PSICOPATOLOGIA

DE EMBARAZO Y
PUERPERIO
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

www.ipbi.com.ar
www.aapb.org.ar
Eje

647
 ESTROGENOS y SNC
 Receptores en sist. límbico, hipotálamo,
hipófisis, amígdala y corteza cerebral (R B)

NEUROMODULACIÓN
 Colocalizan con receptores de FCN
 Aumentan actividad acetilcolinatransferasa
(promnésico)
 Modulan positivamente a receptores NMDA
(CA1)
 Estimulan factores transcripcionales BDNF
(sinaptogénesis, neurogénesis) Lopez Mato, 00
 ESTROGENOS y SNC
ANTIDEPRESION
 Incrementan liberación de catecolaminas
(estimulante)
 Desplazan al triptofano de su unión a la
albúmina (: a + 5HT )
 Altas concentraciones inhiben a la MAO (IMAO)
 Producen down-regulation del receptor 5-HT2
(actividad SSRI)
Lopez Mato, 00
  5HT ESTRÉS
 NA DEPRESIÓN
 Cortisol
 Glutamato
BDNF NMDA
Antidepresivos

P P Litio Ca2+
GR
ROS  Capacidad
Akt GSK-3 Energética

BAD
Bcl-x
Ras GTP
ROS
Ca2+ Raf
Bcl-2
Citocromo C MEK
Bcl-2 CREB
ERK
Litio RSK-2
Litio FALLA DE LA SEÑAL
VPA NEUROPLASTICA

FACTORES GENÉTICOS REPETICION DE EPISODIOS PROGRESIÓN DE INSUFICIENCIA

Y DE DESARROLLO DEPRESIVOS LAS ENFERMEDADES CEREBRO VASCULAR
 PROGESTERONA y SNC
 Sus metabolitos muestran efectos GABAérgicos
(ansiolítico)
 Produce mareos, somnolencia y sueño profundo
(en altas concentraciones)
 Induce aumento de la actividad MAO
(depresógeno)
 Interviene en la activación de la sinapsis
glutamatérgica mediada por receptores NMDA
Lopez Mato, 00
ESTROGENOS (SERMS):
efecto antidepresivo
FLAVONES (SOJA)
CUMESTROLES (COLES)
LIGNANOS (CEREALES)

PROGESTERONA:
efecto ansiolítico
BATATA

TESTOSTERONA
efecto estimulante
Fase Proliferativa Fase luteínica,secretora
 CICLO FEMENINO
Las mujeres estamos expuestas durante toda la edad
fértil a variaciones hormonales endometriales,
humorales, ováricas, adrenales y CEREBRALES

Estas nos llevan a variaciones de conducta, humor,

peso, apetito, libido y temperatura tanto en la fase
folicular como en la luteínica del ciclo

Estas nos convierten en

HADAS, BRUJAS o GEISHAS
según la fase del ciclo

Lopez Mato, 00
 GENERALIDADES

 Una de cada 8 mujeres se deprime

 La DM es 3 veces más frecuente en mujeres
 Prescripción de ATD: 82% mujeres (Hohnann, 89)
 Dos veces más de tentativa de suicidio
 Del 3 al 9% sufren PMDD
 Del 10 al 15% desarrollan depresión puerperal
 El 50% cree que la sintomatología depresiva es
normal en la menopausia
 TRASTORNOS AFECTIVOS EN
ETAPA REPRODUCTIVA
PREVALENCIA

Síntomas depresivos 25-35 %

durante el embarazo

“Tristeza postparto” 50-85 %

Depresión posparto 10-20 %

Psicósis postparto 0.1-0.2 %

 TRASTORNOS AFECTIVOS EN
ETAPA REPRODUCTIVA
PREVALENCIA

Síntomas depresivos 25-35 %

durante el embarazo

“Tristeza postparto” 50-85 %

Depresión posparto 10-20 %

Psicósis postparto 0.1-0.2 %

 DEPRESION EN EMBARAZO:
Impacto Médico de la Falta de Tratamiento

 Mala alimentación / nutrición

 Alteración del ritmo sueño/vigilia
 Dificultad para cumplir con las
recomendaciones médicas prenatales
 Empeoramiento de enfermedades comórbidas
 Incremento exposición a tabaco, alcohol y
drogas
 Suicidio
ipbi, 02
 DEPRESIÓN EN EMBARAZO:
Impacto Biológico del NO Tratamiento
 Retraso o defecto en la maduración de las
membranas por aumento del stress oxidativo.
 Competencia con LP por aumento de la PRL.
 Retraso madurativo de SNC por alt. tiroideas.
  GH ,  factores de crecimiento sobre tejidos
fetales por la alteración de ritmo sueño/vigilia.
 Defectos inmunológicos , virilización,
vulnerabilidad al stress y aumento de depósitos
grasos por la hipercortisolemia.
Lopez Mato, 01
 RECIEN NACIDOS DE MADRES
DEPRESIVAS

 Niveles altos de NA
 Alteración en patrones de sueño
 Asimetrías en EEG (hasta los 3 años de edad)

Cognitivamente son más difíciles de consolar,

más inquietos, más irritables.

Lopez Mato, 01
 TRASTORNOS AFECTIVOS EN
ETAPA REPRODUCTIVA
PREVALENCIA

Síntomas depresivos 25-35 %

durante el embarazo

“Tristeza postparto” 50-85 %

Depresión posparto 10-20 %

Psicosis postparto 0.1-0.2 %

 MATERNITY BLUES
 50-80 % de las mujeres
 Inicia al 3er día
 Remite espontáneamente hacia el día 12.
 Llanto, ansiedad, insomnio, cefalea.
 Tratamiento: tiempo y mimos
 Un 20 % pueden desarrollar depresión
post parto.
 TRASTORNOS AFECTIVOS EN
ETAPA REPRODUCTIVA

PREVALENCIA
Síntomas depresivos 25-35 %
durante el embarazo

“Tristeza postparto” 50-85 %

Depresión posparto 10-20 %

Psicosis postparto 0.1-0.2 %

 DEPRESION POSTPARTO
 Afecta al 10-15% de las mujeres postparto

 Inicia dentro de las 6-12 sem. postparto

 Es más común en casos de:

– Antecedentes de depresión
– Adversidad social
– Embarazo no planeado

 Se caracteriza por:
ánimo bajo, ansiedad, irritabilidad e insomnio
Lopez Mato,02
 TRASTORNOS AFECTIVOS PUERPERALES
Riesgos

 Antecedentes personales o familiares de DM

 Patología afectiva vinculada a cambios hormonales
 Sintomatología depresiva en el embarazo
 Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis
puerperal
 Pobre ajuste social y conflictos de pareja
 Intervalo corto entre embarazos
 RN con cuidados especiales
Lopez Mato,02
 DEPRESION POSTPARTO
HIPOTESIS BIOLOGICAS

  estrógenos y progesterona
  MAO plaquetaria
  cortisol en último trimestre
  de R alfa-2 presináptico
  de opioides en LCR
 10 % depresion puerperal tienen Ac. Antitiroideos
ipbi, 02
 TRASTORNOS AFECTIVOS EN
ETAPA REPRODUCTIVA
PREVALENCIA

Síntomas depresivos 25-35 %

durante el embarazo

“Tristeza postparto” 50-85 %

Depresión posparto 10-20 %

Psicosis postparto 0.1-0.2 %

 PSICOSIS PUERPERAL

 1-2 mujeres/1000
 Puede ocurrir durante el primer año
 Alta variabilidad
 Conductas violentas, impulsivas
 Conducta auto o heterodestructivas
 Sospechar bipolaridad

 4 % infanticidio
 PSICOSIS PUERPERAL
BIPOLAR ?
DESCARTAR:
- Tirotoxicosis
- Hipotiroidismo
- Enf. de Sheeham
- Infección HIV
- Intoxicación o abstinencia a drogas
 FAS
Fetal Alcohol Syndrome

 SSRI +
 CLONAZEPAN +
 ESTIMULANTES?

Lopez Mato, 05
 TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLOGICO
EN
EMBARAZO
Y
PUERPERIO
 CONCEPTOS GENERALES

 DON`T PANIC !!!!!!!!!!!!

 Gralmente hay que tomar decisiones a la 5 sem.
 Primeras dos semanas el embrión sobrevive sin
riesgos o es eliminado
 Considerar disminuir dosis o cambiar de fármaco
 Tener en cuenta otras drogas concomitantes
incluyendo fitoterapias, terapias alternativas,
alcohol y tabaco.
 Monitorear drogas
 SIEMPRE EVALUAR RIESGO-BENEFICIO
 NIVELES DE EXPOSICION
ENFERMEDAD AMBAS TRATAMIENTO

Cordón umbilical Cuidado Cuidado

Liquido amniótico prenatal obstétrico

Exposición directa Recién nacido Exposición indirecta

Ambiente

Leche materna Impacto familiar

Niño
 RIESGO-BENEFICIO

EFECTOS POTENCIALES EFECTOS POTENCIALES

DE LA DEL TRATAMIENTO
ENFERMEDAD

MADRE-BEBE-FAMILIA
BENEFICIOS DE LA MEDICACION
DURANTE EN EMBARAZO
Síntomas que pueden afectar el embarazo:
 estado emocional de la madre
 estado funcional general
 obtención de un correcto cuidado prenatal
 potencial comportamiento peligroso

Luego del nacimiento:

 la enfermedad materna puede tener efecto en el
desarrollo del niño y su bienestar

 EL MAYOR RIESGO ES EL SUICIDIO ALTRUISTA

 RIESGOS DE MEDICACION
DURANTE EL EMBARAZO
 Los psicofármacos y sus derivados pueden
atravesar la placenta (x difusión simple)
 El nivel sérico en fetos puede ser mayor que el
materno
 Afecciones potenciales del feto:
- malformaciones orofaciales por teratogénesis
- organodisgenesias
- retraso madurativo
- síndromes perinatales
 ANSIOLITICOS

 No usar BDZ en general

 Solo lorazepan en crísis agudas
 Solo clonazapan en tto. más largos
 Malformaciones palatinas con diazepan
 No hay data con buspirona o gabaérgicos

 Toxicidad neonatal: “Floppy Infant Syndrome”:

hipotonía muscular, hipotermia, bajo Apgar,
alteración en las respuestas al frío y depresión
neurológica.
Lopez Mato, 05
 ANSIOLITICOS
 Sígnos de abstinencia en madre y RN:
hipertonía, hiperreflexia, agitación, irritabilidad,
patrón anormal del sueño, llanto, temor o
sacudidas en extremidades, bradicardia,
cianosis y distensión abdominal.
Pueden aparecer luego de 3 semanas del
nacimiento y durar hasta los 3 meses.

 CONSEJO:
– Elegir clonazepan
– Preferir SSRI para trastornos de ansiedad
Lopez Mato, 05
 ANTIDEPRESIVOS
 No usar IMAO
 Tricíclicos.
– Nortriptilina y desipramina de primera
elección por baja anticolinergia (B)
– Clorimipramina en depresiones severas
o TOC . No último mes (C)
– No amitriptilina (D)

Lopez Mato, 05
 ANTIDEPRESIVOS
 SSRI
– Fluoxetina con más casos documentados
(controlados hasta 7 años de vida)
Ojo interacciones con vida media larga (B)
– Paroxetina muy utilizada, ahora en duda.
Vida media corta (B?)
– Sertralina y citalopram sin riesgos (B)
– No fluvoxamina

Lopez Mato, 05
 ANTIDEPRESIVOS
 Duales
– Venlafaxina se puede utilizar por debajo de
150 mgs por riesgo de hipertensión (C)
– Mirtazapina en depresiones graves.
Ojo con hipersomnia y aumento de peso ( C)
– Milnacipran y Duloxetina sin datos
– Bupropión es muy seguro (B)
 TEC en casos de estupor catatónico

 CONSEJO:
evaluar cada caso Lopez Mato, 05
 ANTIRRECURRENCIALES
LITIO
 Malformaciones cardíacas tipo Epstein (tric.)
 Macrosomia, malformación conducto auditivo externo,
mielomeningocele lumbar, polihidramnios y agenesia
bilateral de los riñones menos frecuentes.
 Bocio tiroideo y alto peso al nacer

 CONSEJO:
– Dosis mínima controlada por litemia y dividida en
tres tomas (embarazo aumenta clearance de litio)
– Litemia mensual y semanal último mes
– Hidratación adecuada. Agregar sales
– Control pediátrico y ecográfico RN Lopez Mato, 05
 ANTIRRECURRENCIALES
VALPROICO
 Organodisgenesia: defectos tubo neural (5%-9%)
espina bífida (1-2%)

 Toxicidad neonatal: desaceleración ritmo cardíaco,,

hipotonía, displasias óseas, toxicidad hepática,
hiperbilirrubinemia e hipoglucemia, disminución de
niveles de fibrinógeno, hemorragias. En SNC pueden
generar daño permanente.
 Síntomas de retiro: irritabilidad/ansiedad.

 CONSEJO:
- De ser necesario controles fctes. y adicionar fólico y
vit. K a embarazada y neonato
Lopez Mato, 05
 ANTIRRECURRENCIALES
CARBAMAZEPINA
 Organodisgenesia: defectos craneofaciales (11%),
hipoplasia uñas (26%), retraso desarrollo (20%),
defectos tubo neural (0.5%)
 Reducción de crecimiento intrauterino y peso al
nacer y disminución de la circunferencia cefálica.
 Toxicidad neonatal hepática transitoria e
hiperbilirrubinemia .
 Inicio en primeras 8 sem. Puerperio: agranulocitosis,
insuficiencia hepática y Stevens-Jhonson.

 CONSEJO
– De ser imprescindible folatos y vit. K
– (oxCBZ sería menos teratogénica)
Lopez Mato, 05
 ANTIRRECURRENCIALES
LAMOTRIGINA
 No evidencias de organodisginesias
 Aumento de organodisginesias en terapias
combinadas
 630 nacidos sin toxicidad neonatal, 30 seguidos
hasta 12 meses

 CONSEJO:
- De los más inócuos
- Ojo con complicaciones dermatológicas en
embarazada
- Evaluar posibilidad de rash en RN
- Se indican folatos preventivamente
Lopez Mato, 05
 ANTIRRECURRENCIALES
Otros

TOPIRAMATO:
 No hay estudios controlados en humanos.
 Estudios en animales han evidenciado efectos
teratogénicos como anormalidades
craneofaciales y esqueléticas.

GABAPENTINA:
 No estudios controlados en humanos.
 Fetotoxicidad en ratones con retraso en la
osificación en diversos huesos.
Lopez Mato, 05
 ANTIPSICOTCOS
Neurolépticos
 Mucha experiencia con clorpromazina, sin
organodisginesia.
 Ojo con anticolinergia con hipotonicidad o EPS
RN
 Haloperidol con SD con irritabilidad y EPS
 Aumento de riesgo cardiológico con tioridazina

 CONSEJO:
- Preferir segunda generación
Lopez Mato, 05
 ANTIPSICOTCOS
Segunda Generación AA

 CLOZAPINA
– Mucha evidencia sin organodisginesia
ni riesgo en RN
– Hiperpigmentación transitoria de pliegues
– Ojo granulocitopenia y diabetes gestacional

 OLANZAPINA
– Bastante evidencia sin organodisginesia
ni riesgo RN
– Ojo aumento de peso en embarazada
Lopez Mato, 05
 ANTIPSICOTCOS
Segunda Generación AA
 RISPERIDONA
– Bastante evidencia sin organodisginesia
ni riesgo en RN
– En altas dosis EPs en embarazada

 QUETIAPINA y ARIPRIPAZOL
– Bastante evidencia sin organodisginesia
ni riesgo RN
– En animales disminución de peso y retardo
osificación
Lopez Mato, 05
 ZIPRASIDONA
– Probable teratogenicidad y aumento abortos
 LACTANCIA

 Generalmente disminución de patología

 Evaluar riesgo-beneficio
 Tappering biológico de fármacos

Lopez Mato, 02
 IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
EN LECHE MATERNA

 Cortisol excretado en leche

 Correlación entre niveles de hipercortisolemia
por depresión puerperal y normalización con
adecuado tto. antidepresivo ( Cox, et al. 2000)
 Probable impacto en niveles de IG y otros
factores inmunológicos
 PSICOFARMACOS Y
LACTANCIA

 Nortriptilina, fluoxetina y sertralina son

mayormente recomendadas tanto en
depresión como trastorno de ansiedad.
 Paroxetina cuestionada ahora.
 Antipsicóticos a dosis bajas/moderas
parecen ser seguros.
 Evitar BDZ salvo clonazepan
 SERUM DRUG CONCENTRATIONS OF
ANTIDEPRESANTS AND BENZODIAZEPINES

Combination 3° Trimester and Lactation Infant serum

psychotropic delivery mg/day mg/day Concentration
medications ng/mL
Clonazepam 0.25 0.25 <5
Trifluoperazine 10 10 1
Valproic Acid 500 500 < 3.5
Clonazepam 0.5 / 1.0 0.5 / 1.0 < 5 / < 10
Fluoxetine - / 20 20 / 20 < 25 / 48
Valproic acid -- - / 500 (norfluox)
<5
Clonazepam 2.5 2.0 <5
Nortriptyline 75 75 < 25
Clonazepam 2.0 1.5 <5
 El adecuado tratamiento
de los trastornos depresivos
en gestación y puerperio
significa la correcta estabilización
de DOS sistemas
psiconeuroinmunoendócrinos
en simbiósis
Lopez Mato, 02
 MAS CICLACION
MENARCA MAS TEMPRANO
MENOPAUSIA MAS TARDIA
 MENARCA TEMPRANA
 Comida hipergrasa

 E2 en alimentos

 E2en plásticos como

disruptores endócrinos
DISRUPTORES ENDOCRINOS
 BISFENOL A:
3 tipos implicados en la disrrupción endócrina
Presentes en las rexinas epoxi y en plástico
policarbonato.

 FTALATOS:
Plastificantes de dispositivos medicinales
y en equipos de transfusiones.
Ley de UE 6/05 (DEHP está aprobado)
MUCHAS GRACIAS

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

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