CONTROL DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

REVISADO POR: ESTADO DEL IMPLEMENTO

B En buen estado

FECHA: NCE No cumple especificaciones

M En mal estado

CONTRATISTA: CONSORCIO CORAMI EIRL F No tiene el EPP

NA No aplica

"AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y DISPOSICION SANITARIA DE

OBRA: EXCRETAS DEL CENTRO POBLADO DE TUTURCUYO, DISTRITO DE SANTIAGO DE PUPUJA-
AZANGARO-PUNO"

Indicaciones : Colocar en los casilleros el estado del EPP

RESPIRA TAPA LINEA

item NOMBRE Y APELLIDOS CASCO LENTES TAPONES GUANTES BOTAS JEBE PANTALON POLO ZAPATOS CAMISA
DORES SOL VIDA
 CONTROL DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

LOCALIDAD TUTURCUYO-SANTIAGO DE PUPUJA-PUNO

DESCRIPCION DE FECHA DE FECHA DE OBSERVACIO FECHA DE OBSERVACIO FECHA DE OBSERVACIO

N° FIRMA OBS FIRMA FIRMA FIRMA
IMPLEMENTO DE SEGURIDAD ENTREGA ENTREGA N ENTREGA N ENTREGA N

1 CASCO (COMPLETO)

2 LENTES

3 TAPONES DE OIDO

4 GUANTES DE SEGURIDAD

5 BOTINES / BOTAS

6 CHALECO DE SEGURIDAD

7 PANTALON

8 POLO

9 TAPA SOL

10 ARNES

11 LINEA DE VIDA

12 ZAPATOS

13
BOTAS DE JEBE
14
CAMISA
15 MASCARILLA /POLVO
B= BUENO M= MALO NA= NO APLICA