REPORTE DE TERAPIA DE PAREJA SISTÉMICA

Nombre del entrevistador____________________________________________________________________________

Fecha de la 1ª. Entrevista_____________________________________________________________________________
Entrevistas subsecuentes: ____________________________________________________________________________
Formato de terapia (explicitar si solo se atiende a la pareja y/o de forma individual)______________________________
Mencione si se canaliza a otro servicio de salud y su motivo:_________________________________________________

1. DATOS GENERALES

No. DE EXPEDIENTE: No. DE SESIONES:

APELLIDOS: Continúa ( ) Deserción ( ) Recontrato ( )
ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:
DOMICILIO: Calle y número
Colonia Delegación
TELÉFONO: CELULAR:
REFERIDO POR:

EL/ELLA EL/ELLA
Nombre
Edad
Escolaridad
Ocupación
Algún padecimiento médico
Características de
personalidad
Psicopatología

2. MOTIVO DE CONSULTA

La pareja expresa … (SIC)

Demanda encubierta (hipótesis del terapeuta)

3. GENOGRAMA TRIGENERACIONAL (GENOPRO)

Observaciones (Descripción de las alianzas, mitos familiares, pautas de vinculación, fronteras, límites, patrones
repetitivos, etc)
3.1 Cronología de la pareja:
Evento Año(s)
Inicio de la relación
Noviazgo
Unión libre
Matrimonio civil
Matrimonio religioso
1er. Embarazo / Adopción
Separación (es)
Divorcio
Otros
Ciclo vital de la pareja en el que se encuentran
4. CARACTERÍSTICAS DEL CONTRATO DE PAREJA (Cláusulas contractuales, nivel de conciencia en el que se
encuentran):

5. CARACTERÍSTICAS DE LA COMUNICACIÓN E INTIMIDAD:

6. PROBLEMAS DETECTADOS POR LA PAREJA:

7. PROBLEMAS DETECTADOS POR EL TERAPEUTA Y EL EQUIPO (SEDE Y SUPERVISORES)

 ADICCIONES: Sustancia(s): Inicio: Evolución:
Otro tipo: Inicio: Evolución:
VIOLENCIA: Física ( ) Emocional ( ) Económica ( ) Sexual ( )
INFIDELIDAD Él/Ella ( ) Inicio: Evolución:
Él/Ella ( )

8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DEL TERAPEUTA (Características de la pareja, pronóstico).

9. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO (Técnicas, sesiones, objetivos planteados, tareas, metas
alcanzadas)

10. EVALUACIÓN FINAL DEL PROCESO (Logros del terapeuta)

11. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS

TERAPEUTA: FECHA DE ELABORACIÓN: