioides como el
fentanilo porque se puede inhibir la respuesta fisiológica ante el dolor
quirúrgico, porque, aunque el paciente este inconsciente, los estímulos
nociceptivos no están bloqueados. En algunas intervenciones menores
y breves pueden usarse algunos AINES como el paracetamol, como
un coadyuvante a los opioides. Por último, se deben administrar
fármacos antieméticos para minimizar la accion proemética que tienen
los opioides, que generalmente se manifiesta en el postoperatorio, por
lo general se utiliza un neuroléptico como la metoclopramida,
clorpromazina o prometazina.
2. Inducción
• Alcanzar rápidamente el estado de inconsciencia.
• Fármacos por vía venosa.
• Prevención de aspiración de ácido gástrico en urgencias.
IBP, anti-H1, ayuno > 2h.
Su objetivo es producir una inducción rápida de la inconciencia usando
fármacos por vía intravenosa. Se debe prevenir la aspiración del ácido
gástrico tanto en la cirugía en urgencia como en las obstétricas,
administrando un antihistamínico H1 o un fármaco inhibidor de la
bomba de protones (IBP) antes de la inducción. En las cirugías
programadas, generalmente es suficiente un ayuno de al menos 2 horas
previas al procedimiento.
3. Mantenimiento
• Anestésicos inhalados.
• Perfusión de anestésicos iv.
Para mantener el estado de anestesia general después de la inducción
suelen usarse anestésicos inhalados o bien, usar fármacos por vía
intravenosa utilizando una bomba de perfusión continua.
4. Reversión
• Anestésicos generales inhalados o iv: suspender administración.
• Anticolinesterásicos (neostigmina).
• Atropina.
• Sugammadex (rocuronio/vecuronio).
Para revertir el efecto de los anestésico inhalados o intravenosos,
simplemente basta suspender la administración. Dependiendo del
bloqueador neuromuscular que se haya utilizado, se puede emplear un
anticolinesterásico, generalmente neostigmina o bien sugammadex y
siempre debe ir acompañado este anticolinesterásico con atropina.
2. Anestésicos Generales Inhalados
Son compuestos fluorados y son líquidos volátiles, también
existe el óxido nitroso que es un gas. Se usan para el
mantenimiento de la anestesia después de la inducción iv.
Mecanismo de acción: No es del todo comprendido, no se Como son altamente liposolubles, cuando pasan por el tejido
sabe exactamente cómo funcionan, sin embargo, hay teorías que graso tienen una perfusión muy lenta porque está pobremente
podrían dar una explicación (teoría lipídica o teoría de efecto irrigado, dado que su coeficiente de partición es alto, tienen un
en canales iónicos). No tienen un receptor farmacológico, equilibro lento, en cambio cuando llegan al SNC que es un
dado que todos son estructuras químicas diferentes, por lo tanto, tejido magro, tiene una perfusión rápida por la alta irrigación,
no existiría una proteína única capaz de reconocer tanta su coeficiente de partición es bajo y el equilibrio, por lo tanto,
diversidad de estructuras químicas. entre la sangre y el tejido es rápido.
• Teoría lipídica: 1937, se estableció la relación entre la La Rapidez de inducción y recuperación son propiedades
actividad anestésica y la liposolubilidad del fármaco, no se ha importantes de un anestésico general porque permiten un
podido determinar como la interacción de las moléculas de control flexible de la presión arterial, de la tensión cerebral y,
anestésicos con los lípidos de mb pueden provocar una de la profundidad de la anestesia que se logre.
transducción de señal. La velocidad de la inducción de la anestesia está determinada
• Teoría de efecto en canales iónico: actualmente tiene mejor por 2 propiedades del anestésico:
aceptación. Se creen que inhiben canales excitadores, sobre todo • Solubilidad en sangre o el coeficiente se partición
los receptores de glutamato y que facilitan los canales sangre/gas: < solubilidad > velocidad inducción/recuperación.
inhibidores, en particular los GABAa, los de Glicina y algunos • Solubilidad en tejido graso, la liposolubilidad: >
canales de potasio y en concordancia con la teoría anterior, estás liposolubilidad > tiempo de recuperación.
interacciones tienen lugar en dominios hidrofóbicos específicos
Por lo tanto, los fármacos poco solubles en sangre como el
de las proteínas de los canales, así que tal vez estos fármacos
óxido nitroso o el enflurano, no producen una inducción ni una
tengan más de 1 mecanismo de acción.
recuperación rápida, porque se necesitan cantidades
Farmacocinética: La profundidad de la anestesia producida relativamente pequeñas para saturar la sangre y también porque
por los anestésicos inhalatorios está directamente relacionada la presión arterial y la tensión arterial, sube y baja con rapidez.
con la presión parcial del fármaco en la sangre arterial. Esto
Los fármacos muy solubles en sangre como el Halotano, tienen
determina su concentración en el SNC. La concentración del
tiempos de inducción y de recuperación mucho más lentos,
anestésico en la sangre está determinada por:
- Concentración del anestésico en el gas inspirado que es la porque se necesita mucha más solución del anestésico antes de
concentración alveolar del anestésico general. que su tensión arterial se acerque a la del gas inspirado.
- Solubilidad del anestésico en la sangre, determinado por el
Los fármacos muy liposolubles como el Éter se acumulan
coeficiente de partición sangre/gas.
- Gasto cardiaco.
gradualmente en la grasa corporal durante una anestesia
- Ventilación alveolar. prolongada, por lo tanto, producen una latencia del efecto que
es prolongada si se usan en una cirugía larga.
Izquierda: velocidad de
inducción de anestesia
general. Derecha: condición
de recuperación de la
anestesia general.
El óxido nitroso tiene alta
inducción y muy rápida
recuperación. Al contrario
que el Halotano, que es más
soluble en el tejido graso.
2. Anestésicos Generales Inhalados
Fármaco Indicaciones Contraindicaciones RAM/Observaciones
• Gas inhalado. • Neumotórax: el óxido nitroso difunde • Ligero efecto sobre sistema CV y Resp.
• Mantenimiento de anestesia en hacia el aire contenido en espacios • Depresión de médula ósea.
Óxido Nitroso
combinación con otros anestésicos. cerrados, aumenta la presión y puede • No logra anestesia quirúrgica: se usa con otros anestésicos
• Analgesia (50% con O2). comprometer la respiración. volátiles para disminuir dosis (<RAM).
• No administrar a personas con exposición • Necrosis hepática.
en los últimos 3 meses al Halotano porque • Depresión cardio-respiratoria.
Halotano
el flúor que contiene es un potente inductor • Arritmias ventriculares, bradicardia.
• Líquido volátil inhalado. de hepatotoxicidad. • ↑pCO2
• Mantenimiento de la anestesia. • Induce actividad eléctrica neuronal anormal (EEG)
• Depresión cardio-respiratoria.
Enflurano • Epilepsia.
• Hepatotoxicidad (< halotano).
• Arritmias (< halotano).
• Líquido volátil inhalado.
Isoflurano • Anomalías CV/respiratorias menores.
• Mantenimiento de la anestesia.
• Menor probabilidad de hepatotoxicidad. Se se metabolizan
• Líquido volátil inhalado. • Susceptibilidad a hipertermia maligna.
muy poco en el hígado
Sevoflurano • Mantenimiento de la anestesia.
• Hipotensión (↓resistencia vascular periférica).
• Inducción con N2O.
 Anestésicos Generales de Administración Venosa: También se utilizan como inductores anestésicos el Diazepam y
Inductores Anestésicos Midazolam, aunque son más lentos que el resto de los grupos de
administración intravenosa. Propofol y Ketamina son buenos
Estos son fármacos de inducción ultra rápida (<20 segundos),
inductores intravenosos, pero tienen la capacidad de mantener el
por su velocidad, no ocurre la fase de excitación previa a la
estado anestésico, por lo que pueden usarse en intervenciones
anestesia; con los anestésicos generales inhalados, incluso los
quirúrgicas cortas. La neuroleptoanalgesia se administra a través
más rápido como el óxido nitroso, puede demorar la inducción
del uso de Droperidol (neuroléptico antagonista de la dopamina)
alrededor de 2-3 minutos, en esa fase es donde ocurre la
+ fentanilo (opioide mayor, puede ser cualquier otro del grupo
excitación, por ello se utilizan estos inductores anestésicos,
del fentanilo), se ocupan en procedimientos breves con el paciente
porque son extraordinariamente rápidos y por lo tanto no ocurre
consiente, pero con analgesia profunda y se logra amnesia
la fase de excitación que es previa al plano anestésico.
anterógrada. Los 4 inductores anestésico por IV más utilizados
son:
3. Anestésicos Generales de administración venosa: inductores anestésicos.
Fármaco Farmacodinamia Indicación Contraindicación RAM/OBS
• Depresión respiratoria.
• Bradicardia.
• Administración iv.
• Porfiria. • Vasodilatación.
Tiopental • Inducción rápida anestesia
• Alergia al fármaco. • Anafilaxia.
general.
• Vasoespasmo intenso si se inyecta en arteria.
• Barbitúrico
• Estrecho margen terapéutico.
potenciador del
• Administración iv.
receptor GABA. • Infrecuentes (convulsiones, anafilaxia).
• Inducción o mantenimiento de • Alergia al fármaco.
• ↑ conductacia al • De elección en mantención de anestesia por
Propofol la anestesia general. • Sedación de niños con
Cl- infusión continua.
• Sedación en la unidad de respirador.
• Recuperación rápida y sin náuseas.
cuidados intensivos.
• Administración iv. • Movimientos musculares extraños.
• Alergia conocida al
Etomidato • Inducción rápida de la anestesia • Dolor durante la inyección.
fármaco.
general. • Posible supresión corticosuprarrenal.
• Administración iv, im. • Taquicardia.
Ketamina
• Antagonismo • Inducción y mantenimiento de • Hipertensión arterial. • Hipertensión arterial.
Anestesia
NMDA. la anestesia (preferencia en • Psicósis. • Secuelas psicóticas transitorias en adultos
disociativa
niños). (sueños vividos y alucinaciones).

4. Fármacos Auxiliares de la Anestesia General

1. Analgésicos: ningún anestésico general, tanto los gaseosos
como intravenosos es un analgésico eficaz, por ello hay que
incluir analgésicos, la Ketamina y el Óxido Nitroso son la
excepción entre ellos porque tienen capacidad analgésica bastante
potente. Se deben administrar analgésicos para evitar cambios
hemodinámicos inducidos por la nocicepción y disminuir la dosis
de los anestésicos inhalados.
a. Opioides: se utilizan preferentemente. Algunos ejemplos son
Fentanilo, Sufentanilo, Alfentanilo, Remifentanilo,
Meperidina.
b. AINEs (solo intervenciones menores y cortas): algunos son
paracetamol, inhibidores selectivos de COX-2.
2. Bloqueadores Neuromusculares: se utilizan para acciones
breves los Despolarizantes como la Succinilcolina. Para
acciones un poco más prolongadas, No despolarizantes como el
Pancuronio, Rocuronio, Mivacurio y todos lo que ya
conocemos. En el caso de la reversión del bloqueo de los
fármacos no despolarizantes se utiliza Neostigmina o
Edrofonio, pero siempre debe agregarse atropina.
Sugammadex (evaluar uso de atropina).
 17 Anestésicos Locales (AL)
Los anestésicos locales que se utilizan en una zona o región
particular, se administran a los pacientes sometidos a cirugía en la
piel o tejido subcutáneo, ojos, oídos, articulaciones o la pelvis. Ecuación de Henderson-Hasselbach:
También, se utilizan para anestesia durante el parto y para
procedimientos diagnósticos como la endoscopia gastrointestinal.
Los Anestésicos Locales
En ocasiones, los anestésicos locales se utilizan para aliviar el dolor
son bases débiles con
asociado a situaciones patológicas. Los anestésicos generales en
valores de pKb entre 7,5 y
cambio se utilizan para disociar la conciencia durante procedimientos
quirúrgicos mayores, al contrario de los anestésicos locales, los
9,0. Esto implica que a
anestésicos generales producen una pérdida de la conciencia y pH fisiológico están
amnesia y por tanto impiden que el paciente anestesiado recuerda el ionizados en una gran
procedimiento quirúrgico. proporción, aunque no
completamente.
La importancia de esta propiedad radica, en la determinación del
tiempo de latencia de un anestésico local.

Los Anestésicos Locales bloquean en forma reversible la generación

y la transmisión de los impulsos nerviosos sin afectar la conciencia.

Clasificación Familia de Fármacos

2 Familias: Ésteres y Amidas.

Todos los anestésicos locales tienen la misma estructura básica. Mecanismo de Acción
Estructura del núcleo aromático: Influencia en la potencia Los anestésicos locales
hidrofóbica del fármaco. producen una inhibición
Naturaleza del grupo amino: Influye en la carga del fármaco. reversible de la conducción
Basándose en su estructura química, los AL pueden dividirse en del potencial de acción
fármacos de tipo éster y fármacos de tipo amida, cada anestésico mediante la unión al canal de
local tiene una porción lipofílica y una porción hidrofílica, esta Na+ disminuyendo la
porción, en una amina que es una base débil existe tanto en forma permeabilidad de la
ionizada como no ionizada, la forma ionizada protónica predomina membrana al Na+. La forma
a niveles de pH más bajos y la forma no ionizada no protónica no polar lipofílica de la
predomina a niveles de pH más alto, solo la forma no ionizada puede molécula del anestésico pasa a través de la membrana neuronal y
penetrar en la membranas neuronales para alcanzar los sitios de unión se transforma en la forma polar hidrofílica en el citoplasma de la
sobre la superficie interna de los canales de Na+. La inflamación y la neurona. Esta forma catiónica del anestésico se une a la zona
acidosis disminuyen el pH de los tejidos aumentando de este modo citoplasmática del canal de Na+ y prolonga el estado de
la ionización de los anestésicos locales. inactivación de dicho canal; con los canales de acción bloqueados
los potenciales de acción no pueden propagarse a lo largo de la
fibra neuronal y se pierde la aferencia sensitiva.
• Actúan en la cara interna de la Membrana.
• Se unen a receptores específicos ubicados en los canales de
sodio.
• Bloquean el paso del ión sodio durante la despolarización.
• Forma neutra atraviesa la membrana.
• Fracción activa es el catión anestésico.
• Después de cierto tiempo, se desprenden del receptor y de la Indicaciones y Precauciones
fibra nerviosa, la que recupera la capacidad de transmitir impulsos
nerviosos.
Los Anestésicos Locales Bloquean en forma reversible la
generación y la transmisión de los impulsos nerviosos sin
afectar la conciencia.

Se ilustran algunas indicaciones de los anestésicos locales.

Habitualmente se administran por vía parenteral, aunque algunas
veces se aplican tópicamente, la vía de administración depende
de factores como la zona de anestesia.
La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana
excitable
En cualquier punto de una neurona:
• Soma.
• Dendritas.
• Axón.
• Terminación sináptica.
• Terminación receptora.
Propiedades de algunos Anestésicos Locales
En cualquier centro o grupo neuronal:
Los anestésicos se formulan como sales hidrocloradas con un pH
• Ganglios.
menor de 7 dado que la molécula ionizada es más soluble y estable
• Núcleos.
que la base libre una vez inyectada la solución anestésica local es
• Áreas.
tamponada rápidamente al pH tisular, la duración de los
anestésicos locales puede ser corta media o larga dado que los En la membrana muscular y en el miocardio.
anestésicos locales actúan directamente en el lugar de
administración su duración de acción está determinada Vías de Administración
fundamentalmente por la taza de difusión y de absorción fuera del • Aplicación local (tópica) en mucosas y piel dañada:
sitio de administración, de hecho la difusión y absorción Alivio del dolor a corto plazo.
dependen de las propiedades químicas de los anestésicos locales • Anestesia por infiltración: Insensibilizar una zona de la piel,
y de factores locales como el pH local y el flujo sanguíneo. adormecimiento más rápido.
Submucosa, Subcutánea, Troncular.
• Anestesia raquídea: (Bloqueo nervioso central, raíces
espinales, médula espinal)
• Administración endovenosa: (Arritmias, intervenciones
quirúrgicas del brazo y la mano).

Anestésicos locales con acción en superficies mucosas

La duración varía con la dosis y la vía de administración.
Corta: 0,25 -1,5 h; Media: > 1,5 - 5h; Larga: > 5 h
Usos terapéuticos de Anestésicos Locales
• Lidocaína (Gel de uso tópico, ungüento; parches; spray tópico,
crema/gel antihemorroidal, solución otológica).
• Benzocaína (Gel Dental, tópico calma aftas).
• Tetracaína (Geles y colirios para anestesia local o tópica).
• Proparacaína (Solución oftalmológica).

• Aplicaciones Tópicas para quemaduras y pequeños cortes. Metabolismo

• Inyecciones durante tratamientos dentales.
Ésteres → Esterasas Plasmáticas
• Anestesia epidural en intervenciones obstétricas.
• Anestesia intradural (Raquídea) Cirugía mayor. Amidas → Oxidación Hepática
• Administración endovenosa en arritmias cardíacas.
Eliminación (mayoritariamente de tipo renal).
 Otros Fármacos
Anestésicos Locales
Reacciones Adversas de los Anestésicos Locales
• Hipersensibilidad:
- Reacción inmediata (anafilaxia).
- Reacciones tardías (rash cutáneo, urticaria, etc.).
•Altos niveles de anestésicos locales en la sangre (más de
5μg/ml) pueden producir:
Depresión cardiovascular:
-Vasodilatación hipotensión.
-Depresión en el miocardio.
Excitación y luego depresión en el SNC.
Las reacciones adversas de los AL están causadas principalmente
por su absorción al interior de la circulación sistémica y la
alteración subsiguiente del SNC, cardiovascular y de las
funciones de otros órganos.
• Con frecuencia provocan inquietud, temblor y euforia, seguida
de adormecimiento y sedación.
• También se puede observar cefaleas, parestesias y nauseas.
• Dosis elevadas pueden provocar crisis epilépticas seguidas de
coma.
• La muerte se provoca por insuficiencia respiratoria.
Las reacciones alérgicas a los AL son bastante comunes.
• Los AL tipo éster provocan reacciones de hipersensibilidad con
mayor frecuencia que los AL tipo amida. Esto porque los tipos
éster (ej: Clorprocaina) se metabolizan en ácido para amino
benzoico (PABA). Este metabolito provoca reacciones alérgicas
en un porcentaje pequeño de individuos.
Reacciones Alérgicas
Muy poco frecuentes, menos del 1% de los casos.
• Principalmente con AL de tipo éster (Procaína, Tetracaína).
(Metabolito: ácido paraaminobenzoico).
• Mucho más raras con los AL de tipo amida (Bupivacaína,
ropivacaína). Algunas preparaciones pueden contener
Metilparaben, que puede producir reacciones alérgicas en
algunos pacientes.
• Espectro clínico: Manifestaciones dermatológicas:
Broncoespasmo y shock anafiláctico.
Tratamiento: correspondiente a cada manifestación clínica.
Toxicidad de los Anestésicos Locales
1. Local: Edema. Inflamación. Abcesos. Isquemia. Hematomas.
Lesión nerviosa.
2. Sistémica: (relación con la dosis y niveles plasmáticos altos)
Estimulación sobre el Sistema Nervioso Central.
Depresión de los centros medulares.
Depresión del sistema respiratorio.
Depresión del sistema cardiovascular.
Toxicidad sobre el SNC
Primera Fase: Los síntomas de gravedad creciente. Excitación:
inquietud, ansiedad, entumecimiento de la lengua y tejido
peribucal con sabor metálico en la boca, trastornos visuales y
auditivos, temblores, y finalmente convulsiones tónico-clónicas.
Taquicardia e hipertensión arterial, trastornos del ritmo
respiratorio, náuseas y/o vómitos, debido a toxicidad sobre la
médula.
Segunda Fase: Manifestaciones de tipo depresivo: inconciencia,
hipotensión, síncope vascular, y paro respiratorio. Relación
directa entre la potencia anestésica del AL y la capacidad de
toxicidad sobre el SNC.
Progresión de los síntomas de Intoxicación Sistémica por AL en
función de la concentración plasmática del AL
Tratamiento Toxicidad sobre el SNC
• Mantener libre la vía aérea.
• Oxigenoterapia (el oxígeno empleado en los primeros momentos
puede prevenir las convulsiones).
• Benzodiacepinas en caso de convulsiones.
• Intubación endotraqueal si fuese necesario.
• Administración de emulsión lipídica 20% * (Bolo e infusión i.v.)
Toxicidad sobre el Sistema Cardiovascular
El SCV es más resistente que el SNC a la toxicidad de los AL,
necesitando 3 o 4 veces más dosis para mostrar efectos tóxicos.
Anestésico Local más cardiotóxico: Bupivacaina.
Acciones:
1° Aumento de la tensión arterial y frecuencia cardíaca, por
estimulación simpática
2° Hipotensión por acción vasodilatadora, y finalmente colapso
cardiovascular.
3° Aumento del periodo refractario y una disminución de la
excitabilidad, contractilidad y conducción cardíaca.
4° Efecto inotrópico negativo dosis-dependiente.
 Tratamiento de la Toxicidad Sistema Cardiovascular Anestesia Raquídea: bloqueo para intervenciones quirúrgicas:
• Región perineal.
• Fluidoterapia y vasoconstrictores en caso de hipotensión.
• Ano.
• ¿Depresión miocárdica intensa? Apoyo inotrópico.
• Uretra.
• Oxigenoterapia será igualmente importante y se valorará la
• Genitales externos.
necesidad de intubación endotraqueal y ventilación controlada.
• Vagina.
• Administración de emulsión lipídica 20% * (Bolo e infusión iv.)
• Cérvix.
Factores que influyen en la toxicidad de los anestésicos locales Dentro de la Médula Espinal: Especialmente indicada para
1. Tipo de agente anestésico. procedimientos más cortos y simples.
2. Potencia del anestésico local.
Anestesia epidural lumbar: Toda clase de intervenciones
3. Dosis total y concentración.
quirúrgicas por debajo del plano umbilical Introducción de
4. Vía de administración. (Obviamente, la vía más tóxica será la
anestésico local en el espacio epidural, (alrededor de la médula)
endovenosa).
bloqueando así, las terminaciones nerviosas en su salida de la
5. Velocidad de administración. A mayor velocidad, mayor
médula espinal.
toxicidad.
6. Uso de vasoconstrictores. (velocidad de absorción) La anestesia epidural: con frecuencia se usa durante el período
7. Velocidad de absorción y difusión. de dilatación y el parto, al igual que con la cirugía en la pelvis y
8. Interacciones medicamentosas. las piernas.
9. Alteraciones internas. Se debe disminuir la dosis en niños,
ancianos, enfermedades crónicas, insuficiencia renal y hepática, y
en aquellos pacientes con seudocolinesterasa atípica.
Beneficios de utilizar anestésico local con vasoconstrictor
Epinefrina
Con la adición de vasoconstrictores como la epinefrina en
concentraciones de 1:100,000 a 1:250,000 se logra
principalmente:
a) Aumento en la duración del efecto.
b) Un efecto anestésico prolongado que permite trabajar con un
paciente tranquilo; la ansiedad y el dolor generan mayor cantidad
de adrenalina endógena que la que se administra con el fármaco.
c) Disminución del riesgo de toxicidad del anestésico, ya que su
absorción hacia el torrente sanguíneo es más lenta.
d) Contribuye a la hemostasia en los procedimientos
quirúrgicos.
Adrenalina y AL forma farmacéutica y formulación:
Cada ml de Solución Inyectable contiene:
Clorhidrato de lidocaína 20 mg
Epinefrina 1 x 200,000 0.005 mg
Vehículo, c.b.p. 1 ml.
La concentración recomendada es en una dilución de 1:100.000 o
1:200.000, la cual se obtiene mezclando 0,1 mg de epinefrina en
9 ml de suero fisiológico (dilución 1:100.000).
Bloqueo del nervio laringeo superior: Este bloqueo se utiliza
para intubaciones, estando el paciente despierto.
Bloqueo del cuero cabelludo: La anestesia del cuero cabelludo
por infiltración subcutánea mediante una inyección circular por
encima de la nariz, las cejas y, bilateralmente por el área externa
orbital. Se realiza cuando hay que realizar intervenciones que
afectan la totalidad del mismo (trasplante de cabello, etc.,)
 18 Fármacos Opioides
1. Origen
Derivados fenantrénicos: Derivados bencilisoquinolínicos:
• Morfina. • Papaverina.
• Codeina. • Noscapina.
• Tebaina.
2. Farmacodinamia
• Son agonistas de receptores opioides (m, k, d, orl-1).
• Solo tienen actividad analgésica (no antiinflamatoria).
Mecanismo de acción: se explica a través del agonismo sobre receptores
opioides. Hay varios subtipos de receptores opioides, los denominados
μ, δ, κ, además del receptor morfano, que es un receptor recientemente
descrito, y que es el receptor a la nociceptina. Los opioides, a diferencia
de los antiinflamatorios no esteroidales, solo tienen actividad analgésica,
no tienen actividad antiinflamatoria. Sin embargo, no tienen techo
analgésico, por lo tanto, su analgesia es dependiente solo de la dosis y
de la potencia que tiene el fármaco. Hay opioides menores y opioides
mayores, y esto se refiere a la potencia analgésica que estos tienen. Los
opioides menores tienen efectivamente potencia analgésica, pero no es
tan alta como la que reciben los opioides mayores.
Mecanismo de acción de receptores opioides: Dado por la unión del
opioide en él. Es un receptor que pertenece a la superfamilia de 7
segmentos de transmembrana asociados a proteína G, y estas acciones
se desencadenan a través de una vía de señalización que conlleva a la
modificación de la conductancia de canales de Ca2+ o bien, de canales
de K+. Sin embargo, también son capaces de producir señalizaciones
independiente de proteína G, a través de diversas cascadas bioquímicas
dadas por los sistemas que se señalan en la imagen. Y todo esto da cuenta
no solo de la acción analgésica que tienen los opioides, sino de las otras
acciones fisiológicas que cumplen en los distintos tejidos.
1. Opioides Endógenos: Son opioides que se sintetizan y se
liberan dentro del organismo ante distintos tipos de señales.
Algunos de estos opioides endógenos son las β-endorfinas. Todos
los opioides endógenos son péptidos de alrededor de 19-23 aa.
Estos opioides endógenos cumplen distintas funciones, entre
ellas, la gratificación emocional, el apetito, regulan la respuesta
analgésica. Algunas personas, mediante ciertas técnicas pueden
ser capaces de aprender a liberar estos opioides endógenos y
controlar de esta manera sus cuadros dolorosos.
2. Agonistas Puros: Son agonistas muy potentes sobre el receptor
μ, de igual forma tienen cierta acción sobre otro tipo de receptores,
pero la concentración que requieren son equivalentes a dosis muy
altas para tener acción sobre otro tipo de receptores, en
consecuencia, se consideran agonistas puros del receptor μ. En
este grupo tenemos unos opioides menores, como la codeína y el
tramadol, y opioides mayores, como la morfina, metadona,
meperidina y el fentanilo.
3. Agonistas Parciales del receptor μ: Ejemplo: Buprenorfina.
4. Agonistas (kappa)-Antagonista (μ): Este grupo de opioides
tiene acción agonista solo el receptor Kappa y son antagonistas
del receptor mu. Tanto el receptor mu, como el receptor kappa
están asociados al proceso de analgesia, sin embargo, el receptor
mu está asociado, además, a 2 funciones que son bastante temidas
por las personas que tienen que utilizar los opioides, uno es el
desarrollo de la adicción que está asociado a la estimulación
agonista del receptor mu, y la depresión respiratoria, también
consecuencia de la estimulación agonista del receptor mu. Por lo
tanto, lo que se buscaba aquí es que estos fármacos tipo nalorfina,
nalbufina, levalorfan o la pentazocina eran opioides que tienen
una acción analgésica sin producir depresión respiratoria o
minimizar la adicción.
5. Antagonistas Puros: Si bien es cierto que los opioides
antagonistas no tienen acción analgésica, este grupo de
antagonistas competitivos sobre los receptores mu, como la
naloxona o la naltrexona, son capaces de revertir los cuadros de
intoxicación por opioides.
Acción farmacológica de los fármacos opioides

3. Fármacos

1. Opioides Endógenos: 3. Agonistas Parciales (mu):

• b-endorfinas. • Buprenorfina.

2. Agonistas Puros (mu): 4. Agonistas(kappa)-Antagonistas (mu):

• Codeína. • Nalorfina.
• Tramadol. • Nalbufina.
• Morfina. • Levalorfan.
• Metadona. • Pentazocina.
• Meperidina (Petidina).
• Fentanilo.
Los receptores mu, delta y kappa están involucrado en estas
5. Antagonistas Puros: respuestas analgésicas, son parte de la vía de la inhibición del
• Naloxona. • Naltrexona. dolor en forma natural.
Una de las reacciones adversas más temidas por los pacientes y
también por algunos médicos y enfermeras es la depresión
respiratoria, porque tienden a confundir depresión respiratoria con
paro respiratorio. La depresión respiratoria es consecuencia de la
activación del receptor mu y del receptor delta, por lo tanto, la gran
mayoría de los fármacos opioides, excepto aquellos que son
agonistas-antagonistas, van a presentar depresión respiratoria, pero
la dosis para poder producir paro respiratorio es una dosis que está
muy por encima de la dosis que se utiliza habitualmente para producir
analgesia. La fármaco-dependencia es mayoritariamente producida
por la activación del receptor mu y, en segundo término, muy por
debajo por el receptor kappa. Nuevamente aquí se ve la lógica de
utilizar estos fármacos opioides que son agonistas-antagonistas. En
el fondo lo que se buscaba era tener una respuesta analgésica casi
limpia de fármaco-dependencia y de depresión respiratoria. Las
acciones de los opioides son dosis dependiente, tanto aquellos
opioides menores, como aquellos mayores, en mayor o menor
medida.
4. Indicaciones Terapéuticas
• Analgesia: Que se utilizan tanto para dolores moderados, severos
y muy severos, consecuencia de que no tienen techo analgésico.
Morfina, Metadona.
• Anestesia: También son capaces de inducir cuadros de anestesia,
debido a que los opioides son depresores del SNC y el grado de
depresión del SNC es dosis-dependiente. Algunos fármacos tienen
una tremenda potencia para inducir el estado anestésico, entre ellos
el fentanilo.
• Supresión del reflejo de la tos: Dado que está mediado por
receptores opioides. La codeína es uno de los fármacos que se
utilizan para inhibir la tos.
• Antidiarreico: Loperamida.
• Regulación del ritmo respiratorio en caso de taquipnea: Debido
a que todos los opioides tienen la capacidad de producir una
depresión del centro respiratorio.
5. Reacciones Adversas
Tienen muchas reacciones adversas, en general, las más comunes
suelen ser las náuseas y los vómitos, ante los cuales hay cierta
tolerancia parcial en el tiempo. Somnolencia e inestabilidad
motora consecuencia de la depresión del SNC. Estreñimiento,
retención urinaria por cuanto la motilidad intestinal y la micción
dependen de receptores opioides. Depresión respiratoria que es a la
cual se le suele tener bastante temor. La dosis que produce paro
respiratorio respecto de las dosis analgésicas están muy distantes una
de la otra, de manera que solo sobredosis podrían llevar a un paro
respiratorio, a no ser que el paciente tenga ya alguna dificultas
respiratoria de base.
Todos los fármacos opioides generan adicción. La adicción es de
desarrollo muy lento en personas que usan opioides por un dolor
crónico, en cambio, en personas que utilizan el opioide buscando
la elación, se desarrolla muy rápidamente. También generan la
acción continua de la administración de opioides un fenómeno
farmacodinámico denominado tolerancia, lo cual significa que el
efecto empieza a disminuir y, por lo tanto, hay que aumentar las
dosis para lograr el mismo nivel de efecto inicial.
Hay otras reacciones menos frecuentes como la lipotimia,
vértigo, confusión o las alucinaciones.
Analgesia por Opioides
Frecuencia de Administración:
Una buena pauta de analgesia requiere administración de
fármacos analgésicos con una frecuencia determinada y fija,
por lo tanto, en el caso de los opioides la frecuencia de
administración debe de estar de acuerdo con la duración del efecto
del fármaco opioide seleccionado para el paciente. Además, es
necesario considerar que debe administración “a demanda” si
hay dolor adicional, ya que el dolor es bastante variable de una
persona a la otra, y una dosis de opioide que puede ser eficaz para
un paciente no necesariamente lo es para otro, a pasar de que
aparentemente el dolor debiera ser equivalente. Por otra parte, hay
que considerar siempre que el dolor continuo necesita analgesia
regular.
Vías de Administración:
Escoger la vía de administración más adecuada para producir
analgesia por opioides es muy importante.
En primer lugar, debiéramos escoger aquellas que son cómodas y
que dan una larga duración de efecto del fármaco
administrado vía oral, sublingual y transdérmica.
Si alguna de estas vías no es factible, en segunda elección
podemos escoger la vía rectal o la vía subcutánea.
En ciertas ocasiones especiales, se requiere que el opioide llegue
muy rápidamente al SNC en concentraciones terapéuticamente
útiles, por lo tanto, en esas situaciones se escoge la vía epidural
o la vía intratecal, y también, para una acción rápida podemos
escoger la vía intravenosa.
Problemas al Tratamiento Crónico
El tratamiento crónico con fármacos opioides no está exento de
problemas:
1. Se suele presentar respuestas no eficaces al uso de los opioides,
por ejemplo, resistencia al dolor nociceptivo (5 de cada 14
pacientes tienen desarrollo de resistencia), lo mismo que la
resistencia al dolor neuropático (8 de cada 13 no tienen respuesta).
2. Considerar la susceptibilidad individual a la analgesia. Ciertos
pacientes muestran resistencia a la analgesia desarrollada por
metadona, en tales casos, la experiencia ha mostrado que cambiar
metadona por morfina produce la analgesia adecuada.
3. Desarrollo de tolerancia, es una notoria y gradual disminución
de la respuesta analgésica de evolución temporal lenta, consecuencia
de la administración del agonista opioide que va a inducir una down
regulation en los receptores opioides.
4. Desarrollo de dependencia física y síquica, es decir, la adicción
a los fármacos opioides. Esto siempre va a ocurrir cuando la persona
está en tratamiento con fármacos opioides. Es de desarrollo lento, se
va a producir cada vez que tenemos tratamientos crónicos.
5. Más importante que la adicción al opioide es la potencial
aparición del síndrome de abstinencia a opioides. Este síndrome
se puede producir en consecuencia de una supresión de la dosis.
Una reducción de la dosis de manera brusca o bien a la administración 8. Mepiridina (Petidina)
de antagonistas. Cuando el síndrome de abstinencia es consecuencia a
haber administrado antagonistas se produce un síndrome de abstinencia Acciones Farmacológicas:
que es instantáneo y es bastante grave. Los síndromes de abstinencia a • Inicio analgesia más rápido que morfina (3 – 12 min).
opioides se caracterizan porque tienen una componente cardiovascular • Mayor Toxicidad Cardiaca.
muy importante que puede desencadenar la muerte eventualmente. Para • Riesgo de Convulsiones (si asociado a IMAO o insuficiencia
evitar el síndrome de abstinencia hay varias técnicas que se han aplicado, renal)
una de ellas es que las dosis deben ser disminuidas de manera gradual,
de manera que no se produzca una reducción de dosis que el cuerpo 9. TRAMADOL
interprete como una abstinencia.
Acciones Farmacológicas:
Lo otro, es que jamás se deben cambiar los agonistas puros por Farmacodinamia: Agonista puro μ, d, k.
agonistas-antagonistas, es decir, un tratamiento que ha iniciado por este Inhibición recaptación noradrenalina.
grupo de fármacos de agonistas-antagonistas, deben terminar con este ↑ liberación 5-HT3.
tipo de fármacos. En caso de que haya una crisis por síndrome de
• Opioide Menor (1/10 – 1/6 morfina).
abstinencia hay muchos protocolos que varían de un país a otro, pero
usualmente lo que se hace es administrar clonidina. La clonidina que es
• Menor Depresión Respiratoria.
un agonista a2-adrenérgico ejerce acción central minimizando la salida • Buen Antitusigeno.
de catecolaminas, por lo tanto, reduce la respuesta cardiovascular que es • Dosis Altas Aumentan FC.
el elemento peligroso en el síndrome de abstinencia a opioides. El • Uso Crónico: Tolerancia Lenta.
problema de adicción por opioides cuando se usan en una persona que • No Induce Nauseas ni Vómitos (?).
tiene un dolor crónico este riesgo es muy bajo. La experiencia ha
demostrado que solo 4-5 de cada 100 pacientes tratados crónicamente 10. Escala analgésica de la OMS
con opioides desarrollan adicción en un tiempo relativamente breve, esto
quiere decir, en un plazo de unos 6 a 12 meses. En cambio, en las
personas que utilizan opioides simplemente buscando la elación el
desarrollo de dependencia física de adicción a los opioides es muy rápido
en cuestión de 2 a 3 meses.

• Dependencia física y síquica: adicción a opioides.

- Síndrome de abstinencia (supresión dosis, reducción de dosis,
administración de antagonistas).
Para evitar síndrome abstinencia:
- Disminución gradual de dosis.
- No cambiar agonistas puros por agonistas-antagonistas.
En caso de crisis por síndrome abstinencia:
11. Fármacos Coadyuvantes en Analgesia Opioide
- Usar clonidina.
Adicción por dolor: riesgo bajo (4%-5%) Antidepresivos (tricíclicos e IMAO):
Neuralgia Posherpética.
Neuropatía Diabética.
Miembro Fantasma.
Sales de Litio:
Cefalea en Racimo Crónica.
Neurolepticos:
7. Morfina Agitación Intensa.
Insomnio, Ansiedad.
Farmacocinetica: Ansioliticos:
Absorcion: Buena por todas las vías. Espasmos Musculares.
Biodisponibilidad: oral variable 15%-64%, rectal 30% Cefalea Tensional.
Tmáx: oral 30 min, im y sc 30-60 min Neuralgia del Trigémino.
Duracion del efecto: oral 8-12 hrs, im y sc 4-6 hrs, iv 2-3 hrs, Anticonvulsivantes:
espinal 24 hrs Neuralgias Genuinas.
Cruza Barrera Placentaria:
BHE 17% Nivel Plasmático
UPP: 35% Albúmina
Eliminación: hepática (>90%)
Metabolitos: Morfina-3-glucurónico (inactivo).
Morfina-6-glucurónico (activo).
 19 Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES)
Características Principales
• Grupo farmacológico de mayor uso a nivel mundial.
• En chile y la mayoría de los países tienen régimen de venta libre dado
que son seguros cuando se usan de forma correcta.
• El ISP tiene registro >300 genéricos y >200 innovadores/registro de
marca.
• Diferente estructura química entre ellos; no necesariamente comparten
estructura química, pero SI comparten propiedades farmacológicas.
• Propiedades farmacológicas comunes:
a. Físico-químicas.
b. Farmacocinéticas.
c. Fármaco dinámicas.
d. Acciones terapéuticas (con excepciones).
e. Reacciones adversas (con particularidades).
Paradoja de los AINES
• La inflamación es parte del proceso de reparación del tejido
dañado.
• La acción antiinflamatoria retrasa o impide el proceso de
reparación tisular.
• Los AINEs son los fármacos más ampliamente utilizados para
el tratamiento de procesos inflamatorios.
1. Propiedades Físico-Químicas
• Son ácidos orgánicos débiles: cuando están en su forma
medicamentosa, están constituidos por una molécula débil (Ej:
ácido acetilsalicílico). Una vez que el fármaco es disgregado y
liberado del medicamento, entra en contacto con el agua
corporal, en ese momento, por ser un ácido débil, forma una base
conjugada fuerte (Ej: ion salicilacetato).
La característica principal, es que como es un ácido, es capaz de
donar 1 protón que acepta, en este caso, el agua. Se forma el ion
salicilacetato.
En la ecuación se ven 2 especies que son parte de la misma dosis,
sin embargo, una fracción de esta dosis se encuentra en su forma
no ionizada (izquierda) y su forma ionizada o base conjugada
fuerte (derecha). La proporción de una y otra forma depende del
pH en el que se encuentran.
• 3 < pKa < 5: cuando el pH es exactamente igual al valor del
pKa, el 50% del fármaco se encuentra en su forma no ionizada y
el otro 50% en su forma ionizada. Los fármacos que se
encuentran en su forma NO ionizada tienen mayor posibilidad
de ser transportados por difusión simple, tienen ausencia de
carga eléctrica.
El % de fármaco que se encuentre ionizado vs el no ionizado, depende
del pH del medio y la relación que tenga respecto de su valor de pKa. →
ácido débil va a tener una mayor proporción de fármacos no ionizados a
valores de pH inferiores al nivel del pKa.
2. Propiedades Farmacodinámicas
Para entender como un AINEs ejerce sus acciones terapéuticas, debemos
comprender como se forman y cómo son las acciones que tienen ciertos
compuestos que se denominan prostanoides.
En la membrana plasmática de todas las células se encuentran
fosfolípidos eicosanoides (20 átomos de C). Cuando un tejido es
sometido a una noxa por distintos tipos de estímulos (físicos, químicos,
proinflamatorios), estos eicosanoides son usados como sustratos por
una enzima que se activa ante este tipo de estímulos, fosfolipasa A2, la
cual convierte los eicosanoides en ácido araquidónico. Este ácido, a
su vez, es sustrato de una enzima que forma prostaglandinas, enzima
prostaglandin-G/H sintasa (isoformas 1/COX-1 e isoforma 2/COX-2).
La isoforma COX-1 es constitutiva en todos los tejidos, siempre
presente y forma prostaglandinas que cumplen roles fisiológicos. Por
el contrario, isoforma COX-2 es una enzima que se forma
consecuencia de la acción patológica de un tejido, es decir, cuando un
estímulo apropiado (ej: inflamación), rápidamente el genoma de las
células que contienen este tipo de célula, gatilla la transcripción de la
COX-2, en consecuencia, toma ácido araquidónico y produce
prostaglandinas que juegan rol importante en el proceso fisiopatológico
y un rol constitutivo en algunos tejidos.
Cuando el ácido araquidónico es usado como sustrato por las COX
(ciclooxigenasa), estas forman prostaglandinas G y luego
prostaglandina H, la prostaglandina H es usada como sustrato por
enzimas específicas de cada uno de los tejidos y células que los
componen, de manera que forman distintos tipos de prostanoides
(prostaciclinas, tromboxano, prostaglandinas de serie D, E, F.). Cada una
de las prostaglandinas actúa sobre un receptor especifico en los
distintos tejidos que van a determinar las funciones fisiológicas (en
caso de prostag. formadas por COX-1) o fisiopatológicas (caso de
prostag. formadas por COX-2).
Mecanismo de Acción AINES
• Bloqueo de enzima prostaglandin-G/H sintasa (isoformas 1 y 2): si
se bloquean acciones de COX-1, se bloquean las acciones mediadas por
prostaglandinas fisiológicas; si bloquean COX-2, inhiben formación
de prostanoides que ocurren en procesos fisiopatológicos.
• Inhibición de síntesis de prostanoides.
*Algunos AINEs bloquean ambas ciclooxigenasas.
2. Propiedades Farmacodinámicas: Analgesia
 3. Acciones Terapéuticas
• Analgesia:
- Acción periférica (no tiene gran potencia).
- Dolores leves a moderados.
- Efecto techo: llega un momento en que los AINEs producen
un máximo de analgesia y cualquier aumento de dosis no
aumenta el efecto analgésico.
• Antiinflamatorio:
- Inhibición síntesis PGs pro-inflamatorios.
• Antipirético:
- Inhibición síntesis PGF2α en centro regulador térmico
hipotalámico.
• Antiagregante plaquetario:
- Inhibición síntesis TXA2.
4. Reacciones Adversas (por bloqueo de COX)
• Gastropatías (dolor epigástrico, úlceras gastroduodenales):
importante en AINEs que bloquean COX1, debido que esta enzima
produce prostaglandinas E, tienen rol gastro protector. Sistema gástrico
y particularmente el estómago se encuentran desprotegidos ante el HCl.
Mientras más selectivos son para inhibir o bloquear la COX-1, se
produce mayor dolor epigástrico o úlceras gastroduodenales frente al uso
crónico.
• Efectos renales (nefritis intersticial, efectos
hipertensivos): bloquean síntesis de PG que
aumentan o mantienen en valores normales la
perfusión renal; uso de AINEs por más de 1 semana, tiende a disminuir
el flujo renal y aparecen las patologías nombradas arriba (nefritis mayor
en personas con predisposición). En personas hipertensas y que están
utilizando fármacos antihipertensivos con acción renal, este efecto
antihipertensivo puede perderse y además el efecto del AINEs se
neutraliza.
• Efectos hematológicos (mayor tiempo de coagulación):
especialmente aquellos que bloquean el path plaquetario (Como
consecuencia se observa mayor tiempo de coagulación.
• Efectos gineco-obstetra:
- Cierre precoz de la ventana oval en el corazón del feto.
- Aumento en el tiempo en trabajo de parto: inhibe formación de
PGF2α → Prostaglandina que gatilla el proceso de inicio de trabajo de
parto.
Tipos de AINEs y Acciones Farmacológicas
Diversos AINEs y su efecto sobre diferentes acciones terapéuticas.
• Autores sugieren que el paracetamol no debería ser considerado como
un AINEs, pues en algunos animales (perros específicamente), se ha
observado que tiene acción sobre una isoforma distinta de las COX-1 y
COX-2, la cual se ha denominado COX-3, que hasta ahora ha sido
teorizada en el ser humano, pero no ha sido encontrada.
• Dipirona es el único AINEs que tiene la capacidad de relajar el
músculo liso; a veces se utiliza en algunos dolores que son consecuencia
de contracturas del ms liso intestinal como cólicos.
• Fenilbutazona es el único AINEs que tiene propiedades uricosúricas
(inhibe formación de ácido úrico). Se usa en tratamiento de la gota.
• Propiónicos: tienden propiedades antibióticas antiinflamatorias y
analgésicas. Tienden a bloquear en mayor proporción a los COX-2 que
la COX-1, tienen menos reacciones adversas gastrointestinales que los
salicílicos o los pirazolónicos. Muchos se utilizan en pediatría.
• Metanosulfonamidas: tiene propiedades similares a los propiónicos,
sin embargo, el nimesulide tiene propiedades de secuestro de radicales
libres (importante porque la acción de radicales libres promueve los
procesos inflamatorios), este proceso de secuestro ayuda a resolver el
proceso inflamatorio.
• Antranalíticos (Clonixinato de lisina): excelente analgésico.
• Indolacético, Pirrolacético y Fenilacético son derivados del ácido
acetilsalicílico.
− Indometacina es uno de los AINEs más antiguos después del ácido
acetilsalicílico; es el AINE con mayor especificidad por bloquear la
COX-1. En consecuencia, la principal rx adversa son gastropatías,
cefaleas frontales invalidantes → ha hecho que su uso ha ido cayendo
hasta casi al olvido. Actualmente tiene un nicho, ya que en la artritis es
necesario que el fármaco analgésico ingrese al líquido sinovial
(indometacina tiene buena permeación hacia el líquido sinovial).
• Ketorolaco: es el que tiene mayor techo analgésico. Cesárea puede
ser fácilmente controlado por ketorolaco iv. y no es necesario utilizar un
opioide. Luego de usarlo x3 días puede empezar a producir daño renal.
• Diclofenaco: propiedades farmacológicas similares a grupo de
propiónicos. Su acción es mucho más sobre la COX-1, por lo que tiene
mayores rx adversas que los propiónicos.
• Enólicos: meloxicam es AINE con mayor potencia antiinflamatoria.
• Inhib Esp COX-2: se bloquean solamente la síntesis de PG de
procesos fisiopatológicos, manteniendo las PG de funciones fisiológicas.
Deberían tener menores reacciones adversas. Grupo fue desarrollado en
personas con artritis.
Varios fármacos han sido retirados del mercado por sus acciones
cardiovasculares, muchos de ellos producían muerte cardiovascular
después de un uso prolongado.

5. Selección de AINES

• Efecto Buscado: analgésico, antiinflamatorio, antipirético,

antiagregante plaquetario.
• Edad y patologías: < 12 años (paracetamol, ibuprofeno, naproxeno,
diclofenaco. No aspirina).
Adolescentes, adultos, ancianos.
Disfunción renal, hepática, sangrado activo, úlceras.
• Costo del medicamento, bioequivalentes.
• Duración del tratamiento: <7d, hasta 30 d, más de 1 año.
• Interacciones: múltiples (hipoglicemiantes orales, anticoagulantes
orales, etc.).

• Con buena Acción Analgésica: Ketorolaco, Paracetamol, Dipirona, 7. AINES y Riesgo CV

Clonixinato de Lisina, Ácido Mefenámico.
• Con buena Acción Antiinflamatoria: Ibuprofeno, Ketoprofeno,
Diclofenaco, Ketorolaco, Piroxicam, Meloxicam, Etirocoxib,
Celecoxcib.
• Para Administración Parenteral: Dipirona, Clonixinato de Lisina,
Ketorolaco, Ketoprofeno, Diclofenaco, Piroxicam, Meloxicam.

Con t1⁄2 < 10h:

• Aspirina. Con t1⁄2 > 10h:
• Paracetamol/Acetaminofeno. • Naproxeno.
• Dipirona/Metamizol. • Piroxicam.
• Diclofenaco. • Meloxicam.
• Ketoprofeno. • Celecoxib. 8. Asociaciones de AINES
• Ibuprofeno.
• Ácido mefenámico. AINE + Opioide Menor (Codeína, Tramadol):
• Ketorolaco. Mayor Dosis Menor Índice Terapéutico.
RAM Opioides.
6. AINES y Embarazo
Precaución Coadministración Otros Depresores SNC.
• Uso controversial.
AINE + Cafeína:
• No se recomiendan, salvo si el beneficio para la madre supera el riesgo
No Aumenta Analgesia.
para embrión/feto.
Mejora Sensación de Bienestar (Cafeína).
• Solo dosis bajas y el menor tiempo posible: Aspirina (60-100 mg/d).
Paracetamol (<500 mg/d). AINE + Sedante (Antihistamínicos):
Riesgos: Altera Respuesta Paciente.
• Cierre precoz del ductus arterioso en útero. Mayor Dosis Aumenta Sedación, No Analgesia.
• Hipertensión pulmonar fetal.
• Disminución de volumen de líquido amniótico (>20 semanas, por daño AINE + Antimuscarínico:
renal fetal). Espasmos del músculo liso.
• Prolongación del trabajo de parto (por inhibición efecto uterotrópico Mejor con dipirona.
de PGs). Necesario el diagnóstico.
• Hemorragias post parto.
AINE + a-Adrenérgico + Antihistamínico:
Migraña: paracetamol (categoría B). Anticatarrales.
Lumbago: no farmacológico (reducción carga de trabajo musculatura). Eficacia dudosa (sumación de RAMs).
farmacológico (paracetamol).
AINE + IBP:
Pubalgia: AINEs.
Disminuir daño gástrico (naproxeno + esomeprazol)
Tunel carpiano: no usar AINEs (férula y restricción de sal dietaria).
Fibromialgia: no usar AINEs. AD tricíclicos (categoría C). AINE + AINE:
Post cesárea: analgesia multimodal (AINE + ketamina) ¡No se deben combinar!
Infiltración bupivacaína + metilprednisolona.
Paracetamol + AINE tradicional. AINE + Vitaminas:
Paracetamol + codeína. ...Simplemente hilarante.
Morfina es última opción.
Lactancia: se puede usar cualquier AINE.
 20 Fármacos Corticoesteroidales
Los fármacos corticoides producen efectos que son equivalentes a
aquellos que producen las hormonas corticoides, en este sentido,
todos los corticoides, incluyendo la hormona cortisol que es
endógena, producen 2 tipos de efectos, el efecto glucocorticoide y
los efectos mineralocorticoides.
• Efectos Glucocorticoides: son responsables del almacenamiento
del glucógeno hepático y también de la actividad antiinflamatoria.
• Efectos Mineralocorticoides: el más importante es la retención de
sodio y de agua.
1. Farmacodinamia
El mecanismo de acción de los glucocorticoides es complejo, para
ejercer su efecto, el fármaco difunde a través de la membrana
plasmática, gracias a su alta liposolubilidad y se une a su receptor en
el citoplasma de la célula, en el esquema RG. Si bien existen 2
isoformas del receptor citoplasmático a glucocorticoides, sólo la
isoforma alfa, se une a los glucocorticoides, mientras no se encuentra
estimulado por su ligando, el receptor a corticoides y su forma alfa,
se mantiene unido a moléculas de tipo chaperonas, como las
proteínas de shock térmico 70 y 90. La unión del corticoide, activa al
receptor a corticoides y su forma alfa, el cual sufre un cambio
estructural que libera las chaperonas, consecuencia de ello, se
exponen sitios del receptor que facilitan su traslocación al núcleo
celular, mediante la acción de las proteínas nucleares importina alfa
e importina 13. Para efectos didácticos, diremos que los mecanismos
antiinflamatorios de los glucocorticoides se pueden resumir en 3:
• Desactivación de genes inflamatorios ya activados.
• Activación de genes antiinflamatorios.
• Efectos post transcripcionales.
Los 2 primeros mecanismos, dependen de la dosis de corticoides y
remodelan la cromatina. La desactivación de genes inflamatorios
activados ocurre a dosis bajas de fármacos glucocorticoides, lo cual se
representa en el lado izquierdo del esquema.
La principal acción de los corticoides en el control de la inflamación es
la inhibición de la síntesis de mediadores inflamatorios, como se observa
en el esquema, hay dos mecanismos que reprimen la expresión genética
e interactúan con moléculas co-represoras, marcados con una X, de
modo que contrarrestan la respuesta co-activadora de factores
proinflamatorios, como resultado de lo anterior, se limita la acetilación
de las histonas, la remodelación de la cromatina y la unión de la ARN
polimerasa II, pero el mecanismo más importante, se produce mediante
el reclutamiento de la enzima histona deacetilasa II (HDAC en el
esquema), y que resulta en la supresión de los genes inflamatorios que
ya estaban activados.
La activación de genes antiinflamatorios ocurre al administras dosis altas
de corticoides, como se muestra ahora a la derecha del esquema. En el
núcleo celular, 2 complejos fármacos corticoides-receptora corticoides
y su forma alfa, se homodimerizan y adquieren la capacidad de unirse a
secuencias específicas de ADN, los genes sensibles a glucocorticoide
tienen en su promotor secuencias de nucleótidos denominadas elementos
de respuesta a glucocorticoides, la unión del homodímero al elemento de
respuesta al glucocorticoide, permite regular la expresión genética, o sea,
estimular la transcripción de un gen específico. Esta activación está
mediada por la interacción entre el receptor a corticoides y su forma alfa,
el ADN y moléculas transcripcionales co-activadoras, como la CBP,
SRC-2 y pCAF del esquema, que corresponden a enzimas con actividad
acetil transferasa intrínseca, lo que causa la acetilación de las histonas.
Los genes que son activados por los glucocorticoides producen
proteínas antiinflamatorias, pero también incluyen a los genes que
codifican para el receptor beta-2 adrenérgico, para el inhibidor de la
leucoproteasa secretora y para mPK1, que es una fosfatasa 1
inhibidora de la MAP quinasa.
2. Efectos Farmacológicos
Los efectos farmacológicos son variados y complejos.
Acciones Metabólicas:
↑ Glicemia, ↑ Glucógeno Hepático y Muscular.
↑ Apetito, Ingesta Calórica, Redistribución Tejido Graso.
Acción Antiinflamatoria (por estímulos químico, físico,
inmunológico, infeccioso). Mayor potencia que AINEs.
Inhiben:
• Anexina - PLA2 (LTC4).
• Acceso de leucocitos, fibroblastos y células endoteliales (iNOS).
• Mediadores inflamación (IL-1, IL-6, NF-k).
Inmunosupresión:
Linfopenia: Apoptosis linfocitos T.
↓ Mediadores de activacion linfocitaria (IL-2, IL-3, IL-4, IL-
6, interferón gamma).
Cardiovascular:
Ionotropismo (+).
Hipertensor (¿bloqueo iNOS?).
Músculo-esqueléticas:
• Debilidad Muscular: < irrigación, catabolismo proteico, ↓ masa
muscular.
• Resorción Ósea: ↑catabolismo matriz, ↓osteoblastos,
↑osteoclastos, ↓ abs vit-D, < [Ca2+]
Hormonales:
• Hormona Crecimiento (uso crónico niños y adolescentes, inhiben
condrocitos)
• ↓ Hormonas Hipofisiarias (fundamentalmente gonadotropinas).
• ↑ Síntesis y Liberación Adrenalina (médula suprarrenal).
Sistema Nervioso Central (solo en dosis altas):
• Euforia, psicosis, intranquilidad, hiperactividad motora.
• Insomnio, ansiedad, depresión.
Las acciones metabólicas aumentan la glicemia y aumentan el
glicógeno hepático y muscular, también aumentan el apetito, la
ingesta calórica y producen la redistribución del tejido graso en
zonas específicas.
Tienen una potente acción antiinflamatoria, de hecho, son los más
potentes antiinflamatorios y producen una respuesta antiinflamatoria
ante diversos tipos de estímulos, como químicos, físicos,
inmunológicos, infecciosos, entre otros.
Tienen mayor potencia que un AINE en términos antiinflamatorios,
también son capaces de inhibir la anexina, la fosfolipasa 2 que
conlleva a leucotrienos e4, el acceso de los leucocitos, fibroblastos y
células endoteliales por inhibición de la óxido nítrico sintasa
inducible y también inhiben los mediadores de la inflamación,
particularmente las interleuquinas 1, 6 y el factor NF-k.
Otro efecto característico de los fármacos corticoides es la
inmunosupresión, mediada por linfopenia, producida a su vez por
la apoptosis de los linfocitos T, disminuyen todos los mediadores
de la activación linfocitaria, todas las IL, incluyendo el interferón
gamma (IL-2, IL-3, IL-4, IL-6 e IFN-Γ).
Pueden producir efectos cardiovasculares como aumento en la
fuerza de contracción del músculo cardíaco (inotropismo
positivo). Pueden producir efectos hipertensores, probablemente
porque están bloqueando la óxido nítrico sintasa inducible, por lo
tanto, disminuyen la biodisponibilidad endógena de óxido nítrico.
Tienen algunos efectos musculoesqueléticos, la debilidad
muscular, que se produce por menor irrigación, aumento en el
catabolismo proteico y disminución de la masa muscular
concomitante a estos efectos. También producen resorción ósea, por
aumento del catabolismo de la matriz, disminución producción
de osteoblastos y aumento en la diferenciación de osteoclastos.
También inducen una disminución a nivel gastrointestinal de la
absorción de la vitamina D, por lo tanto, eso lleva a una
disminución en la calcemia.
Los fármacos corticoides, producen diversos efectos sobre el sistema
hormonal, por ejemplo, en la hormona del crecimiento, el uso
crónico de los corticoides en niños y adolescentes, inhiben los
condrocitos, hay una disminución en el crecimiento potencial que
pueden tener. Disminuyen las hormonas hipofisiarias, a nivel de
gonadotropinas. Aumentan la síntesis y liberación de adrenalina
en la médula suprarrenal.
En el Sistema Nervioso Central, se han descrito varios efectos, pero
éstos se presentan sólo en dosis altas. Ej: euforia, psicosis,
intranquilidad, hiperactividad motora, insomnio, ansiedad,
depresión, entre otros.
3. Reacciones Adversas
• Supresión de la liberación de cortisol endógeno (hipófisis y
suprarrenales):
Tratamientos de 7-10 días: recuperación rápida.
Tratamientos >2 semanas y/o dosis alta: recuperación hasta un año.
• Insuficiencia suprarrenal aguda:
En tratamientos >2 semanas dosis alta con suspensión abrupta.
Para evitarla: corticoide vida media corta, administrado en la mañana.
Los tratamientos con corticoides deben ser suspendidos gradualmente.
• Síndrome de Cushing:
Aumento de peso y redistribución grasa en cara, cuello y abdomen.
Acné, retención de sodio y agua.
Hipertensión, probabilidad diabetes tipo 2, hiperlipidemia.
Osteoporosis, detención del crecimiento, adelgazamiento de la piel,
fallas de cicatrización.
Necrosis aséptica del fémur.
Infecciones (virus, hongos, bacterias).
Miopatías, debilidad y fatiga, dolor articular y fiebre.
Hipertensión ocular (solo en aplicación tópica).
Son variadas, y no son simples. Una de ellas, tiene que ver con la
supresión de la liberación de cortisol endógeno, esto se produce
tanto a nivel de la hipófisis, como de la médula suprarrenal. Es
observable en tratamientos cortos, de 7 a 10 días y la recuperación
de la médula adrenal o de la hipófisis, es relativamente rápida, sin
embargo, cuando los tratamientos son mayores a 2 semanas o bien
se han utilizado dosis altas o prolongadas y con dosis altas, la
recuperación de la liberación de cortisol puede tomar hasta 1 año.
Otro efecto adverso es la insuficiencia suprarrenal aguda, que
se produce en tratamientos superiores a dos semanas, con dosis
altas y en la cual la suspensión de la administración del corticoide
haya sido abrupta. Para evitarla, normalmente debiera
administrarse un corticoide de vida media corta, administrado en
la mañana, esto es porque el cortisol se libera normalmente
alrededor de las 8 am y su liberación en cuantía tiende a disminuir
a medida que transcurre el día, por lo tanto, los tratamientos con
corticoides deben ser suspendidos gradualmente.
Quizás la RAM más notoria de los corticoides, cuando se utilizan
por períodos prolongados, entiéndase sobre 1 o 2 meses, es el
síndrome de Cushing, éste se caracteriza por:
- Aumento de peso y redistribución de la grasa en cara, cuello y
abdomen.
- Produce acné, retención de sodio y de agua.
- Hay hipertensión y probabilidad de producir diabetes tipo 2 y
también hiperlipidemias.
- Produce osteoporosis, detención del crecimiento en el caso de
los niños, adelgazamiento de la piel y fallas en la cicatrización.
- Puede llegar a producir en casos extremos, necrosis aséptica del
fémur.
- Son recurrentes las infecciones por virus, hongos y bacterias.
- Produce miopatías, debilidad y fatiga, dolor articular y a veces
fiebre.
- En ciertas ocasiones cuando la aplicación de corticoides ha sido
tópica en el ojo, puede producir hipertensión ocular.
 4. Indicaciones de uso Comparación Potencia Glucocorticoídea y Mineralocorticoídea
Tienen muchas indicaciones, consecuencia de los efectos
farmacológicos que producen y en función del mecanismo de acción.

1) Terapia de sustitución o en insuficiencia suprarrenal, dado que

producen efectos agonistas al efecto que produce el corticoide endógeno
(cortisol).
2) Alergias, porque disminuyen la inflamación asociada a ellas.
3) Enfermedad vascular del colágeno, porque estabilizan la forma de
colágeno.
4) En las alteraciones hematológicas.
5) Enfermedades oculares inflamatorias.
6) Colitis ulcerosas, aunque allí es segunda opción en pacientes que son
refractarios a los otros tratamientos.
7) Enfermedad hepática. Tabla: compara la potencia de los distintos fármacos corticoides,
8) Hipercalcemia aguda. todos ellos comparados con el cortisol como referencia, dado que
9) Enfermedad neurológica (por traumatismos, edema o neoplasias). el cortisol es el glucocorticoide que se libera endógenamente en
10) Enfermedad pulmonar y asma. las mañanas.
11) Enfermedades dermatológicas.
12) Shock tóxico o séptico. A modo de ejemplo, la cortisona es apenas un 80 % en su
13) Artritis. respuesta antiinflamatoria, comparada con el cortisol y tiene
14) Reacciones de rechazo a trasplante. también una capacidad de un 80% en retener sodio, respecto del
15) Coadyuvante En Dolor Peri / Postoperatorio (Dexametasona) cortisol.
Anestesia Regional (IV): Prolonga tiempo de anestesia.
Anestesia General (IV): Reduce dolor postoperatorio (> con AINE). Betametasona es de 25 a 40 veces más potente en su efecto
Disminuye consumo de opioides. antiinflamatorio, pero no retiene sodio; en cambio, la
Analgesia Multimodal Postoperatoria (cirugía odontológica, fludrocortisona, si bien, tiene una alta potencia antiinflamatoria,
laparoscópica y de mama, hasta por 72 horas). 10 veces mayor, es 250 veces más potente en retener sodio que el
Analgesia Oncologica: Con presencia de edema. mismo cortisol.
Efecto Antiemetico: mejora con antagonistas 5-HT3.
Disminución Complicaciones Vía Aérea con Hiperreactividad
Bronquial (secundaria a enfermedad, tabaquismo, manipulación de la
vía aérea).
RAM Asociadas a Dexametasona:
Dolor perineal (IV).

5. Fármacos en Mercado Nacional

Los números corresponden a la indicación principal que dicho fármaco
corticoide tiene, por ejemplo, la beclometasona, tiene indicación
principal de broncodilatador y antiasmático, pero también tratamiento de
la corticoterapia y en la insuficiencia suprarrenal. La fluticasona,
solamente broncodilatador y antiasmático. O la prednisona que tiene
efectos para el tratamiento antirreumático, para el colágeno, alteraciones
dermatológicas, alergias, corticoterapia, insuficiencia suprarrenal y
antineoplásico.

Beclometasona (1,5) Betametasona (1,4)

Budenosina (1,2) Clenbuterol (1)
Deflazacort (2,3) Dexametasona (5)
Fludrocortisona (5) Fluticasona (1)
Hidrocortisona (5) Metilprednisolona (5)
Mometasona (3, antialérgico) Prednisolona (2,3,5)
Prednisona (4,5,6) Triamcinolona (3)

Indicación principal:
1) Broncodilatador – antiasmático.
2) Antiinflamatorio – inmunosupresor.
3) Antiinflamatorio.
4) Antirreumático, colágeno, dermatológico, alergias.
5) Corticoterapia – insuficiencia suprarrenal.
6) Antineoplásicos.
 21 Fundamentos de Antibioterapia
La farmacología antiinfecciosa utiliza fármacos que actúan
sobre células distintas de las del paciente, a las que se pretende
eliminar en su totalidad. Los fármacos que se utilizan en
tratamientos infecciosos tienen una acción etiológica que busca
la eliminación del organismo infectante que causa la
enfermedad, sin afectar a las células infectadas.
El tratamiento de enfermedades por bacterias se realiza
administrando fármacos antibióticos, en un régimen
terapéutico denominado “Antibioterapia”.
• Infecciones por bacterias: Antibióticos.
• Infecciones por hongos: Antifúngicos.
• Infecciones por virus: Antivirales.
• Infecciones por parásitos: Antiparasitarios.
• Desinfección de superficies y equipo: Antisépticos: Para
desinfectar superficies, incluida la superficie corporal y
superficies inertes.
Actividad Antiinfecciosa de los Antibióticos
• Bactericida: Es el antibiótico que causa la muerte del
microorganismo infeccioso.
• Concentración Mínima Bactericida (CMB): Corresponde a la
menor concentración de antibiótico capaz de destruir o matar
100 mil bacterias/ml de cultivo/18-24 horas de incubación. Ej:
Beta-lactámicos, aminoglucósidos, rifampicina, vancomicina,
quinolonas.
• Bacteriostático: antibiótico que inhibe el crecimiento del
microorganismo infeccioso, aunque el microorganismo
permanece viable, una vez suspendido el tratamiento de
antibiótico, puede recuperarse y volver a multiplicarse. Ej:
Tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos, lincosaminas,
sulfamidas, trimetoprima.
• Concentración Mínima Inhibitoria (CMI): Corresponde a la
menor concentración de antibiótico, capaz de inhibir el
crecimiento de 100 mil bacterias/ml de cultivo/18-24 horas de
incubación.
Que un fármaco antibiótico sea bactericida o bacteriostático
depende de:
- Mecanismo de acción en consecuencia de su estructura
molecular.
- Concentración en sitio de infección.
- Tipo de germen (cepa, área geográfica).
- Tiempo de acción.
- Fase ciclo celular.
Ej: Fármacos beta-lactámicos como penicilinas y
cefalosporinas, solo son bactericidas en la fase de crecimiento
activo de la bacteria, mientras que, las polimixinas son
bactericidas en cualquier fase del ciclo celular. Por lo tanto, el
concepto de bactericida o bacteriostático no es algo definitivo
que caracterice a un determinado antibiótico, puesto que un
antibiótico bacteriostático por su mecanismo de acción puede
comportarse como determinado bactericida en situaciones
favorables, como ocurre con los macrólidos.
Mecanismo de Acción de los antibióticos
• Inhibición de la síntesis de la pared celular: β-lactámicos o
Vancomicina.
• Desorganización de la membrana citoplasmática de la bacteria:
Polimixinas.
• Inhibición de la síntesis de proteínas, actuando en las subunidades
30s y 50s de los ribosomas de la bacteria: Cloranfenicol,
Eritromicina, Lincosaminas, Aminoglucósidos.
• Interferencia en la síntesis/metabolismo de los ácidos nucleicos:
Rifampicina, Quinolonas, Metronidazol.
• Bloqueo en la síntesis de ácido fólico: Sulfamidas, Sulfonas,
Trimetoprima.
Resistencia Bacteriana: Carencia de Respuesta a Antibiótico
Hay grupos bacterianos que normalmente no son afectados por
antibióticos, porque carecen del sitio de acción del antibiótico o
porque es inaccesible, se dice que la bacteria es insensible o que
presenta resistencia natural al antibiótico en particular.
Cualquier aislamiento que se realice de esta población de
bacterias, es resistente a ese antibiótico de forma constante.
Natural: Cepas naturalmente insensibles.
Adquirida: Cepas sensibles con variantes que crecen
normalmente en presencia del antibiótico.
Otras especies de bacterias son susceptibles al antibiótico, pero
esto no impide que, por diferentes razones, ocasionalmente se
aíslen variantes de la población bacteriana que carecen de
sensibilidad y que crecen normalmente en presencia del
antibiótico, en este caso, hablamos de resistencia adquirida.
La aparición de cepas resistentes puede ocurrir localmente en una
determinada especie y en un lugar geográficamente delimitado,
sin embargo, la capacidad bacteriana para compartir su
información genética acaba diseminando la resistencia a otros
géneros, lo que, su sumado a la movilidad humana, en vuelos o
viajes transcontinentales y a la actividad migratoria, se encargan
de diseminar por el planeta las cepas resistentes.
• Resistencia Cruzada Homóloga: La resistencia es cruzada
cuando aparecen resistencia simultánea a varios antibióticos de
un mismo grupo que poseen estructura similar.
• Resistencia Cruzada Heteróloga: Antibióticos que tienen un
mecanismo de acción parecido.
La resistencia cruzada entre 2 antibióticos puede ser recíproca
si una resistencia entraña a otra resistencia y viceversa, o bien
unidireccional.
En la actualidad, la incidencia de cepas resistentes en algunas
especies bacterianas es tan alta que, frecuentemente, conlleva a
problemas de tratamiento, lo que puede ser muy peligroso en
infecciones, como en el caso de la TBC.
Hay que recordar que las bacterias resistentes se pueden
encontrar en portadores sanos como en bacterias ambientales que
pueden constituir reservorios de bacterias resistentes.
 Origen de la Resistencia a Antibióticos
• La resistencia implica necesariamente un cambio genético en
la bacteria.
• Ocurre por mutación espontánea (antibiótico = fuerza de
selección natural): bacteria de una determinada población que es
susceptible a un determinado antibiótico, puede tener algunos
individuos de la población que genera mutación espontánea que,
de alguna, manera burla la acción del antibiótico.
La población que es susceptible al antibiótico, desaparece por acción del
antibiótico mismo, pero los otros individuos que quedaron con la
mutación, darán descendencia que también será insensible al
antibiótico, de manera que, no es el antibiótico el que produce la
resistencia en las bacterias, si no que el antibiótico actúa como una
fuerza de selección natural.
• Se denomina gen de resistencia al que posee la nueva
capacidad de conferir resistencia a un antibiótico a la bacteria
que lo posee. Ocurre por movilidad de genes de resistencia.
El material genético de las bacterias tiene unos elementos
denominados “Trasposones”, que contienen el gen de
resistencia y son trasmitidos al “Plasmidio de resistencia”,
este, a través de la fase de conjugación puede ser traspasado a
bacterias que nunca habían sido expuestas al antibiótico, sin
embargo, esta nueva población adquiere el gen de resistencia.
Trasposones → Plasmidio de Resistencia → Conjugación
Mecanismo de Resistencia a Antibióticos
1) Pérdida de Porinas: Las porinas son proteínas localizadas
en la membrana de la bacteria encargadas de transportar
sustancias al interior de las células. Una de las formas de
resistencia descritas para los Carbapenem (antibióticos de
amplio espectro), consiste en que la bacteria ha perdido la
capacidad de sintetizar porinas que permitan su entrada, en
consecuencia, estos antibióticos no pueden ingresar a las
células.
2) Beta-lactamasas: Proteínas con actividad enzimática
capaces de romper enlaces químicos de compuestos
betalactámicos, se incluyen antibióticos parecidos a la
Penicilina, Cefalosporinas, Ampicilina. Las bacterias que
poseen capacidad para sintetizar estas enzimas, son resistentes a
este tipo de antibióticos.
3) Bombas de extrusión de antibióticos: Proteínas de
transmembrana que permiten la salida por transporte activo
del antibiótico fuera de la bacteria, es decir, el antibiótico puede
ingresar, pero son activamente sacadas del interior a través de
estas bombas de extrusión. Ej: Quinolonas, Cloranfenicol.
4) Modificación enzimática del antibiótico: enzimas que
modifican químicamente al antibiótico y lo inactivan, algunos
antibióticos consiguen entrar al interior de la bacteria, pero las
cepas resistentes son capaces de producir enzimas que los
modifican químicamente evitando que estos puedan
interactuar con su diana. Ej: Ciprofloxaxino, antibiótico
empleado en infecciones urinarias.
5) Mutaciones en la diana del antibiótico: Los antibióticos
interactúan con su diana molecular de forma análoga a como
lo hace un fármaco con su receptor, las mutaciones que afectan
la estructura diana, hacen que el antibiótico ya no sea capaz de
reconocerla. Ej: la diana de las quinolonas son las enzimas
encargadas de mantener el correcto plegamiento del ADN, la
girasa y la topoisomerasa, mutaciones no letales en estas
enzimas, convierte algunas bacterias en resistentes a las
quinolonas.
6) Mutaciones en los Ribosomas, Subunidades 30s/50s: Los
ribosomas son estructuras encargadas de la síntesis de proteínas,
su naturaleza es compleja, formada por RNA y proteínas, son
dianas de algunos antibióticos como la Tetraciclina, que inhibe
su correcto funcionamiento, por lo tanto, detienen la síntesis
proteica necesaria para la vida de las bacterias, pero algunas
cepas han desarrollado mutaciones en la región de interacción
del antibiótico con el ribosoma, lo que impide que el antibiótico
bloquee los ribosomas en las subunidades correspondientes.
7) Mutación en la Estructura de los Liposacáridos de la
Envoltura de las Bacterias: Los liposacáridos son un conjunto
de polímeros complejos que forma parte de la membrana
externa de todas las bacterias. Algunos antibióticos como la
Polimixina son capaces de interactuar con el lipopolisacárido,
desestabilizarlo e impedir su correcta síntesis. La resistencia
al antibiótico polimixina se debe a mutaciones en el
lipopolisacárido que impide la unión de la polimixina, lo que se
traduce en la inhibición de su acción.
8) Desvíos Metabólicos: Algunos antibióticos son capaces de
inhibir específicamente la actividad de enzimas esenciales para
la bacteria. Ej: Sulfamida inhibe la dihidroteroatosintasa,
enzima esencial en la síntesis del ácido fólico que las bacterias
necesitan para realizar la mitosis, sin embargo, otras enzimas son
capaces de mutar u otras son capaces de ganar la actividad
enzimática previamente perdida por la acción del antibiótico,
lo que promueve un desvío de la ruta que permite sobrevivir a
la bacteria.
Solución a la resistencia de antibióticos
La resistencia de bacterias que producen enfermedades graves
constituye un problema de salud serio.
Hay que tener en cuenta que el problema de la resistencia de las
bacterias es el resultado de la capacidad innata que tienen
todas las bacterias de adaptarse a su medio ambiente, por lo
tanto, nos estamos quedando sin antibióticos que sean útiles, en
consecuencia, se debería reducir la presión selectiva que como
sociedad hemos introducido con el uso masivo de los
antibióticos, es por ello, que lo razonable, es evitar el uso masivo
de antibióticos, mejorar los conocimientos de mecanismos de
resistencia, sus bases microbiológicas y genéticas.
Entonces:
- Evitar uso inapropiado de antibiótico.
- Evitar uso masivo de antibiótico.
 Criterios para la Selección de Antibióticos 4. Para disminuir aparición de infecciones en
inmunodeprimidos.
1. Realizar identificación etiológica de lo que le ocurre al
5. Para evitar recidivas de infecciones graves (endocarditis).
paciente: Fiebre, bacteria/virus qué germen es, cuál es su
6. Para prevenir infecciones en intervenciones quirúrgicas
especie. Determinar espectro de sensibilidad al antibiótico que
“sucias”. Ej: intervención gastrointestinal.
es más adecuado a través de un antibiograma. Debemos preferir
antibióticos con características bactericidas por sobre los Se debe usar el antibiótico a dosis plena.
bacteriostático, preferir aquellos que tienen menor toxicidad,
menor RAM y precio. Resumen Sitios de Acción

2. Sitio de infección: Dosis y vía de administración, presencia

de pus o fibrina, ver si el antibiótica cruzará o no la BHE en el
caso de infecciones en el SNC.
3. Edad: Hay variaciones en los parámetros farmacocinéticos.
4. Embarazo: Todo antibiótico cruza la barrera placentaria,
se debe analizar la seguridad para el feto. Las penicilinas,
cefalosporinas y eritromicinas son seguros en el embarazo.
5. Lactancia: Todo antibiótico cruza hacia la leche materna.
Los antibióticos de características básicas se acumulan en la
leche por diferencia del equilibrio ácido-base, NO se deben
usar sulfamidas, cloranfenicol y tetraciclinas en una mujer que
está lactando porque se producen daños en el lactante.
6. Función Renal/Hepática: Farmacocinética de eliminación o
de metabolización del antibiótico. A veces se necesita ajuste de
dosis, o en otros casos más extremos, se busca un fármaco
alternativo a ese antibiótico.
Resumen Mecanismos de Resistencia
7. Factores Idiosincráticos: Sulfamidas y Cloranfenicol en
personas con déficit de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G-6-PD) produce hemólisis. También, hay poblaciones de
acetiladores lentos o rápidos de la isoniazida y eso, determina
el éxito o no de una determinada antibioterapia.
Criterios para Asociación de Antibióticos
1) Solo si no es posible la monoterapia.
2) Considerar la acción sinérgica, aditiva, antagónica o de
indiferencia.
3) Es razonable para impedir la aparición de resistencia en
tratamientos prolongados (infecciones por micobacterias) →
para impedir, se usan antibióticos.
4) En la terapia inicial con pacientes inmunodeprimidos o
infecciones graves.
5) En infecciones mixtas.
6) Para reducir la toxicidad del antibiótico.
7) Para producir acción sinérgica.
Criterios para la Profilaxis con Antibióticos
1. Se hace solo si es estrictamente necesario, y el antibiótico se
usa a una dosis plena.
2. Para evitar el desarrollo de infección en personas expuestas
a microorganismos (infecciones urinarias por bacterias
intestinales o vaginales).
3. Para disminuir la probabilidad de procesos agudos en
pacientes crónicos (EPOC).
 22 Inhibidores de la síntesis de pared
Estructura de la pared celular de las bacterias: 2 tipos de
bacterias: Gram Positiva lado izquierdo y Gram Negativa lado
derecho, dependiendo de si tiñen o no, o si dan positivo o
negativo a la tintura de gram.
En Gram Positivas, la pared celular está construida a través de
uniones múltiples de Péptidoglicano y tienen una serie de
Polisacáridos que apuntan hacia el exterior de la célula.
En Gram Negativas, la pared celular es más compleja, tiene
péptidoglicano como la gram positiva, pero, además, tiene una
segunda membrana plasmática que es la externa, contiene una
serie de proteínas estructurales, luego vienen los
lipopolisacáridos que miran al espacio exterior. La pared celular
constituye una pared mucho más compleja de cruce para los
antibióticos. Muchos antibióticos tienen acceso al interior de
una gram negativa a través de las proteínas de transmembrana
en la membrana externa como las porinas.
Grupos de Fármacos
• Beta-lactámicos: • Otros antibióticos menos usados:
- Penicilinas - Fosfomicina
- Cefalosporinas - Bacitracina
- Monobactámicos - Cicloserina
- Carbapenémicos
• Glucopéptidos:
- Vancomicina - Teicoplanina
Todos estos fármacos son bactericidas en la fase de crecimiento,
mientras se forma la pared celular de las bacterias sensibles.
1. Farmacología de los Beta-Lactámicos
1.1. Penicilina:
Mecanismo de acción: a través del bloqueo de la enzima
transpeptidasa que inhibe la elongación de la pared celular,
pared de glucopolisacáridos, indirectamente son capaces de
activar enzimas autocatalíticas, por lo tanto, ello en conjunto,
determina la destrucción de la célula bacteriana.
Espectro de sensibilidad: es muy amplio, abarca a las gram
positivas, negativas y a los microorganismos anaeróbicos,
siempre y cuando no sean productores de una enzima
betalactamasa capaz de destruir la estructura molecular de las
penicilinas.
Penicilinas más conocidas:
• Penicilina G o Bencil Penicilina, la penicilina G asociada a
benzatina o procaína que, al agregar estos compuestos, se
transforman en penicilina de depósito que logran niveles
plasmáticos más bajos que la penicilina G normal, son muy
estables de entregar niveles de estados estacionarios a lo largo
del tiempo, lo que es un beneficio.
• Penicilina B o Fenoximetil Penicilina, va cayendo en desuso
porque hay muchas bacterias que tienen resistencia a la
Fenoximetilpenicilina, por lo tanto, casi no se usa.
• Penicilinas específicas diseñadas para atacar los estafilococos
como la Meticilina, Nafcilina y un grupo de antibióticos
denominados Isoxasolilpenicilina.
• Amino Penicilinas: tienen un espectro mucho mayor y mayor
actividad sobre las gram negativas que sobre gram positivas
como la Amoxicilina y Ampicilina. Las Penicilinas
Antiestafilocóxicas son las penicilinas que se utilizan como
penicilinas en general, porque las otras, no tienen acción debido
a la Betalactamasa que producen los estafilococos.
RAM: la más preocupante es la hipersensibilidad que puede ser
cruzada con las Cefalosporinas y, en algunos casos extremos,
puede llegar a anafilaxia, hay otras poco frecuentes como algunos
cuadros gastrointestinales, diarrea, náuseas, vómitos, la colitis
pseudomembranosa que es típica de la Ampicilina o la hepatitis
que se produce con una frecuencia más o menos alta en caso de
administrar Oxacilina y convulsiones en caso de personas que
tienen insuficiencia renal importante.
1.2. Cefalosporinas:
Mecanismo de acción: igual que las penicilinas: Bloqueo de la
enzima transpeptidasa (inhibe elongación pared celular).
Activación indirecta de enzimas autocatalíticas. Se diferencian
levemente en la estructura molecular, eso les da un espectro de
sensibilidad diferente. Tienen un espectro más amplio que las
penicilinas, incluso más resistentes a las betalactamasas que las
mismas penicilinas.
Hay varios grupos de antibióticos de Cefalosporínicos que están
divididos por generación.
• Primera Generación: espectro prioritario sobre cocos gram
positivos y anaeróbicos. Ej: Cefasolina.
• Segunda Generación: espectro de acción similar a la primera
generación, pero con mucha más sensibilidad sobre las gram
negativas y sobre el género Klebsiella. Ej: Cefuroxima.
• Tercera Generación: más mejorado el espectro de la segunda
generación. Son Cefalosporinas que cruzan la Barrera
Hematoencefálica y tienen acción sobre organismos como
Hemophillus o Neisseria. Ej: Cefoperazona, Ceftriaxona,
• Cuarta Generación: muy resistentes a las betalactamasas y
también cruzan la barrera hematoencefálica. Ej: sólo tenemos
1, Cefepima.
RAM: hipersensibilidad cruzada con las penicilinas,
anafilaxia, diarrea, acción de alteración de la flora bacteriana
del colon, náuseas, vómitos. Si las penicilinas son dolorosas por
vía intramuscular, las cefalosporinas son aún más dolorosas.
Producen tromboflebitis, alguna puede provocar
nefrotoxicidad. Las cefalosporinas Nunca deben ser
combinadas con la ingesta de alcohol (etanol), se produce un
efecto disulfiram.
1.3. Antibióticos Monobactámicos
Mecanismo de acción: se explica a través del ligamen a las
proteínas de unión a penicilina, son de 4 tipos. Los
Monobactámicos se unen a las Proteínas de Unión Penicilina
de Tipo 3 o PBP3, lo que impide la elongación de la pared
celular de la bacteria. Como las cefalosporinas y penicilina,
activan de manera indirecta enzimas autocatalíticas.
Espectro Sensibilidad: Fármaco prototipo de Monobactámicos
es Aztreonam (IV lento; IM): tiene espectro de sensibilidad
similar a cefalosporinas de tercera generación, pero solo en
gram negativa.
Observaciones: Son sensibles solo a las betalactamasas tipo
AmpC, es una de las más complejas de evadir. Tiene buena
penetración a través de la barrera hematoencefálica.
Aztreonam es de elección en pacientes con anafilaxia previa a
las penicilinas, también en personas con neumonía, meningitis
graves o septicemias provocadas por agentes gram negativos.
RAM: exantemas y elevación transitoria de la enzima
aminotransferasa.
1.4. Carbapenémicos
Mecanismo de acción: Se unen a 2 tipos de Proteínas de Unión
a Penicilinas: PBP2 y PBP3), impidiendo la elongación de la
pared celular bacteriana. Igual mecanismo de acción que
Monobactámicos. Activación indirecta enzimas autocatalíticas.
Espectro Sensibilidad: tienen amplio espectro de acción y son
muy activos sobre gram positivos, bacilos gram negativos y
anaeróbicos y son muy resistentes a las betalactamasas.
Fármacos: Imipenem, Doripenem, Ertapenem, Meropenem,
están reservados sólo para uso intrahospitalario, el Imepenem
se administra junto con Cilastatina que es un inhibidor de la
deshidropeptidasa renal que destruye el Inepemnem.
RAM: Bien toleradas. Náuseas y vómitos de baja frecuencia,
diarrea, exantema y cierta reacción cruzada con la penicilina.
2. Fármacos Inhibidores de Beta-Lactamasa
Ácido Clavulánico, Tazobactam y Sulbactam.
• Fármacos con casi nula actividad antibacteriana.
• Se utilizan para extender espectro de actividad de penicilinas
y cefalosporinas en gérmenes susceptibles resistentes
productores de β-lactamasas.
• Tienen similitud estructural con β-lactámicos.
• Inhiben la mayoría de las β-lactamasas (tanto la clase A como
aquellos que son más difíciles como las inducibles
cromosómicas).
*Probenecid (uricosúrico): inhibidor secreción tubular de
Penicilinas y Cefalosporinas.
El objetivo de estos fármacos es aumentar la vida media de
eliminación de las penicilinas y cefalosporinas que son
destruidas por los agentes microorganismos que son capaces
de secretar betalactamasa.
3. Antibióticos Glucopéptidos
 3.1. Grupo de la Vancomicina 4. Otros antibióticos inhibidores de la síntesis de la pared
Mecanismo de acción: inhibir la transglucosilación de los enlaces
cruzados de peptidoglucano, eso impide la elongación de la pared
celular bacteriana.
Espectro de sensibilidad: Son los gram positivos, la mayoría de los
estafilococos que producen betalactamasa, y los estafilococos
resistentes a Meticilina y Nafcilina.
Observaciones: La Vancomicina es resistente a la mayoría de las
betalactamasas, se puede asociar a las Gentamicina,
Estreptomicina o Cefalosporina cuando se necesita en
determinados tipos de infecciones. Solo se administra por vía oral
4.1. Fosfomicina
para el tratamiento del Clostridium difficile y la administración
por lo general es intravenosa y debe ser lenta. Mecanismo de acción: impedir la formación de ácido N-acetil-
RAM: Flebitis en el sitio de administración intravenoso, murámico que es muy necesario para la construcción de la
escalofríos y fiebre. La Vancomicina aumenta la toxicidad de pared celular.
aminoglucósidos. La administración de vancomicina-
aminoglucósidos solamente se da en caso estrictamente necesario. Espectro de sensibilidad: gram positivos y negativos.
Otra reacción adversa es el síndrome del hombre rojo por una
Observaciones: Se usa por vía oral solamente para las
liberación de histamina (se administra de manera muy rápida).
infecciones del tracto urinario bajo que no son complicadas, su
3.2. Teicoplanina administración intravenosa para infecciones por
microorganismos multirresistente es bastante bien tolerada.
Mecanismo de acción: Mismo que la vancomicina. Inhibición de la
transglucosilación de los enlaces cruzados del peptidoglucano, RAM: Náuseas y diarrea.
impidiendo la elongación de la pared celular bacteriana.
Espectro de sensibilidad: Similar a vancomicina. Son los gram 4.2. Bacitracina
positivos, la mayoría de los estafilococos que producen
Mecanismo de acción: Inhibe el transporte de
betalactamasa, y los estafilococos resistentes a Meticilina y
peptidoglucanos a la pared celular.
Nafcilina.
Observaciones: Vida media larga de 45 a 70 horas. Espectro Sensibilidad: Tiene acción sobre los gram positivos.
RAM: RAM de vancomicina. Flebitis sitio IV. Escalofrios, fiebre.
Aumenta toxicidad de aminoglucósidos. Síndrome hombre rojo. Observaciones: Se utiliza para la supresión de la flora bacteriana
mixtas en lesiones de piel, mucosas o heridas quirúrgicas.
3.3. Dalbavancina
RAM: Sólo es de uso tópico porque es extremadamente
Mecanismo de acción: Inhibición de la transglucosilación de los nefrotóxica cuando se usa por vía sistémica, no se usa por otra
enlaces cruzados del peptidoglucano, impidiendo la elongación de la
vía.
pared celular bacteriana.
Espectro Sensibilidad: sensibilidad gram positiva aumentada 4.3. Cicloserina
respecto de la vancomicina. Tiene acción sobre Staphyloccocus
aureus que son resistentes a Meticilina o a vancomicina Mecanismo de acción: Inhibe la incorporación de
Observaciones: Vida media extremadamente larga, de 6 a 11 días, peptidoglucanos hacia la pared celular.
por lo cual, generalmente se administra 1 dosis cada 1 semana.
Espectro Sensibilidad: Gram positivo y gram negativo.
RAM: Flebitis sitio IV. Escalofrios, fiebre. Aumenta toxicidad de
aminoglucósidos. Síndrome hombre rojo. Observaciones: Se utiliza en el tratamiento de tuberculosis
cuando hay fracaso de los fármacos de primera línea y también se
3.4. Telavancina
usa sólo por vía oral.
Mecanismo de acción: Inhibición de la transglucosilación de los
enlaces cruzados del peptidoglucano, impidiendo la elongación de la RAM: Cefaleas, Psicosis aguda, temblores y convulsiones.
pared celular bacteriana.
Espectro Sensibilidad: similar a la Vancomicina, pero es activo
frente a los gram positivos que son resistentes a vancomicina, por
lo tanto, es su alternativa.
Observaciones: Se indica en neumonía nosocomial sólo en adultos
asociada o no a la ventilación mecánica, no está determinada la
seguridad y eficacia en menores de 18 años.
RAM: RAM de vancomicina. Flebitis sitio IV. Escalofrios, fiebre.
Aumenta toxicidad de aminoglucósidos. Síndrome hombre rojo.
 23 Antibióticos Inhibidores de la Síntesis de Proteínas
Existe una gran cantidad de antibióticos capaces de inhibir la
síntesis de proteínas de las bacterias. En la imagen se observan
los 5 grupos principales. El sitio de acción es el ribosoma de
las bacterias.
• Los Fenicoles (peptidiltransferasa) actúan inhibiendo la
enzima peptidiltrasferasa que moviliza el tRNA desde el sitio
A de la subunidad 50s hasta el sitio P.
• Los Macrolidos (traslocación sitio A-P) actúan sobre una
enzima que permite la traslocación de este RNA desde el sitio A
hacia el sitio P.
• Las Lincosamidas (sitios macrólidos-fenicoles) hacen algo
similar, actúan en los mismos lugares.
Estos 3 grupos actúan en la subunidad 50s del ribosoma de las
bacterias.
El grupo de las Tetraciclinas y los Aminoglucósidos actúan en
la subunidad 30s.
• Las Tetraciclinas (unión tRNA sitio A) impiden la unión del
tRNA al sitio A.
• Los Aminoglucósidos (fija codón inicio AUG) se fijan
impidiendo que se una el codón de inicio con sus nucleótidos
AUG.
1. Aminoglucósidos
Dentro de los antibióticos de esta
familia se encuentran: Gentamicina,
Tobramicina, Amikacina,
Kanamicina, Netilmicina,
Estreptomicina y Neomicina.
Los antibióticos aminoglucósidos consisten en 2 o más amino
azúcares unidos por enlaces glucosídicos a un núcleo de
hexosas o aminociclitol, que, por lo común, está en una posición
central. Si se prestara atención a su estructura química, su nombre
debiera ser aminociclitóles en vez de aminoglucósidos. Los
distintos antibióticos aminoglucósidos se diferencian entre ellos
por los amino-azúcares que están unidos al aminociclitol.
Los antibióticos aminoglucósidos son bactericidas rápidos. La
destrucción bacteriana depende de la concentración, cuanto
más alta es, mayor es la rapidez con la que destruye al
microorganismo.
Los aminoglucósidos tienen que penetrar en el interior de las
bacterias, esto ocurre por transporte activo, porque estos
antibióticos son compuestos catiónicos e hidrofílicos, pasan con
dificultad la membrana por difusión simple. Atraviesan la membrana
celular a través de porinas y alcanzan el citoplasma bacteriano, se
denomina fase I. Posteriormente, alcanzan al ribosoma en la fase II.
En el ribosoma, el aminoglucósido se une a la subunidad 30s e
interfiere en la síntesis de proteínas al trabar el complejo
ribosómico 30s-50s al codón de comienzo que lleva las bases AUG
del mRNA. Cuando los complejos 30s-50s, que están corriente
abajo, completan la traducción del mRNA y su desprendimiento,
se acumulan los complejos de inicio, son anormales y bloquean
cualquier traducción posterior.
Mecanismo de acción: Fase I: ingreso al interior celular a través de
porinas. Fase II: acceso e inhibición subunidad 30S ribosomal.
• Ambas fases dependientes de energía.
• Bactericidas rápidos.
El aminoglucósido unido a la subunidad 30s induce una
lectura errónea del mRNA, origina una terminación
prematura de la traducción con separación del complejo
ribosómico y producción de una proteína sintetizada en forma
incompleta con la consecuente incorporación de aa incorrectos,
producción de proteínas anormales y no funcionales.
Espectro de acción: bacilos Gram negativos aeróbicos. No
tienen actividad en los anaeróbicos porque necesitan la energía
metabólica proporcionada por la quema de oxígeno para poder
tener trasporte activo e ingresar a través de las porinas. Sobre
los Gram positivos tienen una acción limitada, sin embargo, esta
acción mejora cuando asociamos aminoglucósidos junto con
penicilinas o bien con vancomicina.
Reacciones Adversas
Por su gravedad, producen efectos tóxicos:
• Ototoxicidad (0,5%-5%): Alcanzan concentraciones muy
altas en la perilinfa con vida media de eliminación de 10 hasta
12h comparada con 2 a 3h de la vida media plasmática. Suele
haber pérdida de la función auditiva, a veces está presidida de
tinitus y se caracteriza por ser bilateral. La severidad es dosis
dependiente y mayor en tratamientos prolongados. Por daños
en el sistema vestibular producen vértigo, mareos, nausea,
vómito. Amikacina tiene menor riesgo de producir ototoxicidad.
• Nefrotoxicidad (5%-26%): Tiene incidencia alta, la mayoría
de los pacientes tratados tienen factores de riesgo asociados
como sepsis, edad avanzada o asociación con otros fármacos que
ya son nefrotóxicos.
• Bloqueo neuromuscular: Ocurre solo cuando se alcanzan
concentraciones muy altas de aminoglucósidos en la placa
neuromuscular, esto ocurre si el antibiótico se administra por vía
intravenosa de manera rápida o si la absorción es muy rápida
como cuando se administran concentraciones altas de en el líquido
pleural o peritoneal, por lo tanto, se recomienda realizar la
administración intravenosa de infusión lenta de 20 a 30 minutos.
En caso de usar los espacios pleural o peritoneal, se deben
administrar concentraciones más bajas. El bloqueo puede ser
mucho más evidente si se conjugan aminoglucósidos con
anestésicos generales o bloqueadores neuromusculares.
2. Tetraciclinas
Fármacos: Tetraciclina, Doxiciclina y
Minociclina.
Mecanismo de acción: inhiben la síntesis de
proteínas de las bacterias porque se unen a
la subunidad ribosómica 30s, bloquean la
fijación del aminoacil-tRNA al sitio
aceptor del complejo mRNA ribosoma 30s
(sitio A-30s) impidiendo la adición de
nuevos aa a la cadena peptídica, por lo que
ya no se elonga más. Este mecanismo explica
su acción bacteriostática.
Espectro de acción: inicialmente, se consideró muy amplio, pero
la fuerte prescripción realizada durante los 50’s-60’s indujo una
generación de resistencia a toda la clase, hoy en día, quedan muy
pocas especies bacterianas que son sensibles a las tetraciclinas,
entre estas, hay algunas Gram positivas, negativas y algunos
patógenos intracelulares.
Reacciones Adversas:
• Principales RAM son las molestias gastrointestinales.
• En el caso de los niños, hay detención del crecimiento.
• Tinción amarillenta del esmalte dental.
• Elevación del nitrógeno ureico, porque se está inhibiendo la
unión de aa en la síntesis de proteínas, esto es notoriamente más
importante en pacientes que son insuficientes renales.
• La administración intramuscular de tetraciclinas es muy
dolorosa. Debe preferirse la vía oral o vía intravenosa.
• La absorción disminuye en presencia de calcio, por lo tanto,
No debe de coadministrarse con leche o con sales de magnesio
que están presentes en muchas formulaciones de antiácidos.
3. Fenicoles
Fármacos: Cloranfenicol y el Tianfenicol.
Mecanismo de acción:
• Se une a la subunidad 50S del ribosoma.
• Inhibe la transpeptidasa, impidiendo el paso del tRNA del sitio-
A al sitio-P.
• Son bacteriostáticos, aunque pueden ser bactericidas en algunas
especies.
Inhibe la síntesis de proteínas de las bacterias y, en menor grado, en
células eucariontes, penetra fácilmente en las células por difusión
facilitada y actúa al unirse de manera reversible a la subunidad
ribosómica 50s en el sitio de la transpeptidil-transferasa en el
ribosoma, inhibiendo la reacción de transpeptidación. Su sitio de
unión está en la cercanía del sitio de acción de la clindamicina y de
los antibióticos macrólidos, de modo que, se interfieren mutuamente
entre ellos, en la unión al ribosoma. También hay interferencia mutua
de acciones si se administran de modo simultáneo, por ello, NO tiene
sentido la administración conjunta de fenicoles, lincomicinas y
macrólidos.
Espectro de acción: Son bacteriostáticos de amplio espectro sobre
Gram positivos, negativos y la totalidad de anaerobios, es bactericida
en Haemophilus Influenzae, Neisseria Meningitidis y Streptococcus
Neumoniae.
Considerar al Cloranfenicol solamente en infecciones en que sus
beneficios excedan ampliamente los riesgos de sus efectos tóxicos.
Ciertos tratamientos antiinfecciosos se cuentan con otros tratamientos
antimicrobianos sean igualmente eficaces, pero menos tóxicos deberían
preferirse estos últimos por sobre el Cloranfenicol. Puede bloquear la
síntesis de proteínas de las mitocondrias de los mamíferos debido a la
semejanza estructural de los ribosomas mitocondriales con los
bacterianos, lo que explicarían, en parte, su alta toxicidad.
Los Fenicoles son muy tóxicos, por lo que su uso se indica solo si el
beneficio supera el riesgo
Indicaciones en que se justifica el uso de cualquier fenicol:
• Meningitis bacteriana producidas por Haemophilus influenzae
resistente a ampicilina, aunque se puede utilizar cefotaxima o
ceftriaxona, que son eficaces con menor toxicidad, pero en pacientes
alérgicos a beta-lactámicos, el cloranfenicol continúa siendo una
alternativa válida y es de elección. Lo mismo es válido para otras
meningitis bacterianas por Streptococcus Neumoniae y Neisseria
Meningitidis.
• Absceso cerebral, asociado o no a b-lactámico, o una penicilina.
• Infecciones por anaerobios, Cloranfenicol es uno de los antibióticos
más activos de bacterias anaerobias, incluido bacteroides fragilis. En
este tipo de infecciones es considerado válido, junto a los restantes
antibióticos eficaces como clindamicina, metronidazol, penicilina,
penicilina anti-pseudomonas, etc.
• Salmonelosis. Cloranfenicol todavía es un antibiótico de primera
línea en la fiebre tifoidea sobre todo en las formas más graves, sin
embargo, se debe considerar que la ampicilina, amoxicilina y el
cotrimoxazol son igualmente activos. En las personas portadoras NO
debe utilizarse Cloranfenicol, en estos casos, debe preferirse
ampicilina o cotrimoxazol. Las gastroenteritis agudas por
salmonelas son autolimitadas, no requieren tratamiento
antiinfeccioso. Si la salmonelosis es grave e invasiva con bacteriemia,
se debe emplear Cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina o
cotrimoxazol, teniéndose en cuenta que probablemente se desarrolle
resistencia bacteriana.
Reacciones Adversas:
• Toxicidad hematológica dosis dependiente, produce anemia,
leucopenia o trombocitopenia.
• Toxicidad hematológica idiosincrática que produce anemia aplástica,
generalmente fatal.
• Síndrome del niño gris que se desarrolla pasado 2 o 9 días de iniciado
el tratamiento, tiene una mortalidad cercana al 40%.
• Todas las reacciones de hipersensibilidad.
 4. Lincosamidas
Fármacos: Lincomicina y Clindamicina (20 veces más potente
que la Lincomicina).
Mecanismo de acción: Todas las lincosamidas se unen a la
subunidad 50s de los ribosomas en el mismo sitio que los
macrólidos y el cloranfenicol, sin embargo, no se conoce con
exactitud el mecanismo por el que inhibe la síntesis de proteínas.
Datos in vitro, sugieren que inhibe la peptidil-transferasa
impidiendo la transferencia del aminoacil ARN de
transferencia desde el sitio A hasta el sitio P de la subunidad
ribosómica 50s, en el caso particular de bacteroides fragilis.
Además, se ha demostrado que la Clindamicina favorece la
fagocitosis del germen.
Espectro de acción: bacterias aeróbicas Gram positivas,
aeróbicos gram positivos y negativos y estafilococos
resistentes a penicilinas.
A diferencia de los antibióticos anteriores, las Lincosamidas son
antibióticos poco tóxicos, están entre los antibióticos más eficaces
en el tratamiento anti-infeccioso por los anaerobios, aunque
existen varias alternativas igualmente eficaces como cloranfenicol,
cefoxcitina, cefmetasol, según cada caso particular de infección. Las
lincosamidas son una alternativa válida de las penicilinas en las
infecciones por staphylococcus aureus en osteomielitis y artritis
sépticas, sobre todo en pacientes alérgicos a penicilina, pero No lo
son en los abscesos cerebrales que son inducidos por infección con
el staphylococcus aureus porque no cruzan la barrera
hematoencefálica. En ocasiones, se usa una Lincosamida asociada
a un amino-glucósido en las infecciones abdominales graves o en
profilaxis quirúrgica gastrointestinal y en pacientes alérgicos a
penicilina que le han sustituido por eritromicina en el tratamiento
de infecciones por microorganismos sensibles, la clindamicina
puede reemplazar a eritromicina por su espectro antibacteriano
equivalente.
Reacciones Adversas:
• La colitis asociada a antibióticos (pseudomembranosa).
• Dolor abdominal, náuseas y vómitos.
• Dolor por inyección intramuscular; tromboflebitis por vía
intravenosa.
• Vía intravenosa rápida puede producir hipotensión arterial y
colapso cardiovascular, debe administrarse siempre en infusión
lenta de 20 a 60 minutos.
• Reacciones adversas raras de baja frecuencia: discrasias
sanguíneas, alergia, bloqueo neuromuscular y elevación de las
transaminasas.
5. Macrólidos
Fármacos: Existen 3 grupos de macrólidos dependiendo del
número de átomos de carbono del anillo lactónico:
• Los que tienen 14 átomos que tienen como representante a la
Eritromicina y la Claritromicina.
• Los de 15 átomos cuyo representante es la Azitromicina,
• Los de 16 átomos como la Espiramicina.
Mecanismo de acción: inhiben la síntesis de proteínas de
bacterias sensibles porque se unen al sitio P en la subunidad
50s del ribosoma bacteriano.
• Los macrólidos de los grupos de Eritromicina (14) y
Azitromicina (15) bloquean el proceso de traslocación del
péptidil ARN de transferencia desde el sitio A hacia el sitio P
en el ribosoma.
• Los del grupo de la Espiramicina (16) inhiben la formación
del enlace peptídico que es previo al proceso de traslocación.
Estas diferencias se explican por la existencia de diferentes sitios
de fijación, eritromicina se une a la proteína L22 y los
macrólidos del grupo de la espiramisina se unen a la proteína
L27.
Efecto: bacteriostático o bactericida dependiendo de la especie
bacteriana sensible, tamaño del inóculo, fase de crecimiento
en que se encuentran las bacterias y de la concentración que
alcance el antibiótico en el lugar de la infección.
Requieren de 2 a 4 veces la Concentración Mínima Inhibitoria
para conseguir la concentración mínima bactericida, estas
concentraciones deben mantenerse durante un tiempo
determinado, el efecto bactericida es tiempo dependiente.
Espectro de acción: Tienen una potente actividad
antibacteriana sobre la mayor parte de cocos gram positivos,
muchas bacterias anaerobias como de la flora bucal y algunos
bacilos gram positivos.
• La gran sensibilidad de los estreptococos como streptococcus
pneumoniae, streptococcus pyogenes y streptococcus
agalactiae justifica su uso como antibiótico de primera elección
en infecciones por estas bacterias en pacientes alérgicos a
penicilina.
• Sólo claritromicina tiene cierta actividad sobre neumococo que
son resistentes a penicilinas.
• Claritromicina y eritromicina presentan similar actividad
sobre gérmenes anaerobios gram positivos como clamidia,
trachomatis, legionella pneumophila, haemophilus influenzae
y haemophilus parainfluenzae, pero estos gérmenes son mucho
más sensibles a la acción de la azitromicina.
• Claritromicina tiene marcada acción sobre el helicobacter
pylori por lo que se usa como parte de la pauta triple para
erradicar esta bacteria en pacientes con úlcera gastroduodenal.
Reacciones Adversas:
Se caracterizan por su escasa toxicidad, son de hecho uno de los
grupos antibióticos más seguros de los que se utilizan en
antibioterapias.
La administración oral o parenteral puede producir dolor
abdominal a veces bastante intenso con náusea, vómitos y
diarrea, aparentemente, se debe a un efecto estimulante del
fármaco sobre la motilidad gastrointestinal probablemente por
su efecto agonista sobre receptores amotilina. Por vía
intravenosa la eritromicina puede producir tromboflebitis, para
evitarla, se debe administrar diluido en 250 ml + y en infusión
lenta en 45 a 60 minutos. Vía intramuscular no se administran
porque provoca dolor local muy intenso.
 Resumen asimentobacter, la gentamicina útil en el tratamiento de
infecciones urinarias graves por bacterias entéricas que son
La antibioterapia es compleja por la cantidad de parámetros
resistentes a las sulfas, penicilinas, cefalosporinas ya las
que deben considerarse al momento de escoger la terapia
fluoroquinolonas se recomienda siempre combinar gentamicina
antibacteriana más adecuada para un paciente.
con vancomicina o algún beta - lactámicos para reforzar su efecto
Algunas indicaciones clínicas que determinan el uso de ciertos bactericida, pero no se ha comprobado en la utilidad clínica de
grupos de antibióticos: esta combinación, cuando es necesario administrar un
aminoglucósido el tratamiento debe ser siempre breve.
La doxiciclina es el miembro más importante de las
tetraciclinas, es un antibiótico de amplio espectro que se utiliza Tetraciclinas:
en el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, • Amplio espectro.
en infecciones por rickettsia, peste bubónica, brucelosis, • Enfermedades transmisión sexual y otras (rickettsias, peste,
tularemia e infecciones por espiroquetas, debido a la brucelosis, tularemia, espiroquetas).
resistencia a otros antibióticos de bacterias que producen • Infecciones respiratorias y de la piel por microorganismos
infecciones respiratorias. La doxiciclina tiene gran actividad resistentes a meticilina.
contra el streptococcus pneumoniae, especies de haemophilus
Macrólidos:
y los microorganismos que causan la neumonía atípica, es de
• Enfermedades respiratorias, neumonías extra hospitalarias.
utilidad para las infecciones de la piel y tejidos blandos
• Bien tolerados, 1/2 dosis/día.
causadas por cepas extrahospitalarias de estafilococos aureus
• Inhibidores sistema microsomal P450 hepático.
que son resistentes a meticilina, también es muy activa la
tetraciclina minociclina. Fenicoles:
• Uso acotado por toxicidad.
Los macrólidos son de gran utilidad para el tratamiento de las
• RAM irreversibles en médula ósea.
infecciones respiratorias, porque son activos contra los
microorganismos más comunes de la neumonía extrahospitalaria Lincosaminas:
como streptococcus pneumoniae, especies de haemophilus, de • Tratamiento infecciones por anaerobios
clamidia micro plasma y legionela suelen ser bastante bien
Aminoglucósidos:
tolerados biodisponibles por vía oral y eficaces en un esquema de
• Uso acotado por toxicidad.
una dosis al día con excepción de la eritromicina, hay que recordar
• Espectro limitado a aerobios gram negativos.
que todos los macrólidos con la única excepción de azitromicina
• Refuerzo en infecciones intrahospitalarias gram negativos
tienen interacciones farmacológicas importantes al inhibir el
multirresistentes.
sistema micro son al p450 del hígado.
El cloranfenicol se utiliza en situaciones bien especiales, donde
el beneficio supera el riesgo porque puede tener efectos adversos
irreversibles en la médula ósea y porque existen fármacos menos
tóxicos igualmente eficaces, pero sigue siendo un antibiótico de
gran importancia en países subdesarrollados por su bajo precio y
su gran eficacia contra una gran variedad de infecciones.
La clindamicina tiene actividad excelente contra los cocos gram
positivos, pero se utiliza principalmente en el tratamiento de las
infecciones por anaerobios.
Los aminoglucósidos tienen un rol cada vez menor en el
tratamiento de las infecciones bacterianas debido al surgimiento
de otros antibióticos menos tóxicos e igualmente eficaces. Los
aminoglucósidos son antibióticos de espectro reducido que están
limitados a los aerobios gram negativos pero comparados con
otros antibióticos los aminoglucósidos son de los más tóxicos,
sobre todo si se administran durante un tiempo prolongado, estos
medicamentos constituyen el tratamiento de primera línea en unas
cuantas infecciones específicas de muy baja frecuencia como la
peste bubónica, tularemia y la tuberculosis tanto la gentamicina
como la amikacina se pueden utilizar como refuerzo en el
tratamiento de las infecciones hospitalarias que son causadas por
gram negativos multirresistentes como pseudomonas o
 24 Quinolonas, Sulfamidas y otros Antibióticos
1. Quinolonas: Clasificación Existe una Concentración Bactericida Máxima por encima de
la cual la actividad disminuye pero vuelve aumentar si
Las Quinolonas son antibióticos de síntesis, la primera
aumenta más la concentración, si bien no hay una comprensión
Quinolona es el Ácido Nalidíxico, entró al mercado en 1962
completa de los mecanismos que explican esta acción bifásica,
sintetizado a partir del antiparasitario cloroquina, el 1978 se
parece que se debería al hecho de que a ciertas concentraciones
sintetizó el Norfloxacino iniciando la era de las Quinolonas
la acción bacteriostática impide la síntesis de proteínas que
Fluoradas, la adición de 1 átomo de flúor en la posición 6,
participan en la acción bactericida, se ha observado que también
expandió el espectro de acción bacteriano. Las Quinolonas son
disminuye la actividad bactericida si previamente se ha
clasificadas por generaciones al igual que las Cefalosporinas,
inhibido la síntesis de proteínas en las bacterias. Como
reconociéndose 4 generaciones. Las Quinolonas Fluoradas
consecuencia de lo anterior, clínicamente No es recomendable la
tienen un mayor espectro de acción.
utilización conjunta de Quinolonas con antibióticos
Quinolonas No Fluoradas Quinolonas Fluoradas inhibidores de síntesis de proteínas o ARN bacteriano como
Ácido Nalidíxico Enoxacino Rifampicina o Cloranfenicol, ya que pueden reducirse de
Cinoxacino Ciprofloxacino forma muy significativa la actividad bactericida.
Ácido Oxolínico Levofloxacino
Espectro de sensibilidad e indicaciones de uso de Quinolonas
Acrosoxacino Norfloxacino
Difloxacino Primera Generación/No Fluoradas (sensibilidad sobre gram
Gatifloxacino negativas):
Temafloxacino • Se usan en el tratamiento de las infecciones del tracto
urinario (ITU) no complicadas.
Quinolonas: Mecanismo de Acción • Ácido nalidíxico se indica para el tratamiento de infecciones
Son bactericidas e ingresan a intestinales.
la bacteria a través de las • El Acrosoxacino tiene acción sobre gonococos.
porinas, una vez dentro de la
Segunda a Cuarta Generación (Fluoradas):
célula, inhiben la enzima que
• Amplio espectro (Gram negativas/positivas, enterobacterias,
prepara el ADN para la
pseudomonas).
transcripción, la ADN-girasa
• Se distribuyen ampliamente a tejidos blandos, pulmones,
(las Quinolonas se denominan
bronquios y tejido óseo.
inhibidores de las girasas),
• Buena absorción oral, semivida larga, no tienen resistencia
que está compuesta por 4
cruzada con otros antibióticos. Quinolonas como antibióticos
subunidades (2 alfa y 2 beta),
ideales para pacientes hospitalizados por infecciones
es responsable del
intrahospitalarias.
enrollamiento de las hebras de ADN.
• Se indican en las infecciones urinarias de las principales
Las Quinolonas al unirse a la ADN-girasa, interfieren en la acciones de este grupo de Quinolonas. Algunas consideraciones son
síntesis del ADN al bloquear la reacción de súper las infecciones urinarias complicadas, siempre que el microorganismo
enrollamiento dependiente de ATP catalizada por la girasa, infectante sea sensible o se produzca una buena evolución clínica
después de inicio el tratamiento, muchas veces puede ser necesario
esta enzima es responsable de otras reacciones necesarias para la
asociar antibióticos a la Quinolona. En el caso de la uretritis
integridad del ADN, como la unión y separación de las hebras gonocócica, se administran dosis únicas. Cuando la infección es por
de ADN y la hidrolisis del ATP, estas reacciones también se clamidias, el uso de Levofloxacino tiene actividad similar a la
alteran. Estas acciones en conjunto, determinan la muerte de la doxiciclina. Si es prostatitis, las fluoroquinolonas son indicadas por
bacteria a concentraciones mayores que las necesarias para su amplia difusión hacia la próstata, lo que no ocurre con los otros
inhibir la ADN girasa. antibióticos. Si se trata de pielonefritis aguda no complicada, la
fluoroquinolona podría ser usada en segunda opción, debiera preferir
Las Quinolonas pueden inhibir la topoisomerasa II, enzima que betalactámicos incluso algunos aminoglucósidos, pensando en evitar
presenta homología por la girasa, de gran importancia en la desarrollo de resistencia a la fluoroquinolona. En la cistitis aguda no
reacción del súper enrollamiento del ADN. El Ácido Oxolínico complicada, el uso de la fluoroquinolona debe evitarse, existen otras
y Norfloxacino actúan sobre la topoisomerasa IV de la E. Coli. alternativas válidas y así evitamos el desarrollo de resistencia.
Las Quinolonas no modifican el súper enrollamiento de los • Se indican en infecciones respiratorias sobre todo producidos
cromosomas humanos porque la topoisomerasa II de células por bacilos Gram negativos o microorganismos
humanas está formada por 2 subunidades en lugar de 4 como en multirresistentes. Son muy útiles para pacientes con fibrosis
bacterias. quística y también en infecciones recurrentes de bacilos Gram
negativos. Neumonía no aspirativas por bacterias aerobias
La acción bactericida es una característica principalmente de las
Gram negativas se suele indicar Ciprofloxacino.
Fluoroquinolonas, es una acción bifásica para las Quinolonas.
• Infecciones gastrointestinales causadas por Salmonella, Sulfamidas: Mecanismo de Acción
Shigella, E. coli y Campylobacter.
• Infecciones osteoarticulares debido a su excelente
distribución hacia el hueso, se indican en el tratamiento de
osteomielitis crónicas producida por bacterias Gram negativas.
• Infecciones ginecológicas como endometritis, deben asociarse
a Metronidazol debido a la poca actividad de la Quinolona
frente a los anaerobios sobre todo en bacteroides fragilis.
• Profilaxis en pacientes inmunodeprimidos por su amplio
espectro de actividad bacteriana, con frecuencia se puede
necesitar asociación de otros antibióticos como Glucopéptidos.
Reacciones Adversas a Quinolonas
• Son leves y de baja frecuencia (8%- 10%).
• Molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, Las sulfamidas tienen una estructura análoga a la del Ácido
dispepsia, dolor abdominal). Paraaminobenzoico (PABA), inhiben competitivamente la
• Puede producir hemolisis y anemia en raza negra y población incorporación de PABA a la Pteridina para formar el Ácido
mediterránea debido a que tienen déficit de glucosa-6-fosfato dihidropteroico, tienen gran afinidad por Dihidropteroico
deshidrogenasa. sintasa, enzima responsable de unir PABA con Pteridina, en
• Solo las fluoroquinolonas pueden producir Cristaluria consecuencia, se produce una alteración de la síntesis de ácido
cuando la orina está alcalinizada. fólico con una disminución de nucleótidos tipo timidina, se
• Hay algunas reacciones neurológicas, pero se ven rara vez, inhibe el crecimiento bacteriano, por ello, las sulfamidas son
como el mareo, cefalea, alucinaciones y convulsiones. bacteriostáticos.
• También pueden producir ansiedad, reacciones maniacas o
Espectro de sensibilidad y reacciones adversas de Sulfamidas
psicóticas, insomnio y parestesias, en donde se han visto en
personas que tienen predisposición a estos efectos. Espectro de sensibilidad:
• Por distribuirse el cartílago articular, se contraindica su uso • Incluye actividad ante bacterias Gram negativas y positivas.
en niños y adolescentes en crecimiento, embarazadas, y en • Las bacterias más sensibles son Chlamydia trachomatis,
personas con insuficiencia renal/hepática grave. Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae y Nocardia
asteroides.
2. Sulfamidas
• Se indican en ITU no complicadas y son fármacos de elección
Clasificación
en la nocarditis.
Se clasifican según su Semivida de Eliminación:
Reacciones Adversas:
• Rápida: < 4-7 hrs. (Sulfametazina).
• Tromboflebitis por vía intravenosa; irritación local por
• Media: 11-24 hrs. (Sulfametoxazol y Sulfadiazina). Son las
intramuscular; por eso es mejor preferir por vía oral.
más utilizadas.
• Náuseas, vómitos y reacciones de hipersensibilidad que
• Lenta: 24-60 hrs. (Sulfametoxipiridazina).
pueden ir desde la erupción cutánea con un poco de fiebre hasta
• Ultra Lenta: >60 hrs. (Sulfadoxina, se usa en tratamiento de la
el Síndrome de Stevens-Johnson.
malaria).
• Contraindicado en embarazos por ser teratógenas y, en recién
Según Sitio de Acción: nacidos porque desplazan bilirrubina induciendo ictericia
• Acción intestinal (mala absorción oral): Succinilsulfatiazol, nuclear y daño al cerebro.
actúa en el tubo digestivo. • Personas con déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa
• Uso tópico: Sulfadiazina argéntica, Sulfamilón, ambas se (G-6-PD).
utilizan de manera profiláctica para evitar infecciones en
quemados.
 3. Otros Antibióticos Antifolatos
Antibiótico Farmacodinamia Espectro Indicación
• Bacteriostático.
• ITUS no complicada.
• Inhibición síntesis ácido fólico por • Cocos Gram (+).
Trimetoprima • Algunas infecciones
bloqueo de dihidro-folato-reductasa. • Bacilos Gram (-).
respiratorias.
• Anaerobios son resistentes.
• 95% gérmenes susceptibles • ITU simples y
• Inhibición síntesis folato en 2 puntos:
Cotrimoxazol ambos componentes. complejas.
- Dihidro-pteroato-sintasa
• 60% resistentes a • Bronquitis, sinusitis.
- Dihidrofolato
(Sulfametoxazol + Sulfametoxazol. • Gastroenteritis.
• Reductasa (es la combinación de
Trimetoprima) • 45% resistentes a • Gonocócicas buco
ambos antibióticos).
Trimetoprima. faríngeas.
• Desconocido.
• Tratamiento
• Metabolitos inestables que rompen • Coliformes son muy sensibles.
alternativo ITU inferior
ADN bacteriano. • Cocos Gram (+)
Nitrofurantoina no complicadas.
• Bacteriostático a bajas concentraciones. • Sin resistencia cruzada otros
• Profilaxis infecciones
• Bactericida a altas concentraciones y antibióticos.
inter-recurrentes.
pH acido.

Antibiótico RAM Observaciones

• Prurito, erupciones cutáneas, fototoxicidad. Contraindicada en:
• Náuseas, vómitos. • Embarazo, Anemia megaloblástica (déficit
Trimetoprima
• Tratamientos prolongados y dosis altas; discrasias ácido fólico).
sanguíneas, síndrome Steven-Johnson. • Neonatos
Cotrimoxazol • Sulfametoxazol más Trimetoprima (5:1)
• Náuseas y vómitos.
• En sangre 20:1
• Hipersensibilidad de la piel.
(Sulfametoxazol + • Sinergia con ambos.
• Trombocitopenia al asociar a diuréticos tiazidas.
Trimetoprima) • Bactericida y bacteriostático.

• Muy frecuentes (>10%).

• Digestivas, mejoran con alimentos, dosis bajas o
• Furazolidina infecciones intestinales.
presentación macro cristales.
• Nitrofurazona uso tópico
Nitrofurantoina • Hipersensibilidad variada (prurito a anafilaxia).
Contraindicado en personas con déficit G-6-
• Crisis asmáticas o neumonitis (corticoides).
PD.
• Fibrosis pulmonar mortal.
• Discrasias sanguíneas.
 25 Farmacología de la Tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad bacteriana causada por
Mycobacterium tuberculosis. La infección pulmonar es la más
común, pero puede afectar otras partes del cuerpo. Por lo general,
la tuberculosis es de transmisión aérea, a través de la tos,
estornudo e incluso el habla. Las personas que tienen algún tipo
de inmunosupresión tienen mayor probabilidad de contagio.
Síntomas de la Tuberculosis Pulmonar:
• Tos severa de 3 o más semanas.
• Baja de peso.
• Toser o escupir sangre con mucosidades.
• Debilidad o fatiga.
• Fiebre y escalofríos.
• Sudores nocturnos.
Si no es tratada adecuadamente puede ser mortal. Por lo general,
la tuberculosis activa puede curarse con varios medicamentos
en un período largo de tiempo. Las personas con tuberculosis
latente deben tomar medicamentos para no desarrollar la
tuberculosis activa.
Las micobacterias son aerobios no móviles, excepto
Mycobacterium marinum (es móvil dentro de los macrófagos),
suelen considerarse Gram (+). Tienen resistencia a los ácidos e
incluso al alcohol, se dificulta la desinfección de superficies.
Microfotografía electrónica de barrido del Mycobacterium
tuberculosis bacilo de Koch. La tabla muestra las distintas
especies bacterianas de Mycobacterium. Está el Mycobacterium
leprae, que es el que produce la enfermedad de la Lepra.
Esquema de la pared celular
de los Mycobacterium. Es
mucho más gruesa que la de
las bacterias. Es muy
hidrofóbica, muy cerosa y
rica en ácidos
micólicos/micolatos. La
capa de péptidoglicano
forma un esqueleto básico al que se unen los
arabinosgalactanos, por lo tanto, es una barrera impermeable
a la mayoría de los antibióticos. Es por esto que se necesita un
grupo de antibióticos particular para poder atacar a los
Mycobacterium.
Objetivo Terapéutico
1. Eliminación rápida del bacilo infectante.
2. Prevención de la recaída, tanto del paciente o portador de la
enfermedad como también de las personas del círculo próximo
del paciente.
Terapéutica:
• Se deben usar 2 o más antibióticos a los que el bacilo infectante sea
sensible.
• Se emplea un tratamiento de largo plazo y se debe verificar la
adherencia al esquema terapéutico.
• Se debe prestar atención a la aparición de resistencia, que siempre
aparece a lo largo del tratamiento.
• Extender el tratamiento 3-6 meses después de que el esputo da
negativo, para asegurar la total desaparición/ erradicación del
Mycobacterium.
Desarrollo de resistencia en Mycobacterium tuberculosis:
• Micobacteria resistente (mutante), 1:1.000.000
• A 1 solo fármaco (rifampicina / isoniacida), 1:1.000.000
• A 2 fármacos (rifampicina + isoniacida), 1:1012
La erradicación del bacilo de Koch no es algo trivial. El
Mycobacterium que se aloja en el pulmón es responsable de la
enfermedad activa. Estos Mycobacterium, tienen la capacidad de
ingresar al interior del macrófago, siendo los responsables de
producir las recaídas de tuberculosis.
Si nos fijamos en las condiciones que imperan en el tejido pulmonar,
hay alta tensión de oxígeno y pH del medio alcalino o neutro, se
promueve una rápida división del micoplasma. Por el contrario, al
interior del macrófago, la tensión de oxígeno es muy baja y el pH es
ácido, se promueve una división lenta del micoplasma y la lesión
caseosa se encuentra en posición intermedia.
Hay micoplasma que se divide rápidamente en el pulmón y que se
divide lentamente al interior de los macrófagos, esto implica que
debemos usar fármacos que actúen en distintos lugares.
Hay 2 fármacos fundamentales para el tratamiento de la
tuberculosis: Isoniazida y Rifampicina: son bactericidas en el
amplio rango, es decir, independiente del pH y de la tensión de
oxígeno. Por lo tanto, eliminan bacterias tanto en el pulmón (en
la lesión caseosa) como al interior del macrófago.
La Rifampicina y Pirazinamida tienen actividad bactericida
muy superior a la Isoniazida al interior de los macrófagos, por
lo que están orientados en prevenir las recaídas.
La Estreptomicina es bactericida en condiciones de pH alcalino
neutro con altas condiciones de oxígeno. Es un agente que sirve
para destruir al micoplasma que se aloja en el pulmón.
A todos estos fármacos, se agrega Etambutol que tiene
características de bacteriostático, su administración es para
retrasar la aparición de resistencia a fármacos bactericidas.
Los fármacos usados para el tratamiento de la tuberculosis se
clasifican según:
• Fármacos de Primera Línea: contienen máxima eficacia con
una toxicidad aceptable. Entre ellos, se encuentran Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol o Estreptomicina.
• Fármacos de Segunda Línea: se usan ante la aparición de
resistencia a antibióticos de primera línea. Moxifloxacina o
Gatifloxacina, Etionamida, Ácido Aminosalicílico, Cicloserina,
Amikacina, Kanamicina, Capreomicina y Linezolid.
Fármacos usados en el tratamiento de la Tuberculosis
1. Isoniazida
Mecanismo de acción:
1. Inhibe la síntesis de ácidos micólicos, que son los
componentes lipídicos específicos de las membranas de las
micobacterias, por lo tanto, es muy específico para este tipo de
bacterias que tienen una pared celular muy compleja.
2. Interviene con otras funciones que son vitales para el bacilo.
3. Es bactericida en bacilos que están en división rápida.
4. Se comporta como un bacteriostático en los bacilos que están
en reposo. Pulmón.
RAM: La principal es la hepatotoxicidad que suele aparecer
alrededor de la 4a u 8a semana de tratamiento. Tiende a
aumentar con la edad del paciente (un paciente más añoso
tratado con Isoniazida tiene mayor probabilidad de desarrollar
hepatotoxicidad que un paciente más joven). Además, el uso de
Rifampicina y Pirazinamida, que son los otros fármacos
antituberculosos que suelen utilizarse, aumentan la
probabilidad de que Isoniazida produzca hepatotoxicidad, por
lo tanto, la hepatotoxicidad siempre se va a presentar.
También depleta la piridoxina, por lo que se requiere
suplementar con vitamina B6 al paciente y consecuencia de esta
depletación, se producen una serie de alteraciones neurológicas,
como neuritis periférica, neuritis óptica atrófica, sacudidas
oculares, en ocasiones convulsiones, ataxia, mareo, parestesia,
encefalopatía tóxica y, a veces, psicosis.
2. Rifampicina
Mecanismo de acción:
1. Unión específica a la subunidad beta de la ARN polimerasa
dependiente del ADN, tanto en bacilos como en bacterias.
2. Suprime la iniciación de la formación de cadenas de ARN.
3. Estos mecanismos inducen la desaparición de los ribosomas
de los bacilos.
4. Como consecuencia, muestra acción bactericida de amplio
espectro en micobacterias típicas, atípicas y en bacterias
Gram (+) y (-). Rifampicina es activa en Staphylococcus
aureus, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae.
RAM: Hepatitis, aunque en menor grado que lo que produce la
Isoniazida, molestias gástricas, fatiga, somnolencia, cefalea,
mareo, ataxia, desorientación, falta de concentración y
parestesias. Rara vez produce hemólisis o insuficiencia renal (si
esto ocurre es necesario disminuir la dosis o suspender el
medicamento). Es muy importante educar al paciente porque la
Rifampicina produce tinción roja o anaranjada de los fluidos
corporales (orina, saliva), es importante advertir al paciente. En
el caso de los pacientes con SIDA, es necesario sustituir la
Rifampicina por Rifabutina, ya que la Rifampicina disminuye
los niveles de los inhibidores de proteasa o inhibidores de la
transcriptasa inversa no nucleósidos, que son los antivirales
utilizados para el tratamiento del SIDA.
3. Pirazinamida
Mecanismo de acción: No está totalmente claro. Es activa solo
en medio ácido. Tiene máxima actividad sobre bacilos al
interior de macrófagos. Es bactericida.
RAM: Hepatotoxicidad con dosis dependiente. Produce
hiperuricemia, el paciente podría desarrollar gota, por lo que se
asocia Alopurinol a la administración de Pirazinamida
(fármaco uricosúrico). Produce molestias digestivas, artralgias,
fiebre, erupción cutánea, fotosensibilidad.

¡Recordar! La Isoniazida es el clásico fármaco que tiene un

metabolismo por acetilación, este metabolismo que se produce
por el citocromo P450, depende de la genética de la población,
en una población encontramos acetiladores rápidos y lentos. Los
rápidos, metabolizan muy rápido la Isoniazida y tienden a
tener niveles plasmáticos bajos, en cambio, los que tienen
acetiladores lentos tienen niveles plasmáticos más altos. Todo
esto suponiendo una dosis única, por lo que, hay que hacer ajustes
de dosis individualizado para cada una de las personas,
dependiendo si es acetilador rápido o lento.
 4. Etambutol • La duración del tratamiento es mucho más prologado.
• Los fármacos de segunda línea usados en Chile son:
Mecanismo de acción: No es totalmente conocido. Al parecer
Kanamicina, Etionamida, Moxifloxacina, Cicloserina y Ácido
interfiere con la síntesis de ARN. Solo es activo en
Paraaminosalicílico.
micobacterias. Tiene efecto bacteriostático, incluso en cepas
resistentes a Isoniazida o Rifampicina. • El esquema de tratamiento tiene:
1. Fase inicial: de 4 meses con 5 fármacos que son Kanamicina
RAM: Retrasa el desarrollo de resistencia a los bactericidas,
+ Moxifloxacina + Etionamida + Pirazinamida + Etambutol.
por lo que el Etambutol debe estar dentro de los fármacos que
Si aparece nefrotoxicidad por Kanamicina se debe administrar
recibe el paciente. Produce alteraciones visuales, por ende, al
la Kanamicina 1 vez cada 3 semanas después de los 4 primeros
inicio del tratamiento se debe evaluar la visión del paciente.
meses.
Produce hiperuricemia, aunque no es necesario que se asocie a
2. Fase de continuación: 6 meses de duración, administrando
alopurinol. Además, produce fiebre, artralgia, erupciones
conjuntamente Moxifloxacina + Etionamida + Pirazinamida
cutáneas y prurito, molestias gastrointestinales, cefalea,
+ Etambutol
mareo, desorientación y alucinaciones.
El tratamiento total no puede ser menor a 1 año de duración.
Norma del Tratamiento de la Tuberculosis en Chile
Tuberculosis Sensible a Fármacos
• Debe ser una administración de preferencia ambulatoria, lo
más cerca al domicilio o al lugar de trabajo estrictamente
supervisada por el personal de salud capacitado.
• Requiere consentimiento informado para que a todos los En el esquema están los fármacos de segunda línea y las
pacientes se les realice el test de VIH (si son menores de edad los dosificaciones en su fase inicial y en la de continuación.
padres deben autorizar el consentimiento informado)
*Las personas que tienen VIH y tuberculosis, hace la enfermedad Tuberculosis Extensamente Resistente
con mucha más violencia que una persona que no posee su sistema
• La Tuberculosis Extensamente Resistente es la tuberculosis
inmunológico deprimido*
multirresistente que además presenta resistencia al menos a 1
• Los fármacos deben administrarse todos juntos de 1 sola vez,
quinolona y a algún agente inyectable de segunda línea. Es
sin fraccionar la dosis.
decir, Mycobacterium tuberculosis es resistente a fármacos de
• Hay 2 fases: inicial del tratamiento, donde la administración
primera y segunda línea simultáneamente.
de los fármacos es cada día y luego está la fase de continuación,
• Se produce por un mal manejo de la tuberculosis resistente.
realizada 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes).
• Toda opción de tratamiento diferente a los esquemas del
Programa son definidos exclusivamente por el Comité de
Terapéutica del Nivel Central.
• Las RAM de los fármacos antituberculosos deben notificarse
en el Formulario de Notificación de sospecha de reacciones
adversas a medicamentos del Instituto de Salud Pública.
Tabla de fármacos que se usan contra otros tipos de
micobacterias. Hay 2 de ellas que son importantes, los complejos
de Mycobacterium avium y el complejo Mycobacterium
fortuitum.
Esquema primario de cómo deben ser tratados los nuevos casos
de tuberculosis pulmonar o extra pulmonar.

Tuberculosis Multirrestistente
• La tuberculosis multirresistente es aquella que presenta
resistencia simultánea a la Isoniazida y a la Rifampicina, los 2
medicamentos antituberculosos más eficaces.
• El diagnóstico de esta condición debe estar fundamentada en
estudios bacteriológicos que permitan calificar la
susceptibilidad de Mycobacterium tuberculosis del paciente en
particular a los fármacos en uso y detectar las cepas resistentes.
• En este caso, se usan fármacos de segunda línea que son menos
eficaces, tienen menos poder esterilizante, son más tóxicos,
tienen abundantes RAM y son mucho más caros.
 26 Fármacos Antimicóticos
Los antifúngicos son fármacos que se utilizan para el tratamiento de
infecciones por hongos o micosis. Hay 2 tipos de micosis:
• Micosis Superficiales: Se subdividen en dermatofitosis que son
conocidas como tiñas y las candidiasis. Estas se localizan en la piel o
en mucosas, el tratamiento por lo general es de uso tópico o, en
algunos casos, se justifica el tratamiento oral.
• Micosis Profundas y Sistémicas: Puede ser afectada la piel,
mucosas, pulmones. El tratamiento es sistémico, es decir, la
administración es por vía oral o intravenosa.
Clasificación de los Antifúngicos
1. Antibióticos: Poliénicos (Anfotericina B, Nistatina) y No
Poliénicos (Griseofulvina).
2. Azoles: Imidazoles (Ketoconazol, Miconazol), Triazoles
(Itraconazol, Fluconazol, Voriconazol) y de uso tópico
(Clotrimazol, Econazol, Tioconazol).
3. Equinocandinas: Capsofungina, Cilofungina.
4. Pirimidinas Fluoradas: Flucitosina.
5. Alilaminas: Terbinafina.
1.1 Antibióticos Poliénicos
• Anfotericina B (desoxicolato/Liposomal): antibiótico de
primera elección en todas las micosis sistémicas.
• Nistatina: Solo de aplicación tópica, es toxica en su
administración sistémica.
Se denominan Poliénicos porque tienen una serie de carbonos
con dobles enlaces que les permite insertarse en las membranas
plasmáticas de los hongos, les confiere una capacidad
anfipática. Son de acción fungostática, son capaces de detener
el crecimiento de la colonia de hongos, pero dependiendo de la
concentración de este antibiótico poliénico, en el lugar de la
infección, pueden transformarse en fungicidas, es decir, matan
la célula del hongo. Son altamente específicos para la acción
sobre células micóticas, tiene alta afinidad química por el
Ergosterol fúngico y muy baja afinidad por el colesterol de
células de mamífero, por lo tanto, actúan muy selectivamente,
eso evita mayores reacciones adversas. Otra gran ventaja, es que
tienen un amplio espectro de acción sobre todo tipo de hongos.
Mecanismo de acción
Altera la permeabilidad de la membrana plasmática de los
hongos, modificando la salida de Na+, K+ y H+. Adicionalmente,
estimula la actividad de macrófagos, facilita que las hifas
puedan ser fagocitadas por los macrófagos.
1.1.1 Anfotericina B
Reacciones Adversas:
• Inmediatas: son bien tratadas si se utiliza hidrocortisona,
algunos antipiréticos, antieméticos o antihistamínicos.
- Escalofríos, hipertermia, temblor.
- Cefalea, vómitos, hipotensión.
• Dependientes de la dosis/ duración tratamiento:
- Arritmias, paro cardíaco (administración de anfotericina en
bolo < 60 min, recomendación: administrar de manera muy lenta).
- Nefrotoxicidad reversible (95% incidencia), manifestación
clínica más concreta por aumento de creatinina plasmática y
nitrógeno ureico, se administra Na+, se reduce nefrotoxicidad.
- Tromboflebitis, sobre todo en sitio de administración de la
intravenosa. Administrar heparina, más menos en 100 unidades.
- Hipopotasemia, hiponatremia, acidosis, requiere
suplementación con K+.
1.1.2 Nistatina
Tiene mala absorción oral y tópica.
Reacciones Adversas:
- RAM Oral: náuseas, vómitos, diarreas.
- RAM Tópica: irritación local en la piel.
Indicaciones: Se utiliza para las Candidiasis Mucocutáneas en
boca, esófago, vagina. Aspergilosis Invasiva Resistente
(formulación liposomal, iv. Bien tolerado. ↑ Sobrevida).
Tratamiento: hasta 48 horas después de la desaparición de los
síntomas.
1.2 Antibiótico No Poliénico
1.2.1 Griseofulvina:
Es un fungostático que tiene un espectro de acción reducido a
dermatofitosis, es decir, solo a tiñas. Trichophyton,
Epidermophyton y Microsporum.
Mecanismo de acción: inhibición selectiva de la micosis del
hongo, se fija a los microtúbulos del uso mitótico, afecta solo a
hongos que están en división, es un fungostático y no fungicida.
Cuando se administra por vía sistémica, tiene alta afinidad por
células precursoras de queratina, lo cual, resulta conveniente,
todas las dermatofitosis están en la piel, cuando Griseofulvina
se adhiere a la queratina de las células, a medida que las capas
superiores de la piel se van eliminando, Griseofulvina asciende
junto con las capas inferiores y ataca la infección fúngica.
Farmacocinética: Muy buena absorción oral. Tmax alrededor
de 4 horas, mejora mucho cuando la ingesta tiene contenido
graso. Vida media de eliminación es muy larga (24-30 horas),
siempre se sugiere que se administre cada 6 horas, minimiza
todas las fluctuaciones que se logran en la concentración de
estado estacionario. Los antifúngicos no se administran en dosis
únicas, son tratamientos prolongados no menos de 10 días.
Reacciones Adversas: Para Administración Tópica
• Molestias gastrointestinales, xerostomía (sequedad de
Todos los azoles son indicados en la administración tópica,
mucosas), perdida del sabor.
tienen muy pocas reacciones adversas; irritación local en el
• Cefaleas.
punto de administración, puede aparecer edema, prurito y
• Alteraciones neurológicas (neuritis, vértigo, confusión,
urticaria. Algunos fármacos característicos son el Clotrimazol,
amnesia, visión borrosa, insomnio).
Econazol, Tioconazol, Bifonazol. Tienen amplio espectro de
• Inductor enzimático, por lo tanto, puede acelerar el
acción, entre ellos no hay mucha diferencia en términos de su
metabolismo de otros fármacos.
eficacia, son todos igualmente de eficaces. Se utilizan en
2. Derivados de Azoles dermatofitosis y en candidiasis.
Son un grupo de antifúngicos de amplio espectro de acción, sin 3. Equinocandina
embargo, su sensibilidad depende de muchos factores externos
Caspofungina: Fármaco que representa a las equinocandinas,
como el pH del tejido (si está acidificado afecta su capacidad para
activa sobre Cándida sp y Aspergillus. Se utilizan para
poder atacar al hongo), condiciones del cultivo, tamaño del
tratamiento de infecciones sistémicas que son resistentes a
inoculo, etc. Los Azoles también se ocupan en otros tipos de
otros antifúngicos (fluconazol y anfotericina B). Son
infección, parasitosis, tienen acción notable sobre gusanos como
inhibidores no competitivos de la β-(1,3)-glucano sintasa, se
helmintos, sobre bacterias, algunos anaeróbicos y protozoos.
impide la formación de la pared celular fúngica. Son solo para
Son fungostáticos y se pueden convertir en fungicidas cuando
administración IV y 1 dosis única es detectable hasta 20 días
se administran en alta concentración por tiempo prolongado
post administración.
Mecanismo de acción: Inhibición de enzima del CYP-P450, la
Reacciones Adversas:
14-desmetilasa, está enzima permite la transformación de
- Dolor local, flebitis, eritema.
dimetil lanosterol en ergosterol. Como no se forma ergosterol,
- Molestias abdominales, elevación transaminasas (efecto
la membrana plasmática del hongo se ve alterada en su
reversible).
permeabilidad. Adicionalmente, se inhibe la síntesis de la
enzima desoxificación, se acumula peróxido de hidrogeno 4. Pirimidina Fluorada
(H2O2) que tiende a destruir organelos intracelulares de la
célula fúngica. En las candidiasis, los Azoles inhiben la Flucitosina: Bloquea la síntesis de ADN/ARN, se metaboliza a
transformación de levadura a seudohifa, facilita que los fluorouracilo, se usa para cromomicosis y deben administrarse
leucocitos puedan fagocitar la levadura. solo con función renal normal. RAM: trombocitopenia,
leucopenia (reversible) y molestias intestinales. Es pasa uso
Para Administración Sistémica sistémico.
Son fármacos de 2a elección o para micosis graves o resistentes 5. Alilamina
a los antifúngicos de primera elección:
Ketoconazol: Terbinafina: Inhiben la síntesis de ergosterol por la inhibición
• Segunda elección a Anfotericina B. de la vía del escualeno-epoxidasa. Se usa para las dermatofitosis
• Candidiasis de piel y mucosas (po). crónicas y recurrentes. RAM: molestias gastrointestinales,
• Micosis resistentes a griseofulvina. astenia, malestar generalizado. Es para uso sistémico.
Miconazol: Resumen de mecanismos de Acción Antimicóticos
• Segunda elección a Anfotericina B y Griseofulvina.
• Candidiasis bucofaríngeas e intestinales (po).
• También para uso tópico.
• Toxico por IV /solo para coccidioidomicosis resistentes.
Fluconazol:
• Candidiasis bucofaríngeas, esofágicas, sistémicas.
• Meningitis criptocócica.
Voriconazol:
• Amplio espectro antifúngico (incluye Aspergillus).
• Micosis graves.
• Resistentes a fluconazol.
Itraconazol:
• Solo para vía oral.
• Micosis graves y resistentes.
• Indicado en coccidioides resistentes.
• Es alternativa al fracaso de Anfotericina B.
 27 Quimioterapia Antineoplásica
Fundamentos • La población de células tumorales en pacientes con una
enfermedad clínicamente detectable, excede las 109 células, y
• Pocas categorías de medicamentos, tienen un índice
cada ciclo terapéutico, destruye menos del 99% de ellas. Así que,
terapéutico más estrecho y mayor posibilidad de causar RAM
para erradicar las células tumorales, la extirpación quirúrgica
perjudiciales que los fármacos antineoplásicos. Para su uso
del tumor suele ser una primera opción, seguida de múltiples
seguro y eficaz en humanos, es esencial conocer su farmacología,
ciclos de quimioterapia.
interacciones medicamentosas y farmacocinética clínica.
Clasificación de fármacos
• Se administra rutinariamente en quimioterapia
coadyuvante, después de cirugía o radioterapia en cáncer de 1. Fármacos antimetabolitos.
mama, colorrectal y pulmonar. Se emplea como parte de un
2. Fármacos que se fijan a tubulina.
tratamiento multimodal inicial de tumores, que incluyen las
etapas avanzadas localmente de cánceres de cabeza y cuello, 3. Fármacos alquilantes.
pulmón y esófago, sarcomas de tejido blando y tumores sólidos
pediátricos. 4. Complejos de coordinación.

• Los antineoplásicos pueden utilizarse tan cerca como sea 5. Antibióticos.

posible de su dosis máxima individual y administrarse con 6. Fármacos de diferenciación, enzimas y otros fármacos.
tanta frecuencia como sea factible para impedir que el tumor
vuelva a crecer y de maximizar la dosis administrada por unidad 7. Hormonas.
de tiempo para asegurar el éxito de la quimioterapia.
8. Anticuerpos monoclonales.
1. Fármacos Antimetabolitos: Análogos del Ácido Fólico
Fármaco Farmacodinamia RAM Indicación Observaciones
• Dosis bajas:
• Inhibición reversible de buena absorción vía oral.
dihidrofólico reductasa • Dosis altas preferir iv (saturación
• Toxicidad depende de
(reduce ácido Dosis bajas: transporte en absorción).
la concentración y
dihidrofólico en • Coriocarcinoma • Terapéutica de rescate: usar leucovorina;
tiempo de la exposición
tetrahidrofólico) • Leucemia linfocítica Acelerar eliminación de metotrexato.
• Mielosupresión
*Compuestos del ácido aguda Consiste en interrumpir la acción del
(leucopenia, anemia,
fólico funcionan como • Carcinoma de mama metotrexato antes que pueda originar efectos
trombocitopenia)
coenzimas en su forma Dosis altas c/ rescate tóxicos (especial Mielodepresión).
• Mucositis
más reducida leucovorina: Terapéutica de rescate permite utilizar dosis
gastrointestinal
(tetrahidrofolato) • Linfoma maligno altas de metotrexato con moderado riesgo de
Metotrexato • Hepatitis
• Se inhibe la síntesis de • Sarcoma toxicidad.
• Dosis bajas: cirrosis,
TMP y en consecuencia de Osteogénico Resistencia a metotrexato:
Neumonitis intersticial,
ADN/ARN. • Carcinoma • Nivel plasmático.
osteoporosis, alopecia e
• Metotrexato epidermoide de cabeza • Localización del tumor.
inmunodepresión
poliglutámico tiene > y cuello. • Acceso a la célula.
• Dosis altas:
afinidad por enzima diana • Carcinoma de • Velocidad de proliferación.
Alteraciones renales,
(dihidrofolico reductasa); pulmón de células • Otros factores: ↓ entrada activa a través de
vómitos, dermatitis
imposibilita su salida pequeñas. la membrana celular, ↓ afinidad x enzima
descamativa.
celular; aumenta su dihidrofolico reductasa, ↑ cantidad de
tiempo de acción. dihidrofolico reductasa x amplificación de
gen de síntesis.
• Similar a metotrexato
• No utiliza • Idem anterior, con
Trimetroxato transportadores (de • Mielodepresión resistencia a • Administración iv.
utilidad en resistencia a metotrexato.
metotrexato)
• Cáncer de pulmón de
células no pequeñas
Edatrexato • Idem metotrexato • Idem metotrexato • En fase 3 de investigación.
• Cáncer de cabeza y
cuello
 1. Fármacos Antimetabolitos: Análogos de Bases Pirimídicas
Fármaco Farmacodinamia RAM Indicación Observaciones
• Adenocarcinomas del tubo
Análogos de • Mielosupresión (leucopenia)
FU digestivo (colon, páncreas y • Administración infusión
Uracilo: • Náuseas y vómitos.
• Inhibición enzima estómago). IV.
• 5-Fluorouracilo Ulceración tubo digestivo.
timidilato sintasa • Adenocarcinoma de mama. • En tumores de cabeza y
(FU) • Alopecia, conjuntivitis
• Incorporación al ARN y Con menos eficacia en: cuello se asocia a
• Floxuridina • Síntomas neurológicos
término anormal de la • Hepatomas y carcinomas de cisplatino en infusión de
• 5- agudos (somnolencia,
cadena ovario, próstata, cuello uterino, 92 horas.
Yododesoxiuridina parestesias y ataxia cerebelosa)
vejiga urinaria y orofaringe.
ara-C
Análogos de • Por metabolismo se
• Se administra en un ciclo
Citosina: transforma en ara-CTP,
• Mielosupresión • Leucemia Mieloblástica de 1 semana
• Citarabina (ara- inactivo.
• Náuseas, vómitos, aguda • Las RAM y toxicidad
C) • ara-CTP inhibe ADN
diarreas. • Linfomas no hodgkinianos. duran 1-2 semanas post
• 5-Azacitidina polimerasa alfa,
administración.
• Gemcitabina deteniendo la replicación
del ADN.
1. Fármacos Antimetabolitos: Análogos de Bases Púricas
Fármaco Farmacodinamia RAM Indicación Observaciones
• Mielodepresion (leucopenia,
• Estructuralmente trombocitopenia y anemia) • Leucemias
similares a las bases incluso post administración linfoblásticas agudas.
• 6-Mercaptopurina
Púricas. • Hepatotoxicidad. • Leucemias
• 6-Tioguanina • Interfieren en síntesis • Náuseas, vómitos, anorexia, linfocítica crónica
de bases purinas y ADN. estomatitis y diarrea. son segunda línea.
• Teratógeno primer trimestre
• Mielosupresión amplia • Profármaco
• Inhibición elongación
• Trastornos gastrointestinales • Todo tipo de • Compuesto activo es 2-
• Fluradabina de cadenas de
• Aumento de Transaminasas leucemias fluoroademina-arabinósido-
ADN/ARN.
• Alteraciones neurológicas 5-trifosfato
Inhibidores de la • Linfopenia, neutropenia y
adenosin-desaminasa: • Alteración síntesis trombopenia • Leucemias y
ADN por inhibición • Alteraciones
• Pentostatina linfomas
adenosin-desaminasa gastrointestinales
• Cladribina • Insuficiencia renal
• La administración ha de
• Inhibición • Leucopenia (2-5 dias inicio) mantenerse durante 6
ribonucleótido-reductasa • Anemia megaloblástica y semanas para valorar su
• Leucemia
• Hidroxiurea • Impide conversión de trombocitopenia
Granulocítica crónica
eficacia.
ribonucleótidos en • Alteraciones • Si el resultado es positivo,
desoxirribonucleótidos. gastrointestinales debe continuar de modo
indefinido.
2. Fármacos que se Fijan a Tubulina: Alcaloides de la Vinca y Taxanos:
Fármaco Farmacodinamia RAM Indicación Observaciones
• Vincristina: neurotoxicidad extensa en SNP
(alteraciones degenerativas de nervios
Vincristina:
sensoriales y motores de los pares craneales
• Unión a • Enfermedad de Hodgkin y
expresando ronquera, diplopía y parálisis
subunidades tubulina en otros linfomas
facial y nervios vegetativos con
Alcaloides de • Impiden • Leucemia linfoblástica
sintomatología de estreñimiento e
la vinca: polimerización aguda infantil Vinblastina:
ileoparalitico, retortijones, retención Vincristina posee baja
tubulina. • Cáncer testicular
• Vincristina urinaria, hipotensión arterial) & SNC toxicidad a médula ósea.
Desintegración • Enfermedad de Hodgkin y
• Vinblastina microtúbulos. (depresión, insomnio, confusión, alopecia en
otros linfomas
algunas ocasiones).
• No se forma huso • Carcinoma de mama,
*Perdida de reflejos tendinosos, parestesia
mitótico. neuroblastoma, sarcoma de
en extremidades inferiores
Kaposi y coriocarcinoma.
• Vinblastina: Mielodepresion (leucopenia) a
4-10 días post admi, náuseas y vómitos.
 • Unión reversible
• Muy eficaces en
subunidad beta de • Leucopenia y neutropenia
• Cáncer de ovario tumores sólidos
tubulina de • Hipersensibilidad (debe coadministrarse
Taxanos (c/cisplatino), de mama • Metabolismo por CYP
microtúbulos en N- corticoides po con anti-H1 y -H2 iv)
• Paclitaxel (especialmente metastásico) 3A/2C (interacciones)
terminal. • Vómitos y náuseas moderados
(taxol) • Tumores sólidos de cabeza y • Frecuentemente se
• Altera división • Neuropatías periféricas, mialgias y
• Docetaxel celular, llevando a la artralgias. Alopecia.
cuello, pulmón, próstata y asocia con cisplatino o
estómago. doxorrubicina, lo que
muerte de la célula • Bradicardia
aumenta la toxicidad.
tumoral
2. Fármacos que se Fijan a Tubulina: Inhibidores de Topoisomerasa I y II:
Fármaco Farmacodinamia RAM Indicación Observaciones
• Diarrea incontrolable (solo manejada
• Inhibidor topoisomerasa I con loperamida en dosis altas) • Cáncer colorrectal
Irinotecán • Irinotecán profármaco, la • Neutropenia • Carcinoma de pulmón, cuello
enzima carboxilesterasa • Alopecia uterino, ovario.
convierte en el producto • Náuseas y vómitos, fatiga
activo 7-etil-10- • Carcinoma metastásico de
• Leucopenia (en 81% personas)
hidroxicamptotecina (SN- ovario resistente.
Topotecán • Náuseas, vómitos, alopecia
38) • Cáncer colorrectal de cabeza
• Diarrea (no intensa)
y cuello, y glioma maligno.
• Cáncer de testículo, pulmón
de células pequeñas, de mama, • En inyección IV
y de estómago. rápida puede
Etopósido
• Leucemias agudas, linfoma de producir hipotensión
• Náuseas y vómitos, alopecia,
Hodgkin y no hodgkinianos. y broncoespasmo.
leucopenia y Trombocitopenia
• Inhibidor topoisomerasa II • Sarcomas, neuroblastomas.
• Reacción alérgica
• Provocan rotura del ADN • Leucemia linfoblástica aguda
• Neuropatías periféricas
de los niños asociado a
• Alteraciones hepáticas.
c/Citarabina
Ternipósido
• Otras leucemias del adulto
• Cáncer de pulmón de células
pequeñas.
3. Fármacos Alquilantes
Fármaco Farmacodinamia RAM Indicación Observaciones
• Formación de enlaces
covalentes con ADN,
ARN, • Depresión de la médula ósea
Proteínas estructurales, etc. (variable para cada fármaco en
• Actúan en cualquier fase particular)
del ciclo celular, pero son • Atrofia reversible del tejido • Según fármaco en particular
más citotóxicas en fase S. reproductor, oligospermia y aplasia • Bifuncionales >
• Monofuncionales o germinal en hombres; amenorrea en citotoxicidad
Alquilantes en bifuncionales (reaccionan mujeres. • Monofuncionales
general con 2 bases de guaninas, • Teratogenicidad en el primer son más
produciendo puentes entre trimestre (< antimetabolitos) mutagénicos y
cruzados dentro de la • Leucemia y tumores secundarios (> carcinogénicos.
misma hebra o entre hebras con radioterapia y asociación de
de la misma hélice). alquilantes)
*Alquilación del ADN es • Fibrosis pulmonar
el mecanismo más • Náuseas y vómitos frecuentes
importante de la actividad
antitumoral.
• Induce cáncer
• Todo tipo de Cáncer, solo o en
• Alquilante bifuncional • Cistitis hemorrágica (controlable con secundario de vejiga
Ciclofosfamida combinación con otros
• Profármaco otro fármaco llamado mesna) por acumulación en
quimioterapéuticos
el tejido
• Las de la clase, pero moderadas y • Leucemias linfocítica crónica
Clorambucilo • Metabolito activo
reversibles • Otros linfomas
• Muy irritante • Enfermedad de Hodgkin • Solo
Mecloretamina • El de la clase.
• Las de la clase, > intensidad. • Varios linfomas y blastomas administración IV.
 • Mielotoxicidad plaquetaria • Solo o combinado
Melfalán • Las de la clase • Mieloma y cáncer de ovario
• Las de la clase con fármacos
• Descomposición
• Trombocitopenia > leucopenia • Enfermedad de Hodgkin • Cruzan BHE por
Nitrosoureas espontánea: diazonio +
• Las de la clase • Linfomas y mielomas alta liposolubilidad
isocianato (alquilantes)
• Mielodepresion • Leucemia mielocítica crónica • Acción específica
Busufano • Las de la clase
• Las de la clase • Ineficaz en fase aguda sobre médula ósea
• Muy liposolubles
• Las de la clase
Tiotepa & • Cáncer de vejiga superficial • Extenso
• Las de la clase • Letargia, depresión, alucinaciones,
Altretamina • Cáncer de ovario y mama metabolismo
neuropatía periférica
hepático
• Muy activos en enfermedad de
Hodgkin y linfomas no
Alquilantes • Las de la clase
Por metabolismo P450 hodgkinianos • Dacarbazina
Atípicos: • Confusión y somnolencia
generan productos • Tumores cerebrales, carcinoma (tratamiento del
• Procarbazina • Hemolisis en déficit G6-PD.
intermedios alquilantes pulmonar de células pequeñas. melanoma).
•Dacarbazina

4. Complejos de Coordinación
Fármaco Farmacodinamia RAM Indicación Observaciones
• Compuesto inorganico:
Cisdiamino-dicloroplatino estado • Nefrotoxicidad (se minimiza
• Preferencia en carcinoma de
de oxidación +2) con hidratación y manitol);
testículo y de ovario.
• Enlace covalente con bases puede llegar a producir
• Tiene cierta actividad en otros
nitrogenadas (>guanina, en hipomagnesemia que debe ser
carcinomas: estómago, de
nitrógeno 7) repuesta con suplementos.
células pequeñas del pulmón,
• Acción bifuncional (enlaces • Émesis muy intensa. Se deben • Escaso cruce neto
Cisplatino coriocarcinoma, vejiga
cruzados, como alquilantes) administrar antieméticos tipo de BHE.
urinaria, mama, corteza
• Complejo de coordinación plano ondansetrón
suprarrenal, cuello uterino,
(tiene 4 enlaces dirigidos hacia las • Ototoxicidad neuropatía
útero, cabeza y cuello, pulmón,
cuatro esquinas de un cuadrado periférica, depresión de médula
linfoma no hodgkiniano y
virtual en cuyo centro se encuentra ósea, hemolisis y reacciones
osteosarcoma.
el átomo metálico) anafilácticas.
• Inhibe síntesis de ADN.
• Preferencia en carcinoma de
• Mayor Mielotoxicidad que ovario
cisplatino • Neuroblastoma, leucemias
• Menor toxicidad
Carboplatino • Igual que cisplatino • Menor neurotoxicidad, refractarias, cáncer de vejiga,
que cisplatino
ototoxicidad y nefrotoxicidad cerebro, mama, testículo,
que cisplatino. cabeza y cuello, endometrio,
cuello y laringe
Amifostina • Grupo tiol forma enlace Administrar 30
• Náuseas y vómitos • Disminuir toxicidad de
(fármaco de covalente con platino y desplaza al minutos antes de la
• Hipotensión arterial derivados del platino
rescate) platino del ADN infusión de platino.

5. Antibióticos Bleomicina: Farmacodinamia: es un glucopéptido que

Algunos antibióticos pueden ser usados como quimioterapéuticos,
entre ellos, el fármaco prototipo es la Doxorrubicina.
Doxorrubicina: Farmacodinamia: Principal; inhibición de la
topoisomerasa II. Secundarios; generación de radicales libres
alquilantes, inhibición de fosforilación oxidativa en las
mitocondrias y de otras enzimas fundamentales para la función
ADN/ARN. RAM: Náuseas, vómitos, diarrea, alopecia.
Mielodepresión. Cardiotoxicidad aguda; cambios en ECG.
Cardiotoxicidad crónica; IC NO tratable con fármacos de IC.
Indicación: Primera elección en leucemia aguada linfocítica y no
linfocítica, cáncer de mama, pulmón, linfomas, mieloma,
neuroblastoma, sarcomas de hueso y tejido blando. Segunda
elección en cáncer de ovario y de testículo. Sin observaciones.
fragmenta las hebras de ADN. RAM: toxicidad pulmonar y puede
llegar a producir insuficiencia pulmonar. Alteración de piel y
uñas. Indicación: carcinoma de testículo, de preferencia asociada
a Vinblastina o Cisplatino. Enfermedad de Hodking y otros
linfomas. Observaciones: administrar IV o IM. En infusión
aumenta su toxicidad.
Dactinomicina: Farmacodinamia: Inhibición síntesis de ARN
dirigida por ADN (Incapacidad de prolongar la cadena de ARN).
Inhibición de síntesis proteica. RAM: Altamente tóxico e inmuno
depresor. Mielotoxicidad, Anorexia, náuseas y vómitos. RAM
aumenta con radioterapia. Indicación: coriocarcinoma,
rabdomiosarcoma. Otros carcinomas y sarcomas.
 6. Fármacos de diferenciación, enzimas y otros fármacos
L-Aparraginasa: Farmacodinamia: Degradación enzimática
del aminoacido L-asparragina en células malignas. Alteración de
la síntesis de proteínas que tienen L-asparragina. RAM:
inmediatas; náuseas, vómitos, escalofríos, y fiebre. Por su acción
inhibidora de proteínas se inhibe la síntesis de albúmina
plasmática, insulina, factores de coagulación II, V, VII, VIII, IX
y X, antitrombina III, lipoproteínas, etc. Indicación: leucemia
linfoblástica aguda resistente. Observación: Administración
parenteral.
Amsacrina: Farmacodinamia: Inhibe la síntesis de ADN.
RAM: altamente toxica. Náuseas, vómitos, diarrea, dolor o
flebitis y anafilacia. Depresión de medula ósea. IC (menor que
Doxorrubicina). Indicación: Leucemia aguda no linfocítica,
enfermedad de Hodking y linfomas no hodkinianos.
Observación: NO es útil en tumores sólidos.
Derivados de VIT-A (Tretinoina/Isotretinoina):
Farmacodinamia: Frena la progresión de células premalignas en
malignas. Estimula diferenciación incluso en células malignas
(detiene crecimiento tumoral). RAM: fiebre, disnea, infiltrado
pulmonar, efusión pericárdica/pleural e insuficiencia cardíaca.
Altamente teratógena. Indicación: leucemia promielocítica
aguda. Melanoma, cáncer de cabeza y cuello, linfoma cutáneo de
células T. Observación: Las RAM se manejan con
glucocorticoides al aparecer la disnea.
Porfimer Sódico: Es una porfirina fotosensible que genera
radicales libres citotóxicos al ser estimulado con luz láser. RAM:
anemia, molestia gastrointestinal, reacciones dermatológicas de
fotosensibilidad. Insuficiencia cardiaca. Indicación: Terapia
fotodinámica en cáncer de esófago. Observación: Administrar
40-50 minutos antes de someter el órgano diana a la luz láser.
7. Hormonas
7.1 Glucocorticoides:
Predisona: se utiliza en combinación con otros fármacos
citotóxicos en el tratamiento de la leucemia
Linfoblástica y en otros tipos de leucemias, ya que este tipo de
células son sensibles a la acción de glucocorticoide.
Dexametasona: se utiliza asociado a la radioterapia para reducir
el edema en las metástasis cerebrales. Ayuda a minimizar las
RAM de la radioterapia.
Mitotano: inhibe la síntesis de cortisol, se indica en el tratamiento
del carcinoma adrenocortical inoperable.
7.2 Anti-estrógenos:
Esta terapia solo es útil en tumores positivos a receptor de
estrógeno o progesterona, e inclusive tienen mejor pronóstico
total independiente del tipo de terapéutica. Los canceres con
receptores de hormona positivo suelen crecer más lentamente que
los canceres con receptor a hormonas negativos.
Las mujeres con cáncer con receptor a hormona positivo suelen
tener un mejor pronóstico a corto plazo, pero pueden regresar
muchos años luego del tratamiento, por el contrario, los canceres
con receptor de hormona negativos, tienden a crecer más
rápidamente que los receptores (+).
Los canceres con receptor a hormona negativo son más comunes
en mujeres que aún no han llegado a la menopausia. Las células
del cáncer de mamas que son triple negativos, no contienen
receptores de estrógenos, ni progesterona, tampoco producen
exceso de proteína HER2 (acelera la división celular de la
glándula mamaria sana, pero también aumenta el tamaño del
tumor) esto es más común en mujeres menores de 40 años, de
etnia negra o que tienen una mutación en el gen VRCA1, se trata
con trastuzumab.
La terapia antiestrogénica para el tratamiento del cáncer de
mamas positivo a receptor hormonal incluyen el uso de:
→ Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (tamixifén).
→ Reductores selectivos del receptor de estrógeno (fulvestrant).
→ Inhibidores de aromatasa (anastrozol).
Tamoxifén: Farmacodinamia: Antagonista competitivo de la
unión al receptor estrogénico. Agonista receptor estrogénico en
otros tejidos NO mamarios. Modula traducción génica de factores
correpresores y coactivos de la cascada de señalización
estrogénica tejido especifica. RAM: no deteriora la calidad de
vida. Bochornos, atrofia del revestimiento vaginal, alopecia,
náuseas, vómitos, y alteraciones ginecológicas. Indicación: cáncer
metastásico de mama positivo a RE (Receptor de estrógeno),
coadyuvante después de escisión del tumor primario, solo o en
secuencia con quimioterapia. Observación: Aumenta la
probabilidad de cáncer endometrial y tromboembolismo.
Disminuye la osteoporosis y mejora el perfil lipídico. 5 años de
tratamiento mejoran resultados, más que esto tiende a peores
resultados.
Fulvestrant: Farmacodinamia: reductor selectivo del receptor
de estrógeno. Antagonista puro de receptores estrogénicos. Inhibe
la expresión génica de nuevos receptores (dimerización). Carece
de actividad agonista estrogénica en otros tejidos. Se une al
receptor estrogénico con una afinidad 100 veces mayor que el
Tamoxifén. Lleva el nombre de reductores ya que no solo inhiben
a los receptores, sino que también disminuyen el número de estos.
RAM: náuseas, astenia, bochornos y dolores de cabeza.
Reacciones en el sitio de inyección IM (administrar lento).
Indicación: se indica su uso en cáncer metastásico de mama
positivo a receptor hormonal Resistente a Tamoxifén.
La aromatasa es una enzima producto del gen CYP19 que se
expresa altamente en la placenta humana y en las células
granulosas de los folículos ováricos en las que su expresión
depende de la estimulación cíclica por gonadotropina. La
aromatasa también se encuentra en concentraciones más bajas en
varios otros tejidos como grasa subcutánea, hígado, músculo,
encéfalo, tejido mamario normal y canceroso. La enzima
aromatasa cataliza la conversión de la androstenediona en el
estrógeno estrona y la testosterona en el estrógeno estradiol.
En mujeres post menopaúsicas, esta conversión ocurre Trastuzumab-emtanside y Trastuzumab-deruxtecam son
principalmente en tejidos periféricos. La producción de estrógeno anticuerpos monoclonales conjugados con sustancias citotóxicas
en premenopausia se lleva a cabo principalmente en el ovario. (emtanside y deruxteam, respectivamente). Mejoran efecto
citotóxico sin aumentar RAM. Se indican igualmente en cáncer
Anastrazol: Farmacodinamia: inhibe a la enzima aromatasa.
de mama HER2 positivo.
Inhibe en 97-98% la formación de estrógenos en todo el cuerpo.
RAM: en si bien toleradas y de baja frecuencia; hemorragia y
exudados vaginales, bochornos, cáncer de endometrio, fenómenos
cerebrovasculares isquémicos y tromboembólicos venosos,
trombosis venosas profunda y embolia pulmonar. Indicación:
cáncer de mama en etapa temprana o avanzada, positivo a receptor
hormonal.
7.3. Antiandrogénicos:
Flutamida: Farmacodinamia: antagonista competitivo no
esteroideo en el receptor a andrógenos. RAM: rubores
vasomotores, pérdida de la libido, ginecomastia, aumento de peso,
osteoporosis y perdida de la masa muscular. Indicación: en el
tratamiento de cáncer de próstata avanzado o metastásico, solo o
asociado a agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas.
Observación: cáncer de próstata es dependiente de andrógenos,
por lo que no es raro pensar en castración quirúrgica y/o
farmacológica. Cáncer de próstata resistente a castración, requiere
quimioterapia en lugar de hormonoterapia.

8. Anticuerpos Monoclonales
La inmunoterapia basada en anticuerpos monoclonales se
considera ahora un componente principal de la terapia contra el
cáncer, junto con la cirugía, la radiación y la quimioterapia.
Además, los anticuerpos pueden dirigirse directamente a las
células tumorales al mismo tiempo que promueven la inducción
de respuestas inmunes antitumorales de larga duración.

Los anticuerpos monoclonales poseen un conjunto diverso de

mecanismos de acción clínicamente relevantes:
• Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC).
• Citotoxicidad dependiente de complemento (CDC).
• Fagocitosis dependiente de anticuerpo (ADCP).
• Inducción directa de apoptosis (bloqueo de ligandos o receptor).
Trastuzumab: Farmacodinamia: inhibe la proliferación celular
de aquellas células tumorales que expresan en exceso la proteína
HER2. RAM: fiebre, escalofríos, náuseas, disnea y exantemas.
Posible disfunción ventricular por vía HER2 en músculo cardíaco.
Indicación: cáncer de mama dependiente de receptor estrogénico
positivo HER2. Observación: citotoxicidad dependiente de
anticuerpo.
 28 Farmacología Respiratoria
1. Fármacos Broncodilatadores

1. Fármacos Broncodilatadores
Grupo Fármaco Farmacodinamia Observaciones
• Tratamiento agudo crisis asmática.
• Estatus asmático.
Agonistas
• Adrenalina Agonista a/b1/b2 • Shock anafiláctico.
adrenérgicos no
• Isoprenalina Agonista b1/b2 Isopranalina (segunda elección):
selectivos
• Efectos cardíacos indeseables (incluso por vía inhalatoria).
• Administración iv requiere monitoreo cardíaco. ∆
De acción corta (4-6h):
• Tratamiento agudo y crónico del asma.
• Salbutamol
• Taquifilaxia.
• Fenoterol
• Efectos CV, taquicardia, temblor músculo esquelético.
• Terbutalina
Agonistas Agonista b2 • Mayor selectividad b2
adrenérgicos b2 Activación Gs vía de ↑AMPc - • No produce taquifilaxia (>t1/2).
De acción larga (12-24h):
selectivos ↓[Ca2+]i • Profilaxis de la enfermedad asmática.
• Salmeterol
• En asma, se recomienda su uso junto a corticoides.
• Formoterol
Indacaterol:
• Indacaterol
• Solo en EPOC.
• No en asma (broncoespamo paradójico).
• Administración inhalada.
• RAM atropínicas (por deglución).
• Ipratropio Antagonista M3 (M1 y M2) Indicación: EPOC
Antagonistas
• Oxitripio Gq/11 No se activa vía de Eficacia:
muscarínicos
• Tiotropio PLC - DAG/IP3 => ↓[Ca2+]i • En asma, < BB
• En enfisema y bronquitis crónica, = BB
• Tiotropio > ipratropio/oxitropio.
Inhibidores de • Teofilina Por inhibición de PDE: Indicación: Asma / EPOC
PDE y • Aminofilina ↑AMPc - ↓[Ca2+]i Aminofilina produce teofilina (≈80% dosis teofilina)
antagonistas A1 (profármaco) Receptor A1 inhibe PDE Tiene ventajas respecto de otros fármacos.
Estandarización: 3% hederacósido-C.
Agonista b2.
Fitofármaco • Hedera helix. Eficacia equivalente a fenoterol.
Inhibe down regulation b2.
No produce efectos CV.

Modificación de los factores mucociliares o por acción sobre

la rama eferente del reflejo de la tos:
- Fármacos antimuscarínicos (bromuro de ipatropio).
- Glicerol yodado.
- Guaimesal.
Acción sobre la rama aferente del reflejo de la tos
(broncoscopía):
- Anestésicos locales (lidocaína)
Acción sobre el centro regulador de la tos:
2. Fármacos Antitusivos: suprimen el reflejo de la tos
Acción sobre el centro regulador de la tos:
- Alcaloides del opio (codeína, dextrometorfano, noscapina)
- Hedera helix
Modificación de los factores mucociliares o por acción sobre • Eficacia algo menor a codeína en infecciones
la rama eferente del reflejo de la tos: respiratorias superiores.
Fármacos antimuscarínicos (ipratropio). Glicerol yodado y Guaimesal.
• Eficacia similar a codeína en bronquitis crónica. • Eficacia dudosa.
2. Fármacos Antitusivos: suprimen el reflejo de la tos.
Acción sobre el centro regulador de la tos:
Fármaco Indicación Contraindicación RAM
Alcaloides del opio: • Tos seca y dolorosa. • Depresión SNC y braquiapnea (centro
• Codeína • En cáncer de pulmón preferir metadona. bulbar regulador de la respiración).
• Dextrometorfano • Codeína acción analgésica. • Constipación, náuseas, émesis.
Tos asmática, tos
• Noscapina • Dextrometorfano y noscapina, no analgesia. • Adicción (codeína).
productiva.
• Afecciones broncopulmonares con
Malestar gastrointestinal
Hedera helix secreciones o tos seca irritativa.
(saponinas) < 1%
• Eficacia equivalente a codeína.

3. Fármacos Modificadores de la Secreción Bronquial Mucolítico:

Expectorante: • Fluidifican las secreciones bronquiales.
• Aumentan el volumen de las secreciones bronquiales. • Disminuyen la viscosidad de las secreciones.
• Favorecen los mecanismos reflejos que permiten la eliminación
de sustancias o partículas de la vía aérea.
3. Fármacos Modificadores de la Secreción Bronquial
Fármaco Observaciones
Dornasa alfa (enzima
• Indicación solo en fibrosis quística.
desoxirribonucleasa)
• Fármaco y metabolito activo.
Bromhexina y Ambroxol
• Eficacia dudosa
• Aumentan secreción acuosa de las glándulas submucosas.
Yoduros (potásico y sódico) • Eficacia inconstante, asma infantil con secreción hiperviscosa.
• De haber efecto, se aprecia a los 7 días (1 a 1,5g en zumos, 3 veces al día)
• Reduce mucosidad del esputo.
Guayacolato de glicerilo • Acción inconstante y dudosa en bronquitis.
• Broncopatía aguda: innecesaria, pero frecuente (¡!)
• Solución salina 3% - 7%
Suero hipertónico • No es primera opción. Eficacia controversial.
• Cierta eficacia en pacientes diagnosticados por bronquiolitis, hospitalizados durante más de 3 días.
• Mucolítico de eficacia no generalizada.
• Útil en estados de hiperviscosidad, con o sin atelectasia, con taponeo completo de pequeños bronquios.
Fármacos azufrados:
RAM: • Molestias gastrointestinales.
• N-acetilcisteína
• Mal olor.
• S-carboximetilcisteína
• Broncoconstricción (controlable con agonistas b-adrenérgicos)
• Broncorrea aguda (¡requiere aspiración inmediata!) ∆

4. Fármacos Antiinflamatorios en Asma

 Fármaco Observaciones
Corticoides: • En asma crónico son de elección.
• Beclometasona • En bronquitis crónica y en enfisema su eficacia es menor y controversial.
• Budesonida RAM (vía inhalada):
• Mometasona • Candidiasis orofaringe y disfonías.
• Fluticasona • Osteoporosis adultos, inhibición crecimiento en niños (poco frecuente).
RAM (vía oral):
• Inmunosupresión, osteoporosis, alteraciones psiquiátricas.
• Alteraciones metabólicas, hipertensión arterial, fragilidad cutánea.
• Cromoglicato • Respuesta rápida desencadenada por alérgenos y ejercicio.
• Inhiben respuesta inflamatoria temprana y tardía.
• Inhibe liberación de histamina, LTC4 y PGD2.
• Uso profiláctico. Sin efecto una vez desencadenada la crisis.
• Eficacia máxima a las 2-3 semanas de uso.
RAM:
• Irritación traqueo-faríngea y tos.
Antileucotrienos: • Zafirlukast y montelukast, antagonistas competitivos cys-LT1 sobre receptores a LT.
• Zafirlukast • Zileutón, inhibidor enzima 5-lipo-oxigenasa.
• Montelukast • Inhiben respuestas broncoconstrictora, hiperreactividad bronquial, infiltración inflamatoria,
• Zileutón hipersecreción bronquial, por acción de LTC4, LTD4 y LTE4.
RAM:
• Zafirlukast y montelukast, inflamación de los vasos sanguíneos de pulmón, estómago, nervios y piel.
• Zileutón, hepatotóxico.
Indicación:
• Mejorar manifestaciones clínicas del asma.
• De elección en asma desencadenado por ácido acetilsalicílico.
• Hedera helix • Solo en asma leve. Eficacia menor que corticoides.
• Inhibición de COX-2.
• Inhibición liberación citoquinas proinflamatorias.
 29 Farmacología Sistema Gastrointestinal
Características Aparato Digestivo 1.1. Fármacos Erradicadores de H. pylori
• Control Extrínseco: • Agentes antibacterianos: Amoxicilina, claritromicina,
SNA: colinérgico (+) metronidazol, tetraciclina. (erradicación: 20-40% con
adrenérgico (-) monoterapia).
• Inhibidores de la bomba de protones (IBP): omeprazol,
• Control Intrínseco:
lansoprazol.
– Plexo mientérico o de Auerbach (motilidad)
• Protector de la mucosa: subsalicilato de bismuto.
– Plexo submucoso o de Meissner (secreciones).
• Pauta triple: IBP + amoxicilina + claritromicina erradicación
– NANC (5-HT, péptidos, NO, histamina, otros autacoides).
>90% en 2 semanas (antibióticos segunda elección: metronidazol,
Regulación de secreción ácida tetraciclina).
• Pauta cuádruple: IBP + Bi + 2 antibióticos.
• Principales estímulos que actúan sobre las células parietales:
– Neurotransmisor: Acetilcolina. • Acelera la cicatrización de la úlcera péptica.
– Hormona: Gastrina. • ↓ tasas de recurrencias y complicaciones ulcerosas (<15% vs
– Autacoide: Histamina. 60% a 100% de la terapia antisecretora).
• ACh y Gastrina: • Cura gastritis y mejora calidad de vida.
– Estimulan sus propios receptores.
1.1.1. Antagonistas H2
– Inducen liberación de histamina.
Ranitidina, Famotidina
• PGs:
Mecanismo:
– Inhiben secreción ácida inducida por histamina.
• Bloqueo competitivo receptores histamina H 2.
– Estimulan secreción de mucus y bicarbonato.
• ↓ secreción de HCl (↓ niveles AMPc).
Factores Agresores y Protectores Acciones:
• Inhibición completa de la secreción estimulada por histamina y
gastrina.
• Inhibición parcial estimulada por ACh.
• Disminución secreción ácida basal y la provocada por alimentos
(>90%).
Usos Terapeuticos (oral e iv): (Famotidina es 3 a 20 veces más
potente que Ranitidina)
• Efectivos en dosis diarias únicas.
Patologías del Aparato Digestivo • Cicatrización de úlceras gástricas y duodenales (recurrencia en
1. Enf. relacionadas con la secreción ácida. monoterapia: 60% a 100% al año).
2. Vómitos. • Síndrome de Zollinger-Ellison.
3. Diarrea y estreñimiento. • Úlceras por estrés agudo.
1. Enfermedades relacionadas con la secreción ácida • Prevención y tratamiento reflujo gastroesofágico.
• Úlcera gastro-duodenal. RAM (poco frecuentes):
• Esofagitis por reflujo. • Diarrea, vértigo, cefalea.
• Gastritis. • Dolores musculares.
• Síndrome de Zollinger-Ellison. • Erupciones.
Farmacología de la úlcera gastro-duodenal • Hipergastrinemia.

• Erradicación de Helicobacter pylori. 1.1.2. Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

• Reducción de secreción de HCl: Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol
- Antagonistas de receptores de histamina (H2). Mecanismo:
- Inhibidores de la bomba de protones. • Profármaco.
- Antagonistas muscarínicos. • Bloqueo irreversible de la bomba de protones.
• Neutralización de la secreción ácida: • Para activarse requieren pH ácido en el canalículo.
- Antiácidos. (no administrar con bloqueadores H2 ni antiácidos).
• Protección de la mucosa gástrica:
- Sucralfato.
- Sales de Bismuto.
- Análogos de prostaglandinas.
Mecanismo de Acción: 1.2.1. Sucralfato
Etapas de la Inhibición:
• Polisacárido sulfatado [AlOH3-Sacarosa-SO4]
A. Difusión al citoplasma de la célula
• Mecanismo:
parietal.
– Se une a glucoproteínas de la mucosa.
B. Protonización en canalículo secretor.
– (+) PGs: ↑ mucus y ↑ bicarbonato.
C. Transformación en sulfonamida.
D. Unión covalente con grupos -SH del • Farmacocinética:
sector luminal de la bomba (complejo – Requiere pH<4 para activarse en lúmen gástrico.
inhibitorio). – No debe administrarse con antagonistas H2 o antiácidos.
– Baja absorción.
Acciones:
• Específicas sobre células parietales. • Acciones:
• Inhibición secreciones ácida basal y – Se fija a la úlcera, creando una barrera contra el ácido.
estimulada. – Inhibe a la pepsina y sales biliares.
• Omeprazol (60 mg/d): inhibe 100% de secreción ácida. – Cicatriza úlceras duodenales (ttos prolongados evita
• Efecto omeprazol hasta 4 días (>t1/2 fuerte unión receptor). recurrencias).
– Estimula síntesis PGs.
Usos Terapéuticos:
• Tratamiento a corto plazo de reflujo gastroesofágico, esofagitis • Usos:
erosiva y úlcera duodenal activa. – Profilaxis de úlcera por estrés (cada vez menos usado)
• Tratamiento prolongado de estados patológicos hipersecretores
(de elección en Síndrome de Zollinger-Ellison). • RAM (escasos):
• Tratamiento a corto plazo de úlceras resistentes a Ranitidina. – Estreñimiento (2%).
• Regímenes erradicadores de H. pylori. 1.2.2. Bismuto Coloidal
RAM (1,5% a 3%): Subcitrato o subsalicilato de Bismuto
• Cefaleas, diarreas (bien toleradas). • Efectos tóxicos sobre H. pylori:
• Hipoclorhidria prolongada. • Evita adherencia a la mucosa.
• Inhibe sus enzimas proteolíticas.
Interacciones: • Cubre las úlceras.
• Omeprazol puede inhibir oxidación de Warfarina, Fenitoina, • Adsorbe pepsina.
Diazepam y Ciclosporina. • Aumenta síntesis de PGs.
• Aumenta secreción de mucus y bicarbonato.
1.1.3 Antiácidos
• Alivian dolor gástrico por hiperclorhidria. 1.2.3. Análogos de Prostaglandinas PGE2 y PGI2
Misoprostol
• Alta actividad neutralizante del ácido gástrico.
Farmacodinamia:
• Inhiben actividad de pepsina por aumento de pH.
Agonista receptor EP1 (Gq), IP (Gs)
• Posible acción protectora por aumento de síntesis de PGs.
• Menos eficaces que bloqueadores H2 e IBP. Efecto:
Sal Solubilidad • Aumenta secreción de bicarbonato.
Antiácido Acción pH RAM • Inhibe secreción HCl.
formada sal
Rápida y
Rebote acidez, alcalosis • Aumenta secreción mucosa.
NaHCO3 7 NaCl Alta sistémica, retención
corta
líquidos. RAM:
Estreñimiento,
Al(OH)3
Lenta y
4 AlCl3 Baja hipofosfatemia, ↓
• Abortivo (desbalance PGE/PGF2alfa).
prolongada
biodisponibilidad fcos.
Diarrea, Tratamiento Ulcera Péptica Resumen
Lenta y
Mg(OH)2 4 MgCl2 Baja hipermagnesemia en
prolongada
insuficientes renales.
1.2. Protectores de la Mucosa
• Mecanismo:
– Recubren con una barrera física la superficie de las úlceras.
• Acciones:
– Reducen inflamación y cicatrizan úlceras ya existentes
Sucralfato.
Bismuto coloidal.
Análogos de prostaglandinas.
 Farmacología de la Motilidad GI 1.5. Jengibre
• Procinéticos. Indicaciones:
• Antieméticos. • Profilaxis vómitos por cinetosis.
• Espasmolíticos. • Náuseas y vómitos post operatorios.
• Antidiarreicos. • Vómitos inducidos por quimioterapia.
• Laxantes y purgantes. • Hiperémesis gravidarum.

Regulación de la motilidad GI 1.6. Fármacos Espasmolíticos

1.3. Fármacos Procinéticos
Metoclopramida, Domperidona (antagonistas D2)
Acciones:
• ↑ motilidad (mejoran coordinación motora)
– Mejoran tránsito de bolo alimenticio.
• ↑ tono esfínter esofágico.
• ↑ tono y amplitud de contracciones estomacales.
• Relajan esfínter pilórico y ↑ peristalsis.
• ↓ tono muscular basal del duodeno.
– Aceleran vaciamiento gástrico.
Atropina, escopolamina, propantelina, diciclomina, pinaverio
• Mecanismo: Antagonistas competitivos muscarínicos
• Acciones: ↓ tono, frecuencia y amplitud de contracciones
intestinales.
• Usos: contractilidad muscular aumentada (colon irritable). A
menudo se asocian a analgésicos.
• RAM: sequedad de boca y piel, visión borrosa, taquicardia.
Usos Terapéuticos:
Tratamiento de dolor tipo espástico y cólico de origen gástrico,
intestinal, biliar, renal y uterino.
• Papaverina y Mebeverina: Acción relajadora directa sobre
fibra muscular lisa.
• Dipirona y Propifenazona: Analgésicos que poseen ligera
actividad espasmolítica.
Uso de Dipirona cuestionable por anemia aplástica y leucopenia.
2. Síndrome Diarreico Agudo

Usos Clínicos: Es el resultado de una alteración de los procesos de secreción y

• Reflujo gastroesofágico.
• Trastornos funcionales digestivos (dispepsias).
• Trastornos del vaciamiento gástrico.
RAM:
• Metoclopramida:
– SNC: Efectos extrapiramidales, ansiedad leve a moderada,
depresión, nerviosismo, insomnio, confusión, desorientación.
– Hiperprolactinemia, ginecomastia y galactorrea.
– Ocasionalmente diarreas.
• Domperidona:
– Sequedad de boca, sed, cefalea, diarrea.
– Hiperprolactinemia, ginecomastia y galactorrea.
1.4. Fármacos Antieméticos
1. Neurolepticos (antagonistas D2):
Benzamidas (metoclopramida).
Butirofenonas (domperidona).
Fenotiazinas (clorpromazina).
2. Antagonistas Serotonina (ondansetrón)
3. Antimuscarinicos (escopolamina, difenidol)
4. Zingiber officinale:
Gingerol, Shogaol: antimuscarínico y antihistamínico H2
Galanolactona: antagonista 5-HT3
absorción intestinales y solo, secundariamente, de la motilidad
refleja del intestino.
• Objetivo: restablecer balance de líquidos y electrolitos mediante
rehidratación oral.
• Diarreas crónicas: fármacos que disminuyen motilidad.
• Diarreas agudas: ajuste de dieta o fármacos antibacterianos
específicos.
2.1. Fármacos Antidiarreicos Opioides
Loperamida, Difenoxilato
Acciones:
• ↑ tono, ↓ motilidad del estómago.
• Retrasan vaciamiento gástrico.
• ↑ tono en primera porción de duodeno y ↓ peristaltismo.
• Facilitan absorción de agua y electrolitos e impiden liberación
de PG, lo que contribuye al efecto antidiarreico.
Uso:
• Tratamiento sintomático de la diarrea.
• No reemplazan el tratamiento de fondo.
2.2. Fármacos Antidiarreicos Adsorbentes
Carbón activado.
Caolín (silicato de Aluminio).
Pectina.
Metilcelulosa.
Mecanismo: Adsorben microorganismos o toxinas. 2.3.5. Laxantes Salinos u Osmóticos
Acciones: alteran flora intestinal, cubren y protegen la mucosa. • Sulfato de Magnesio.
• Leche de Magnesia.
2.3. Laxantes • Citrato de Magnesio.
2.3.1. Laxantes de contacto o estimulantes • Fosfato de Sodio.
• Aceite de Ricino. • Sulfato de Sodio.
• Fenolftaleina (Tóxico).
Los laxantes osmóticos estimulan la salida de líquidos hacia la luz
• Bisacodilo.
del intestino:
• Picosulfato de Sodio.
Aumenta el volumen del bolo intestinal.
• Hojas de Sen (Cassia angustifolia).
Aumenta el peristaltismo.
• Cascara sagrada.
• Aloe vera. 2.3.6. Laxantes Físicos
• Glicerina • Lactulosa
Acción directa sobre las terminaciones nerviosas del intestino,
Estimulan los reflejos nerviosos rectales de la defecación.
especialmente en el colon. Su acción aparece a las 6-12 horas.
Glicerina:
• Son muy eficaces.
• Irrita el intestino y un aumenta su motilidad.
• Producen acostumbramiento.
• Agente osmótico.
• No se recomienda su uso prolongado.
• Disminuye el NH4+ de la sangre que está elevado en algunas
2.3.2. Laxantes Emolientes o Ablandadores Fecales enfermedades del hígado (encefalopatía hepática).
Docusato de Sodio
Indicaciones:
Disuelven los residuos grasos con el agua intestinal, ablandando
• Estreñimiento crónico.
las heces y eliminándolas con facilidad.
• Tratamiento de la encefalopatía hepática.
Indicaciones:
Lactulosa: Disacárido no absorbible.
Adherencias intestinales.
Lactulosa → bacterias colónicas → ácido acético + CO2
Estenosis intestinales.
La dosis usual del fármaco es de 60 a 120 ml diarios, en dosis
Ulceraciones.
fraccionadas.
Fisura anal.
Enema (300 ml de Lactulosa con 700 ml de agua).
Hemorroides.
Reacciones Adversas:
2.3.3. Laxantes Lubricantes • Diarrea intensa
• Aceite Mineral. • Aceite de Oliva.
• Pérdida excesivas de líquido
Producen un recubrimiento graso espeso que cubre las heces,
• Hipernatremia
impidiendo la pérdida de agua por las mismas y haciendo más
• Hipovolemia
fácil su eliminación.
• Exacerbación de la encefalopatía hepática.
Indicaciones:
Normas de uso a los Laxantes
Adherencias intestinales.
Estenosis intestinales. 1. No utilizar ningún laxante por más de 1 semana, sin el
Ulceraciones. control médico.
Fisura anal. 2. Nunca emplear un laxante para adelgazar.
Hemorroides. 3. Ante síntomas de estreñimiento:
Primera opción modificar dieta.
2.3.4. Laxantes Formadores de Volumen
Segunda opción emplear un laxante.
Metilcelulosa, Carboximetilcelulosa Sodica, Agar, Salvado 4. Laxantes naturales no son laxantes inofensivos.
de Trigo 5. El abuso de laxantes induce constipación crónica.
• Producen aumento del bolo intestinal, por lo que se estimula su
eliminación.
• Tardan varios días en hacer efecto.
Indicaciones:
Dietas pobres en fibras.
Colon irritable.
Ancianos.
Hemorroides.