INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS

“MIGUEL BERNARD”
SUBDIRECCIÓN ACADÉMICA

FECHA: ____________ FOLIO Nº

SOLICITUD
LLENADO POR EL ALUMNO __

Nombre:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

BOLETA: GRUPO: CICLO ESCOLAR:

EVALUACIÓN: SABERES EVALUACIÓN EXTRA ETS ORD. ETS ESP.

PREVIOS PARCIAL .

UNIDAD DE APRENDIZAJE

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITO REVISIÓN DE EVALUACIÓN: ________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DICTAMEN
____________________ LLENADO POR LA COMISIÓN DE EVALUACIÓN_____________________
La Comisión de Revisión de Evaluación dictamina:

PROCEDE REVISIÓN NO PROCEDE REVISIÓN

Si la respuesta es positiva, presentarse el día _____ del mes ________ del año ________ en
__________________________ a las _______ Para recibir respuesta de la Comisión de Revisión de Evaluaciones.

Calificación anterior Número Letra Calificación actual Número Letra

Por lo que SÍ NO procede se solicite corrección de calificación al acta correspondiente en el Departamento

de gestión escolar

Firman al calce los participantes

__________________________________ _______________________________________
Nombre y firma del presidente de academia Firma y Nombre del Revisor

_________________________
Nombre y Firma de conformidad del alumno

Fecha:__________________
Notas importantes *Solo será válida la petición para revisión si esta se presenta durante las de 72hrs. de la publicación de la calificación obtenida.
*Este documento se presenta por duplicado.

F-DAC-002-8/rev2