ACTA DE REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

DATOS DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL :
RUC Nº :
Nº PATRONAL IPS :
Nº PATRONAL MJT :
DOMICILIO :

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDO :
C.I. Nº :
ESTADO CIVIL :
PROFESION :
DOMICILIO :
FECHA DE INGRESO :
HORARIO DE TRABAJO :
CARGO QUE OCUPA :
DESCRIPCIÓN DE TAREAS : ………………………………………………………………………….
…………COMPLETAR CON LAS TAREAS HABITUALES!!!……
………………………………………………………………………….
DATOS DEL ACCIDENTE

FECHA Y HORA: __________________________________________________________________________

LUGAR DE HECHO: _______________________________________________________________________
RELATO CIRCUNSTANCIADO: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

RELATO DE LOS TESTIGOS

TESTIGO 1: NOMBRE Y APELLIDO: ________________________________________________________

C.I.Nº: _____________________. DOMICILIO: __________________________________________________
RELATO DE LO OCURRIDO: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
TESTIGO 2: NOMBRE Y APELLIDO: ________________________________________________________
C.I.Nº: _____________________. DOMICILIO: __________________________________________________
RELATO DE LO OCURRIDO: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Firmado en la ciudad de _________________, a los _____________ días del mes de _______________ del año
dos mil _______.-

___________________ ______________________
EMPRESA TRABAJADOR

___________________ ______________________
TESTIGO 1 TESTIGO 2