ARTÍCULO

Apendicitis que se presenta

como la primera
manifestación de carcinoma
colorrectal:
un estudio retrospectivo de 13 años
Rebecca J Shine, Abigail Zarifeh, Chris Frampton, Jeremy Rossaak

ABSTRACTO
OBJETIVO: La apendicitis en adultos mayores puede presentarse como el primer signo de cáncer
colorrectal subyacente. Nuestro objetivo es determinar si hubo una diferencia en la tasa de diagnóstico
de carcinoma colorrectal para los pacientes 45 años después de una presentación con apendicitis, en
comparación con las tasas estandarizadas de Nueva Zelanda.
MÉTODO: Estudio retrospectivo de pacientes de 45 años con diagnóstico confirmado de apendicitis de
2003 a 2015 inclusive. La tasa de carcinoma colorrectal diagnosticada durante el período de seguimiento
de 36 meses se calculó y se comparó con las tasas estandarizadas, según el registro de cáncer de
Nueva Zelanda.
RESULTADOS: Se incluyeron para el análisis a seiscientos veintinueve pacientes, 15 tenían un
diagnóstico de cáncer colorrectal en el período de seguimiento. Los pacientes de 45 años
presentaron un riesgo 6,3 veces mayor (IC 3,6-10,2) de carcinoma colorrectal que el previsto, dada
la demografía de la población. Los pacientes con edades comprendidas entre los 45 y los 60 años
presentaban una relación de riesgo estandarizada 17 veces mayor (IC 95%, 8-32,2).
CONCLUSIÓN: Este es el primer estudio de este tipo realizado en Australasia. Este estudio
encontró que los pacientes de 45 años que presentan apendicitis tienen un riesgo
significativamente mayor de cáncer colorrectal subyacente. Hasta que se realice una investigación
adicional, los autores recomiendan a los médicos considerar la investigación colónica para adultos
mayores después de un diagnóstico de apendicitis.
tempranos. El carcinoma colorrectal puede causar

Las tasas de apendicitis aguda ya sea por obstrucción directa del lumen
apendicular o como resultado de una inflamación

cáncer
adyacente y edema. Además, una obstrucción
colónica aguas abajo parcial puede resultar en un
aumento de las presiones luminales y por lo tanto

colorrecta predisponer a agudos

l (CCR) en Nueva Zelanda se encuentran

entre las más altas del mundo occidental, con
una tasa general
de ~50/100,000 años-persona y entre 1,100 y
1,200 muertes cada año.1,2La diagnosis y el tratamiento
apropiados son de suma importancia para mejorar los resultados del cáncer colorrectal. Sin
embargo, los síntomas pueden ser vagos, y los pacientes a menudo tienen enfermedad
avanzada en el momento de la presentación.

La apendicitis aguda en los adultos mayores es

relativamente infrecuente y podría representar la
primera presentación de un carcinoma
colorrectal por debajo del índice, lo que ofrece la
oportunidad de un diagnóstico y tratamiento más
 través de estas intervenciones. Sin embargo, un
estudio taiwanés en 2006 reportó un aumento de casi
apendicitis. Alternativamente, la 40 veces en odds ratio para el cáncer colorrectal
hiperplasia linfoide inmune-mediada subyacente en pacientes mayores de 40 que
asociada con malignidad puede llevar a la presentan apendicitis aguda.9Given las tasas más altas de
obstrucción apendiceal y a la cáncer colorrectal y un predominio de neoplasias
apendicitis.3,4 malignas del lado izquierdo en el mundo
A principios de la década de 1980, una serie de occidental,1,2es difficult para interpretar los
pequeños estudios e informes de casos indicaron un aumento de las tasas de CCR en
resultados del estudio taiwanés en la población
apendicitis.4-8Interest
pacientes mayores que presentaban
de Nueva Zelanda.
disminuyó con el advenimiento de la
tomografía computarizada y la cirugía
laparoscópica en el manejo de la apendicitis
con la teoría uno podría visualizar el ciego a

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 ARTÍCULO
Una encuesta reciente presentada en la
conferencia de la Asociación de Cirujanos
Generales de Nueva Zelanda (NZAGS) 10
(marzo de 2016) ha mostrado una dicotomía
significativa en la práctica de cirujanos
generales con respecto a
a la investigación colónica en adultos mayores
después de la apendicitis. La encuesta encontró casi
una división de 50:50 con respecto a la
investigación colónica después de la apendicitis en
adultos mayores, lo que indica la incertidumbre
actual y la evidencia limitada relacionada con este
tema.
El objetivo de este estudio fue determinar si hubo
una diferencia en la tasa de diagnóstico de
carcinoma colorrectal para los pacientes 45 años
en los 36 meses siguientes a una presentación con
apendicitis a la Bahía de Plenty DHB, en
comparación con la población neozelandesa.
Métodos
Todos los pacientes 45 años con un cierto
diagnóstico patológico o radiológico de la
apendicitis de enero de 2003 a abril
2015 inclusive fueron elegibles para ser incluidos en
el estudio. Los casos fueron identificados a
través de un código de base de datos para
'Apendicitis' o códigos relacionados de la Junta de
Salud del Distrito de Bay of Plenty (BOPDHB) de
admisión y base de datos de teatro. Se extrajeron
datos diagnósticos y demográficos para todos los
pacientes, y esta información se cruzó con la base de
datos patológica (PATHLAB) para la 'apendicitis' y
el 'cáncer colorrectal' en pacientes de 45 años para
garantizar que no se produjeran casos. Cada
caso fue entonces revisado tanto
electrónicamente como a partir de tablas de papel
para la fecha de diagnóstico de apendicitis, fecha y
hallazgos posteriores de colonoscopia, factores de
riesgo preexistentes de cáncer colorrectal y,
para aquellos pacientes diagnosticados con
cáncer colorrectal, histología, estadificación y
fecha de diagnóstico. El estadio del cáncer
colorrectal se definió en función de la
estadificación TNM de la Sociedad Americana
del Cáncer .
El objetivo del estudio fue identificar a los
pacientes que tenían cáncer colorrectal en el
momento de la presentación con apendicitis, con
la teoría de que el tumor podría haber precipitado
la apendicitis. Por esta razón, se eligió un
período de seguimiento de 36 meses. Esto fue
elegido para minimizar el
sesgo que sería creado por un seguimiento más
largo, ya que los pacientes pueden 'desarrollar' un
nuevo cáncer durante un seguimiento más largo que
no estaba relacionado con el episodio de apendicitis.
Se consideró que un período de seguimiento de 36
meses era el más apropiado, ya que los cánceres
existentes en el momento de la apendicectomía
probablemente se habrían vuelto sintomáticos y
habrían sido diagnosticados a los tres años, y los que
se hubieran desarrollado posteriormente tendrían
menos probabilidades de ser diagnosticados.
Se determinó una tasa por persona años para cada
paciente dependiente de la duración que se incluyó
en el estudio (duración hasta el diagnóstico del
CCR, muerte, o durante 36 meses como máximo) y
a partir de ahí se estableció la 'tasa observada' para
esta población de estudio. Se calculó una ' tasa
esperada' de carcinoma colorrectal para cada
paciente en función de la edad, el sexo, el año de
o no
diagnóstico y el origen étnico (maorí
maorí) estado según lo extraído de los
códigos 9 y 10 del registro de cáncer
de Nueva Zelanda. La ' proporción de tasas
estandarizadas' se calculó entonces como la
proporción de tasas 'observadas' sobre la tasa de
población 'esperada'. La aproximación de Poisson se
utilizó para estimar los límites de confianza del
95% para las estimaciones
estandarizadas.
Resultados
Un total de 667 pacientes fueron
identificados inicialmente a partir de la base de
datos BOPDHB con un diagnóstico de apendicitis
aguda dentro del periodo de estudio. Esto se
comparó con la base de datos PATHLAB y no se
identificaron pacientes adicionales. 38
pacientes fueron excluidos (25 con un apéndice
normal en histología, 10 pacientes tuvieron un
diagnóstico alternativo como diverticulitis o dolor
abdominal indiferenciado y tres pacientes tuvieron
apendicitis aguda diagnosticada
intraoperacionalmente durante una resección
intestinal para un cáncer colorrectal ya conocido).
Dos pacientes fueron diagnosticados con cáncer
colorrectal >36 meses después de su ingreso por
apendicitis, y estos pacientes se incluyeron solo
como pacientes de apendicitis. El período medio de
seguimiento fue de 30,36 meses, ya que los
pacientes que se presentaron hacia el final del
período de estudio no tuvieron un período
completo de seguimiento de 36 meses.
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 ARTÍCULO

Cuadro 1: Perfil demográfico. Tabla 2: Hallazgos, manejo y localización del cáncer

colorrectal.
Demográfico N Porcentaje
perfil Conclusiones iniciales, N Porcentaje
gestión y
Edad (mediana de
localización
edad, 57 años
gama) (45–97 Histología del apéndice
años) Apendicitis aguda 541 86%
45-59 años 358 57.1% Crónico 19 3.0%
60-79 años 227 36.2% apendicitis

80+ años 42 6.7% Mucinous 15 2.4%

cystadenoma
Género
Neuroendocrino 4 0.6%
Male 330 52.5%
tumor
Hembra 299 47.5%
Apendicitis aguda 7 1.1%
Etnicidad
y pólipo benigno
NZ Europeo 528 83.9%
Agudo 8 1.3%
Maoríes 72 11.4% apendicitis y
Asiático 14 2.2% Adenocarcinoma

Otros 15 2.4% Ninguna operación 36 5.7%

Tomografía
En la tabla 1 se destaca el perfil demográfico de computarizada
este grupo de pacientes, representativo de la preoperatoria 263 41.8%
población BOPDHB durante este periodo. La escanear
'apendicitis aguda' fue el hallazgo histológico Colonoscopia 74 11%
más frecuente, aunque se encontró un proceso (en un plazo de 36
neoplásico alternativo distinto del carcinoma meses) * Media =
colorrectal en el 4,1% de las muestras (tabla 8 meses
2). Treinta y seis pacientes tuvieron su
Período de seguimiento Media =
apendicitis manejada no operacionalmente, 14
de los cuales (39%) pasaron a tener 30.36
Meses
un CTC o colonoscopia a petición del cirujano
Ubicación de CRC N (%)
consultor. Uno de estos pacientes tenía un
diagnóstico de carcinoma caecal detectado en el Apéndice 4 26.7%
momento de la colonoscopia cuatro semanas Caecum 6 40%
después, la TC de este paciente había mostrado
una masa inflamatoria y apendicitis aguda. En el Ascendente/ 2 13.3%
momento de este estudio no había ningún protocolo transversal
o guía en el BOPDHB para determinar si los Sigmoide/recto 3 20%
pacientes tenían una investigación colónica después
de un manejo no operativo de la apendicitis, y esta El riesgo esperado de cáncer colorrectal se
decisión fue a discreción de los cirujanos. La estableció para cada paciente en este estudio,
apendicectomía por intervalos no fue una práctica dependiendo de su edad, género, origen étnico y año
común, y solo dos pacientes que fueron manejados de diagnóstico. A partir de esto, se calculó la tasa
inicialmente sin operar, pasaron a someterse a una esperada de cáncer de la 'población de estudio'. El
cirugía adicional, el paciente que tenía cáncer cecal número esperado de cánceres colorrectales entre
detectado y otro que tenía un absceso apendicular esta población de estudio fue de dos (0,4%). Sin
continuo que fue tratado con una hemicolectomía embargo, se encontró que 15 pacientes (2,4%)
derecha (histología benigna). tenían cáncer colorrectal en el período de estudio
(tabla 3). Esto equivale
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 ARTÍCULO

Tabla 3: Número de casos de carcinoma colorrectal esperados y observados por grupo de edad.

Rango de
edad Esperado Observado Riesgo normalizado Intervalo de confianza
número número relación (SR) (95%)

Todo 2.37 15 6.4 3.67–10.2

45–60 0.46 8 17.27 8.02–32.79
60–80 1.43 6 4.20 1.70–8.73
>80 0.48 1 2.09 0.10–10.30

a una relación de riesgo estandarizada seis veces
mayor (SR 6,3, IC del 95%: 3,6-10,2) de malignidad
colorrectal subyacente que la esperada dada la
demografía de la población. Todos eran europeos y
predominantemente masculinos (n = 13, 86,6%) con
una mediana de edad de 59 (46 a 84) años. Las
neoplasias malignas del lado derecho representaron
el 74%. Diez de los 15 pacientes tenían cáncer
localizado en el ciego o apéndice (seis y cuatro
respectivamente), dos en el colon
ascendente/transversal y tres en el sigmoide/recto
(tabla 2). La mediana de duración al diagnóstico fue
de 12,7 meses con un rango de uno a 30 meses. En el
grupo de edad de 45 a 60 años, el cociente de riesgo
estandarizado se multiplicó por 17,3 (IC 8,02-
32,79), como se muestra en la tabla 3. En todos los
rangos de edad hubo un aumento del riesgo, aunque
no alcanzó significación estadística para los
pacientes mayores de 80 (RE 2,09, IC 0,1-10,3).
colonoscopia un mes más tarde (realizado para
absceso apendicular en la TC inicial), el otro
presentó 28 meses más tarde con dolor abdominal
debido a un cáncer cecal T4.
Después de excluir a los pacientes con
diagnóstico histológico inicial, la tabla 4 muestra
que 7/621 (1,1%) pacientes fueron diagnosticados
posteriormente con CCR. Esto representó un triple
aumento del cociente de riesgo estandarizado (RE
2,96, IC del 95%: 1,2-5,8). Los pacientes de 45 a
60 años siguieron teniendo un riesgo más de seis
veces mayor (RS 6,52, IC del 95%1,7-17,7) de
cáncer colorrectal subyacente, con una incidencia
del 2,2%.
De los 629 pacientes incluidos en el estudio, solo
74 (11%) tuvieron colonoscopia/colonografía dentro
de los 36 meses de apendicitis, siendo la duración
promedio de la colonoscopia de ocho meses (tabla
2). Las indicaciones para la colonoscopia para los
pacientes encontrados

Ocho pacientes (53%) con CCR fueron
diagnosticados como resultado de la histología de
la muestra inicial. De estos, cuatro pacientes tenían
cáncer derivado del apéndice, y los otros cuatro
tenían cáncer cecal que afectaba la base del
apéndice.
De los dos pacientes restantes con cánceres
cecales; uno era el paciente manejado no
operacionalmente que fue diagnosticado en
tener malignidad variada. Aparte del paciente ya
mencionado anteriormente, cinco pacientes tuvieron
'adenocarcinoma diagnosticado en histología
inicial' y requirieron colonoscopia completa. Dos
pacientes fueron sometidos a colonoscopia de
vigilancia por colitis crónica (ulcerosa y chrons)
y fueron diagnosticados con CCR dos y seis
meses después de la apendicitis. Un paciente
presentó una hemorragia PR 12 meses
después y se encontró que tenía una

Tabla 4: Número de casos de carcinoma colorrectal esperados y observados por grupo de edad después de excluir
los diagnosticados en histología inicial.

Rango de
edad Esperado Observado Riesgo normalizado Intervalo de confianza
número número relación (SR) (95%)

Todo 2.36 7 2.96 1.29–5.6

45–60 0.46 3 6.5 1.6–17.75
60–80 1.2 4 3.33 1.06–8.4
Número esperado = Número esperado de cánceres colorrectales derivados de la edad nacional, género,
año de diagnóstico y tasas de población étnica.
Número observado = Número real de cánceres observados.
Cociente de riesgo estandarizado = Cociente del número de casos de carcinoma colorrectal observados
sobre los esperados basado en la edad nacional, el género, el año de diagnóstico y las tasas de
población étnica.
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Cáncer rectal T3. Un paciente presentó seis meses
más tarde una obstrucción del intestino grueso
secundaria a un cáncer T3, N2 rectosigmoide y se
sometió a una colonoscopia completa después del
procedimiento de Hartmann. Finalmente, el último
paciente con CCR presentó 28 meses más tarde un
cambio en el hábito intestinal, y una colonoscopia
encontró un tumor T2, N2 en la flexión esplénica.
Los cuatro pacientes restantes diagnosticados con
CCR no tuvieron investigación colónica dentro de
BOPDHB. Un paciente se sometió a una colectomía
derecha aguda para un absceso apendicular que
contenía malignidad y luego se trasladó fuera del
área; otra fue diagnosticada con enfermedad
metastásica en la estadificación de la TC después de
que la histología apendicular encontró malignidad y
fue paliada. El tercer paciente fue diagnosticado con
un cáncer cecal T4, N0, M0 dos años y medio más
tarde y finalmente murió de su enfermedad. Este
paciente tuvo una colonoscopia eventualmente, pero
fue >36 meses después del diagnóstico y ocho meses
después del diagnóstico del CCR. Finalmente, el
último paciente diagnosticado con CCR en histología
apendicular era demasiado co-mórbido para
someterse a cualquier otra investigación o cirugía.
Discusión
Los pacientes de entre 45 y 60 años que
presentaban apendicitis aguda tenían más de 17
veces más riesgo de un CCR subyacente de lo que se
esperaría dada la demografía de la población del
estudio. En todos los grupos de edad, hubo un mayor
riesgo de CCR con un riesgo general seis veces
mayor de lo esperado. Este estudio apoya la
hipótesis de que una presentación con apendicitis
en pacientes de 45 años puede constituir un
signo de malignidad colorrectal subyacente. Después
de excluir a los diagnosticados en histología inicial
se mantuvo un mayor riesgo, especialmente en el
grupo de edad 45-60 con más de seis veces mayor
riesgo de malignidad subyacente.
Se puede indicar si el paciente ha tenido
a Sin embargo, en este estudio, siete pacientes a los
que finalmente se les diagnosticó cáncer colorrectal se
sometieron a una TC preoperatoria, solo dos de los cuales
plantearon la sospecha
de cáncer colorrectal. Una tomografía
computarizada es una herramienta de
diagnóstico deficiente con solo un 70% de
sensibilidad para detectar neoplasias malignas
del colon en un
intestino no preparado y menos aún en el
contexto de apendicitis aguda.11,12
Las tijeras primero entretuvieron la relación
del cáncer de colon del lado derecho que presenta
con la apendicitis aguda en 1906.5Después de que ha habido una
serie de informes de casos pequeños destacando esta relación.4-6,8Este estudio apoya el trabajo
de Lai HW et al para demostrar un mayor riesgo de cáncer de colon subyacente en adultos
identified in this
mayores con apendicitis. Our study has a lower risk than was
Taiwanese study, which found an almost 40-fold
increased odds ratio of colon cancer in over 40-
year-olds.6 However, that study did not control for age, gender or ethnicity as was
done in our study and compared only to the overall national incidence of colorectal cancer in
Taiwan
in the year 2000, and is therefore likely to have
overstated the relationship. It also had a longer
follow-up period of five years and may have bias
associated with this.
Although appendiceal adenocarcinoma is rare,
with an expected incidence of 0.08–0.2%,13,14 within
this study population, four patients (0.6%) were
diagnosed with adenocarcinoma of the appendix.
The study may be criticised for including these
patients in the analysis as 60–70% will present with
symptoms suggestive of appendicitis12 and the
diagnosis will ultimately be confirmed by
histology. However, appendiceal adenocarcinomas
are included in the ICD codes 9 and 10 for CRC as
per the New Zealand Cancer Registry and therefore
were included in the case definitions for this
analysis as they are included in the baseline
population rate used for comparison. Synchronous
colonic neoplasms are found in up to three percent of
patients with appendiceal tumours,13 and this in itself
should warrant complete colonic investigation
before definitive surgery.
Eight patients of the 10 patients with right-sided
malignancies were diagnosed as a result of the
histological findings from the initial surgery, which
included 70% of the cecal tumours. This supports
the hypothesis that an underlying colorectal cancer,
especially a right-sided cancer, can lead to
appendicitis. Of the two remaining patients with
right-sided malignancies; one was diagnosed one
month later on follow-up colonoscopy, and the other
was diagnosed 28 months later with abdominal pain
due
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 ARTICLE
to a T4 cecal cancer. The remaining five
patients (33%) were detected a median of
12 months later, suggesting these cancers were also
present at the time of appendicitis. After excluding
those patients diagnosed on initial histology, there
remained a three-fold increased risk among
remaining patients
(1.1% observed rate of CRC, expected rate
0.38%), and a six-fold increased risk in patients
aged 45–60 years (2.2% observed rate, excepted
rate 0.13%).
Seventy-four percent of tumours were located on
the right side (Table 2) with the majority within the
cecum. This distribution differs from that of the
general population for colonic tumours in New
Zealand,2 with right-sided tumours making up less
than 30% of all colorectal malignancies. This
supports the theory of obstruction of the appendiceal
lumen, either through direct tumour contact or
inflammatory change around the tumour.
However, the majority of these tumours were
diagnosed as a result of initial histology or early
after diagnosis due to abnormal imaging, indicating
our current detection of these lesions is relatively
safe. The remaining five tumours located in the
transverse and recto-sigmoid region still represent
higher than expected numbers (Table 4). As
mentioned earlier, the hypothesis of immune-
mediated lymphoid hyperplasia leading to
appendicitis has been raised previously and may
account for this increased rate, however, given the
numbers are small in this study it is difficult to
make any clear conclusions.
Limitations included the nature of the study
design, being a single-centred study, which limits its
generalisability. However, despite variation in CRC
rates throughout New Zealand, the Bay of Plenty has
an age-standardised rate equivalent to national rates,
and the results of this study should therefore be
comparable to those of the general population.15 The
study could also be susceptible to a type two
statistical error, given the smaller study size with a
rare event as the outcome studied. However, the
results are similar to and supported by other studies
in this area.4–9
Thorough cross-referencing between electronic
clinical records and the pathology database mitigated
some of the potential limitations due to the
retrospective database nature of the study. Also,
patients were
included in this study up until January 2015, and
consequently some patients had only
a short period of follow-up. If anything, this would minimise
the findings of this study as it may have missed a CRC diagnosis
for these patients during the subsequent follow-up period.
It is also important to emphasise that given this is
a retrospective non-ran-domised study the
difference in CRC demonstrated in this population
group could be due to a number of underlying
factors that cannot be controlled for in this study
design. However, this study is unique in that it
standardised for age, gender and ethnicity, and
therefore these attributing factors should be
minimised.
The findings of this study support the
hypothesis that appendicitis is associated with an
increased rate of underlying colorectal malignancy
and may be a sign of an undiagnosed colorectal
cancer. This increased risk may be attributed to those
patients with appendiceal/cecal cancers with the
majority of patients these diagnosed on initial
histology or abnormal imaging. All patients
diagnosed with colorectal cancer as a result of their
initial histology warrant completion colonoscopy
prior to definitive surgical intervention.
In those whom the histology from appen-
dicectomy was benign, colonic investigation is more
controversial. Three patients were ultimately
diagnosed with CRC due to classic symptoms
attributed to bowel cancer; large bowel obstruction,
PR bleeding and change in bowel habit (six, 12 and
28 months later respectively). Two patients were
diagnosed through surveillance programmes for
colitis, which has a known increased risk of CRC,
and one patient presented >2 years later with
abdominal pain due to a T4 caecal cancer. After
excluding those diagnosed on initial histology, there
remained a three-fold increased SR (1.1%
incidence) in patients >45 years and a six-fold
increased risk in patients aged 45–60 (2.2%
incidence). Given the numbers are small within this
population group, it is difficult to make any
definitive conclusions. The association of distal
CRC attributing to appendicitis could be
theoretically explained by either distal partial
colonic obstruction or immune-mediated lymphoid
hyperplasia within the appendix, however, with
small study
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numbers susceptible to type two error it would be a
bold statement to recommend universal colonic
investigation for these patients until further
prospective studies are completed.
This is the first study of its kind conducted in
Australasia. The study reinforces the limited
evidence that appendicitis is associated with
increased risk of underlying CRC in middle-aged
and older adult patients.
In patients ≥45 years who present with
symptoms of appendicitis, the possibility of a
co-existent colonic neoplasm should
always be kept in mind, and clinicians should pay
particular attention to any factors that may raise the
suspicion of CRC. If a patient is managed non-
operatively or the histology of the initial specimen
reveals malignancy, these patients should all be
offered colonic investigation. In adult patients with
benign histology following appendicitis, the
authors recommend clinicians consider colonic
investigation, taking into consideration individual
risk factors and symptoms, particularly for those in
the age range of 45–60 years.

Competing interests:
Nil.
Author information:
Rebecca J Shine, Registrar General Surgery, Bay of Plenty DHB; Abigail Zarifeh, House Officer, Bay of
Plenty DHB; Chris Frampton, Biostatistician, University of Otago, Christchurch; Jeremy Rossaak,
Consultant Upper Gastrointestinal and General Surgeon, Bay of Plenty DHB, Senior Lecturer,
University of Auckland, Auckland.
Corresponding author:
Dr Rebecca Jasmine Shine, 3/22 Verbena Road, Birkdale, Auckland.
rshi027@gmail.com
URL:
http://www.nzma.org.nz/journal/read-the-journal/all-issues/2010-2019/2017/vol-130-no-1459-21-july-
2017/7314

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