INSPECCIÓN DE PISTOLA DE FIJACION DE IMPACTO

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

NUMERO: MATERIAL: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:

INSTRUCCIONES
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
DE USO:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOLLO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ETIQUETAS DE
SEGURIDAD

ESTRUCTURA EN
GENERAL

GATILLO EN BUEN
ESTADO

MANGO DE SUJECION

CAÑON ENSAMBLADO

SEGURO

PISTON EN BUEN ESTADO

RESORTE DE DISPARO

ALINEADOR EN BUEN
ESTADO

TORNILLERIA COMPLETA

PALANCA DE DISPARO

REGULADOR

SEGURO

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE