SOLICITUD O CUESTIONARIO DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE DAÑOS

AL MEDIO AMBIENTE
Fecha de Solicitud:
D ____ / M ____ / A _____

PERSONAS JURIDICAS

A.- DATOS DEL TOMADOR O PROPONENTE

Nombre o Razón Social:
Rif: Fecha de Constitución: Nro. De Inscripción:
En el Registro:
Tomo: Fecha: Ocupación/Actividad Económica:

Dirección de Oficina:
Ciudad: Municipio: Distrito:
Estado: Tefefóno: Fax:
Zona Postal: E-mail 1: E-mail 2:

B.- ACTIVIDAD DEL TOMADOR O DEL PROPONENTE

Minería Producción y Procesamiento de Metales Agricultura Industria de Energía
Industria Química Desarrollo de Obras de Infraestructura AgroForestales
Fabricación de Materiales de Construcción

C.- BREVE DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO U OBRA A EJECUTAR

La presente solicitud deberá venir acompañada obligatoriamente de una copia: a.- Contrato de Ejecución de
la Obra, de Servicio o del Proyecto y b) Del Estudio de Impacto Ambiental y Socio Cultural.

D.- DATOS DE LA EMPRESA CONTRATISTAS

Nombre o Razón Social:
Rif: Fecha de Constitución: Nro. De Inscripción:
En el Registro:
Tomo: Fecha: Ocupación/Actividad Económica:

Dirección de Oficina:
Ciudad: Municipio: Distrito:
Estado: Tefefóno: Fax:
Zona Postal: E-mail 1: E-mail 1:
Descripción de las Actividades a Realizar:

E.- DATOS DE LA EMPRESA SUB-CONTRATISTAS

Nombre o Razón Social:
Rif: Fecha de Constitución: Nro. De Inscripción:
En el Registro:
Tomo: Fecha: Ocupación/Actividad Económica:

Dirección de Oficina:
Ciudad: Municipio: Distrito:
Estado: Tefefóno: Fax:
Zona Postal: E-mail 1: E-mail 2:
Descripción de las Actividades a Realizar:
F.- DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR SI ESTE ES PERSONAS JURIDICAS, EMPRESA DE TRABAJO
TEMPORAL, INTERMEDIARIOS, CONTRATISTAS O SUB-CONTRATISTAS.
Nombre y Apellidos:
C.I./Pasaporte N° Ocupación/Actividad Económica: Cargo:
Ingreso Anual: Dirección Oficina:
Ciudad: Municipio: Distrito:
Estado: Tefefóno: Fax:
Celular: Zona Postal: E-mail :
Dirección de Habitación:

Ciudad: Municipio: Distrito:

Estado: Tefefóno: Fax:
Celular: Zona Postal:
G.- COBERTURAS SOLICITADAS
COBERTURA LIMITE DE RESPONSABILIDAD
Responsabilidad Civil Daños al Medio Ambiente
Cobertura Básica Hasta Bs.
Beneficios Adicionales - Clausula 4 de las Condiciones Particulares
Gastos de Asistencia Legal y Defensa Penal Hasta Bs.
Reembolso de Gastos para evitar daños inminente Hasta Bs.
Responsabilidad Civil Contractual Hasta Bs.
Responsabilidad Solidaria Hasta Bs.

H.- PARA EL CALCULO DE LA PRIMA

Sírvase en suministrar a la Empresa de Seguros o Aseguradoras para el Cálculo de la Prima las siguientes informaciones:
a) Sueldo, Salarios, Remunerciones, Sobretiempos Pagados a los Trabajadores o Trabajadoras (incluyendo trabajadores tempo-
rales de o Intermediarias, de o Contratista, en el último Ejercicio Anual):

b) Monto Total Pagado (s) por ventas brutas o bienes o servicios facturado y pagado en el último Ejercicio Anual Bs:

Monto Total de este Contrato Bs.

Ejercicio Desde : Hasta :

I.- OTROS SEGUROS VIGENTES SOBRE EL MISMO RIESGO

Compañía de Seguros Póliza N° Fecha de Vencimiento

J.- OTROS SEGUROS ANTERIORES SOBRE EL MISMO RIESGO

Compañía de Seguros Póliza N° Fecha de Vencimiento

K.- MONTOS DE PRIMAS PAGADAS Y RECLAMOS INDEMNIZADOS EN LOS ULTIMOS DOS (2) AÑOS
Primas Pagadas Reclamos Indemnizados
I) Seguros Vigentes Bs. I) Seguros Vigentes Bs.
J) Seguros Anteriores Bs. J) Seguros Anteriores Bs.
Observaciones :

Yo ________________________________________ portador (a) de la C.I/R.I.F./Pasaporte Nro. ____________________________, bajo fe de juramento

declaro que el dinero utilizado para el pago de la prima de la póliza cuya suscripción en este acto, proviene de una fuente licita y, por lo tanto,
no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores, títulos o beneficios derivados de las actividades ilicitas o de los
delitos de Legitimación de Capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y demás leyes de la República sobre la
materia y Providencia N° 514 de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

Juro (amos) la veracidad de los datos aportados en la presente solicitud y autorizo (amos) a _________________, a la verificación
de los mismos.

___________________________________ ____________________________________
Firma y Sello del Tomador, Empresa Firma del Propuesto Asegurado
de Trabajo, Temporal y/o Intermediario Cédula de Identidad :
ó Contratista y/o Sub-Contratista. Huella Dactilar del Tomador Lugar :
Cédula de Identidad / RIF.: (Pulgar Derecho) Fecha :
Lugar:

Intermediario
Nombre y Apellido ó Razón Social: Firma:
Cédula de Identidad / Rif.:
Código :
Lugar : ______________________________ Fecha: / /