R.

M N°0445-2012-ED

FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (FUT)

CONTRATO DOCENTE-MODALIDAD EVALUACIÓN DE

I. SOLICITO:
EXPEDIENTE EN LA I.E RICARDO PALMA TAYAPAMPA

II.DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

Sr. Director Lic. ALEX A DIAZ CABELLO

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

PERSONA NATURAL

Apellido Paterno: CHAVEZ Apellido Materno: CORI Nombres: SERGIO

Persona Jurídica:

Razón Social: 71640529

Tipo de Documento:
DNI N° y/o RUC 71640529 I.E RICARDO PALMA CARGO ACTUAL TRABAJO INDEPENDIENTE

IV. DIRECCIÓN:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: X Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: INCA GARCILAZO DE LA VEGA N°159

Referencia: SUBIDA DE TARMA PRIMERA

CUADRA
Teléfonos: 959160983 Correo Electrónico sergiochavezcori1999@gmail.com

Declaro que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA

V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

SOLICITO CONTRATO DOCENTE MODALIDA EVALUACION DE EXPEDIENTES EN LA I.E RICARDO PALMA DE
TAYAPAMPA.

MODALIDAD – NIVEL: EBR – PRIMARIA

ESPECIALIDAD: ARTE Y CULTURA
POR LO CUAL, CUMPLO CON PRESENTAR LA DOCUMENTACION SOLICITADA,
CONFORME A LA NORMA DE CONTRATACION

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

FUT, DNI, CV DOCUMENTADO

FIRMA DEL USUARIO

Huánuco, 6 de abril del 2023
LUGAR Y FECHA