Nº EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

1 CAMIONETA
2 MINI BUS
3 ESMERIL ANGULAR
4 GENERADOR ELECTRICO
5 SIERRA CIRCULAR
6 TALADRO
7 MAQUINA DE SOLDAR
8 MAQUINA DE OXICORTE
9 PLACA COMPACTADORA
10 BETONERA
11 EXTENSION ELECTRICA
12 MARTILLO DEMOLEDOR
13 ROTOMARTILLO
14 HERRAMIENTAS MANUALES
15 TECLE MECANICO
16 VIBRADOR DE INMERSION
17 ALZA HOMBRE
18 COMPRESOR DE AIRE
19 MAQUINA DE POLIUREA
 CHECKLIST CAMIONETA

PATENTE AÑO KILOMETRAJE

FIRMA
FECHA RESPONSABLE

B: BUENO R: REGULAR M: MALO F: FALTANTE NA: NO APLICA

CONCEPTO EST OBSERVACION CONCEPTO ESTADO OBSERVACION
DIRECCION
FRENOS
NEUMATICO REPUESTO

LUCES

LIMPIA PARABRISAS
NEUMATICOS

ENCENDEDOR
BOCINA
VIDRIOS
EQUIPO DE NIEVE
HERRAMIENTAS
ESTADO DE PINTURA ABOLLADURA
Para abolladura y pintura defectuosa marque en el pertiga, baliza, estrobo acero, barra antivuelco, cuñas de
dibujo seguridad

NO OPERAR NO RETIRE ESTA

TARJETA
CUMPLA LOS PROCEDIMEINTOS DE
BLOQUEO DE SU GERENCIA

CONCEPTO EST OBSERVACION CONCEPTO ESTADO OBSERVACION

NEBLINERO
BOTIQUIN COMPLETO
CINTURONES DE SEGURIDAD
CUÑAS DE SEGURIDAD
TRIANGULO REFLECTARIO
GATA HIDRAULICA
ESPEJOS TARJETA CAMBIO ACEITE
PISOS DE GOMA TRAS/DEL
EXTINTOR LLAVE DE RUEDA
CONCEPTO (EN EL MES) FECHA KILOMETRAJE OBSERVACIONES

CAMBIO DE ACEITE
CAMBIO DE NEUMATICO
MANTENCION
REPARACION
OBSERVACIONES GENERALES
 ESMERIL ANGULAR

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

PIEZA EXTERNA
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
Botón de bloqueo
Empuñadura auxiliar
Interruptor
Eje de trabajo
Collar de sujeción
Tuerca de fijación
Tapa de protección
Carcaza
Empuñadura trasera
Llave de rosca

Cable de alimentacion
contacto
Sistema Hombre muerto
contacto B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 GENERADOR ELECTRICO

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
MOTOR
FILTRACIONNES
ALTERNADOR
PARTIDA EN FRIO
RADIADOR
MOTOR ARRANQUE
ESTADO DE CORREA
PROTECCION DE POLEA
FILTRO DE AIRE
INSTRUMENTOS
GENERADOR
VOLTIMETRO
AMPERIMETRO
BREAKER
PARADA DE EMERGENCIA
CONEXIÓN A TIERRA
B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 SIERRA CIRCULAR

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
CABLE ELECTRICO
ENCHUFE
CARCASA
PROTECCION
GATILLO
RODAMIENTO DE ENGRANAJE
HOJA DE SIERRA
LLAVE DE CAMBIO

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 TALADRO ELECTRICO

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
CABLE ELECTRICO
ENCHUFE
CARCASA
GATILLO
RODAMIENTO DE ENGRENAJE
LLAVE DE MANDRIL
EXTENSIONES
BOTON DE BLOQUEO DE MARCHA
SELECTOR DE CONTROL DE
VELOCIDAD
PALANCA DE MARCHA
PORTABROCA SIN LLAVE O CON
LLAVE

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 TALADRO INALÁMBRICO

MARCA MODELO

FECHA
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
N° ELEMENTO A INSPECCIONAR
B M B M B M B M B M B M B M
1 Portabocas
2 Control del Torque
3 Selector de Marcha
4 Motor
5 Gatillo de velocidad
6 Avance y retroceso
7 Empuñadura
8 Luz led
9 Bateria
10 Interrruptor / encendido
11
12
13
14
15
16
17

INDICACIONES GENERALES

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 MAQUINA DE SOLDAR

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
PORTA ELECTRODO
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
REGULADOR DE AMPERAJE
CARCASA
TIRANTES
CABLES
TIERRA
CONECTORES ELECTRICOS

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 EQUIPO OXICORTE

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
MANOMETRO, VALVULA,
REGULADORES
CONEXIONES DE MANGUERA
VALVULA CORTA LLAMA
MANGUERAS
SOPLETES - BOQUILLA
INSTALACION VERTICAL
CADENAS DE SEGURIDAD
CARRO DE TRANSPORTE
GASES COMPRIMIDOS
ALMACENAMIENTO VERTICAL
SEÑALIZACION
CADENA DE SUJECION
TAPA DE VALVULA

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 PLACA COMPACTADORA

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
PALANCA PRINCIPAL
BRAZO GUIA
INTERRUPTOR
PIOLA
PROTECCION DE POLEA
ESTANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLE DE CONDUCTOR DE
CORRIENTE

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 BETONERA

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
Correas
Lubricacion
Aceite
Estado del bolo
Engranaje
Neumaticos
Manillas
Motor
Proteccion mecanica
Poleas
Encendidos

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 EXTENSIONES ELECTRICAS

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
CABLE
ENCHUFES HEMBRA Y MACHO
AISLACION DE CABLE SIN DAÑO
CONDUCTORES NO EXPUESTOS
TAPA DE ENFUCHES OPERATIVAS
CODIFICACION SEGÚN COLOR
DEL MES
CORRECTA CONEXIÓN EN
AMBOS EXTREMOS DEL CABLE

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 MARTILLO DEMOLEDOR

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
CABLE DE ALIMENTACION
INTERRUPTOR DE ENCEDIDO
SEGURO PORTA CUÑA O CINCEL
CARCASA
MANGO O PUÑO DE AGARRE
LUBRICACION GENERAL
MANGO ROTACION REVERSIBLE

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 ROTOMARTILLO

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
CABLE DE ALIMENTACION
MANDRIL
LLAVE DE MADRIL
SWICH DE ENCENDIDO
MANILLA DE AGARRE
PORTABROCA
CONTROL DEL TORQUE

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 HERRAMIENTAS MANUALES

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :

INFORMADO A : CARGO :

ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
MARTILLO
ALICATES
HOJA SIERRA O SERRUCHO
DADOS Y LLAVE
DESTORNILLADORES
CINCEL
LIMAS
ESPATULAS Y LLANAS
PALA
CHUZO
CARRETILLA
NIVELES
FLEXOMETRO
PICOTA
B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 TECLE CADENA

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
CARCASA EXTERIOR
ENGRANAJE
CADENA
GANCHOS
SEGURO

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 VIBRADOR DE INMERSION

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
CABLE ELECTRICO
ENCHUFE
SONDA VIDRADORA
UNIDAD MOTRIZ
EXTENSIONES

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 ALZA HOMBRE

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
MOTOR DE LEVANTE
CARGADOR DE BATERIA
ALARMA DE DESTABILIZADOR EN
ALTURA
BOTON DE PARADA DE
EMERGENCIA
SWITCH BAJADA DE
EMERGENCIA
CANASTILLO
RUEDA
PATAS ESTABILIZADORAS
ENCHUFES

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 COMPRESOR DE AIRE

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
PROTECCION DE POLEA
MANOMETRO DE PRESION DE AIRE
MANGUERA DE AIRE DE
ALIMENTACION
CABLE DE ALIMENTACION ELECTRICO
ACEITE DE MOTOR
SISTEMA AUTOMATICO DE PRESION
VALVULA DE SALIDA DE AIRE

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 MAQUINA DISPENSADORA DE REVESTIMIENTO DE POLIUREA

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
TANQUES DE SUMINISTRO
BOMBAS
CALENTADORES
MEDIDORES DE PRESION DE
FLUJO
VALVULA DE PULVERIZACION
SENSOR DE NIVEL DEL TANQUE
PANEL DE CONTROL
MOTOR ELECTRICO Y CARCASA
MANGUERAS DISPENSADORAS
PISTOLA DE PULVERIZACION
SECADOR DESECANTE
TUBO DE RECIRCULACION
ENTRADA DE LINEA DE AIRE
VALVULA DE BOLA ENTRADA DE
FLUJO

CABLE DE ALIMNETANCION DE
CORRIENTE
MEDIDORES DE TEMPERATURA
DEL FLUJO
SEPARADOR DE HUMEDAD DEL
FILTRO DE AIRE
CONEXIÓN DE MANGUERA DE
SALIDA Y RETORNO
B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 ESLINGA Y GRILLETES

: N°:______________
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ESLINGA
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
INDICADOR DE TONELAJE
CORTES EN BORDES
POSEE CERTIFICACION
LONGUITUD ADECUADA
GRILLETE
CORONA DE GRILLETE
CUERPO DE GRILLETE
PUNTO DE RESISTENCIA
PASADOR
ENTRADA DE OJAL

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 ESTROBO DE ACERO

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
ALAMBRES CORTADOS
ALAMBRES DESGASTADOS O
DEFORMADOS
MEDICION DE DIAMETRO DEL
CABLE
ESTIRAMIENTO O
ALARGAMIENTO
CORROSION
FALTA DE LUBRICACION
TORCIMIENTO
CONDICIONES DE ALMA
INDICACOR DE CARGA MAXIMA
CODIFICACION COLOR DEL MES
COCA EN EL ESTROBO

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 ESCALAS

MARCA / MODELO :
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B M N/A (Medidas Correctivas) PLAZO
PERNOS
PELDAÑOS
PISO O DESCANZO
ESCUADRAS
CANASTILLO
ESTABILIZADORES
RUEDA
CIERRE DE SEGURIDAD
CENTRALIZADOR DE RUEDA
SEGURO DE LOS EXPANDEDORES
DE BISAGRAS
SEGURO DE EXTENSION
CORDELES DE EXTENSION

B = BUENO M = MALO. N/A= NO APLICA

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 CURVADORA

MARCA / MODELO :
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
PISTON
ESTRUCTURA
SOPORTE
PASADOR
BOMBIN HIDRAULICO

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 PISTOLA DE CALOR

MARCA / MODELO :
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B M N/A (Medidas Correctivas) PLAZO

La carcasa de la pistola se
encuentra en buenas
condiciones
La pistola no muestra señales
de deterioros y/o daños.
El switch de encendido
funciona correctamente
El enchufe se encuentra en
buen estado y con su cable a
tierra
Cuenta con su manilla de
agarre
El cableado de conexión se
encuentra sin corte y en buen
estado
El operador se encuentra
autorizado para operar
herramienta
La maquina cuenta con código
de colores del mes.

B = BUENO M = MALO. N/A= NO APLICA

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 NAPOLEON

MARCA / MODELO : N°:______________

INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B M N/A (Medidas Correctivas) PLAZO
MANGOS
MORDAZAS AFILADAS
CORROSION
FRACTURA
GRIETAS

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 CORTA PAVIMENTO

MARCA / MODELO :
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
DISCO DE CORTE
PROTECCION DE PARTES
MOVILES
DEPOSITO DE COMBUSTIBLE
DEPOSITO DE AGUA
PALANCA DE PROFUNDIDA DE
CORTE
CARRO DE TRANSPORTE
RUEDAS / NEUMATICOS

B = BUENO M = MALO N/A= NO APLICA

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 SIERRA SABLE

MARCA / MODELO :
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B M N/A (Medidas Correctivas) PLAZO
CABLE DE ALIMENTACION DE
CORRIENTE
CARCASA
GATILLO DE ENCENDIDO
SELECTOR DE VELOCIDAD
HOJA DE SIERRA
BOTON DE BLOQUEO
MANGO
RODAMIENTO DE ENGRANAJE
INSERCION DE LA HOJA DE
SIERRA

B = BUENO M = MALO N/A= NO APLICA

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 MULTITESTER

MARCA / MODELO :
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B M N/A (Medidas Correctivas) PLAZO
PUNTAS DE PRUEBAS
BATERIA
SELECTOR
CONECTOR
PANTALLA
PRUEBA DE CONTINUIDAD
PINZAS AMPERIMETROS

B = BUENO M = MALO. N/A= NO APLICA

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 SISTEMA PERSONAL DE DETECCION DE CAIDA

MARCA / MODELO :
:
INSPECCIONADO POR FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

ESTADO OBSERVACIONES FECHA

CONDICION DEL TEJIDO O CORREA
B M N/A (Medidas Correctivas) PLAZO
FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS
COSTURAS, CORTES O ROTURA DEL TEJIDO
GRIETAS
ESTIRAMIENTO EXCESIVO
DETERIORO GENERAL
CORROSION POR EXPOSICION A ACIDOS O
PRODUCTOS QUIMICOS
QUEMADURA
PIEZAS MECANICAS, REMACHES
DESGASTE EXCESIVO O DEFORMADOS
PICADURAS, GRIETAS, TRIZADURAS
DETERIORO GENERAL
CORROSION
OTROS
ARGOLLAS EN D O ANILLOS
CON DEFORMACIONES O DESGASTES EXCESIVOS
PICADURAS, GRIETAS, TRIZADURAS
DETERIORO GENERAL
DEFECTOS EN FUNCIONAMIENTO
CORROSION
OTROS
HEBILLAS
DESGASTE EXCESIVO O DEFORMADOS
CON DEFORMACIONES O DESGASTES EXCESIVOS
PICADURAS, GRIETAS, TRIZADURAS
DETERIORO GENERAL
DEFECTOS EN FUNCIONAMIENTO
CORROSION
OTROS
LINEA DE SUJECION
CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O CORREA
DESHILACHADAS, DESTRENZADAS
DESGASTE , DEFORMACION O DESGARRO
ESTIRAMIENTO O ELONGACION EXCESIVOS
CORROSION
QUEMADURA
OTROS
GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETONE)
DESGASTE EXCESIVO O DEFORMADOS
PICADURAS, GRIETAS, TRIZADURAS
ESTIRAMIENTO O ELONGACION EXCESIVOS
RESORTES CON FALLAS
AJUSTE INADECUADO O INCORRECTO DE LOS
CIERRES DE RESORTES O DE SEGURIDAD
DETERIORO GENERAL
CORROSION
ABERTURA DE GARGANTA EXCESIVA RESPECTO AL
DIAMENTRO DEL ELEMENTO A LA CUAL SE DEBE
FIJAR

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 ANDAMIOS

:
INSPECCIONADO POR FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

OBSERVACIONES FECHA
ANDAMIO
SI NO N/A (Medidas Correctivas) PLAZO
NIVELADO HORIZONTAL Y VERTICAL
PIEZAS LIBRES DE CORROSION O PINTURA

ESTAN INSTALADOS SEGÚN DISEÑO E INDICACIONES

ESTA DEBIDAMENTE ANCLADO
EXISTE CABLES ENERGIZADO CERCANO O QUE
CRUCEN
PLATAFORMA DE TRABAJO
LA SUPERFICIE ES ANTIDESLIZANTE
EXISTE APERTURA EN PISO PARA ACCESO
LA PUERTA DE ACCESO SE ENCUENTRAN EN BUENAS
CONDICIONES
BARANDAS DE PROTECCION Y ESCALAS INTE
CUENTAN CON BARANDAS PROTECTORAS EN SUS
COSTADOS
CUENTAN CON DOS BARANDAS SUPERIOR Y OTRAS
INTERMEDIA
LA SUPERFICIE ESTA SOBRE EL 1,5 METRO DE ALTURA
CUANTAN CON MEMORIA DE CALCULO
ESTAN UBICADAS POR LAS CARA INTERIORES DE LOS
PIES DERECHOS
CUENTAN CON ESCALAS INTERIORES DE ACCESO

ESTAN COLOCADOS POR LOS COSTADOS EXPUESTOS

DE LA PLATAFORMA DE TRABAJO A FIN DE PREVENIR
LA CAIDA
RODAPIES
ESTAN UBICADAS POR LAS CARAS INTERIORES DEL
LOS PIES DERECHO
ESTAN UBICADO POR LOS COSTADOS EXPUESTOS DE
LA PLATAFORMA DE TRABAJO, A FIN DE PREVENIR
LA CAIDA DE MATERIAL, PERSONAS Y/0
HERRAMIENTAS
USO

ANTES DE SER USADO, FUE RECIBIDO CONFORME

POR UN PROFESIONAL RESPONSABLE DEL ANDAMIO

EL PERSONAL QUE REALIZA LABORES SOBRE EL

ANDAMIO UTILIZA LOS E.P.P ADECUADOS A LOS
RIESGOS QUE ESTAN EXPUESTO

AL FINALIZAR LA JORNADA SE RETIRA TODO EL

MATERIAL Y HERRAMIENTAS Y SE EFECTUA LIMPIEZA
EL TRABAJADOR ESTA CAPACITADO EN FORMA
TEORICA Y PRACTICA SOBRE EL USO DE SPDC
LOS TRABAJADORES ESTA CAPACITADOS EN EL
PROCEDIEMIENTO DE ARMADO Y DESARME DE
ANDAMIO
EL TRABAJADOR ESTA APTO PARA REALIZAR
TRABAJOS EN ALTURA
EL TRABAJADOR CUENTA CON EXAMEN Y CURSOS
VIGENTES DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 REGISTRO DE ACTIVIDADES

NOMBRE ACTIVIDAD
FECHA DE REALIZACION
HORARIO
LUGAR

Indice UV de hoy
TEMAS TRATADOS

ASISTENTES
NOMBRE COMPLETO CARGO RUN FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

DIRIGE
NOMBRE COMPLETO CARGO RUN FIRMA
 PULVERIZADOR

MARCA / MODELO :
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ELEMENTOS
SI NO B M N/A (Medidas Correctivas) PLAZO
ESTANQUE O TAMBOR
FILTROS
MANILLA
MANGUERA
ESTANQUE DE COMBUSTIBLE
PIOLA
BOQUILLA

B = BUENO M = MALO. N/A= NO APLICA

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 ESLINGA DE CADENA

: N°:______________
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

ESLINGA
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
PRESENTA CORTES EN SUS
ESLABONES
PRESENTA ESCORIA O SIGNO DE
SOLDADURA
PRESENTA NUDOS
PRESENTA SIGNO DE CORROSION
GANCHOS POSEEN SEGUROS
LA CADENA SE ENCUENTRA
TORCIDA

LA ANILLA DE LA CADENA SE
MUEVE LIBREMENTE POR EL
GANCHO DE IZAR

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor

 CORTADORA DE CERAMICA

: N°:______________
INSPECCIONADO POR : FECHA DE INSPECCION :
INFORMADO A : CARGO :

TIENE ESTADO OBSERVACIONES FECHA

DESCRIPCION
SI NO B R M (Medidas Correctivas) PLAZO
PALANCA DE PRESION DE CORTE
BARRA DE SEPARADOR DE
CERAMICA
BARRA DE DESLIZAMIENTO
RODEL DE CORTE
PLATAFORMA DE APOYO
CERAMICA

B = BUENO R = REGULAR M = MALO

Observaciones Generales

Nombre / Firma revisor Nombre / Firma Supervisor