FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)

RM Nº 0445-2012-ED

I. RESUMEN DEL PEDIDO: Reclamo de los resultados de EVALUACIÓN CURRICULAR, PROCESO N°00-2023-EESPPM

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A Comité de Evaluación

QUIEN SE DIRIGE:
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona natural:
APELLIDO APELLIDO NOMBRES:
PATERNO: Pinillos MATERNO: Baca Alexander Roy

Tipo de documento:
Nº DNI: 42059471 Nº C.E.
Persona jurídica:

RAZÓN SOCIAL
Nº RUC:

IV. DIRECCIÓN DE DOMICILIO:

Calle, Jr. N.º: DISTRITO: PROVINCIA: REGIÓN:
Calle Electra 173 Chorrillos Lima Lima

Nº DE TELEF.: 949703635

AUTORIZO SE ME NOTIFIQUE LA RESPUESTA

AL SIGUIENTE CORREO ELECTRÓNICO: ARPB11@gmail.com

DECLARO QUE LOS DATOS PRESENTADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO LOS REALIZO CON CARÁCTER DE
DECLARACIÓN JURADA.
V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
(Indicar programa de estudios y año de promoción, si eres estudiante o egresada (o))
Mediante el presente formulario hago presente mi reclamo de los resultados EVALUACIÓN CURRICULAR DEL PROCESO
N°008-2023-EESPPM SEGUNDA CONVOCATORIA DEL PROCESO DE CONTRATACIÓN DE MÉDICO CIRUJANO PARA LA
EESPPM (RESULTADOS PRELIMINARES) viéndome con la calificación de NO APTO, habiendo presentado en el plazo y por la
vía indicada: la solicitud dirigida al comité, copia simple de DNI, declaración jurada Anexo N°5 y hoja de vida documentada
Adjuntando documentación requerida sustentando todos los requisitos del puesto en formación académica y relacionado a
Función, teniendo también más de 5 años de trayectoria profesional sustentada para entidades públicas y privadas,
Así mismo contar experiencia laboral y preparación académica en los otros requisitos solicitados para el puesto.
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
1. Resultados de Evaluación Curricular 4. Declaración jurada N°5
2. Solicitud dirigida a comité 5. Hoja de vida documentada.
3. Copia simple del DNI

LUGAR Y FIRMA DEL

FECHA: USUARIO:
Lima, 01 de julio del 2023