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AREA: _____________________________________________ FECHA: _________________________

SUPERVISOR: ______________________________________ HORA: __________________________

PERSONA OBSERVADA: ______________________________________________________________


TRABAJO OBSERVADO: ______________________________________________________________
 
SE OBSERVO:

1. CONDICION PELIGROSA 2.- ACTO INSEGURO


 _________________________________________ ____________________________________
 _________________________________________ ____________________________________

3.- FALLA ADMINISTRATIVA 4.- OTROS


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_________________________________________ ____________________________________

CAUSADO POR:
1.- FALTA DE INDUCCION ( ) ____________________________________
2.- MAL ENTENDIMIENTO ( ) ____________________________________
3.- NO SABIA. ( ) ____________________________________
4.- NO PODIA ( ) ____________________________________
5.- NO QUERIA ( ) ____________________________________
6.- MAL DISEÑO ( ) ____________________________________
7.- INAPROPIADO PROCEDIMIENTO ( ) ____________________________________
8.- OTROS ( ) ____________________________________

CONTACTO PERSONAL ACCION CORRECTIVA - COMPROMISO


1.- ESCUCHARLO ( ) _____________________________________
2.- INDUCIRLO ( ) _____________________________________
3.- CAPACITARLO ( ) _____________________________________
4.- PERSUADIRLO ( ) _____________________________________
5.- ORIENTARLO ( ) _____________________________________
6.- AMONESTARLO ( ) _____________________________________
7.- INVESTIGARLO ( ) ______________________________________
8.- AYUDARLO ( ) _____________________________________
9.- OTROS ( ) _____________________________________

SI ES POSITIVO EL CONTACTO, EXPLICAR:

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR

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