Denuncia de Siniestros: 2002692920

PÓLIZA AFECTADA

Ramo: Automotores Referencia: 7965823 N° Oficial: 10436647 Certificado: 0

Nro. Denuncia: 2002692920 Producto: Operatoria normal Zona de Póliza: Sucursal Capital Zona de Sucursal Capital
Federal Ocurrencia: Federal
LUGAR Y FECHA DE OCURRENCIA

Fecha: 31/01/2022 Hora: 15:15 Estado del tiempo: Momento del dìa: Día

Tipo de Lugar: Autopista Detalle del Lugar: COLECTORA GENERAL PAZ 10700

Código Postal: 1000 Localidad: Capital Federal

Ruta N°: Provincia: Capital Federal

Km: Cruce con Ruta N°:

Tipo Ruta: Cruce Ruta Señalizado:

Cruce Tren: Barrera:

Cruce Tren Señalizado: Estado Barrera:

Semáforo: Funciona:

Tipo Calzada: Estado Calzada:

CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO

Situacion del Vehículo:

Causa: Choque

DETALLE DEL SINIESTRO

Descripción y consecuencias del siniestro: El vehículo asegurado se encontraba circulando sobre COLECTORA GENERAL PAZ 10700
cuando es colisionado en el latera derecho por un vehículo tercero que circulaba sobre calle mencionada, mismo sentido.

Comentario del Denunciante:El denunciante realizará la firma de la denuncia de forma digital a través del Sitio de Autogestión de
Sancor Seguros. Denunciante informa que el vehículo tercero se da a la fuga. Solicito fotos de los daños del vehículo y licencia de
conducir.

Sumario: NO

Denuncia Policial: NO Comisaría:

Bomberos: NO Entidad:

DETALLE DE VEHÍCULO ASEGURADO

Tipo: Automóvil
Marca/Modelo: CHEVROLET PRISMA Año: 2012
1.4 LS

Motor: T70026779 Chasis: 9BGRG6950CG347059

Tipo de Alarma:
Uso del Vehículo: Particular Patente: LIH830

Fecha de impresión: 30/05/2023 03:03:13 Página: 1

Ubicación del impacto en el vehículo asegurado: Lateral Derecho
Detalle de los daños ocasionados al vehículo asegurado: Espejo retrovisor y demás a verificar

IDENTIFICACIÓN Y DOMICILIO DEL ASEGURADO

N° de Cliente: D0000014833492 Apellido y Nombre: FRANGOLINI JORGE OMAR

Domicilio: DR L DE LA TORRE 1199 Localidad: Capital Federal

Código Postal: 1408 Provincia: Capital Federal

Teléfono: Celular:(011) 1565572810 Tel. Part.:(011)

46413264

IDENTIFICACIÓN Y DOMICILIO DEL CONDUCTOR

Apellido y Nombre: FRANGOLINI JORGE OMAR

(D0000014833492)
Conductor Habitual: NO Sexo: Masculino

Documento Tipo: DNI Número: 0000014833492

Fecha de Nacimiento: 21/10/1961 Estado Civil: Divorciado

Domicilio: Código Postal:

Localidad: Teléfono:

Provincia: Ocupación:

Registro Número: Vencimiento:

Expedido Por: Categoría del registro:

Examen de Alcoholemia: Relación con el asegurado:

TESTIGOS

Testigos(1): Tipo y N° de Documento:

Testigos(2): Tipo y N° de Documento:

Nota:

Fecha de impresión: 30/05/2023 03:03:13 Página: 2

 DETALLE DE 1-Desconocido Desconocido
RECLAMO:
Tipo de Reclamo: Vehículo Rol del Reclamante: Tercero

DAÑOS A TERCERO

Propietario: Desconocido Desconocido Sexo:

Tipo y N° de Documento: Localidad:

Provincia: Santa Fe

Domicilio: Teléfono: Desconocido

Email: Nota:

Ubicacion del Daño: Lateral Izquierdo Codigo Postal:

Detalle del Daño: Ramo: Automotores Póliza: /0

Aseguradora:

DETALLE DEL VEHÍCULO DEL TERCERO

Relación con el Asegurado:

Relación con el Conductor Vehiculo Aseg.: Año:

Marca/Modelo: VEHÍCULO IGNORADO AUTOMÓVIL Chasis:

Motor: Patente: 1726838

Conductor: Examen de Alcoholemia al Conductor:

Sexo: Tipo y N° de Documento:

Domicilio: Código Postal:

Localidad: Provincia:

Estado Civil: Fecha Nacimiento:

Conductor Habitual del Vehículo: Registro N°:

Vencimiento:

Comentario: Comentario Adicional:

Fecha de impresión: 30/05/2023 03:03:13 Página: 3

DENUNCIANTE
En Caracter de: Asegurado Apellido y Nombre: FRANGOLINI JORGE OMAR

Domicilio: DR L DE LA TORRE 1199 Tipo y N° de Documento: DNI 0000014833492

Provincia: Capital Federal Código Postal: 1408

Teléfono de Contacto del Denunciante: 1165572810 Localidad: Capital Federal

Email del Asegurado/Denunciante: jorgeomarf2020@gmail.com

Lugar y Fecha:

Firma:

Aclaración:

Fecha de impresión: 30/05/2023 03:03:13 Página: 4