Disforia de sexo

Definiciones:

 Cis genero, no trans genero: individuos con una identidad de genero alineada con el sexo registrado al
nacimiento.
 Trans genero, incongruencia de genero, trans, transexual: individuos con una identidad de genero que
no esta completamente alineado con el sexo biológico.
o ICD-10 Transexualismo:
 1. Deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, usulamente asociado al
deseo de que la imagen corpotal sea lo más congruente posible con la identidad de genero.
 2. Identidad de genero es persistentente, por lo menos por más de 2 años
 3. No es síntomas de otra enfermedad mental, genética, DSD o alteración cromosómica

 Disforia de sexo: discomfort generado por la falta de concordancia entre la identidad de género y el
sexo registrado al nacimiento. No todos los individuos trans genero tienen disforia de genero.
o DSM-5: disforia de sexo
 A. Marcada incongruencia entre la identidad de genero y el sexo registrado al nacimiento, mayor
a 6 meses de duración. Por lo menos 2 de los siguientes: marcada incongrencia entre identidad
de genero y las características sexuales primarios y/o secundarias del individuo (o en
adolescentes, las características secundarias anticipadas), deseo de eliminar las características
sexuales primarias y/o secundarias, deseo de obtener las características sexuales primarias y/o
secundarias del otro genero, deseo de formar de otro genero diferente al genero designado,
deseo de ser tratado como parte de un genero diferente al genero designado, convicción de que
uno tiene los síntomas típicos y reacciones de un genero diferencia al designado.
 Distres significativo e impacto en la vida social, ocupacional o otras áreas importantes de
funcionalidad.
 Especificar si: presencia de DSD, post transicional (ya ha ocurrido la transición a vivir según su
identidad de genero) y ha realizado (o esta preparado para realzar) algún tratamiento médico
confirmando la identidad de genero.

La identidad de genero es el resultado de una interaccion compleja entre factores biológicos,

ambiebtales y culturales.
Diferente de orientación sexual, i.e. la atracción afectiva, romántica o sexual durarera hacia otros.

Evidencia de los determinantes biológicos del genero

Intentos para manipular la identidad de sexo: SDS 46,XY con exstrofia de cloaca que recibieron cirugía
genital femenina tuvieron identidad de sexo masculina significativamente mayor que la población general
(Reiner WG et al 2004. N Eng J Med. Discordant Sexxual Identity in Some Genetic Males with Cloacal
Exstrophy Assigned to Female Sex al birth)

Estudios en gemelos: Heylens et al: 39.1% concordancia en la disforia de genero en 23 gemelos

monocorionicos vs. 0% concordancia en 21 gemelos dicigoticos del mismo sexo o 7 gemelos de sexos
opuestos(Gender Identity Disorder in Twins: A Review of the Case Report Literature. 2012. J of Sex Med)

Evidencia de la exposición uterina a andrógenos: ojo! Algunos estudios indican que la exposición prenatal
a andrógenos más frecuentemente afecta el comportamiento y la orientación sexual y no la identidad de
genero per se.
 5% de 46,XX adult con HSC virilizante por mutaciones 21 hidroxilasa tienen incongruencia de sexo (vs
1% en población general)

Evidencia de asociación de la anatomía cerebral con identidad de genero: el fenotipo de la estria termina
es mas chico en mujeres cis que en hombres heterosexuales y homosexuales. La trans mujer tiene un
fenotipo similar a la mujer cis. Zhou et al. A sex differencia in the human brain and its relation to
transsexuality. 1995. Nature.

Tratamiento de reafirmación de genero

Evaluación pre tratamiento
Evaluación psicologica/psiquiatrica: importante para confirmar el diagnostico, DD con otras patologías
(dismorfia cortporal, trastorno de identidad corporal, eunuquismo), determininar otras enfermedades
psiquiatricas (y asegurar que esten bien tratadas)

Descartar co morbilidades que contraindiquen TCH

Transgender female: estrogen
Very high risk of adverse outcomes: Thromboembolic disease !Imp. cesación TBQ!
Mo·derate risk of adverse outcomes: ·Macroprolactinoma Breast cancer Coronary artery disease
·Cerebrovascular disease Cholelithiasis, Hypertriglyceridemia

Transgender male: testosterone

Ve·ry high risk of adverse outcomes: erythrociytosis Hto mayor 50%
Mo derate risk of adverse outcomes:
·Severe liver dysfunction (transaminases . threefold upper limit of normal)
Coronary artery disease, Cerebrovascular disease
·Hypertension
Breast or uterine cancer

Discusión de preservación de fertilidad

 Hombres:
o Supresión puberal: calidad espermatica no es suficiente para crioperservar - nhibición del eje
suprime la espermatogenesis - es reversible, pero el tiempo que se requiere luego de suspendida
los analogos de GnRH para iniciar espermaquia es variabe (0.7-3 años) y puede tener menor
recuento de lo normal.
o Pos puberal: se puede criopreservar antes de iniciar el tratamiento. La restauración de la
espermatogenesis luego del tto con estrogenos prolongada no esta estudiada.
 Mujeres:
o Puberal: no hay evidencia de lo que pasa en mujeres con supresión puberal
o Pos puberal: algunos reportes de ovarios poliquisticos, hay reportes de embarazos luego de
suspender tratamiento con To.

Evaluación ósea
ISCD: Realizar DMO basal si:
 Antecedentes de gonadectomia o supresión hormonal endógena sin TCH
 Hipogonadismo
 FRO

¿Cómo evaluar la DMO?

 Mayores de 50 años: T score utilizando base de datos caucasica femina para todos los transgenero
 Z score utilizando la base de datos del genero autopercibido
 Si solicitado, se puede calcular z score utilizando la base de datos del genero biologico
 En individuos sin género, utilizar base de datos del genero biologico

Criterios para iniciar tratamiento en adultos:

 Disforia de genero bien documentada y persistente
 Autonomia, capacidad de comprender información del tratamiento y consentir al mismo
 Mayoria de edad para el país
 Control de patología psiquiatrica, si estan presentes

Adolescentes
Supresión de la pubertad
Es completamente reversible, da tiempo para re afirmar la decisión de THC vs. largar pubertad

¿Cuándo empezar? Tanner 2 (siempre confirmar con LH y E2/To para confirmar el incio puberal - en
hombres la virilización ocurre con un volumen testicular mayor 10ml)
Los adolescentes deben experimentar los cambios iniciales de la pubertad espontanea endogena dado que
la reacción emocional tienen valor diagnostica para afirmar la persistencia de la disforia de genero

Criteria for Gender-Affirming Hormone Therapy for Adolescents

Adolescents are eligible for GnRH agonist treatment if:
1. A qualified MHP has confirmed that:
·the adolescent has demonstrated a long-lasting and intense pattern of gender nonconformity or gender
dysphoria (whether ·suppressed or expressed),
·gender dysphoria worsened with the onset of puberty, any coexisting psychological, medical, or social
problems that could interfere with treatment (e.g., that may compromise treatment ·adherence) have
been addressed, such that the adolescent’s situation and functioning are stable enough to start treatment,
the adolescent has sufficient mental capacity to give informed consent to this (reversible) treatment,
2. And the adolescent:
has been informed of the effects and side effects of treatment (including potential loss of fertility if the
individual subsequently ·continues with sex hormone treatment) and options to preserve fertility,
has given informed consent and (particularly when the adolescent has not reached the age of legal medical
consent, depending on applicable legislation) the parents or other caretakers or guardians have consented
to the treatment and are involved in supporting the adolescent throughout the treatment process,
3. And a pediatric endocrinologist or other clinician experienced in pubertal assessment agrees with the
indication for GnRH agonist treatment,
·has confirmed that puberty has started in the adolescent (Tanner stage > G2/B2),
has confirmed that there are no medical contraindications to GnRH agonist treatment.

¿Cómo? Analogos de GnRH – agonistas de larga acción, producen aumento de gonadotrofinas por 10 días y
luego desensibilización del receptor GnRH

Efectos adversos
Infertilidad, si el individuo recibe THC
Disminución del pico de masa ósea
Initial data in GD/gender-incongruent subjects demon- strated no change of absolute areal BMD during 2
years of GnRH analog therapy but a decrease in BMD z scores (85). A recent study also suggested
suboptimal bone mineral accrual during GnRH analog treatment. The study reported a decrease in areal
BMD z scores and of bone mineral apparent density z scores (which takes the size of the bone into
account) in 19 transgender males treated with GnRH analogs from a mean age of 15.0 years (standard
deviation = 2.0 years) for a median du- ration of 1.5 years (0.3 to 5.2 years) and in 15 transgender females
treated from 14.9 (61.9) years for 1.3 years (0.5 to 3.8 years), although not all changes were statistically
significant (94). There was incomplete catch-up at age 22 years after sex hormone treatment from age 16.6
(61.4) years for a median duration of 5.8 years (3.0 to 8.0 years) in transgender females and from age 16.4
(62.3) years for 5.4 years (2.8 to 7.8 years) in transgender males. Little is known about more prolonged use
of GnRH analogs. Researchers reported normal BMD z scores at age 35 years in one individual who used
GnRH analogs from age 13.7 years until age 18.6 years before initiating sex hormone treatment (65).
!Imp. mantener ingesta lacteal, Buenos niveles de vitamina D y ejercicio!

Baseline and Follow-Up Protocol During Suppression of Puberty

Every 3–6 mo Anthropometry: height, weight, sitting height, blood pressure, Tanner stages
Every 6–12 mo Laboratory: LH, FSH, E2/T, 25OH vitamin D
Every 1–2 y Bone density using DXA
Bone age on X-ray of the left hand (if clinically indicated)

Inducción de la pubertad

In adolescents who request sex hormone treat- ment (given this is a partly irreversible treatment), we
recommend initiating treatment using a gradually increasing dose schedule (see Table 8) after a
multidisciplinary team of medical and MHPs has confirmed the persistence of GD/ gender incongruence
and sufficient mental ca- pacity to give informed consent, which most adolescents have by age 16 years

We recognize that there may be compelling reasons to initiate sex hormone treatment prior to the age of
16 years in some adolescents with GD/ gender incongruence, even though there are minimal published
studies of gender-affirming hormone treatments administered before age 13.5 to 14 years. As with the
care of adolescents > 16 years of age, we recommend that an expert multidisciplinary team of medical and
MHPs manage this treatment.

Adolescents are eligible for subsequent sex hormone treatment if:

1. A qualified MHP has confirmed:
·the persistence of gender dysphoria,
any coexisting psychological, medical, or social problems that could interfere with treatment (e.g., that
may compromise treatment adherence) have been addressed, such that the adolescent’s situation and
functioning are stable enough to start sex hormone ·treatment,
the adolescent has sufficient mental capacity (which most adolescents have by age 16 years) to estimate
the consequences of this (partly) irreversible treatment, weigh the benefits and risks, and give informed
consent to this (partly) irreversible treatment,
And the adolescent:
has been informed of the (irreversible) effects and side effects of treatment (including potential loss of
fertility and options to preserve ·fertility), has given informed consent and (particularly when the
adolescent has not reached the age of legal medical consent, depending on applicable legislation) the
parents or other caretakers or guardians have consented to the treatment and are involved in supporting
the adolescent throughout the treatment process,
And a pediatric endocrinologist or other clinician experienced in pubertal induction:
agrees with the indication for sex hormone treatment,
has confirmed that there are no medical contraindications to sex hormone treatment.

Esquemas de tratamiento hormonal

Pubertad femenina
17b-estradiol oral, increasing the dose every 6 mo: 5 mg/kg/d
10 mg/kg/d
15 mg/kg/d
20 mg/kg/d
Adult dose = 2–6 mg/d

In postpubertal transgender female adolescents, the dose of 17b-estradiol can be increased more
rapidly:
1 mg/d for 6 mo
2 mg/d

Transdermal 17b-estradiol, increasing the dose every 6 mo (new patch is placed every 3.5 d):
6.25–12.5 mg/24 h (cut 25-mg patch into quarters, then halves) 25 mg/24 h
37.5 mg/24 h
Adult dose 5 50–200 mg/24 h

Pubertad masculina
Testosterone esters increasing the dose every 6 mo (IM or SC): 25 mg/m2/2 wk (or alternatively, half this
dose weekly, or double the dose every 4 wk)
50 mg/m2/2 wk
75 mg/m2/2 wk
100 mg/m2/2 wk
Adult dose = 100–200 mg every 2 wk
In postpubertal transgender male adolescents the dose of testosterone esters can be increased more
rapidly:
75 mg/2 wk for 6 mo
125 mg/2 wk

Baseline and Follow-up Protocol During Induction of Puberty

Ev·ery 3–6 mo Anthropometry: height, weight, sitting height, blood pressure, Tanner stages
Ev·ery 6–12 mo ·In transgender males: hemoglobin/hematocrit, lipids, testosterone, 25OH vitamin D
In transgender females: prolactin, estradiol, 25OH vitamin D ·ery 1–2 y ·BMD using DXA should be
monitored into adulthood (until the age of 25–30 y or until peak bone mass has been reached).
Bone age on X-ray of the left hand (if clinically indicated)

THC en adultos
Objetivos:
Suprimir esteroides sexuales endógenos y las características sexuales secundarias
Reemplazar esteroides sexuales exógenas a los niveles consistentes con la identidad del genero del
paciente – objetivos niveles normales

¡La diferencia entre las HM masculinas y femeninas es el nivel de To – mientras que los niveles de
estradiol son relativamente simlares en H y M, los niveles de To son 10 veces más altos en hombres!
 Trans varón

Objetivo: aumentar la To hasta valores normales de hombre adulto (300-1000ng/dl)

Titulación rápida hasta llegar a valores objetivos
La mayoría empieza con la mitad de la dosis de hipogonadismo masculino

 Enantato de To IM o SC 50-100mg semana – es mejor dar dosis menores semanales, que mayores dosis
mensuales por el pico y valle. ¡La dosis SC es también efectiva y menos dolorosa!
 To gel 1% (1 sobre = 5 gr)

Monitoreo
 Control clínico c/ 3 meses el prier año, y luego semestral
 Testosterona c/ 3 meses hasta objetivo terapeutico

Efectos de la To
 Clitoromegalia
 Disminución de la fertilidad (temporaria o permanente)
 Engrosamiento de la voz
 Aumento del vello corporal
 Supresión de las menstruaciones: en la mayoría de os pacientes ocurre entre 1-6 meses del uso de To
dado que produce atrofia endometrial. Imp. ajustar la dosis de To y supresión de LH para inhibir la
actividad aromatasa

Si CM continúa,
o Agregar un progestageno (medroxiprogesterona depot previo al tratamiento con To para inhibir
menstruaciones), DIU con progestagenos
o Realizar ablación endometrial.
o Analogos de GnRH ¡Sólo sirven si gonadotrofinas no están suprimidas con To!
Monitoreo de efectos adveros
 Dosis subfisiologicas / hipogonadismo: osteoporosis, alteración metabolica
o ISCD - Screnning de osteoporosis en pacientes que recibieron analogos de GnRH, historia de dosis
subfisiologicas de To, poca adherencia al tratameinto, suspenden THC con To o con tienen otros
FRO. Repetir c/ 2 años hasta lograr estabilidad y luego individualizado

 Dosis suprafisiologicas: eritrocitosis

o Dosar Hto basal y c/ 3 meses por 1 año y luego c/ 6 meses: mantener niveles normales en rango
masculino – Hto menor 50% ¡Con valores mayores de 55% se reportaron EA en pacientes con
policitemia vera!
o Control TA
o Perfil lípidico: efecto de To en perfil lipidico es controversial, algunos estudios muestran que
aumenta LDL y TGL pero no todos
o HbcA1
o Cr: aumenta de masa muscular puede aumentar Cr, pero no hay demasiada evidencia

Control de salud habitual:

 Screning apropiado según los órganos presentes: PAP (si tienen cuello uterino mismas
recomendaciones que en mujeres, PAP autoadministrado tiene igual sensibilidad que realizado por un
médico) , a mama (en pacientes mastectomizados realizar examen clínico periaereolar, no mamografia)
 Cesación TBQ y uso de drogas: el estrés por minoría (estrés crónico) y la discriminación se asocia con
mayor abuso de sistancia. Utilizar estrategias de control de daño (menor dosis posible). Siempre crear
estrategias para dar herramientas para aprender a manejar el estrés por minoria y la discriminación.

¡Considerar ooforectomía luego de la transición completa!

Trans mujer
Objetivo: bloqeuar los niveles de To endógena hasta llegar a niveles femeninos y tratamiento del
hipogonadismo para proteger pérdida ósea.
Objetivo es To < 50 ng/dl y estadriol pico 100-200 pg/ml

Estrógenos: doble rol

 Feedback negativo sobre GnRH – LH/FSH – To
 Esteroide que protége hueso

!Las dosis que se recomiendan en mujeres trans son más altas que en terapia reemplazo hormonal, pero
probablemente se deban a reemplazo insuficiente en mujeres con FOP!
Etinilestradiol es el estrógeno con mayor poder tromboembólico, Endocrine Society recomienda evitarlo.
Estrógenos VO podrían ser más trombogénicos por su primer paso hepático – en mujeres mayores utilizar
E2 IM o transdérmico
Efecto tromboembólico sería dosis dependiente

Oral 17B estradiol 2-6 mg/día (h/ 8- Concentraciones estrógenicas más estables, más
10mg/día) faciles de monitorear
Estrógenos 2.5-7.5g mg/día
conjugados
IM Valerato de 5-20mg IM c/ 1-2 Producen mayores picos periodicos – más dificil de
estradiol semanas monitorear
Trandérmico (gel o parche) diario
Implantable

Anti-andrógenos: permite utilizar dosis menores de estrógenos y disminuir el riesgo tromboembólico

Las dosis fisiologicas de estrógenos son insuficientes para suprimir la To al rango femenino normal.
 Espironolactona: dosis típica 200mg/día – pero pueden requerir entre 100 y 400mg/día. A valores
farmacologicos bloquea el receptor de andrógenos, pero además se observo que disminuye los niveles
de testosterona que podría ser inducido por metabolitos de espironolactona.
o Control EA:
 Progestategenos – ciproterona 25-50mg/d: realizan feedback negativo y disminuyen la testosterona,
pero pueden aumentar el niveles de prolactina y producir algún grado de virilización!
o Control EA: aumentan riesgo de cáncer de mama y el riesgo de enfermedad cardiovascular

¡Trans mujeres no tienen útero, por lo que no tiene sentido que utilicen progestagenos!

 Agonistas GnRH – Leuprolide, goserelina: bloqueo de GnRH central

¡Utilizados para bloquear la pubertad, agonistas de GnRH disminuye la DMO, que no recuperan en forma
completa al administrar hormonas sexuales!
 5 alfa reductasa: bloquean la conversión de To a DHT en algunos tejidos, no es necesario la utilización
dado que el objetivo es disminuir la To a niveles femeninos y no tienen impacto con estos niveles. Sí
disminuyen la alopecia andrógenica en pacientes con niveles de andrógenos masculinos.

Monitoreo de niveles hormonales

c/ 3 meses el primer año, y luego c/ 6-12 meses
Testosterona y estradiol:
 Objetivo To menor 50 ng/dl
 Objetivo pico estradiol en el rango fisiologico 100-200pg/ml

Monitoreo de efectos adversos

Dosis insuficiente: hipogonadismo Dosis suprafisiologica

 Osteoporosis Riesgo tromboembólico dosis dependiente
Efecto metabolico

 Control del riesgo tromboembólico, mayor riesgo de TVP que mujeres y hombres de referencia cis RR
entre 3-4 c/ 1000 a los 2a y 13-16/1000 a los 8a, si bien el riesgo absoluto para un individuo dado con
estradiol oral es bajo – 1/676 trans mujeres luego de 2 años de E2 VO (Arnold JD et al. Incidence of
Venous Thromboembolism in Transgender Women Receiving Oral Estradiol. 2016. J Sex Med) !Si es
más alto con etinilestradiol!
 Control EA de espironoloactona: ionograma c/ 3 meses en el primer año, y luego anualmente
 Control de prolactina: no se producen cambios en niveles de PRL con THC en esquemas que utilizan
espironolactona, pero sí en los regimenes que utilizan ciproterona. ¡Se sospecha que es un efecto de la
ciproterona y de no de los estrógenos!

 Control de perfil lipídico: alguna evidencia muestra aumento del HDL con la THC con estrógenos,
mientras que otros estudios no muestran cambios.
 Hto disminuye hasta rango femenino
 Niveles de Cr: disminución de masa muscular disminuye los niveles de Cr.

Control de salud habitual

 Control de la DMO basal, mayores de 60 años, sin compliance con THC, otros FRO
 No hay guías que definan screnning de cáncer de mama, si bien la incidencia es baja, hay varios casos
reportados en la literatira. Se sugiere realizar examen clínico mamario (si bien 60% tienen mamas
densas) y que en mayores de 50 años con más de 5 años de TRH se inicie el screnning con mamografía.
 Screening de cáncer de próstata: decisión individual, como en todo paciente con próstata – riesgo vs
beneficios. El uso de antiandrógenos puede disminuir la sensibilidad del PSA, adjustar nivel máximo de
PSA a 1 (UCSF). Considerar examen digital
o ¡LA prostata no se elimina al realizar vaginoplastia, riesgo persiste aún en operados!

Cirugía