FORMATO OE – 02

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En la localidad de Uchcurumi, sector Santa Bárbara del distrito de Huancavelica, provincia de
Huancavelica departamento Huancavelica, siendo las 10.30 AM. horas del día 15 del mes de Junio del
año 2012, los responsables del Organismo Ejecutor y responsables de la Oficina del Programa para la
generación de empleo inclusivo “Trabaja Perú” en el marco del Convenio N º09-0029-peii-12, se
encuentran reunidos en el lugar donde se ejecutará la Obra denominado “Limpieza y Mantenimiento
de las Avenidas, Jrs, Pasajes del Sector Uchcurume de la Comunidad de Santa Bárbara-
Huancavelica”. Contando con la asistencia de los abajo firmantes, se procedió a la “Entrega de
Terreno” el Organismo Ejecutor al Representante Legal y Responsable Técnico.

El área donde se ubica el terreno tiene las siguientes características: (describir señalando
dimensiones y propiedades colindantes)

Por el Este (frente) con calle s/n/ en 90.00 ml

Por el Oeste (fondo) con la calle s/n en 100.20 ml
Por el Norte (izquierdo) Con la Jr. Sucre en 150.00 ml
Por el Sur con Jr. Los Libertadores en 180.00 ml

Asimismo, se verificó que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Técnico, que
corresponde a los datos señalados en el plano de ubicación y en los demás planos del Expediente
Técnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.

Responsables del Organismo Ejecutor _______________________ _______________________

Representante Legal Responsable Técnico

DNI 47143519 DNI 23271630

Responsables de la Oficina del Programa ________________________ _________________________

Representante de la Oficina Coordinador Técnico Externo
del Programa DNI 20034510
Nombre y DNI
(no obligatorio)

___________
Representante de la localidad Usuaria _______
(no obligatorio) Nombre
DNI

Representante del Organismo Receptor _________________

(no obligatorio) Cargo
Nombre y DNI

Responsable del Organismo Sectorial _________________

propietaria del terreno Cargo
(no obligatorio) Nombre y DNI
 FORMATO OE-09

ACTA DE TERMINACIÓN DE OBRA Y/O SERVICIO

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que a la
fecha se ha culminado la Obra/Servicio...Limpieza y Mantenimiento de la Avenidas, Jirones, Pasajes
del Sector Uchcurumi de la Comunidad de Santa Barbara-Huancavelica, realizada por el Organismo
Ejecutor. Comité de Gestión de Obras Mejorando Yananaco, Con Financiamiento del Programa para la
Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Peru”, según Convenio Nº. 09-0029-PEII-12.

Siendo las.5.00 p.m.. horas del día..12 , del mes de ..Julio. del 2012... los presentes:
Representante Legal del Organismo Ejecutor, Señor(a).Janeth Carina Mendez Izarra, con DNI
Nº.47143519..
Responsable Técnico del Organismo Ejecutor, Señor(a).Alejandro Antonio Paytan Condori, con DNI
Nº.23271630.
Coordinador Técnico Externo de la Obra/servicio, Señor(a).Margoth Marleny Benites Gutiérrez, con
DNI Nº..20034510.
Representante de la localidad (no obligatorio), Señor(a)..Aydee Izarra De La Crzu con DNI
Nº.23271693...

(Lugar de la Ejecución de la Obra)

Reunidos en..la localidad de Uchcurumi, distrito, provincia y departamento de Huancavelica,.
con la finalidad de verificar la culminación de los trabajos materia del presente convenio. Luego de
revisar los planos y especificaciones técnicas aprobados por el Programa, damos constancia del
cumplimiento de la ejecución de Obra/servicio de acuerdo a lo expresado en el Expediente Técnico,
en fe de lo cual suscribimos la presente Acta de Terminación de Obra y/o Servicio.

_____________________________________ ___________________________________
Representante Legal del Organismo Responsable Técnico
Ejecutor Nombre:
Nombre: DNI:
DNI: Nº Reg. Prof.:

_____________________________________ ___________________________________
Coordinador Técnico Externo Representante de la Localidad
(No Obligatorio)
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Nº Reg. Prof.:
 FORMATO OE-10

ACTA DE TRANSFERENCIA DE OBRA

Siendo las...10 a.m. horas del día.13 del mes Junio del 2012, reunidos los representantes del
Organismo Ejecutor y el(los) representante(s) del Organismo Receptor de la Obra y el(los)
representante(s) del Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Peru”, en la
localidad de Uchcurumi. distrito de Huancavelica provincia de.Huancavelica departamento de.
Huancavelica con la finalidad de proceder a la Transferencia de La Obra, acto que se efectúa en los
términos siguientes:

Primero: La obra, objeto de Transferencia, fue realizada por el Organismo Ejecutor..Comite de

Gestión de Obras Mejorando Yananaco..con el Financiamiento del Programa, según el
Convenio Nº.09-0029-PEII-12. de fecha..04 de Abril del 2012.

Segundo: La Obra se ha terminado de acuerdo a los planos y especificaciones técnicas consideradas

en el Expediente Técnico, conforme se acredita en el Acta de Terminación suscrita el día.
12 . del mes de.Julio del 2012..... y que, con la correspondiente Memoria Descriptiva
Valorizada, forman parte de la presente Acta.

Tercero: En la fecha, el Organismo Ejecutor de la Obra personificado debidamente por el

Representante Legal, el Señor(a).Janeth Carina Méndez Izarra con DNI Nº..47143519 ,
Transfiere la Obra al Señor representante
de ......................................................., con DNI Nº ................................,
quien recibe y asume a partir de la fecha su Administración y Mantenimiento.

En señal de conformidad a los términos de la presente Acta, suscriben los representantes del
Organismo Receptor de La Obra, representantes del Organismo Ejecutor de la Obra, y Representantes

del Programa de Emergencia Social Productivo “Construyendo Perú”.

______________________________________ ______________________________________
Representante del Organismo Representante Legal del Organismo
Receptor de la Obra Ejecutor
Nombre: Nombre:
Cargo: DNI:
DNI:

______________________________________ ______________________________________
Representante de la Oficina Coordinador Técnico Externo
Del Programa Nombre:
Nombre: DNI:
DNI: Nº de Reg. Prof.:
 FORMATO OE-18

DECLARACION JURADA DEL RESPONSABLE TÉCNICO

......................., .......... de ..................... del 200..

(Ciudad) (día) (mes)

Por el presente documento yo,...........................................................................,

identificado con Documento de Identidad N°............................., con el cargo de Responsable
Técnico del Proyecto “............................................................................... ” de
profesión ......................., con Registro Profesional N° ...................y con Domicilio
en ....................................................., declaro bajo juramento lo siguiente:

 Que conozco las Bases para la convocatoria a concurso de Proyectos realizada por el
Programa “Construyendo Perú” y que rige para el Proyecto del cual soy Responsable Técnico,
y con respecto a estas Bases acepto y me someto a cada uno de los términos y condiciones
señaladas como responsabilidades para el Responsable Técnico.

 Que he procedido a revisar detalladamente el Proyecto Seleccionado

“..................................................................” y que acepto ejecutarlo según el
Presupuesto, Planos, Especificaciones Técnicas y condiciones de Empleo exigidas.

 Que no tengo impedimento para contratar con el Estado.

 Que acataré todas las Resoluciones y comunicaciones que el Programa emita con relación a la
ejecución del Proyecto.

 Que me encuentro habilitado para ejercer la profesión de ................. de acuerdo a los

estatutos del Colegio de .............................. y a las normas legales vigentes.

_____________________________
Responsable Técnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
 FORMATO OE-21

DECLARACION JURADA DE APORTE DE COFINANCIAMIENTO

Huancavelica.15. de...Setiembre 2010

Por el presente documento yo,.Melchor Fernández Dorote documento de identidad N° .23201622.,

con el cargo de Representante Legal del Organismo Ejecutor “.Comité de Gestión “Pro Obras
Huancavelica” Con Domicilio en..el Jr. Paracas .S/N Santa Ana-Huancavelica .y que con respecto al
Proyecto “.”Construcción de conexiones domiciliarias de agua y desagüe de la Av. Los Chancas” cuyo
Convenio N°.09-0021-03.09 ha sido financiado por el PROGRAMA CONSTRUYENDO PERÚ, declaro
bajo juramento lo siguiente:

 Que la Inversión por Cofinanciamiento efectuada fue de S/. 51169.68 (.cincuenta un mil
ciento sesenta y nueve con 68/100 ) según el detalle siguiente:

1. Costo Directo: S/. 48054.92

Materiales S/. 36943.88

Herramientas 1579.50
Equipo y maquinaria S/. 9646.30

2. Costo Indirecto: S/. 3000.00

Dirección Técnica, Administrativa, otros S/. 3000.00

Otros S/. 0.00

TOTAL S/. 51169.68

 Que el total de la Inversión por Donación fue de S/. .......0.00....................... (...cero..)

según el detalle siguiente:

Conforme se señala en el acta valorizada de materiales donados.

________________________________ ________________________________
Representante Legal del Responsable Técnico
Organismo Ejecutor
Nombre: Melchor Fernández Dorote Nombre: Carlos Flores Espinoza
DNI: 23201622 DNI: 41621552
Reg. Prof. CIP 89836

________________________________
Representante del Organismo
Cofinanciante(1)
Nombre: Pedro Palomino Pastrana
DNI: 23275655
 FORMATO OE-20
ACTA VALORIZADA DE MATERIALES DONADOS

Oficina
Número del Convenio
Nombre del Proyecto
Organismo Ejecutor
Nombre del Responsable Legal
Nombre del Responsable Técnico:
Lugar y Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen
materiales y herramientas que han sido donados y empleados en la ejecución del proyecto
“..................................................” cuyo Convenio N°..............., fue financiado por el
Programa “Construyendo Perú”.

Ítem Descripción Und. Cant. Costo Unitario Costo Parcial

(S/.) (S/.)
1.00 Materiales

2.00 Herramientas

MONTO TOTAL DE DONACIÓN

Este documento suscrito tiene carácter de Declaración Jurada, la falsedad en la información será causal de sanción.

Son................................................................................................. Nuevos Soles.

(En letras)

_____________________________________ ___________________________________
Representante Legal del Organismo Responsable Técnico
Ejecutor
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Nº Reg. Prof.:

_____________________________________
VºBº Coordinador Técnico Externo

FORMATO OE-21
 CARTA DE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS Nº....

(Ciudad) (Día)
......................,....., (Mes)
de................ del.....

Señor(a):

Jefe de Oficina del Programa “Construyendo Perú”

Atención: Área de Supervisión

(Indicar el motivo de la Carta)

Asunto: ........................................................................
Referencia: Convenio N°.........................................................
Nombre del Proyecto:
.......................................................................... ...................
.......................................................

Es grato dirigirme a Usted, en calidad de Representante Legal del Organismo Ejecutor del Convenio
de la referencia, con la finalidad de hacer de su conocimiento lo siguiente: (Relatar el motivo de la
comunicación).
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...

Adjunto a la presente lo siguiente: (Detallarlos cada uno de los documentos)

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.....

Por todo lo expuesto, y a la espera de su amable atención.

Me suscribo,

Atentamente,

.........................................................
..
Nombre:
Representante Legal del Organismo Ejecutor