FORMATO OE – 04

ACTA DE ENTREGA DE LA ZONA DE INTERVENCION

DATOS GENERALES:

Nombre de la Actividad: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Nombre del Organismo Ejecutor: …………………………………………………………………………………………………………….
Número de Convenio o Código de la Actividad: ……………………………………………………………………………………
Plazo de Ejecución de la Actividad: ………………………………………………………………………………………………………
Costo Total de la Actividad: S/ ………………………………… En Letras: …………………………………………………………

En la Av./Jr./Calle..................................................................... No./Mz./Lote..............
del distrito de ....................................................................., provincia de ...................,
departamento ................................, siendo las ................ horas del día ............ del mes
de ................................. del año 202......, se reunieron los responsables del Organismo Ejecutor
y el personal técnico, responsables de la ejecución de la Actividad de Intervención Inmediata:

Nombres y apellidos Representante Legal: ………………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos Responsable de Infraestructura: …………………………………………………………………………..
(o del responsable del área técnica competente)
Nombres y apellidos del Responsable Técnico: ……………………………………………………………………………………
Nombres y apellidos del Inspector de la Actividad: ………………………………………………………………………………

El área donde se ubica la zona de intervención tiene las siguientes características: (describir
señalando dimensiones y propiedades colindantes y otros)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..
............................................................................................................................
.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
....

Asimismo, se verificó que la zona de intervención se encuentra disponible y libre de reclamos por
parte de terceros para proceder con el inicio de los trabajos.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procede a suscribirla.

Responsables del Organismo Ejecutor:

  Firma y Sello
_____________________________________   Firma y Sello
Representante Legal del Organismo _____________________________________
Ejecutor Responsable de Infraestructura o
Nombre: área competente del Organismo
DNI: Ejecutor

Responsables de la Ejecución de la Actividad:

  Firma y Sello   Firma y Sello

_____________________________________ _____________________________________
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Inspector de la Actividad
Responsable Técnico
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Nº Reg. Prof.: Nº Reg. Prof.:
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