PERMISO DE TRABAJO EN FRIO

PT-F______
GERENCIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y DE PROCESOS
VICEPRESIDENCIA HSE
HSE-F-480 Elaborado 12/12/2022 Versión 2
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de la Práctica de Control de Trabajo HSE-M-011.
A. GENERALIDADES
Fecha de Fecha de inicio Fecha de finalización
dd mm aa h:mm dd mm aa h:mm dd mm aa h:mm
diligenciamiento planificada planificada
Empresa ejecutora Orden (es) de Mtto/OT
(s) / Contrato:
Valoración de riesgo
Área Segmento de negocio/Vicepresidencia/Gerencia/Área/Área Local Bajo-Medio-Alto-Muy Alto
residual del trabajo
¿El permiso afecta a Si la respuesta anterior es "Si" indique el nombre del área afectada. De lo
Si No Area afectada Relacione el permiso
otras áreas? contrario escriba N.A
de trabajo que de
Actividades PT-F________
Escriba el nombre de la continuidad a la
dependientes y Si No Permiso de trabajo emergente Si No actividad (si aplica):
actividad
vinculadas
Codigo y nombre
Equipo SAP
Equipo(s) o sistema
objeto del trabajo
Descripción del
trabajo a realizar
Herramientas
principales y/o
equipos
ESPECIALIDAD (Marque con "X" cuando aplique)
Mecánica Electrónica Well Service
Instrumentación Calidad Perforación
Eléctrica Civil Completamiento
Electromecánica Comunicaciones Otros
Metalmecánica Workover Cual
B. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Básicos Especificos

C. PLANEACIÓN, PROGRAMACIÓN Y ALISTAMIENTO DEL TRABAJO

Cert. Trabajo en Altura Numero Cert. Aislamiento SAS Numero Cert. Radiografías Industriales Numero
Cert. Trabajo con Tensión en Redes
Cert. Espacio Confinado Numero Cert. Aislamiento SAES Numero Numero
Eléctricas Aéreas de MT (Línea Viva)
Cert. Apertura de Líneas Tea Viva o Gases Analisis de Riesgos para la Ejecución de un
Numero Cert. Excavación Numero
Tóxicos Trabajo
Acta Trabajos Simultáneos / SIMOPS Numero Cert. Hot Tap Numero
D. DOCUMENTACIÓN ADICIONAL (Marque con "X" cuando aplique )
Procedimiento/Instructivo de trabajo Se requiere guardia de seguridad
Verificación del AR para actividades con maquinarias y/o equipos cerca a redes
Se requiere guardia eléctrico
Eléctricas por parte del RAE
Procedimiento de rescate Línea eléctrica energizada cerca al área de trabajo, indicar voltaje (kV)
Ficha de datos de seguridad (FDS) Distancia de seguridad (m) linea eléctrica
Lista de chequeo de instalaciones eléctricas provisionales Interferencia con otros trabajos o afectación a otras áreas
Plan de izaje de carga Se requiere verificar condiciones atmosféricas y dirección del viento
Doc. Control de cambios de planta Afectación ambiental por la ejecución del trabajo
AUTORIDAD DE ÁREA LOCAL

Autorización cierre de vía Instalaciones puesta a tierra de equipos y/o estructuras

Autorización uso agua de contraincendio Prueba de Gases Si Cada Hora/s
Lección HSE Otros:
Se requiere guardia de control de emergencias
E. APROBACIÓN DE ÁREA AFECTADA (AAL ÁREA AFECTADA) N.A
He revisado el alcance del trabajo, los requisitos y precauciones de HSE que se detallan anteriormente y estoy de acuerdo con la gestión de riesgos.
Nombre y apellido Cargo Firma Dependencia /Area afectada Fecha

F. AUTORIZACIÓN (AA)
He revisado el alcance del trabajo, los requisitos y precauciones de HSE que se detallan anteriormente, estoy de acuerdo con la gestión de riesgos y confirmo que se ha adjuntado toda la documentación
requerida.
Nombre y apellido Cargo Firma Dependencia /Area afectada Fecha

G. EMISIÓN (AAL)

Sulfuro de Hidrógeno Fecha Calibración vigente Firma de la persona

Monitoreo Fecha Tiempo de Validez LEL % Oxígeno % CO (PPM) Otro
(PPM) equipo detector que realiza la prueba
de
atmósfera
dd/mm/aa dd/mm/aa
≤10 19.5~23 ≤25 ≤1
Confirmo que se realizaron los aislamientos, bloqueos y tarjeteos
Si /No Confirmo que se autorizó el Análisis de Riesgos Si /No ¿Desea emitir el permiso? Si /No
requeridos
Fecha de Inicio aa mm dd h:mm Trabajo permitido hasta aa mm dd h:mm Nº de Ejecutantes
Nombre y apellido Cargo Firma Dependencia /Area afectada Fecha

H. EN EJECUCIÓN (AE) (Coloque "SÍ", "NO" en cada casilla)

Entiendo el trabajo a realizar Entiendo los riesgos que conlleva:
El trabajo, los riesgos y las precauciones se han explicado Observación
Entiendo las precauciones necesarias
a todos los usuarios del permiso:
Nombre y apellido Cargo Firma Empresa/Dependencia Fecha

I. REVALIDACIÓN (AAL Y AE)

Confirmo que todos los Certificados requeridos son válidos y que todos los Aislamientos están en su lugar.
Autoridad de Área Local (Nombre, registro y
Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Nº de Ejecutantes Autoridad Ejecutante (Nombre y firma)
firma)

J. FINALIZACIÓN DEL TRABAJO (AE) (Coloque "SÍ", "NO" en cada casilla)

El trabajo ha sido terminado Confirmo que todos los certificados asociados no están activos.
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras Entrego el área limpia y libre de desechos y materiales

Observación

Nombre y apellido Cargo Firma Empresa/Dependencia Fecha

K. CIERRE DEL PERMISO (AAL) (Coloque "SÍ", "NO" en cada casilla)

El área queda limpia y libre de desechos y materiales Se han realizado y aceptado todas las pruebas de recibo
El permiso de trabajo ha sido suspendido de formato temporal El permiso de trabajo ha sido suspendido de formato temporal

Hallazgos durante la ejecución del trabajo

Nombre y apellido Cargo Firma Dependencia /Area afectada Fecha

Los firmantes autorizamos a Ecopetrol S.A. para que los datos sean tratados para la trazabilidad de la aprobación y ejecución de un permiso de trabajo y/o contacto para temas relacionados con el permiso
de trabajo solicitado, bajo la política de tratamiento de datos de Ecopetrol S.A. que puedo consultar en:
 PERMISO DE TRABAJO EN FRIO
PT-F______
GERENCIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y DE PROCESOS
VICEPRESIDENCIA HSE
HSE-F-480 Elaborado 28/06/2022 Versión 2
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de la Práctica de Control de Trabajo HSE-M-011.
A. GENERALIDADES
Fecha de Fecha de inicio Fecha de finalización
dd mm aa h:mm dd mm aa h:mm dd mm aa h:mm
diligenciamiento planificada planificada
Empresa ejecutora Orden (es) de Mtto/OT
(s) / Contrato:
Valoración de riesgo
Área Segmento de negocio/Vicepresidencia/Gerencia/Area/Area Local Bajo-Medio-Alto-Muy Alto
residual del trabajo
¿El permiso afecta a Si la respuesta anterior es "Si" indique el nombre del área afectada. De lo
Si No Area afectada Relacione el permiso
otras áreas? contrario escriba N.A
de trabajo que de
Actividades PT-F________
Escriba el nombre de la continuidad a la
dependientes y Si No Permiso de trabajo emergente Si No actividad (si aplica):
actividad
vinculadas
Codigo y nombre
Equipo SAP
Equipo(s) o sistema
objeto del trabajo
Descripción del
trabajo a realizar
Herramientas
principales y/o
equipos
ESPECIALIDAD (Marque con "X" cuando aplique)
Mecánica Electrónica Well Service
Instrumentación Calidad Perforación
Eléctrica Civil Completamiento
Electromecánica Comunicaciones Otros
Metalmecánica Workover Cual
B. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Básicos Especificos

C. PLANEACIÓN, PROGRAMACIÓN Y ALISTAMIENTO DEL TRABAJO

Cert. Trabajo en Altura Numero Cert. Aislamiento SAS Numero Cert. Radiografías Industriales Numero
Cert. Trabajo con Tensión en Redes
Cert. Espacio Confinado Numero Cert. Aislamiento SAES Numero Numero
Eléctricas Aéreas de MT (Línea Viva)
Cert. Apertura de Líneas Tea Viva o Gases Analisis de Riesgos para la Ejecución de un
Numero Cert. Excavación Numero
Tóxicos Trabajo
Acta Trabajos Simultáneos / SIMOPS Numero Cert. Hot Tap Numero
D. DOCUMENTACIÓN ADICIONAL (Marque con "X" cuando aplique )
Procedimiento/Instructivo de trabajo Se requiere guardia de seguridad
Verificación del AR para actividades con maquinarias y/o equipos cerca a redes
Se requiere guardia eléctrico
Eléctricas por parte del RAE
Procedimiento de rescate Línea eléctrica energizada cerca al área de trabajo, indicar voltaje (kV)
Ficha de datos de seguridad (FDS) Distancia de seguridad (m) linea eléctrica
Lista de chequeo de instalaciones eléctricas provisionales Interferencia con otros trabajos o afectación a otras áreas
Plan de izaje de carga Se requiere verificar condiciones atmosféricas y dirección del viento
Doc. Control de cambios de planta Afectación ambiental por la ejecución del trabajo
Autorización cierre de vía Instalaciones puesta a tierra de equipos y/o estructuras
AUTORIDAD EJECUTANTE

Autorización uso agua de contraincendio Prueba de Gases Si Cada Hora/s

Lección HSE Otros:
Se requiere guardia de control de emergencias
E. APROBACIÓN DE ÁREA AFECTADA (AAL ÁREA AFECTADA) N.A
He revisado el alcance del trabajo, los requisitos y precauciones de HSE que se detallan anteriormente y estoy de acuerdo con la gestión de riesgos.
Nombre y apellido Cargo Firma Dependencia /Area afectada Fecha

F. AUTORIZACIÓN (AA)
He revisado el alcance del trabajo, los requisitos y precauciones de HSE que se detallan anteriormente, estoy de acuerdo con la gestión de riesgos y confirmo que se ha adjuntado toda la documentación
requerida.
Nombre y apellido Cargo Firma Dependencia /Area afectada Fecha

G. EMISIÓN (AAL)

Sulfuro de Hidrógeno Fecha Calibración vigente Firma de la persona

Monitoreo Fecha Tiempo de Validez LEL % Oxígeno % CO (PPM) Otro
(PPM) equipo detector que realiza la prueba
de
atmósfera
dd/mm/aa dd/mm/aa
≤10 19.5~23 ≤25 ≤1
Confirmo que se realizaron los aislamientos, bloqueos y tarjeteos
Si /No Confirmo que se autorizó el Análisis de Riesgos Si /No ¿Desea emitir el permiso? Si /No
requeridos
Fecha de Inicio aa mm dd h:mm Trabajo permitido hasta aa mm dd h:mm Nº de Ejecutantes
Nombre y apellido Cargo Firma Dependencia /Area afectada Fecha

H. EN EJECUCIÓN (AE) (Coloque "SÍ", "NO" en cada casilla)

Entiendo el trabajo a realizar Entiendo los riesgos que conlleva:
El trabajo, los riesgos y las precauciones se han explicado Observación
Entiendo las precauciones necesarias
a todos los usuarios del permiso:
Nombre y apellido Cargo Firma Empresa/Dependencia Fecha

I. REVALIDACIÓN (AAL Y AE)

Confirmo que todos los Certificados requeridos son válidos y que todos los Aislamientos están en su lugar.
Autoridad de Área Local (Nombre, registro y
Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Nº de Ejecutantes Autoridad Ejecutante (Nombre y firma)
firma)

J. FINALIZACIÓN DEL TRABAJO (AE) (Coloque "SÍ", "NO" en cada casilla)

El trabajo ha sido terminado Confirmo que todos los certificados asociados no están activos.
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras Entrego el área limpia y libre de desechos y materiales

Observación

Nombre y apellido Cargo Firma Empresa/Dependencia Fecha

K. CIERRE DEL PERMISO (AAL) (Coloque "SÍ", "NO" en cada casilla)

El área queda limpia y libre de desechos y materiales Se han realizado y aceptado todas las pruebas de recibo
El permiso de trabajo ha sido suspendido de formato temporal El permiso de trabajo ha sido suspendido de formato temporal

Hallazgos durante la ejecución del trabajo

Nombre y apellido Cargo Firma Dependencia /Area afectada Fecha

Los firmantes autorizamos a Ecopetrol S.A. para que los datos sean tratados para la trazabilidad de la aprobación y ejecución de un permiso de trabajo y/o contacto para temas relacionados con el permiso
de trabajo solicitado, bajo la política de tratamiento de datos de Ecopetrol S.A. que puedo consultar en: