Neumonía aguda de la comunidad y asociada a los

cuidados de la salud: manejo inicial marzo 2012

Diagnóstico de neumonía: síntomas respiratorios asociados habitualmente a fiebre

y a signos focales en la auscultación + la presencia de un infiltrado en la radiografía de
tórax.

1-Datos a obtener en interrogatorio

-Lugar de residencia -Internación en últimos 90 días -Factores de riesgo HIV

-Ocupación -Consumo reciente de antibióticos -Uso crónico de corticoides
-Riesgo de aspiración -Alergia a antibióticos -Quimioterapia reciente
-Contacto con aves -Viajes recientes -Trasplante de órgano
-Residencia en geriátrico -Enfermedad estructural pulmonar (Fibrosis quística, bronquiectasias)

Algoritmo para definir internación o manejo ambulatorio

(Se debe adjuntar ficha con score de Fine a la historia clínica a todo paciente que se interne
con diagnóstico de neumonía aguda de la comunidad)

Marcadores de riesgo para complicaciones/mala evolución

A- Edad > 65 años

B-Comorbilidades

-Neoplasia -Hepatopatía -Insuficiencia cardíaca -Diabetes -Enfs neuromusculares

-ACV -Alcoholismo -Insuficiencia renal -EPOC -Esplenectomía

C-Examen físico

-Confusión -Sat < a 90 -FC ≥ 125

-FR ≥ 30 -Temp < a35 º y > a 40ª -TA sistólica < 90

D-Radiología

-Derrame pleural significativo -Infiltrados bilaterales

-Derrame pleural tabicado -Cavitación
-Progresión de infiltrados > a 50 % en 48 hs

E-Contraindicaciones para manejo ambulatorio

-Razones sociales
-Intolerancia al tratamiento por vía oral
-Sin respuesta a tratamiento ambulatorio (72 hs)
Se debe internar a todo paciente que cumpla con al menos uno de los
siguientes criterios: (chequear lista “marcadores de riesgo para complicaciones”)

-Edad > de 65 años + una comorbilidad

- 2 o mas comorbilidades independientemente de la edad
-1º alteración en el examen físico
-1 alteración radiológica
-Contraindicaciones para el manejo ambulatorio

Criterios de neumonía severa

Mayores : Necesidad de ARM, Shock séptico

Menores : PAFI< 250 , TA < a 90/60 , Neumonía bilateral o multilobar , confusión, FR > a 30
minuto.
PSI (Fine)= 5

Internar en UTI a todo paciente que cumpla con alguno de los siguientes
criterios
-2 criterios menores
-1 criterio mayor
-Score de Fine = 5

2-Exámenes complementarios (pacientes que se internan)

-Rx de tórax frente y perfil

-Hemocultivos x 2
-Esputo para directo y cultivo (siempre y cuando no retrase el inicio del tratamiento antibiótico)
-Baciloscopía si factores de riesgo para TBC

-Laboratorio mínimo: hemograma, urea, creatinina, glucemia, ionograma, saturometría.

-Se sugiere solicitar serología de HIV a todo paciente que se interne con diagnóstico de
neumonía sin factores de riesgo/ predisponentes evidentes.

3-Indicaciones de aislamiento respiratorio

( habitación individual, ingresar a la habitación con barbijo cónico )

-Neumonía en inmunocomprometido.
-Factores de riesgo TBC (1 es suficiente)
-Sospecha de Hanta virus (ver algoritmo hanta virus)

4-Factores de riesgo para TBC 5- Criterios de pasaje a vía oral

(Debe reunir los cuatro)
-Contacto reciente con TBC
-Tos de más de 2 semanas de evolución -Adecuada ingesta por vía oral
-Perdida de peso significativa -Mejoría de tos y disnea
-Hemoptisis -Afebril durante por lo menos 8 Hs
-Infiltrados en lóbulos superiores -Mejoría en leucocitosis
-Sudoración nocturna
-Antecedentes de TBC

6-Criterios de Egreso

-Reunir criterios de pasaje a vía oral

-Comorbilidad estabilizada
-Ausencia de razón social que justifique la internación

7-Estudios adicionales para identificar etiología en neumonías graves que

requieren UTI. (además de hemocultivos y esputo)
-Antigeno urinario de neumococo
-Antigeno urinario de Legionella
-Hisopado nasal/ faringe para detección de virus respiratorios (si temporada influenza)
-Si requiere ARM (en cualquier momento de la evolución): aspirado traqueal o minibal para
gérmenes comunes y virus respiratorios (si temporada de influenza)

Conservar suero congelado del día de ingreso para eventual realización de

Serologías.

Neumonía aguda de la comunidad: Tratamiento

antibiótico
Ambulatorios

• Sin comorbilidades

-Amoxicilina 1 g cada 8 hs.

Alternativo:
-Azitromicina 500 mg primer día y luego 250 mg día.
-Claritromicina 500 mg cada 12 hs

• Con comorbilidades o > 65 años

-Amoxicilina +Sulbactam o clavulámico 1 g cada 8 hs

o
-Levofloxacina 750 mg /día

Internados en sala general

(Iniciarlo dentro de las 4 hs de la consulta preferentemente en guardia)

-Menor de 65 años sin comorbilidades

- Ampicilina 1g cada 6 hs

•Mayores de 65 o comorbilidades

-Amoxicilina -sulbactam 1.5 cada 8 hs EV

Internado en UTI (iniciarlo dentro de las 2 hs de la consulta)

-Amoxicilina sulbactam 1,5 g cada 8 hs EV + Claritromicina 500mg c/12 hs EV

-Riesgo Pseudomonas :
(Patología estructural pulmonar: fibrosis quística, bronquiectasias, EPOC colonizado)

Piperacilina-tazobactam 4.5 g EV a pasar en 20 minutos y luego 4,5 g cada 8 hs en infusión EV

de 4 hs
+
Ciprofloxacina 400 mg cada 8 hs EV

Sospecha de Staphylococcus aureus meticilino resistente de la

comunidad:
-Neumonía necrotizante, cavitada / hemorrágica
-Empiema
-neumonía asociada a lesiones cutáneas (abscesos, forúnculos) en paciente o
contactos/convivientes

Agregar clindamicina 600 mg cada 6 hs al esquema que corresponda de acuerdo a

severidad.

Neumonía asociada a los cuidados de la salud

Definición:
-Internación durante x lo menos 4 días en últimos 90 días.
- Pacientes en hemodiálisis crónica
- Residentes en geriátricos
- Contacto habitual con sistema de salud (quimioterapia EV, tratamiento ATB EV) en último
mes.

Tratamiento.

-Piperacilina tazobactam 4,5 g cada 6 hs EV.

-Neumonía con algún criterio de neumonía severa en pacientes en hemodiálisis= agregar

vancomicina.

Todos los pacientes con neumonía asociada a los cuidados de la salud se deben internar. Hay
que tomarles 2 hemocultivos, muestra de esputo o aspirado traqueal y solicitar antígeno
urinario para neumococo.
La indentificación del gérmen causante serviría para modificar el tratamiento en caso de mala
respuesta y facilitaría la simplificación del mismo y el posterior pasaje a vía oral.

Duración del tratamiento de neumonías :

-El tratamiento se debe continuar hasta que el paciente este afebril durante por lo menos 48 hs
y clínicamente estable. La duración mínima aceptada es de 5 días. En el caso de pacientes
ambulatorios en los que se utilizo azitromicina o levofloxacina, no es necesario prolongar la
duración más que estos 5 días.
Punción pleural diagnóstica

-Se debe punzar al momento del diagnóstico para descartar empiema si el derrame tiene más
de 1 cm en decúbito lateral o más de 5 cm de altura en Rx de perfil. (ver guía toracocentésis)

Solicitar: LDH, proteínas, recuento celular, PH, glucosa, directo y cultivo (en líquido)
LDH, proteínas, glucosa (séricas)