1.

año 2 0 2 2
Espacio reservado para la DIAN No. Del formulario

6. numero de identificacion tributaria dv. 11 apellidos y nombres o razon social

8 0 0 3 2 0 9 3 6 - 4 DISTRICOL SAS
importador

13 direccion 12 Cod direccion 16 Cod Dpto 17 cod ciudad -

seccional municipio
carrera 10 # 90 – 116 Bogota 2 8 8001
24. numero de identificacion tributaria NIT dv. 11 apellidos y nombres o razon social
Declarante

7 5 6 7 3 8 3 9 5 - 9 Youngor group co. Ltda

26 Numero de documento de identificacion 30. Apellidos y Nombre
80,180,246 Youngor group co. Ltda
31. clase 36. cod dir 37. Declaracion de
32. tipo declaracion 33. cod 34. numero formulario anterior 35. año mes dia 38. año mes dia 39. cod dir seccional
importador seccional Exportacion
2 Inicial 1 XXXXX XXX XXX XX XX 3 XXXXX XXXX 3
40. cod lugar ingreso 41 cod 42. manifiesto de carga No. 43. año mes dia 44. Documento de transporte 45. Año mes dia
de las mercancias deposito
BAQ 13901 825465446DF 2022 25-Oct No. L ASH458565432 2022 25-Oct
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad 48. Cod pais Exportador
Youngor group co. Ltda Zhejiang 215
49. Dirección exportador o proveedor en el exterior 50. E-mail
en Suzhou District, Ningbo, Zhejiang, China 34 670 903 238
53 cod pais de 55. cod 56 cod destino
51. No. de factura 52 año mes dia 54 cod modo de transporte 57. empresa transportadora Tasa de cambio $ cvs
procedencia bandera mercancia
HTT34872 2022 10-Mar 573 1 169 XXXXX 4,882.20
60. cod 61. Cod 62. cod 63. numero cuotas o 64. Valor 65. Periodicidad 66. Cód. País
59. Subpartida arancelaria 67. Cód. Acuerdo
complementario suplementario modalidad meses cuota USD del pago cuota origen

S 6105.10.00.00 XXXXX XXXXX C10 xxxxxx xxxxx XXXXX 215 208

68. forma de pago de la 69. tipo de 70. cod pais de 71 peso bruto 73. codigo 74. No de 76 cod unidad
72. peso neto en kgs 75 Subpartida 77. Cantidad
importacion importacion compra Kgs embalaje bultos fisica

XXXXX XXXXXX 169 1,380 1,380 CT 100 6105.10.00.00 KGM 6,000

78. Valor FOB USD 79. Valor fletes USD Concepto % Base $ Total liquidado Total a pagar en Total liquidado dolares
esta declaracion USB

27,000 2,780 Arancel 40% 150,859,980 60343992

80. Valor seguros USD 81. Valor otros gastos USD IVA 19% 211,203,972.00 40,128,754.68

270 850 Salvaguardia 40% 251,332,726.68 100,533,091

Autoliquidacion

82. Sumatoria de fletes,

seguros y otros gastos 83. Ajuste valor USD Derechos compensatorios 201,005,837
USD
3,900 0 Derechos antidumping 0
85. Cód. Reg.
84. Valor aduana USD 86. Número Sancion 0
o licencia
28,685 X X Rescate 0

90. Cód.
87. Cód. 89. Programa
88. Año Interno Total 33,126,000.00
Oficina No.
del producto
XX X X X
91. Descripción de las mercancías (No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros).
Si el campo es
insuficiente, continúe en la siguiente hoja de este formulario.

127. Valor pagos anteriores 128. Recibo oficial de pago anterior No. 129. Fecha Año Mes dia
0 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX X X X
131. Espacio reservado para uso exclusivo Ministerio de Relaciones
130. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera 132. No. Aceptación declaración
Exteriores

133. Fecha Año Mes dia

134. Levante No. 22 10 25 Firma funcionario responsable 136. Nombre
254234475211445 Año Mes Dia 137. CC No.
Firma declarante 997. Espacio exclisivo para la entidad recaudadora

980. Pago total 33,126,000.00

33,126,000