ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

TEMA 24: Patología inflamatoria del hígado.

Anatómicamente, hígado tiene 4 lóbulos (derecho, izquierdo, caudado y cuadrado). De forma normal tiene color
rojizo pardo similar al café.

Pesa kilo y medio aproximadamente. El tamaño y su proporción depende de la edad de la persona. Tiene una
característica muy importante, tiene aporte de sangre doble. Tiene aporte arterial que apenas supone el 30-40% del
aporte de sangre. El resto viene de la vena porta (60-70%). Las venas tributarias del hígado salen por las
suprahepáticas hasta la cava. Este doble aporte es arterial y venoso.

Histológicamente podemos estudiar el hígado con dos modelos histológicos distintos.

Modelo lobulillar:

 El hígado se divide en lobulillos hexagonales de 1-2 mm

 La vena hepática terminal se encuentra en el centro de un lobulillo
 El espacio porta se sitúa en la periferia
 Las regiones del parénquima son el periportal y centrolobulillar. Hay patologías que dañan el hígado
alrededor del espacio porta y otros agentes que dañan el hígado fundamentalmente en la zona
centrolobulillar.

En un hígado humano, los límites del lobulillo no tienen capsula.

Modelo acinar:

 Según el flujo sanguíneo se pueden definir 3 zonas

 La zona 1 es la más cercana al aporte sanguíneo
 La zona 2 es la intermedia
 La zona 3 es la más cercana a la vena hepática terminal y la más alejada del
aporte sanguíneo. Más vulnerable a lesionarse.

Dentro del hígado tenemos cordones de hepatocitos que se ramifican, se

anastomosan y tienen un espesor normal de no más de 2 hepatocitos. Lo habitual es
que sea un espesor de 1 hepatocito. Si tenemos más de 2 tenemos que buscar que
haya alteración en la arquitectura de ese hígado porque le está pasando algo. Estos
cordones están cubiertos por sinusoides que llevan la mezcla de sangre arterial y portal hasta la vena central. Por
encima de esa superficie de hepatocitos tenemos el sinusoide.

Dentro de la luz del sinusoide tenemos las células de Kupffer que tienen función de limpieza, presentadoras de
antígeno. Entre la célula endotelial y la superficie del hepatocito hay un espacio llamado espacio de Disse donde hay
ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

colágeno y reticulina y células de Hito (estrelladas). Estas células de forma normal no hacen nada. Son las células
principales en los fenómenos de reparación fibrosa del hígado (cicatrización). Tienen función miofibroblástica.
Tienen capacidad de contraerse y de formar colágeno y fibras de reticulina. Son acumuladoras de lípidos (sobre todo
vitamina A). Es el reservorio más grande de vitamina A.

En la otra cara de los hepatocitos tenemos los canalículos biliares.

La sangre procedente de arteria hepática y de la vena porta se mezclan en el sinusoide.

Células ductales del conducto de Herring y hepatocitos son especiales. Tienen capacidad de célula madre muy
importante. Todos los hepatocitos tienen gran capacidad de regeneración. La capacidad de regeneración no es
infinita. Cuando no puede más entran estas células que son la última línea de regeneración hepática. En fases muy
avanzadas de fase de regeneración, cuando ya se ha agotado la capacidad de regeneración de los hepatocitos
normales y tienen que actuar estas células, vemos proliferación ductiliar.

Lámina limitante: son los primeros hepatocitos que hay rodeando un espacio porta. Es la primera frontera. Una
lesión que tenga lugar a partir del espacio porta, a los primeros hepatocitos con los que se va a encontrar y va a
dañar son los de la lámina limitante. Lesión que no sea zonal no van a ser esos los primeros hepatocitos que lesione.

PATRONES DE LESIONES HEPÁTICAS

Lesiones directas causadas por:

 Agentes metabólicos
 Agentes tóxicos
 Agentes microbianos
 Agentes circulatorios
 Agentes neoplásicos
 Agentes circulatorios

De forma indirecta hay otras enfermedades sistémicas también que pueden lesionar el hígado:
ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

 Descompensación cardiaca
 Cáncer diseminado
 Infecciones extrahepáticas

Patrones de lesión:

 Degeneración y acumulación intracelular: grasa, hierro, cobre, material biliar (colestasis)

 Necrosis y apoptosis
 Necrosis unicelular (apoptosis)
 Necrosis erosiva cuando se necrosa = lámina limitante.
 Necrosis focal no zonal
 Necrosis zonal (pericentral, mediozonal, periportal) y necrosis submasiva
 Regeneración
 Fibrosis
 Cirrosis = fibrosis y regeneración.

DEGENERACIÓN Y ACUMULACIÓN INTRACELULAR

Degeneración (acumulación intracelular: deposito de sustancias en el interior de las células, dando lugar a veces a
lesión celular)

Puede ser:

 Un constituyente normal acumulado en exceso (metabolismo es normal)

 Una sustancia anormal exógena o del metabolismo anormal (alteraciones en las enzimas metabólicas
pueden hacer que se acumule glucógeno)
 Un pigmento o producto infeccioso

Siderosis: acumulación de hierro en las células del parénquima hepático (hepatocitos y células de Kupffer). En
hemocromatosis y cirrosis. Técnica de Perls tiñe el hierro de color azul.

Acumulación de cobre: enfermedad de Wilson. Mediante técnica de Rhodanina que lo tiñe de color marrón.

Acumulación de grasa: esteatosis. Puede ser:

 Macrovacuolar (una gota grande, simple que desplaza el núcleo a la periferia).

 Microvesicular: múltiples gotitas chiquititas, que no desplazan el núcleo a la periferia. Frecuente en hepatitis
alcohólicas.

Acumulación de bilis: colestasis. Se acumula en las células del parénquima hepático (hepatocitos y células de
Kupffer). Por obstrucción intra o extra hepática de conductos biliares o por defectos en la secreción de bilis por los
hepatocitos. Con hematoxilina- eosina se ve de color verde dorado. Para verlo mejor podemos hacer técnica de Van
Gieson.

Degeneración plumosa: hepatocitos con organelas irregulares y grandes espacios claros. Por daño hepático
colestásico (por retención de material biliar), apariencia difusa espumosa de los hepatocitos. Aspecto como si fuera
un saco de plumas. Los espacios claros tienen colesterol y pigmento biliar.

NECROSIS Y APOPTOSIS

Apoptosis: muerte programada.

 Picnosis: condensación de la cromatina

ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

 Cariorrexis: fragmentación de la cromatina

 Cuerpos acidófilos: condensación de toda la célula.

Necrosis: hinchazón y rotura de los hepatocitos. Limpieza por macrófagos:

 Hipoxia e isquemia: más frecuente necrosis centrolobulillar (menos oxigenada)

 Intoxicación y fármacos: más frecuente centrolobulillar.

Hepatocito se hincha, pierde capacidad osmótica de la membrana, se llena de agua. La membrana tiene vacuolas y
termina rompiéndose. La célula estalla.

Necrosis erosiva: pérdida de hepatocitos en la interfase porta- lobulillo o lámina limitante. Produce una apariencia
en sacabocados. Se asocia a infiltrados linfocitarios:

 Hepatitis viral
 Hepatitis autoinmunes
 Esteatohepatitis

Necrosis en puentes: pérdida de hepatocitos en áreas que unen espacios porta entre sí (porto- portal) o espacios
porta con venas centrolobulillares (porto- central)

 Hepatitis crónica
 Cirrosis

Después se pueden producir fibrosis, que si se produce sobre necrosis en puentes tenemos fibrosis en puentes.

Regeneración: hepatocitos proliferan tras resecciones, muerte celular. Se distingue por la presencia de mitosis y
engrosamiento de cordones de hepatocitos y desorganización en parénquima. Se regenera en forma de nódulos por
lo que la desventaja es que se pierde la arquitectura normal del hígado. Altera el flujo sanguíneo normal en los
sinusoides de la periferia y puede producir alteraciones en las presiones sanguíneas.

Fibrosis: se forma en respuesta a inflamación o agresión toxica directa del hígado. Puede ser reversible. Suele surgir
a partir de células estrelladas.

El depósito de colágeno altera el flujo sanguíneo y la perfusión de los hepatocitos. Al inicio, se deposita alrededor de
espacios porta o en espacio de Disse. Si continúa, el hígado se subdivide en nódulos de proliferación hepatocitaria
rodeados por tejido cicatrizal= cirrosis.

Consecuencia de fibrosis y regeneración: aparición de hemorroides y varices esofágicas.

HEPATITIS VIRALES Y ALCOHÓLICA

HEPATITIS VIRALES
Las infecciones virales sistémicas que pueden afectar al hígado incluyen:
1. Mononucleosis infecciosa (VEB).
2. Infección por citomegalovirus.
3. Fiebre amarilla.
4. Evolución de infecciones por rubeola, adenovirus, herpesvirus o enterovirus.
Infecciones hepáticas causadas por un grupo de virus conocidos como virus hepatotropos son los más importantes
porque son los que específicamente afectan a esa zona. El virus de la hepatitis B al ser de DNA puede dejar personas
en fase de portador.
ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

La hepatitis E es una zoonosis que puede ser transmitida a humanos. Solo B, C y D puede producir hepatitis crónica.
Todas pueden producir hepatitis aguda.

La A y E tienen una extensión fecal-oral, mientras de B, C y D tienen generalmente una transmisión parenteral.

Virus de la hepatitis A:
• Responsable del 25% de las hepatitis agudas.
• No causa hepatitis crónica
• Mortalidad del 0.1%.
• Benigna y auto limitada
Virus de la hepatitis B:
• Un tercio de la población mundial está infectada. 90% en el parto.
• Es la causa más frecuentes de hepatitis crónica
Virus de la hepatitis C:
• Es la indicación más frecuente de trasplante hepático.
• Se produce inflamación, fundamentalmente linfocitos en espacios porta.
Virus de la hepatitis D:
• Virus defectuoso. Depende para su ciclo vital de VHB.
• Sin presencia de Virus B no puede haber infección de hepatitis D.
Virus de la hepatitis E:
• Zoonosis de zonas endémicas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

CARACTERISTICAS

• Inflamación linfocitaria: portal y lobulillar

• Inflamación de interfase (necrosis erosiva).
• Apoptosis (Cuerpos de Councilman).
• Necrosis focales.
• Fibrosis en puentes
• Hiperplasia de células de Kupffer.

GRADO DE ACTIVIDAD DE LAS HEPATITIS CRÓNICAS

Inflamación portal / actividad inflamatoria (necrosis erosiva + inflamación y necrosis lobulillares)

ESTADIFICACIÓN DE LAS HEPATITIS CRÓNICAS

SIGNIFICADO DEL GRADO Y EL ESTADIO

- Actividad inflamatoria (periportal y lobulillar): Indica si la enfermedad es muy agresiva, en el momento de la

biopsia, o no. En los casos en los que se rebiopsia al cabo de un periodo de tiempo, la comparación equivale a
evaluar la eficacia del tratamiento.

- Fibrosis (Estadio tiene que ver con fibrosis): Indica la lesión permanente o no de hígado. Los grados 0, 1 y 2 indican
lesión leve a moderada, y cambios reversibles. El grado 3 indica lesión irreversible, muy probablemente progresiva.
El grado 4 indica la lesión máxima del hígado. El único tratamiento curativo sería el transplante, en caso de estar
indicado.
ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

HEPATITIS ALCOHÓLICA
• Sexo: Más frecuente en varones, pero las mujeres son más propensas
• Diferencias étnicas.
• Factores genéticos: Predisposición familiar.
• Afecciones asociadas.

CAMBIOS CRÓNICOS
• Estatosis
• Hepatitis alcohólica.
• Cirrosis. (Siempre lo ultimo)

MORFOLOGÍA

 ESTATOSIS HEPÁTICA O HIGADO GRASO

• Heptomegalia. Color amarillento.
• Degeneración grasa hepatocitaria macro-microvesicular (es la más típica).

 HEPATITIS ALCOHÓLICA
• Hinchazón y necrosis de los hepatocitos.
• Cuerpos de Mallory-Denk: son condensaciones de organelas dentro del
citoplasma, por condensación del citoplasma. La celula esta viva, no es
apoptosis, pero dentro del citoplasma se produce esa condensación.
• Reacción neutrofílica
• Fibrosis central (área 3) y perisinusoidal (“en alambre de gallinero”).

 HEPATITIS GRASA NO ALCOHOLICA

No deriva al consumo de alcohol
• Es la principal hepatopatía metabólica
• Asociada a obesidad y Diabetes Mellitus tipo II
• Morfología idéntica a la hetatitis grasa alcohólica

En la imagen tenemos un cambio graso, con vacuolas

macrovesicular, pero en los lados vemos microvesicular.

PATRONES DE LESIONES HEPÁTICAS

- Degeneración y acumulación intracelular: Grasa, hierro, cobre, material biliar (colestasis)…
- Necrosis y apoptosis.
● Necrosis unicelular (apoptosis).
● Necrosis focal no zonal.
● Necrosis erosiva.
● Necrosis zonal (pericentral, mediozonal y periportal) y necrosis submasiva.
- Regeneración.
- Fibrosis.
ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

- Cirrosis.

Degeneración y acumulación intracelular

Degeneración: Deterioro estructural o funcional de las células o los tejidos.
Acumulación intracelular: Depósito de sustancias en el interior de las células, dando lugar, a veces, a lesión celular.
• Un constituyente normal acumulado en exceso
• Una sustancia anormal exógena o del metabolismo anormal
• Un pigmento o producto infeccioso
Los tipos más frecuentes en el hígado son:

SIDEROSIS: Acumulación de hierro en las cél del

parénquima hepático (hepatocitos y cél
Kupffer). En hemocromatosis y cirrosis. Se ve
con la tinción de Perl´s.

ACUMULACIÓN DE COBRE: Enfermedad de

Wilson. Solo se pone en evidencia con la tinción
con Rhodanina, que se ve el cobre como
marrón.

ESTEATOSIS (DEGENERACIÓN GRASA):

Acumulación de triglicéridos.
Puede ser:
- Macrovacuolar: Una gota grande,
simple, que desplaza al núcleo a la
periferia. Núcleos rechazados.
- Microvesicular/Microvacuolar:
Múltiples gotitas chiquitas; que no
desplazan al núcleo a la perferia.
Frecuente en hepatitis alcohólicas.
Nucleos no rechazados.
ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

COLESTASIS: Acumulación de pigmento biliar

en las cél del parénquima hepático (hepatocitos
y cél Kupffer). Por obstrucción intra- o extra-
hepática de conductos biliares, o por defectos
en la secreción de bilis por los hepatocitos. Se
pone en evidencia con Van Giesson.

DEGENERACIÓN PLUMOSA: Hepatocitos con

organelas irregulares y grandes espacios claros.
Por daño hepático colestasico (Típico en
patología por retención de material biliar);
apariencia difusa espumosa de los hepatocitos.
Dan un aspecto espumoso en el citoplasma.

Necrosis y apoptosis
NECROSIS: Hinchazón y rotura de hepatocitos. Limpieza por macrófagos
 Hipoxia e isquemia: Mas frecuente necrosis centrolobulillar (menos oxigenada)
 Intoxicación y fármacos: Más frecuente centrolobulillar
ANATOMÍA PATOLÓGICA Alejandro Fletes Pérez, 3º B, Medicina

APOPTOSIS: Muerte “programada”

 Picnosis: Condensación de la cromatina
 Cariorrexis: Fragmentación de la cromatina
 Cuerpos acidófilos: Condensación de toda la célula (Cuerpos de councilman, solo se llama así en el hígado )

Regeneración
 Hepatocitos proliferan tras resecciones, muerte celular. Aumentan de numero pero también pueden
aumentar en tamaño. Son los
 Se distingue por la presencia de mitosis y engrosamiento de cordones de hepatocitos y desorganización en
parénquima.

Fibrosis
 Se forma en respuesta a inflamación o agresión toxica directa del
hígado.
 Daño irreversible (?). No está claro que en determinadas lesiones
no pueda disminuir la fibrosis.
 El depósito de colágeno altera el flujo sanguíneo y la perfusión
de hepatocitos
 Inicio se deposita alrededor de espacios porta o en espacio de
Disse.
 Continua: hígado se subdivide en nódulos de proliferación
hepatocitaria rodeados por tejido cicatrizal = cirrosis (entre los
lobulillos)