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PROGRAMA DE ATENCIÓN
DOMICILIARIA Vigencia: Julio de 2019

1. INTRODUCCIÓN.

El Programa de Atención Domiciliaria (PAD) es un programa encaminado a ofrecerle a un grupo

determinado de pacientes el cuidado médico en su residencia, disponiendo recurso humano, infraestructura
técnica, manteniendo la calidad y un modelo de atención que garantice la adecuada prestación del servicio,
con la participación activa del grupo familiar. El acceso a este servicio siempre se hará previo concepto del
médico tratante (Orden Médica).

2. OBJETIVO GENERAL.

Garantizar la prestación de servicio de salud en casa a los pacientes con criterios de inclusión (Atención
Médica y/o paramédica) para el tratamiento, rehabilitación, manejo paliativo, manejo del dolor, manejo de
la discapacidad, terapia de mantenimiento y otros manejos pertinentes para la patología de base, siempre
y cuando para ello medie orden médica y exista consentimiento y participación de la familia.

3. ALCANCE.

El presente documento contiene todas las definiciones, normas, políticas y procedimientos diseñados por
PROMEDAN S.A, para la prestación de servicios domiciliarios a sus usuarios.

Las IPS domiciliarias propias y contratadas deben aplicar todos los contenidos de este documento,
adicional a las normas del SGSSS vigentes en la prestación de los servicios a los usuarios de PROMEDAN
S.A

4. CONCEPTOS GENERALES.

NA

5. CONTENIDO.

MARCO LEGAL.

Las actividades referentes a la atención domiciliaria cuentan con un marco legal definido de la siguiente
manera:

Resolución No. 5261 de 1994 - Artículo 8: Define la asistencia domiciliaria así: “Es aquella que se brinda
en la residencia del paciente con el apoyo de personal médico y/o paramédico y la participación de su
familia, la que se hará dé acuerdo con las guías de atención integral definidas para tal fin”.

Resolución No. 5261 de 1994 - Artículo 18: Hace referencia a las exclusiones y limitaciones del plan
obligatorio de salud, en su literal i: “Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades
crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando
para ellas no exista posibilidades de recuperación. Podría brindarse soporte psicológico, terapia paliativa
para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades,
intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas guías integrales de
atención”.

Resolución No. 5261 de 1994 - Artículo 33: Hace referencia al tratamiento para paciente crónico que
sufre proceso patológico incurable: “El paciente crónico que sufre un proceso patológico incurable, previo
concepto médico y para mejorar su calidad de vida, podrá ser tratado de forma integral fundamentalmente
a nivel de su domicilio, con la participación activa de su núcleo familiar”.
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Ley No. 1122 de 2007 - Artículo 33: Plan Nacional de Salud Pública: “El Gobierno Nacional definirá el
Plan Nacional de Salud Pública para cada cuatrienio, el cual quedará expresado en el respectivo Plan
Nacional de Desarrollo. Su objetivo será la atención y prevención de los principales factores de riesgo para
la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la
comunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar.

Literal i: Los modelos de atención, tales como, salud familiar y comunitaria, atención primaria y atención
domiciliaria”.

Ley No. 1751 de 2015: “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras
disposiciones.”

Resolución No. 5171 DE 2017: “por la cual se establece la Clasificación Única de Procedimientos en Salud
(CUPS).”

Resolución 5267 DE 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social: “por la cual se adopta el listado
de servicios y tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la
salud”.

Resolución 5269 DE 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social: por la cual se actualiza
integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)

Resolución 5267 DE 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social: “por la cual se adopta el listado
de servicios y tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la
salud”.

ARTÍCULO 6o. CRITERIOS PARA LAS EXCLUSIONES: Los criterios generales para las exclusiones
explícitas del Plan Obligatorio de Salud son los siguientes:

− La tecnología en salud considerada como cosmética, estética, suntuaria o de embellecimiento, así

como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias.
− La tecnología en salud de carácter experimental o sobre la cual no exista evidencia científica, de
seguridad o costo efectividad, o que no haya sido reconocida por las autoridades nacionales
competentes.
− La tecnología en salud que se utiliza con fines educativos, instruccionales o de capacitación durante
el proceso de rehabilitación social o laboral.
− Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro
del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.
− Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.
− Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.
− Aquellos que expresamente defina la Comisión de Regulación en Salud.

ARTÍCULO 25. ATENCIÓN DOMICILIARIA. La atención en la modalidad domiciliaria estará cubierta en

los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante, bajo las normas de calidad establecidas
en la normatividad vigente.

ARTÍCULO 28. ATENCIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES TERMINALES. En el Plan

Obligatorio de Salud se cubre la terapia paliativa para el dolor, la disfuncionalidad, la terapia de
mantenimiento y soporte psicológico, de ser requeridas durante el tiempo que sea necesario a juicio del
médico tratante, siempre y cuando las tecnologías en salud estén contempladas en el presente Acuerdo.
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Atención domiciliaria.

Atención extrahospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud desde su domicilio o
residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos y/o auxiliares del área de la salud y la
participación de su familia.

Hospitalización domiciliaria (Paciente agudo).

Es un servicio que tiene por objeto la prestación de servicios hospitalarios al paciente con un proceso
patológico en su domicilio, limitado en el tiempo, con el propósito de mantener la máxima comodidad y
restaurar en el menor tiempo posible la salud del enfermo y su retorno ala vida familiar, laboral y social. En
caso de no prestarse este servicio en el domicilio, necesariamente el paciente debe estar internado en una
institución hospitalaria. Pueden corresponder a hospitalizaciones desde urgencias o a altas tempranas de
hospitalización.

Los pacientes que ingresan a hospitalización domiciliaria tendrán las visitas médicas de acuerdo a los días
de tratamiento así:

− De 1 a 3 días de tratamiento: 1 visita médica.

− De 4 a 7 días de tratamiento: 2 visitas médicas.
− De 8 a 10 días de tratamiento: 3 visitas médicas.
− Mayor o igual a 11 días de tratamiento: 1 visita médica semanal.

En los casos que se requiera controles con mayor frecuencia de la estipulada, dicha periodicidad estará
determinada de acuerdo al criterio del médico tratante y a la condición clínica del paciente.

Se realizará ajuste a los horarios de aplicación que el paciente llevaba en clínica, teniendo en cuenta que
deben ser adaptados a medicina domiciliaria, pero respetando la frecuencia ordenada por el médico.

Importante: por protocolo de medicina domiciliaria los auxiliares de enfermería pueden realizar la aplicación
del medicamento una hora antes o una hora después de la hora de inicio, esto teniendo en cuenta el tráfico,
condiciones climáticas u otro acontecimiento que pueda afectar su llegada a tiempo al domicilio del
paciente.

Patologías que son susceptibles de ingreso a hospitalización domiciliaria.

− Infecciones y/o enfermedades de las vías urinarias.

− Infecciones y/o enfermedades del tracto respiratorio.
− Infecciones y/o enfermedades de la piel, tejido subcutáneo y tejidos blandos.
− Infecciones y/o enfermedades del sistema reproductor femenino.
− Infecciones y/o enfermedades del sistema reproductor masculino.
− Infecciones y/o enfermedades del sistema digestivo.
− Otro tipo de patologías que sean susceptibles de manejo en el domicilio.

Paciente crónico (ambulatorio y hospitalizado).

Paciente con patología crónica estable, discapacidad funcional irreversible, con limitación evaluada
mediante la aplicación de Escala de Karnosfky, con puntaje >60 y Barthel <60, con necesidad de valoración
por médico general para el seguimiento y mantenimiento de la salud. Pueden llegar a requerir apoyo
terapéutico en cuanto a terapias, cambio y colocación de sondas nasogástricas, vesicales, gastrostomía,
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cánulas de traqueostomía y cateterismos intermitentes. Generalmente obedecen a pacientes con secuelas

de enfermedades crónicas y degenerativas: Enfermedad Cerebro Vascular, Cuadriplejia y Paraplejia.

La atención de este tipo de pacientes se realiza con la participación activa de la familia en los cuidados y
actividades de rehabilitación. Los beneficios obtenidos con este servicio son la mejora de la calidad de vida
y mayor satisfacción de los pacientes y de la familia, al igual que la disminución de los ingresos hospitalarios
por complicaciones inherentes a los cuidados de su enfermedad.

Este programa será prestado por la IPS durante un tiempo limitado con el objetivo de entrenar a la familia
para el posterior cuidado del paciente de acuerdo con sus condiciones físicas específicas. Para dar
continuidad al programa la IPS seguirá brindando las visitas domiciliarias y terapias que requiera el usuario
según la patología.

Las visitas médicas tendrán periodicidad mensual, bimestral o trimestral que estará dada de acuerdo con la
condición clínica del paciente, a la estabilidad de la patología y el criterio del médico tratante, que permita
tener un adecuado resultado en su salud. En los casos que se requiera controles con mayor frecuencia de
la estipulada, dicha periodicidad estará determinada de acuerdo al criterio del médico tratante y a la
condición clínica del paciente.

Los servicios domiciliarios prestados serán programados, es decir no se atenderán urgencias, si el paciente
presenta algún acontecimiento que afecte su estado de salud, deberá trasladarse hasta su IPS asignada
para la atención de la urgencia.

Empalme de pacientes crónicos: se plantea un modelo de atención basado en las necesidades propias
de cada paciente, es decir, para la población asignada (381 usuarios) se propone que inicialmente tenga
una visita de la especialidad con la cual venia en proceso (terapias o curaciones), el profesional realizara
una valoración del paciente, planteara unos objetivos a cumplir, un plazo establecido y un número de
terapias por mes. Posteriormente se programará la visita médica, el médico tratante tendrá acceso a la
historia clínica del paciente, en la cual, profesional que tenía el proceso deja plasmado el plan de manejo,
el médico reorganizará estos planes según su criterio y realizará nuevas órdenes para las terapias si es
necesario.

Patologías que son susceptibles de ingreso a atención paciente crónico.

− Accidente cerebrovascular: para su proceso de rehabilitación de evento agudo o sus secuelas según
el tiempo de evolución.
− Demencias: demencia de Alzheimer, demencia en la enfermedad de Parkinson, otros tipos de
demencias.
− Enfermedades neuromusculares, ej.: Esclerosis lateral amiotrófica, atrofias musculares, miastenias
graves, otros tipos.
− Enfermedades congénitas
− Otros tipos de patologías que generen discapacidad al paciente. (excepto enfermedades huérfanas).

A diferencia de la hospitalización domiciliaria, la ausencia de este recurso no obliga a que el paciente

permanezca internado en una IPS hospitalaria. Se trata de servicios ambulatorios que, de no ser prestados
en el domicilio, el paciente deberá dirigirse a las IPS propias o contratadas de PROMEDAN, para su
prestación convencional.
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Cuidados paliativos.

Son las actividades asistenciales encaminadas al cuidado de pacientes con enfermedades crónicas o en
estadoterminal, habitualmente neoplásicas, centrándose en aspectos de control de síntomas y apoyo psico-
social tanto al paciente como a sus cuidadores. Por lo general este tipo de pacientes requieren
administración de tratamiento subcutáneo, en estos casos se programará visitas de educación y
supervisión por el personal de enfermería, cambios de catéter subcutáneo cada 10 días y visita médica
semanal o de menor periodicidad, de acuerdo con el criterio del médico tratante.

ESCALA DE KARNOSFKY.

Para el PAD se tendrá en cuenta los pacientes con un puntaje menor a 60.

ESCALA DE KARNOFSKY

Actividades Puntuación Equivalente físico

Normal, sin quejas, faltan indicios de
100
enfermedad Capaz de trabajo y
Llevar a cabo una actividad normal con actividad normales, sin
90
signos o síntomas leves necesidad de cuidados
Actividad normal con esfuerzo. Algunos especiales
80
signos o síntomas morbosos
Capaz de cuidarse, incapaz de actividad
70 No apto para el trabajo.
normal o trabajo activo
Capaz de vivir en la casa,
Requiere atención ocasional, pero es
satisfacer la mayoría de
capaz de satisfacer la mayoría de sus 60
sus necesidades.
necesidades
Necesita una ayuda de
Necesita ayuda importante y asistencia
50 importancia variable
médica frecuente
Incapaz, necesita ayuda y asistencia
40
especiales Incapaz de satisfacer sus
Totalmente incapaz, necesita necesidades, necesita
hospitalización y tratamiento de soporte 30 asistencia equivalente a la
activo de un hospital. La
Gravemente enfermo. Tratamiento activo enfermedad puede
20
necesario agravarse rápidamente.
Moribundo, irreversible 10
Muerto. 0 Muerto
Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom.” CANCER 1948; 1: 634-56
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ESCALA DE BARTHEL

Para el PAD se tendrá en cuenta los pacientes con un puntaje menor a 60.

VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD…
Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el Índice de Barthel
CRITERIOS DE VALORACIÓN CALIFICACIÓN
Comer
0 = incapaz
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar
condimentos, etc.
10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)
Trasladarse entre la silla y la cama
0 = incapaz. no se mantiene sentado
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos
personas), puede estar sentado
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda
verbal)
15 = independiente
Asea personal
0 = necesita ayuda con el aseo personal
5 = independiente para lavarse la cara. las manos y los dientes,
peinarse y afeitarse
Uso del retrete
0 = dependiente
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
Bañar ducharse
0 = dependiente
5 = independiente para bañarse o ducharse
Desplazarse
0 = inmóvil
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)
15 = independiente al menos 50 m. con cualquier tipo de muleta,
excepto andador
Subir y bajar escaleras
0 = incapaz
5 = necesita ayuda física o verbal. puede llevar cualquier tipo de
muleta
10 = independiente para subir y balar
Vestirse y desvestirse
0 = dependiente
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente,
sin ayuda
10 = independiente, incluyendo bolones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces:
0 = incontinente (0 necesita que Ic suministren enema)
5 = accidente excepcional (unokemana)
10 = continente
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Control de orina
0 = incontinente. o sondado incapaz de cambiarse la bolsa
5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10 = continente. durante al menos 7 días
Total = O-100 puntos (O-90 si usan silla de ruedas)

VENTAJAS DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

Para los pacientes y familiares.

− Participación y responsabilidad de la familia.

− Mejor calidad de vida y bienestar.
− Asistencia personalizada y más humanizada.
− Educación para la salud dirigida a la familia.
− Menor riesgo de iatrogenia.

Para las instituciones - IPS hospitalarias.

− Rotación y disponibilidad de camas.

− Reducción de estancias innecesarias.
− Acortamiento en los promedios de estancia.
− Posibilidad de mejorar los servicios.
− Disminución de complicaciones, infecciones, etc.

Para el sistema de salud y aseguradores.

− Uso más eficiente de los recursos.

− Posibilidad de integrar y mejorar las relaciones entre los diversos niveles de complejidad.
− Posibilidad de atención continuada, integral e integrada y multidisciplinaria entre los profesionales de
los diferentes niveles.
− Disminución de las infecciones nosocomiales y eventos adversos ligados a estancias prolongadas.
− Atención más humanizada.

VÍAS DE ENTRADA AL PROGRAMA, CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.

Los servicios prestados por PAD en cada sucursal básicamente se dividen en 2:

− Hospitalización domiciliaria (Generalmente obedecen a patologías agudas: Hospitalización desde

URGENCIAS o Alta temprana desde IPS de la Red, sin embargo, eventualmente se pueden prestar
servicios hospitalarios en casa a pacientes crónicos y/o terminales).
− Atención ambulatoria patología aguda con discapacidad.
− Atención ambulatoria patología crónica con discapacidad.

Todo paciente que ingrese a atención domiciliaria debe tener debidamente diligenciada y cumplir con los
criterios de la lista de chequeo de ingreso al programa de atención domiciliaria. (Formato de verificación
de condiciones básicas para ingresar al programa de atención domiciliaria).
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Hospitalización domiciliaria.

Pacientes que ingresan desde Urgencias u Hospitalización de la red propia o contratada por sugerencia del
médico tratante o el médico auditor. Se revisa historia clínica, plan de tratamiento y cumplimiento de los
criterios de ingreso, esto con previa autorización del médico tratante, familia y/o paciente.

Teniendo en cuenta que el PAD es un servicio de continuidad en la atención, los pacientes que ingresen
desde el servicio de hospitalización en piso (alta temprana) se les debe continuar el tratamiento ya iniciado
por el prestador de acuerdo con la guía de atención definida para la patología.
Por remisión desde el servicio de urgencias.

Las patologías objetivo de este tipo de hospitalización son las siguientes:

− Infección de vías urinarias

− Neumonía adquirida en la comunidad
− Celulitis
− EPOC exacerbado
− Enfermedad pélvica inflamatoria
− Otras susceptibles de ser manejadas en el Programa y que no tengan criterios de exclusión.

Alta temprana desde hospitalización.

Las patologías objetivo de este tipo de hospitalización son las siguientes:

− Osteomielitis
− Infección del SNC
− Infecciones pulmonares complicadas (Ej Empiema)
− Enfermedad pélvica inflamatoria
− Otras antibioticoterapias prolongadas u otras hospitalizaciones susceptibles de ser manejadas en el
Programa y que no tengan criterios de exclusión.

Criterio de inclusión.

− Paciente con criterios de hospitalización pero que requiere servicios médicos y paramédicos de baja
complejidad que pueden ser prestados en el domicilio.
− No tener ninguno de los criterios de Exclusión.
− Compromiso severo con escala de karnosfky <60 o Barthel <60 y que representan riesgo de
complicación o uso de servicios de alto costo.
− Pacientes cuya única indicación de hospitalización es el soporte asistencial para el manejo de síntomas
relacionados con su condición terminal o patología crónica y que necesita que sea prestado
obligatoriamente por médico o personal paramédico.
− Pacientes terminales que requieren atención hospitalaria en casa para manejo del dolor, nutrición
especial, cuidados especiales de enfermería, con la participación activa de la familia o cuidador, etc.
Criterios de exclusión.

− Paciente sin criterio de hospitalización.

− Enfermedades concomitantes que requieran estudio intrahospitalario y no se les haya definido un plan
de tratamiento claro y definitivo.
− Patologías que requieren manejo diario por especialista o atenciones que requieren procedimientos de
III nivel de complejidad o que requieran monitoria permanente.
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− Pacientes inmunocomprometidos que requieran aislamiento.

− Pacientes menores de 1 año sin aval de pediatra.
− Pacientes gestantes sin aval de Obstetra.
− El riesgo médico supera el beneficio de la atención domiciliaria.
− Tratamientos endovenosos con periodicidad mayor a 4 dosis diarias.
− Pacientes en que restan 2 o menos días de manejo hospitalario.
− El médico tratante no acepta el Programa Domiciliario
− El paciente y/o la familia no aceptan el Plan Domiciliario
− No existe un acompañante o cuidador responsable comprometido con el cuidado y rehabilitación del
paciente
− La vivienda se encuentra fuera de la zona de cobertura
− La condición socioeconómica del paciente no asegura el soporte de higiene, alimentación y seguridad
requeridas.
− La vivienda no cuenta con servicios públicos básicos, agua potable, alcantarillado, energía eléctrica.
− Los materiales de construcción de la vivienda no permiten las condiciones mínimas de limpieza para
la administración de medicamentos endovenosos o la realización de procedimientos estériles.
− El cuarto de vivienda NO cuenta con la privacidad requerida para la hospitalización y la realización de
los procedimientos.
− Pacientes con inestabilidad clínica o con criterios de hospitalización. De tener criterios de
hospitalización (Ej. antibioticoterapia endovenosa) serán manejados como agudos hospitalarios.
− Pacientes que requieren actividades que no puedan ser realizadas por familiar o acompañante
debidamente entrenado (terapias respiratorias, administración de medicamentos subcutáneos,
pacientes cuyo acompañante sea de mayor edad o no comprenda la información).
− Patologías que requieren procedimientos de III nivel de complejidad o que requieran monitoria
permanente.
− El paciente y/o la familia o el médico tratante no acepten el programa domiciliario.
− No existe un acompañante o cuidador responsable comprometido con el cuidado y rehabilitación del
paciente
− La vivienda se encuentra fuera de la zona de cobertura del Programa
− La condición socioeconómica del paciente no asegura el soporte de higiene, alimentación y seguridad
requeridas por el paciente.
− La vivienda no cuenta con servicios públicos básicos, agua potable, alcantarillado, energía eléctrica.
− Los materiales de construcción de la vivienda no permiten las condiciones mínimas de limpieza para
la administración de medicamentos parenterales o la realización de procedimientos estériles.
− El cuarto de vivienda NO cuenta con la privacidad requerida para la atención y la realización de los
procedimientos.

Atención domiciliaria en el paciente crónico con discapacidad.

El ingreso de pacientes crónicos puede ser desde el servicio de Hospitalizacion propia, IPS primaria o
alguna otra institución donde se atienda la población asignada. Por medio de correo electrónico envían la
historia clínica y las órdenes médicas, previa valoración se confirma el ingreso del paciente siempre y
cuando cumpla los criterios de inclusión y se haya diligenciado el consentimiento informado.

En algunos casos particulares, previo análisis, se prestarán servicios hospitalarios en el domicilio en

pacientes terminales, clínica del dolor, nutrición especial y/o cuidados especiales de enfermería, con la
participación activa de la familia o cuidador.
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Egreso Domiciliario.

Se considera egreso de la atención domiciliaria solo cuando el médico tratante da el alta ya sea en visita
médica de epicrisis para el paciente agudo con hospitalización domiciliaria o cuando ya se cumplieron los
objetivos terapéuticos en la atención ambulatoria para el paciente crónico; por recuperación y/o continuidad
de plan casero por familiar o en caso de fallecimiento.

Cuando hay un plan de manejo ordenado por el médico tratante, el cual ya se inició y el paciente no desea
la continuación de este, deberá quedar consignado en el formato de alta voluntaria, como evidencia de la
solicitud del paciente o el cuidador primario quien por voluntad propia no desea continuar en el programa
de atención domiciliaria.

6. DOCUMENTOS DE REGISTRO

NA

7. ANEXOS

NA

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

NA

9. CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó y aprobó

01 Julio de 2019 Creación del documento Líder PAD Gestión de Calidad