Facultad de Medicina

Urología

Xalapa-Enríquez, Veracruz a 3 de Mayo de 2017

Epidemiología

Crecimiento anormal de las células de la glándula prostática que

además tienen la capacidad de invadir otros órganos.

Es una de las neoplasias malignas más frecuentes en el hombre a nivel mundial

5ta causa de 2da causa

65% – 65
muerte en de cáncer 50 años
hombres en hombres años

9.8/100 5,918
hombres defunciones

Mortalidad por cáncer de próstata en México a lo largo de tres décadas. Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud.
Enero de 2017. https://www.insp.mx/avisos/4189-cancer-prostata-mx.html
 Epidemiología

Pb. 1/8
Pb. 1/103
Pb. 1/10, 000

A5 A5
años años
Riesgo latente de 40% 99% 28%

Supervivencia A 15 años
95%

Rizo Ríos P, González Rivera A, Sánches Cervantes F, Murguía Martínez P. Tendencia de la mortalidad por cáncer en México: 1990-2012. Evidencia Médica e Investigación en
Salud. 2015; 8 (1). 5-15.
American Cancer Society (Sociedad Estadounidense del Cáncer), Cancer Facts & Figures (Datos y cifras de cáncer) 2016.
Factores etiopatogénicos

Dieta rica en grasas animales

Raza negra
Síndrome de Cáncer
Antecedentes familiares Hereditario de Ovario y Mama

Obesidad 5=5

Actividad sexual
HPC1
HPC2
Otros factores genéticos HPCX
CAPB
Dimitropoulou P, cols. Sexual activity and prostate cancer risk in men diagnosed at a younger age. BJUI International. Vol. 103. 10. 2009.
Bancroft E. Cols. Targeted Prostate Cancer Screening in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers: Results from the Initial Screening Round of the IMPACT Study. European Urology. Vol. 66; 2014.
Ferris J. y cols. Factores de riesgo constitucionales en el cáncer de próstata Constitutional risk factors in prostate cáncer. Actas Urológicas Españolas. Vol. 35; 5. Mayo de 2011
McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.
Factores etiopatogénicos
Efecto de los andrógenos

Polimorfismo relacionado a X

• Secuencia polimorfa del codón CAG (que codifica

glutamina)
• Extensiones cortas  mayor sensibilidad a andrógenos

Polimorfismos hereditarios

• BRCA2
• Loci en cromosoma 8p24
Andrógenos RA Genes inductores
Mutaciones somáticas adquiridas

• Reordenamientos  genes ETS – promotor TMPRSS2

• Hipermetilación del gen glutatión S-transferasa (GSTP1)
Combinación crítica de mutaciones somáticas • Supresión de PTEN, RB, p16/INK4a, MLH1, MSH2 y
adquiridas y cambios epigenéticos. APC

Adaptación tumoral

• Hipersensibilidad a andrógenos
Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN). • Vías de señalización alternativa  vía de transmisión de
señales de la cinasa P1-3/ AKT

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.

Clasificación histopatológica

Adenocarcinoma Variantes

Epitelial No Epitelial

Endometrioide Rabdomiosarcoma
Mucinosos Leiomiosarcoma

En signo de anillo Osteosarcoma

Angiosarcoma
Quístico adenoide
Carcinosarcoma
Adenopavimentoso
Linfoma canceroso
De células pavimentosas
Neoplasia metastática
De células de transición

Neuroendócrinos

Comedocarcinoma
McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.
Clasificación histopatológica Características citológicas
Núcleo hipercromático Citoplasma abundante
Nucleolos prominentes Ausencia de capa basal
y agrandado y basofílico

Localización
60-70% en zona periférica 10-20% en zona de transición 5-10% en zona central

Invasión
Cápsula prostática Vesículas seminales Trígono

Metástasis linfática
G.L. Ilíacos comunes, presácros
C.G.I del obturador C.G. ilíacas externas
y periaórticos

 Pulmón Metástasis distantes

 Hígado
 Glándulas suprarrenales Huesos de la cabeza Tronco Espina lumbar
Clasificación histopatológica

Introduction to Prostate Carcinoma. American Urological Association. 2017.

Clasificación histopatológica

Metástasis ósea
Introduction to Prostate Carcinoma. American Urological Association. 2017.
Cuadro clínico
Síntomas Signos

Micción obstruida Induración/nodulación

Asintomático
Osteodinia Linfoedema de ext. Inf.

Parestesias, debilidad,
incontinencia

Disuria/polaquiuria/hematuria

Introduction to Prostate Carcinoma. American Urological Association. 2017.

Diagnóstico
Historia clínica

• Antecedentes familiares
• Hábitos y estilo de vida
• Alimentación
• Síntomas

Tamizaje

• Programas de sensibilización, prevención y detección

oportuna
• APE+TR

Tacto Rectal

• Volumen tumoral >.2 mm

• Nódulos o irregularidades en la superficie.
• Aumento de la consistencia en una porción de la
próstata o de manera difusa.
• Alteración en los bordes de la glándula.
• Palpación excesivamente dolorosa
McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.
Diagnóstico

Datos generales de Antígeno específico

laboratorio de la próstata (PSA) Cinética de PSA
• Velocidad de cambio del PSA sérico
• >más rápido en cáncer  .75 ng/ml/año
Azoemia Falsos (+) • Muy rápido puede indicar prostatitis
Densidad de PSA
• Relación de PSA a volumen glandular se le denomina
densidad de PSA
Anemia Normal <4ng/mL • Biopsia  0.1 o 0.15
PSA libre
• 90% unido α1-antiquimotripsina (act)
Predictor positivo • 25% del PSA – 95% de cánceres
Fosfatasa alcalina
40% 4-10
>306
ng/mL PCA3 - Antígeno 3 de cáncer de próstata
• Se expresa en exceso en CaP
• Exactitud del 74.6%
Fosfatasa ácida >3 • Útil en biopsia (-)
71.4%
ng/mL

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.

Diagnóstico
Biopsia de próstata

PSA sérico elevado

TR anormal

Salud general

Comorbilidades
 Anestesia local  Hematospermia
 Profilaxis antibiótica  Rectorragia
 Hematuria
McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.
Diagnóstico
Biopsia de próstata

Biopsias por saturación  20 punciones

Anterior

Transición

Central

Periférica

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.

Diagnóstico
Imagenología

Resonancia
Ultrasonido Imagenología axial Imagenología con
magnética nuclear Gammagrafía ósea
transrectal (TRUS) (CT, MRI) anticuerpos
(MRI) endorrectal
• Biopsia • Buena exactitud • Exclusión de • PSA >20ng/mL • Antígeno de
• Estadificación de imagen metástasis • CaP de largo membrana
local • Evaluación más ganglionar diagnóstico específico de la
• Imágenes 3D exacta • Sensibilidad • Metástasis ósea próstata
• Microburbujas • 51-92% limitada • ProstaScint
dirigidas (antic) + SPECT
• Tejidos blandos
• Metástasis

Jong Lee H. Medical imaging of prostate cancer. J Korean Med Assoc Enero de 2015; Vol. 58(1): 7-14
Estadificación
Grado histopatológico

Gleason Score (GS) = primary + secondary grades

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014. Wein, Kavoussi, cols. Campbell-Walsh Urology. 10 Edición. Vol. 1.- ELSEVIER Saunders. 2012.
G. 1
• Nódulo circunscrito, glándulas uniformes bien Gleason Score
formadas de tamaño mediano, con mínima
infiltración estromal adyacente
Grupo 2-4
Tumores pequeños de
G. 2 Bien diferenciado
la zona de transición
Sobrevida de 97%

• Nódulo menos circunscrito con infiltración mínima

al estroma adyacente.
• Glándulas menos uniformes
Grupo 5-6
G. 3  Enfermedad de grado bajo Grado intermedio 78%
• Patrón más frecuente
• Glándulas infiltrantes individuales bien formadas
• Tamaño variable
Grupo 7
G. 4  Enfermedad de Grado intermedio
Moderadamente o mal
30%
• Glándulas fusionadas, mal formadas y cribiformes diferenciado
• Mayor infiltración

Grupo 8-10
G. 5  Enfermedad de grado alto
• No hay formación evidente de glándulas Tumor de alto grado Mal pronóstico 30%
• Células infiltrantes únicas

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.

Estadificación

Clasificación TNM

C, F. C. (12-16 de Abril de 2010). Curso International: Introducción a los Registros de cáncer de Base
Poblacional y su Aplicación a la epidemiología del cáncer. 77
McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.
Estadificación
Clasificación TNM

C, F. C. (12-16 de Abril de 2010). Curso International: Introducción a los Registros de cáncer de

Base Poblacional y su Aplicación a la epidemiología del cáncer. 77
McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.
Estadificación
Clasificación por grupos

Grupo ¿Qué significa?

I El cáncer es pequeño y solo se encuentra en
próstata
IIA-B Tumor que es demasiado pequeño para ser palpado
o visto en las pruebas por imágenes. O bien,
describe un tumor ligeramente más grande que
puede palparse en un DRE
III el cáncer se diseminó más allá de la capa externa de
la próstata hacia los tejidos adyacentes. Es posible
que también se haya diseminado a las vesículas
seminales.
IV Metástasis

Recurrente Reaparición tras el tratamiento

Manual de la determinación del estadio del cáncer de la AJCC (AJCC Cancer Staging
Manual), séptima edición, publicado por Springer-Verlag New York,
www.cancerstaging.org.
Estadificación
Withmore-Jewett

Sistema de Whitmore-Jewett
A A1.- Bien diferenciado con afectación local
Tumor clínicamente
indetectable confinado a la
glándula prostática y que ha
sido un hallazgos casual en A2.- Moderadamente o pobremente diferenciado o con afectación
una cirugía de próstata por de múltiples focos en la glándula prostática
otro motivo

B B0.-PSA detectable, pero tumor no palpable.

Tumor confinado a la glándula
prostática B1.-Único nódulo en un lóbulo de la próstata
B2.-Afectación más extensa de un lóbulo o de ambos lóbulos de
la próstata

C C1.-Extensión clínica extracapsular

Tumor clínicamente localizado
en el área periprostática pero
que se extiende a la cápsula C2.-El tumor extracapsular produce retención de orina u
prostática o afecta a las obstrucción uretral
vesículas seminales

D D0.- Enfermedad localizada clínicamente sólo en la próstata, pero

Enfermedad metastásica con elevación persistente de la enzima sérica fosfastasas alcalinas

D1.-Sólo afectación de ganglios linfática regional en la pelvis

D2.-Afectación de ganglios linfáticos distantes, metástasis óseas
o en órganos viscerales
McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014. Wein, Kavoussi, cols. Campbell-Walsh Urology. 10 Edición. Vol. 1.- ELSEVIER Saunders. 2012.
 Tratamiento

Nomograma

Grado y etapa del tumor

Expectativa de vida del paciente

Capacidad de cada tx. Puntuación de CAPRA

Prostate Cancer Risk Assessment
Morbilidad relacionada a tx.

Preferencias del paciente y el médico

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014. Wein, Kavoussi, cols. Campbell-Walsh Urology. 10 Edición. Vol. 1.- ELSEVIER Saunders. 2012.
Tratamiento
Cáncer localizado

Espera atenta

• Individuos con CaP local-inicial

• Mortalidad  15%
• Riesgo de progresión

Vigilancia activa

• CaP local/inicial/moderado
• TR, PSA, biopsias de seguimiento
• Tx  3-5 años  Trombosis de venas profundas
 Embolia pulmonar
Prostatectomía radical  Formación de linfoceles
 Infección de lesiones
• Extirpar toda la glándula prostática y algunos tejidos periféricos  Incontinencia
• Retropúbica  Impotencia.
• Laparoscópica • PSA >10 ng/mL
• Cirugía robótica
• T2 o >
• Perineal
• Al menos 6 semanas
• Linfoadenectomía  solo en riesgo grave de metástasis
después de la biopsia
• PSA debe desaparecer en 6 semanas
• Supervivencia a 10 años >70%
McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014. Wein, Kavoussi, cols. Campbell-Walsh Urology. 10 Edición. Vol. 1.- ELSEVIER Saunders. 2012.
Tratamiento
Cáncer localizado
Radioterapia con haz externo (EBT)

• Aplicación segura de 6 500 a 7 000 cGy a la próstata

• Haces de rayos X de alta energía a los tumores de los pacientes
• Al menos 6 semanas
• Control de 70-90%
• Radioterapia conformada en 3D
• De intensidad modulada (IMRT)*

Radioterapia: braquirradioterapia

• Isótopos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento

• Requiere guía con TRUS
• Temporales  período de hospitalización
• Permanentes
• Alto riesgo  Braqui. + EBT

Criocirugía

• La próstata se congela con el uso de un dispositivo crioquirúrgico de sondas múltiples

• 2 ciclos  congelamiento-descongelamiento
• Disfunción eréctil

Tratamiento focal

• Atención sólo al tumor mientras se preserva la próstata normal y las estructuras circundantes
• Láser
• Crioterapia

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014.

 Tratamiento
Cáncer recurrente

Después de Después de la
Revisión general
prostatectomía radical radioterapia

Recidiva  PSA
detectable Invasión, metástasis, Ca Cinética de PSA, biopsia,
de alto grado imagenología
≥ 2 ng/ml

Falla bioquímica:
Ca Localizado
Observación Rebote de PSA
Ca Sistémico
Ambos

Falla en >3-6 años = >

Radioterapia Privación de andrógenos
riesgo

Prostatectomía de último
Privación de andrógenos recurso, criocirugía,
radición adicional

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014. Wein, Kavoussi, cols. Campbell-Walsh Urology. 10 Edición. Vol. 1.- ELSEVIER Saunders. 2012.
 Tratamiento
Metástasis

Tratamiento endócrino inicial

 Si el cáncer se ha propagado
demasiado lejos para ser curado
Agonistas de
hormona con cirugía o radiación
liberadora de
la hormona  Si el cáncer continúa o regresa
luteinizante
(LHRH) después del tratamiento con
cirugía o radioterapia

 Junto con la radioterapia como

tratamiento inicial

 Antes de la radiación para tratar de

reducir el tamaño del cáncer y
hacer que el tratamiento sea más
eficaz

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014. Wein, Kavoussi, cols. Campbell-Walsh Urology. 10 Edición. Vol. 1.- ELSEVIER Saunders. 2012.
 Tratamiento
Metástasis

Tratamiento endócrino inicial

Resistencia a la castración
Agonistas de LHRH
Cese de tx.
Implante de leuprolida
Inyección mensual Depósito 3-6 meses
subcutáneo (1año) antiandrogénico

Tx hormonal
secundario
Antagonistas de LHRH
Inhiben efecto “llamarada” Inmunoterapia

Quimioterapia con
Ketoconazol y Abiraterona taxano
Ca avanzado+compresión medular Inhiben biosíntesis de andrógenos

McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014. Wein, Kavoussi, cols. Campbell-Walsh Urology. 10 Edición. Vol. 1.- ELSEVIER Saunders. 2012.
 Tratamiento
Grupo Tratamiento
 Hombres mayores/comorbilidades/asintomáticos  espera atenta, vigilancia activa
 Hombres más jóvenes  Prostatectomía radical (puede ir precedida por
I
tratamiento hormonal), radioterapia externa sola, braquiterapia sola, braquiterapia y
radioterapia externa combinada, criocirugía
 Hombres mayores/comorbilidades/asintomáticos  espera atenta, vigilancia activa
 Hombres más jóvenes  Prostatectomía radical (puede ir precedida por
II
tratamiento hormonal), radioterapia externa sola, braquiterapia sola, braquiterapia y
radioterapia externa combinada, criocirugía
Prostatectomía radical en casos seleccionados, sin conservación de las bandeletas
nerviosas, radioterapia externa sola, braquiterapia y radioterapia externa combinada,
III
tratamiento hormonal de supresión androgénica solo, radioterapia + supresión
androgénica
Tratamiento de supresión androgénica, radioterapia externa junto con tratamiento de
IV supresión androgénica, resección transuretral para calmar síntomas como sangrado u
obstrucción urinaria, tratamiento paliativo.
Tratamiento de supresión androgénica, radioterapia externa, quimioterapia,
Recurrente tratamiento paliativo.
Depende del tratamiento que haya recibido antes
McAninch J. Smith y Tanagho Urologia General. 18va Edición. McGrawHill. 2014. Wein, Kavoussi, cols. Campbell-Walsh Urology. 10 Edición. Vol. 1.- ELSEVIER Saunders. 2012.
Atención en primer nivel

Detección
oportuna ¿Cuándo se debe referir al paciente?

• Tacto rectal anormal (con sospecha de cáncer)

• APE total >10ng/mL

Sensibilización • APE entre 4-10ng/mL con

a) Relación de fracción libre <20%
b) Velocidad >.75ng/mL/año

Referencia a
segundo nivel

Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico de Cáncer de Próstata en Primer nivel de atención. 2012.
Atención en primer nivel

Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico de Cáncer de Próstata en Primer nivel de atención. 2012.