SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN EN LA CALIDAD
HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS
SISTEMA DE ACREDITACIÓN Y GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA :
CÁNCER DE PRÓSTATA.
F/C/A/G/C/CAPRO_E12-13
DATOS ESTABLECIMIENTO
Entidad Federativa.

Jurisdicción Sanitaria.

Nombre del establecimiento.

Clave CLUES.
Claves (autorización) de la Comisión de Energía Nuclear y
Salvaguardas para Radioterapia y para Medina Nuclear.
Domicilio del Establecimiento.

Municipio.

Localidad.

Nombre del(a) Director(a) del hospital y teléfono.

Nombre del(a) Oncólogo(a) *.

Nombre y cédula de especialista del(a) resposable del
tratamiento de lo que se evalúa.*

Existencia de sistema de referencia mediante convenio formal

y establecido con el establecimiento prestador del servicio
para los procesos sujetos de subrogación.

Cáncer en
Cáncer de Próstata SI NO
Adultos Hombres

Fecha de la Visita de la auditoría.

Nombre del responsable de la auditoría.

Cargo del responsable de la auditoría.

LA CALIFICACIÓN DE LAS ÁREAS QUIRÚRGICAS DEL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA SE DEJERÁ RESERVADA
PARA DECISIÓN DE DICTAMINACIÓN POR LA SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD.

*Mostrar durante el proceso de auditoria fotocopia del título de médico y diploma de especialista
con cédula profesional de c/u de los documentos, del Oncólogo y/o Urólogo, ya que es criterio
mayor.
ONCÓLOGO
UROLOGO
CRITERIOS MAYORES (Si falta alguno el dictamen es: "NO
ACREDITA"). ENFERMERA(O) ESPECIALISTA O
CAPACITADA EN QUIMIOTERAPIA
 SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN EN LA CALIDAD
HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS
SISTEMA DE ACREDITACIÓN Y GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE CÁNCER DE PRÓSTATA
F/C/A/G/C/CAPRO_E12-13

Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un ¿POR QUÉ? con amplia justificación.

ÁREA DE VERIFICACIÓN CONCEPTO Verificar: 1. UbicaciónCRITERIO

y señalización. 2. Rótulo de Calif.
Verificar: 1. del
identificación Ubicación del área. 3.2.Infraestructura
área de vacunación. Rótulo de
1 Señalización. 1
identificación del área.
en buen estado. 4. Iluminación apropiada y completa. 5.
2 Condiciones generales. 5
Instalaciones hidrosanitarias y eléctricas en buen estado.
Personal médico, paramédico y técnico con Verificar
6. Limpieza
Verificar por muestreo
del área yque
cumplimiento el la
personal
bitácora
del porte7.uniforme
de aseo. Ruta dey
NOM-016-SSA3-2012.
3 5
uniforme y gafete de identificación. gafete de identificación.
evacuación,
Requisitos punto dedereunión.
mínimos infraestructura y equipamiento de
4 Consultorio con baño y vestidor. hospitales generales y consultorios de atención médica 5
5 Silla sin descansabrazos. especializada. Presencia
Verificar existencia y buenasdelcondiciones.
cartel con los 5 momentos 5
Verificar
del lavadoexistencia,
de manos.funcionamiento, registros de uso en
6 Esfigmomanómetro. 5
expedientes clínicos.
7 Estetoscopio biauricular. Ídem. 5
8 Mesa de exploración. Verificar existencia y funcionamiento. 5
9 Caja de instrumentos con tapa Verificar existencia, suficiencia y funcionamiento. 5
Cistouretroscopio mínimo con dos camisas 20 Verificar: 1. Existencia y buen estado. 2. Bitácora de
10 10
y 22 Fr. mantenimiento preventivo y correctivo.
Verificar: 1. Existencia y buen estado. 2. Bitácora de
11 Densímetro para orina 10
mantenimiento preventivo y correctivo.
Verificar existencia, funcionamiento y procedimiento.
Lavamanos para que el personal médico y
Cartel con recomendación de lavado de manos,
12 paramédico se lave las manos antes y 5
conocimiento del personal en el área de la técnica y uso
después de revisar a una paciente.
de la misma.
Toallas desechables de papel y bote de
13 Verificar existencia, suficiencia y buenas condiciones. 5
campana o pedal para basura.
14 Vitrina para guarda de material y equipo. Verificar existencia y funcionamiento, condiciones 5
15 Lugar para guarda de ropa. Verificar existencia y funcionamiento y condiciones 1
16 Vitrina para guarda de medicamentos. Ídem. 1
17 Juego de candelillas Verificar existencia, suficiencia y buenas condiciones. 5

18 Juego de dilatadores uretrales Verificar existencia, suficiencia y buenas condiciones. 10

19 Juego de muletillas Verificar existencia, suficiencia y buenas condiciones. 10

Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones físicas y

20 Mango de bisturí de funcionalidad del instrumental. 3. Paquete rotulado 1
con fecha de esterilización y contenido.

Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones físicas y

21 Pinzas de disección con dientes y sin dientes de funcionalidad del instrumental. 3. Paquete rotulado 1
con fecha de esterilización y contenido.
Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones físicas y
22 Pinza de Kelly de funcionalidad del instrumental. 3. Paquete rotulado 1
con fecha de esterilización y contenido.
Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones físicas y
23 Pinza Forester recta de funcionalidad del instrumental. 3. Paquete rotulado 1
con fecha de esterilización y contenido.

Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones físicas y

24 Portaagujas de funcionalidad del instrumental. 3. Paquete rotulado 1
con fecha de esterilización y contenido.

CONSULTA EXTERNA
Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones físicas y
25 Riñón 1
de funcionalidad.

Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones físicas y

26 Tijera para retirar puntos de funcionalidad del instrumental. 3. Paquete rotulado 1
con fecha de esterilización y contenido.
Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones físicas y
27 Tijeras de Mayo de funcionalidad del instrumental. 3. Paquete rotulado 1
con fecha de esterilización y contenido.

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un ¿POR QUÉ? con amplia justificación.

ÁREA DE VERIFICACIÓN CONCEPTO CRITERIO Calif.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar

28 Sondas de tres vías sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 4. 5
Fecha de caducidad. 5. Empaques íntegros

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar

29 Sondas uretrales con globo sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 4. 5
Fecha de caducidad. 5. Empaques íntegros

Verificar: 1. Existencia de jabón, agua estéril, solución

fisiológica, yodopovidona y alcohol. 2. Confirmar sistema
de abasto con último pedido mensual surtido. 3. Gasas y
30 Material de curación y antisépticos locales. 5
apósitos con fecha de esterilización. 4. Verificar en el
membrete de los frascos y pescaderas fecha de llenado
(no mayor de 24 horas) y caducidad de antisépticos.

Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas rojas,

Control de los Residuos Peligrosos Biológico-
Infecciosos. (R.P.B.I.) NOM-087-ECOL-SSA1-
31 2002, Protección ambiental - Salud ambiental -
Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos -
Clasificación y especificaciones de manejo.
negras y contenedor hermético para punzocortantes). 2.
Uso y separación de contenedores. 3. Señalización y
circulación de contenedores. 4. Existencia de almacén
temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin 5
mezclar con residuos municipales. 6. Documentación del
registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitácora
actualizada, convenio con el prestador de servicio
legalmente autorizado y calendario de recolección).

Expediente Clínico completo que incluya la

Verificar existencia y apego a NOM-004-SSA3-2012.
32 Lista de Verificación de la Seguridad de la 5
Expediente clínico.
Cirugía.

Cartas de consentimiento bajo información Verificar, por muestreo, su existencia, llenado completo e
33 5
integradas en los expedientes clínicos. integración al expediente clínico.

Verificar existencia y fecha de actualización. Contar con

Contar con protocolos para el manejo de los Protocolo Técnico de Diagnostico y Tratamiento de
34 5
pacientes en sus diferentes etapas. Cáncer de Próstata, realizado por el Consejo de
Salubridad General.
Manuales de procedimientos, guías y Verificar existencia, contenidos y fecha de actualización
35 5
lineamientos. no mayor de dos años.
Que no exista diferimiento (lista de espera no
36 Verificar libretas de citas y mecanismos de control. 5
mayor de 10 días).
37 Área de tinciones. Verificar existencia y funcionalidad. 1
38 Soluciones colorantes y fijadoras. Verificar existencia y suficiencia. 1
39 Área de lectura. Verificar existencia y funcionalidad. 1
Verificar: 1. Existencia, funcionalidad, condiciones. 2.
40 Microtomo. 5
Bitácora de manenimiento preventivo-correctivos
41 Criostato. Ídem. 5
42 Histoquinete. Ídem. 5
43 HISTOPATOLOGÍA Microscopio de luz y/o binocular. Ídem. 5
44 Canastillas para parafina. Verificar existencia y suficiencia. 1
Verificar oportunidad de su realización. La pieza debe
45 Estudio histopatológico de la pieza quirúrgica. contener nombre de la paciente, tipo de pieza y fecha de 5
1.- Aguja de corte para biopsia adaptada a pistola
la muestra.
automática. 2. Pistola autómatica para biopsia. 3.- Aguja
deShiba.
Verificar: 1.4.-Existencia,
Guía adaptable para
ubicación, aguja funcionales
espacios de biopsia:y
46 Biopsia transrectal. 5
Verificar: a.-
documentos Existencia. 2.b.-
de autorización. Buen en estado
Procesos los que sey
funcionamiento
ha establecido c..sistema
Resultados interpretados
de referencia o en notas
mediante
Banco de sangre propio en la unidad las 24 médicas e integrados en los expedientes clínicos.
47 colaboración por convenio formal con la institución 5
BANCO DE SANGRE horas, 365 días del año.
prestadora del servicio. 3. Condiciones generales. 4.
48 Plasma fresco y/o paquete globular. Ídem.
Cobertura. 5. Resultados interpretados e integrados en 5
los expedientes clínicos.
Verificar: 1. Realización, 2. Resultados interpretados en
49 Biometría hemática 5
notas médicas e integrados en los expedientes clínicos.
50 Grupo sanguíneo y Rh. Ídem. 5
Pruebas de coagulación (TP, TTP, TT,
51 Ídem. 5
fibrinógeno.)
Química sanguínea: glucosa, urea , cratinina y
52 Ídem. 5
ácido úrico.
53 LABORATORIO Pruebas de función hepática de 8 elementos. Ídem. 5
CLÍNICO

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un ¿POR QUÉ? con amplia justificación.

ÁREA DE VERIFICACIÓN
LABORATORIO CONCEPTO CRITERIO Calif.
CLÍNICO
54 Fosfatasa alcalina Ídem. 5

55 Examen General de Orina Ídem. 5

56 Urocultivo. Ídem. 5
57 Antigeno próstatico total (APT) Ídem. 5
58 Antígeno próstatico libre (APL) Ídem. 5
59 Elecrolitos Séricos:Na, P, K, Cl , Mg Ídem. 5

Verificar existencia, funcionamiento, inlcusion y registros

60 Equipo de Rayos "X". 1
de mantenimiento preventivo y correctivo.

61 Placas de tórax. Verificar: 1. Existencia, 2. Sistema de abasto. 1

62 EKG y Ecocardiograma mayores de 50 años Ídem. 1

IMAGENOLOGÍA

Verificar existencia y funcionamiento o demostrar

63 Pruebas de función pulmonar. 5
convenio y sistema de referencia y contrarreferencia.

Verificar existencia y funcionamiento o demostrar

64 TAC 5
convenio y sistema de referencia y contrarreferencia.

Verificar existencia y funcionamiento. Doopler con

65 Ultrasonido transrectal (USTR) 5
tranductor intracavitario entre 5 -10 mega herz.
66 Carro rojo en imagenología. Verificar de acuerdo al contenido de cada cajón. 20

Verificar existencia del servicio con permiso de la

Comisión Nacional de Energía Nuclear y Salvaguardas o
67 MEDICINA NUCLEAR. Gamagrafía ósea 5
convenio y sistema de referencia y contrarreferencia a
unidad autorizada.

Verificar: 1. Existencia. 2. Fecha caducidad. 3.

68 Acetaminofén, tabletas. 500 mg 5
Suficiencia para la demanda.
69 Ceftriaxona, solución inyectable, 1 g/3ml. Ídem. 5
Ciprofloxacina, solución inyectable, 400
70 Ídem. 5
mg./100 ml.
71 Ciprofloxacina, cápsula, 500mg. Ídem. 5
72 Docetaxel 75 mg IV Ídem. 5
73 Diclofenaco sódico 100 mg V.O. Ídem. 5
74 Enoxaparina 40 mg IV Ídem. 5
75 Fostato y citrato de sodio intrarectal. Ídem. 5
Fluconazol, cápsulas, 50, 100 y 150 mg.;
76 Ídem. 5
solución inyectable, 200 mg.

Furosemida, tabletas de 20 ó 40 mg, y solución

77 Ídem. 5
inyectable, 20 mg/2ml.
78 Itraconazol, cápsula, 100 mg. Ídem. 5
79 Ketoconazol 200 o 400 mg V.O. Ídem. 5
80 Metronidazol, solución inyectable, 500 mg. Ídem. 5

Omeprazol, tableta, 20 y 40 mg.; solución

81 FARMACIA, BOTIQUÍN inyectable, 40 mg./10 ml. Ídem. 5
Y QUIMIOTERAPIA
82 AMBULATORIA. Ondansetrón, tabletas, 8 mg. Ídem. 5
*(6,7,8,12)
83 Ondansetrón, solución inyectable, 8 mg/4ml. Ídem. 5

84 Prednisona, tableta, 20 mg. Ídem. 5

85 Prednisona, tableta, 5 mg. Ídem. 5
86 Prednisona, tableta, 50 mg. Ídem. 5
87 Piperacilina/ Tazobactam 4.5 mg IV Ídem. 5

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 FARMACIA, BOTIQUÍN
Y QUIMIOTERAPIA
AMBULATORIA.
*(6,7,8,12)
F/C/A/G/C/CAPRO_E12-13

Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un ¿POR QUÉ? con amplia justificación.

ÁREA DE VERIFICACIÓN CONCEPTO CRITERIO Calif.

Tramadol, solución inyectable, y gotas 100 Verificar: 1. Existencia. 2. Fecha caducidad. 3.

88 5
mg. Suficiencia para la demanda.

89 Análogos de LhRH
Verificar: 1. Existencia. 2. Fecha caducidad. 3.
90 Leuprorelina 3.75 mg 5
Suficiencia para la demanda.
91 Goserelina un implante 3.6 mg o 10.8 mg Ídem. 5
92 Busereline 9.45 mg Ídem. 5
93 Antiandrógenicos
Verificar: 1. Existencia. 2. Fecha caducidad. 3.
94 Nilutamida 150 mg 5
Suficiencia para la demanda.
95 Flutamida 250 mg. Ídem. 5
96 Bicalutamida 50 mg. Ídem. 5
Verificar existencia y funcionamiento o convenios y
Área especial para la preparación de
sistema de referencia. Mantenimiento preventivo o
97 quimioterápicos con campana de flujo laminar 5
correctivo de la Campana de flujo laminar, con control de
o centro de mezclas.
conteo de particulas. Manual de procedimiento.

98 ÁREA DE Área especial para la aplicación de Verificar existencia y funcionamiento. Manual de

5
QUIMIOTERAPIA. quimioterapia con camas camillas y reposet. procedimiento del Area de Quimioterapia.
Refrigerador para guardar medicamentos para Verificar existencia, condiciones generales y
99 5
quimioterapia funcionamiento. Control térmico por turno.
100 Carro rojo completo en quimioterapia. Verificar de acuerdo al contenido de cada cajón. 20
101 Área de curación. Verificar
Verificar:existencia y condiciones
Existencia, generales.
suficiencia (mínimo una por 5
102 Bombas de infusión. paciente), sistema de mantenimiento preventivo- 5
Verificar
correctivo.existencia, caducidad, suficiencia, sistema de
103 Catéteres para infusión central. 5
abasto.
104 Catéteres para venoclisis N° 20, 21 y 22 Fr. Verificar existencia y sistema de abasto. 1

105 Equipos para venoclisis. Ídem. 1

106 Aguja desechable 20 G x 32 mm Ídem. 1

107 Aguja desechable 22 G x 32 mm Ídem. 1
108 Jeringas desechables de 5 y 10 ml. Ídem. 1
109 Alcohol etílico. Ídem. 1
110 Algodón. Ídem. 1
111 Guantes de exploración. Ídem. 1
112 Bata desechable de cirujano. Ídem. 1
113 Cubre bocas. Ídem. 1
114 Alcohol gel. Ídem. 1
115 Solución glucosada al 5%. Ídem. 1
116 Antiséptico germicida. Ídem. 1
117 Apósitos 20 x 8 cm. Ídem. 1
118 Gasa 7.5 x 5 cm. Ídem. 1
119 Carro rojo completo en hospitalización. Calificar en la 2a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
Verificar limpieza de las instalaciones, que no exista
120 HOSPITALIZACIÓN Buenas condiciones del área y señalización. humedad, cuarteaduras, orificios en paredes y plafones 1
Verificar
ni fugas decumplimiento de la NOM-087-SEMARNAT-
agua, aire o gas.
Control de los Residuos Peligrosos Biológico- SSA1-2002 , Protección ambiental - Salud ambiental -
121 1
Infecciosos. Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación
Personal médico, paramédico y técnico con yVerificar
especificaciones de manejo.
por muestreo que el personal porte uniforme y
122 1
uniforme y gafete de identificación. gafete de identificación.
Verificar: 1. Exista identificación en brazaletes y
cabecera por lo menos con nombre y fecha de
nacimiento del paciente, fecha y hora de ingreso. 2.
Identificación de pacientes en su persona,
123 Sondas y catéteres con fecha y hora de colocación y 5
cama y expediente clínico.
soluciones con hora de inicio y término. En el expediente
debe estar incluída la Lista de Verificación de la
Seguridad en la Cirugía.
Lavamanos con agua, sin fugas. Jabonera con
dispensador. Bote campana o pedal para Verificar existencia, funcionamiento y procedimiento.
124 5
basurero de uso por el personal médico y de Cartel con recomendación de lavado de manos
enfermería.
Cartas de consentimiento bajo información Verificar, por muestreo, su existencia, llenado completo e
125 5
integradas en los expedientes clínicos. integración al expediente clínico.
126 Guarda de material, equipo y medicamento. Verificar existencia y condiciones. 1
127 Guarda de ropa. Ídem. 1

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un ¿POR QUÉ? con amplia justificación.

ÁREA DE VERIFICACIÓN CONCEPTO CRITERIO Calif.

Área específica para la preparación de

128 Verificar existencia y condiciones. 1
medicamentos, con mesa de acero inoxidable.

129 Cuarto séptico. Ídem. 1

Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan
130 Buenas condiciones generales del área. humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes 1
ni fugas de agua o aire.
Verificar señalización, uso y circulación de los
Control de los Residuos Peligrosos Biológico-
131 contenedores de acuerdo a NOM-087-ECOL-SSA1- 1
Infecciosos.
2002.

132 Transfer o transferencia de pacientes. Verificar existencia, localización y funcionamiento. 5

133 Vestidor de personal. Ídem. 1
134 Cambio de botas. Ídem. 1
Pasillos de circulación blanca con lavabo,
135 jaboneras de pie con jabón lìquido y ventana a Ídem. 5
CEyE.
136 Circulación gris y blanca bien delimitadas. Ídem. 5

Inyectores de aire y/o aire acondicionado

137 Ídem. 1
funcionando y con filtros limpios.

138 Puerta abatible. Ídem. 1

Circuito eléctrico conectado a planta de
139 emergencia con arranque máximo de 30 Verificar existencia y funcionamiento. 5
segundos.
Salas de operaciones con mesa quirúrgica,
lámpara cenital con luz fría, mesas de riñón y
140 Verificar existencia y condiciones. 5
mesas de Pasteur y gases medicinales (25
UNIDAD QUIRÚRGICA m²).
Máquinas de anestesia con vaporizadores y
141 Verificar existencia, condiciones y calibración. 5
botellas de oxígeno y óxido nitroso.

142 Capnógrafo. Verificar existencia y condiciones. 1

143 Oxímetro. Ídem. 5

144 Monitor. Ídem. 5

Área de recuperación con camillas o camas Verificar existencia, funcionamiento y apego a NOM--
145 5
con barandal. SSA
Área de recuperación con tomas de oxígeno y
146 Ídem. 5
de succión.
147 Oxímetro en el área de recuperación. Ídem. 5

Protocolos de manejo de las complicaciones y Verificar existencia y fecha de actualización no mayor de

148
procedimientos más trascendentes.
Apoyo de laboratorio de análisis clínicos para
149
estudios preoperatorios.
Apoyo de imagenología con estudios simples,
150
contrastados y ultrasonografía.
151 Carro rojo completo en sala de operaciones.
152 Carro rojo completo en Recuperación.
153 Área y condiciones generales.
Equipo de esterilización en buen estado y de cuarteaduras en paredes y techos, sin cables sueltos, sin
154 acuerdo con las necesidades del establecimiento fugas hidrosanitarias. 6. Sistema de ventilación y
(vapor, calor seco, gas, plasma).
155 Mantenimiento de equipo y estructura.
156 Control de Calidad Interno.
5
dos años.
Verificar existencia y funcionamiento. 1
Ídem. 1
Verificar: 1. Ubicación estratégica del área. 2.
Señalización
Calificar en la de acceso de
3a columna restringido. 3. Separación
la hoja "Carro Rojo". de 20
espacios funcionales de acuerdo a normatividad: áreas
de vestidor filtro para el personal, prelavado,
Calificar en la 4a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
empaquetamiento, esterilización y almacenamiento. 4.
Existencia de ventanillas diferenciadas a circulaciones
blanca y negra para entrega de material e instrumental 1
estéril y recepción de instrumental sucio. 5. Estado de
infraestructura: limpieza, iluminación, sin humedad ni
Verificar: 1. Condiciones y funcionamiento. 2. Registro
5
de productividad de cada aparato de esterilización.
extración en buen estado y bitácora de mantenimiento
preventivo y correctivo.
Verificar las bitácoras de mantenimiento preventivo y
5
correctivo.
Verificar: 1. Proceso documentado de control de calidad.
2. Registro de resultados del control de calidad y 1
acciones realizadas.

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un ¿POR QUÉ? con amplia justificación.

ÁREA DE VERIFICACIÓN CONCEPTO CRITERIO Calif.

Verificar: 1. Existencia. 2. Estado y condiciones del

instrumental quirúrgico: limpieza, oxidación y
157 Instrumental en buenas condiciones. funcionamiento. 3. Identificación del contenido del bulto. 5
4. Fecha de esterilización. 5. Proceso documentado de
mantenimiento y sistema de baja.
CENTRAL DE
EQUIPOS Y
ESTERILIZACIÓN. Verificar: 1. Existencia. 2. Estado y condiciones del
(CEyE). Instrumental. instrumental quirúrgico: limpieza, oxidación y
158 Cirugía general. funcionamiento. 3. Identificación del contenido del bulto. 5
4. Fecha de esterilización. 5. Proceso documentado de
mantenimiento y sistema de baja.

Verificar: 1. Existencia. 2. Estado y condiciones del

instrumental quirúrgico: limpieza, oxidación y
159 Cirugía prostática suprapúbica. funcionamiento. 3. Identificación del contenido del bulto. 5
4. Fecha de esterilización. 5. Proceso documentado de
mantenimiento y sistema de baja.

Verificar: 1. Existencia. 2. Estado y condiciones del

instrumental quirúrgico: limpieza, oxidación y
160 Cirugía urológica. funcionamiento. 3. Identificación del contenido del bulto. 5
4. Fecha de esterilización. 5. Proceso documentado de
mantenimiento y sistema de baja.

1. Existencia, ubicación, señalización, organización y

funcionamiento del Servicio, departamento o área de
Cuidados Paliativos. 2. Los establecimientos para la
atención médica que proporcionen cuidados paliativos
de carácter ambulatorio u hospitalario, deberán contar
Servicio, departamento o área de Cuidados
161 con los recursos humanos y materiales suficientes e 5
Paliativos.
idóneos para el control del dolor y los síntomas
asociados que generen un deterioro en la calidad de vida
del paciente. 3. Disponibilidad de protocolos de
tratamiento para brindar cuidados paliativos generales y
específicos.

CUIDADOS 1. Cumplir con lo establecido en los lineamientos para

PALIATIVOS este tipo de atención. ( En el proyecto de norma PROY-
NOM-011-SSA3-2007 Criterios para la atención de
enfermos en fase terminal a través de cuidados
paliativos) 2. Únicamente los médicos especialistas
estarán facultados para indicar y prescribir
medicamentos y tratamientos especializados de
pacientes terminales 3. Integrar en el expediente clínico
162 Equipo Profesional Multidisciplinario 5
el consentimiento bajo información específico. 4.
Programa anual de capacitación y actualización del
personal profesional, técnico y auxiliar de la salud, que
coadyuven en la atención de los pacientes terminales,
sobre los criterios para la aplicación de cuidados
paliativos. 5. Registro de las actividades del Equipo
multidisciplinario en su respectiva área: prevención,
tratamiento y control del dolor.

163 Oncólogo médico y/o cirujano oncológo 10

164 Urologo Verificar registros certificados en el área de recursos 10
165 Anatomopatologo e Histotecnólogo humanos de su capacidad técnica: Título expedido por 5
166 RECURSOS Médico intensivista adultos una universidad reconocida; especialidad, certificación 10
de la Dirección General de Profesiones como
167 HUMANOS. *(7) Radioterapeuta. 5
especialista en oncología, medico intensivista adultos,
168 Físico. etc. y cursos de capacitación o actualización en 5
169 Radiólogo y medico internista. cualquiera de sus ramas según el caso 5
Enfermera especialista o capacitada en
170 10
quimioterapia.
Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan
171 Buenas condiciones generales del área. humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes 1
ni fugas de agua o aire.
172 Camas-camilla de terapia intensiva. Verificar existencia y funcionamiento. 1

7 de 18
 F/C/A/G/C/CAPRO_E12-13

Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un ¿POR QUÉ? con amplia justificación.

ÁREA DE VERIFICACIÓN CONCEPTO CRITERIO Calif.

Contactos eléctricos y enchufes, sin cables

173 Verificar existencia y funcionamiento. 1
sueltos.

174 Tomas de oxígeno y succión por cama. Verificar existencia y funcionamiento. 5

Verificar: 1.- Existencia de contenedores de acuerdo con

la NOM-087-ECOL-2002-RPBI. 2. Uso y separación de
contenedores. 3. Señalización y circulación de
Control de los Residuos Peligrosos Biológico- contenedores. 4. Existencia de almacén temporal y
175 1
Infecciosos. destino final. 5. Documentación del registro de
movimiento y control de RPBI (bitácora actualizada,
convenio con el prestador de servicio legalmente
autorizado, calendario de recolección).

176 Espacios tributarios suficientes. Verificar espacios. 5

Verificar existencia (uno por cada camilla) y
177 Ventiladores. 5
funcionamiento .

178 Humidificador. Ídem. 1

179 Nebulizador. Ídem. 1

180 Electrocardiógrafo. Verificar existencia y funcionamiento. 5
TERAPIA INTENSIVA.
181 Requisitosgenerales. Criterios de Ingreso y egreso. Verificar existencia. 5
*(3,7,11)
Protocolos para el manejo de la principal Verificar existencia y los registros de su uso en el
182 5
patología. expediente clínico.

183 Lavabo, jabón y toallas desechables en el área. Verificar existencia, funcionamiento y su uso. 1

Lavamanos con agua y sin fugas. Jabonera

Verificar que el personal médico y paramédico se lava
184 con despachador. Bote campana o pedal para 5
las manos antes y después de revisar a un paciente.
basura.

Identificación de pacientes en su persona,

185 Verificar existencia. 1
cama y expediente.
El personal médico, paramédico y técnico del Verificar por muestreo que los integrantes del personal
186 1
servicio cuenta con uniforme. portan uniforme y gafete de identificación.

187 Apoyo del laboratorio y rayos X las 24 horas. Verificar existencia y funcionamiento. 5

188 Carro rojo completo en Terapia Intensiva. Verificar de acuerdo al contenido de cada cajón. 20

Circuito eléctrico conectado a planta de

189 Verificar existencia y funcionamiento. 5
emergencia.

Monitores suficientes en buenas condiciones

190 uno por paciente o por cama, con bitácora de Verificar existencia y funcionamiento. 5
mantenimiento preventivo.

8 de 18
No.
Área de verificación Concepto

1 Agua inyectable.

2 Adenosina solución inyectable 6 mg/2 ml.

Adrenalina (epinefrina) solución inyectable 1
3
mg / 1 ml.
4 Amiodarona solución inyectable 150 mg / 3 ml.
5 Atropina solución inyectable 1 mg /1 ml.
Bicarbonato de sodio solución inyectable al
6
7.5% (0.75 g).
7 Diazepam solución inyectable 10 mg / 2 ml.
8 Dobutamina solución inyectable 250 mg.
9 Dopamina solución inyectable 200 mg / 5 ml.
10 Esmolol solución inyectable 2.5 g / 10 ml
CARRO ROJO: Contenido
11 Midazolam solución inyectable 5 mg / ml
por cajón. PRIMER CAJÓN.
12 Vecuronio solución inyectable 4 mg/ml.
13 Furosemide solución inyectable 20 mg / 2 ml.
14 Gluconato de Calcio solución inyectable al 10%.
Glucosa solución inyectable al 50% (adultos y
15
pediatría) 10% (neonatología).
16 Hidrocortisona solución inyectable 100 mg.
17 Metilprednisolona solución inyectable 40 mg.
18 Nitroglicerina solución intravenosa 50 mg /10 ml

19 Nitroprusiato de sodio solución inyectable 50 mg

Sulfato de Magnesio solución inyectable 1g / 10
20
ml.
21 Lidocaína solución inyectable al 2%.
Parches para electrodo (adulto, pediátricos,
22
neonatales).
23 Catéter venoso central (4-7 fr)
Catéter para vena periférica (17,18, 20, 22, 24
24 CARRO ROJO: Contenido fr)
25 por cajón. SEGUNDO Llave de tres vías.
CAJÓN.
26 Sonda de aspiración.
27 Jeringas de 5, 10, 20 ml.
 por cajón. SEGUNDO
CAJÓN.

28 Agujas hipodérmicas.
29 Equipo de venoclisis con microgotero.
30 Equipo de venoclisis con normogotero.
Cánulas endotraqueales: N° 2.5, 3.0, 3.5, 4.0,
31 4.5, 5.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 mm. En
caso de neonatos: 2.5 a 4.5 mm.
32 Cateter umbilical.
33 Aguja intraósea (14,16,18).
Guía metálica para cánulas endotraqueales
34
(adulto y pediátrico).
35 Lidocaína con atomizador manual al 10%.
CARRO ROJO: Contenido
36 por cajón. TERCER CAJÓN. Cánulas de Guedel: 3, 4, 5.

37 Mango de laringoscopio.

38 Hojas rectas: 0, 1, 2.
39 Hojas curvas: 1, 2, 3, 4.
40 Guantes.
41 Tela adhesiva.
Bolsa autoinflable para reanimación neonatal,
42
pediátrica y adulto.
Mascarillas: neonatales (prematuro, término), 2,
43
3.
Mascarilla laríngea (1.0,1.5, 2.0,2.5,3.0,4.0). En
44
UCIN solo número 1 y 1.5.
45 Extensión para oxígeno.
46 Puntas nasales.

Monitor-Desfibrilador con paletas para adulto y

47
pediátricas.

48 CARRO ROJO: Contenido Tanque de oxígeno.

por cajón. CUARTO CAJÓN
49 Y ANEXOS. Solución Hartmann inyectable 500 ml.

Solución de cloruro de sodio inyectable al 0.9%

50
500 ml.
51 Solución glucosada inyectable al 5% 250 ml.
52 Coloide solución inyectable 500 ml.
Tabla de reanimación (Por lo menos 50 x 60 x
53
1.0 cm).
54 Responsable de la revisión de Carro Rojo.
 F/C/A/G/C/CAPRO_E12
HOSP
Criterio RX
ADULTOS
QX REC QUIMIO

Verificar existencia, sistema de abasto,

control de caducidad de los 5 5 5 5 5
medicamentos y su ubicación.
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5

Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5

Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 1 1 1 1 1
Ídem. 5 5 5 5 5

Ídem. 5 5 5 5 5

Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 5 5 5 5 5
Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3.
Control de caducidad, 4. Ubicación. 1 1 1 1 1
5.Empaques integros.
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 1 1 1 1 1
Ídem. 1 1 1 1 1
Ídem. 1 1 1 1 1
Ídem. 1 1 1 1 1
 Ídem. 1 1 1 1 1
Ídem. 1 1 1 1 1
Ídem. 1 1 1 1 1
Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3.
Control de caducidad, 4. Ubicación. 5. 1 1 1 1 1
Empaques integros.
Ídem. NA NA NA NA NA
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 1 1 1 1 1
Verificar: 1. Existencia. 2. Vigencia. 3.
1 1 1 1 1
Ubicación.
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.
1 1 1 1 1
Ubicación.
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.
Funcionamiento del equipo. 4. 5 5 5 5 5
Ubicación. 5. Pilas de repuesto.
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.
5 5 5 5 5
Ubicación.
Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 1 5 1 1 1
Ídem. 1 5 1 1 1
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.
5 5 5 5 5
Ubicación.
Ídem. 5 5 5 5 5

Ídem. 5 5 5 5 5
Ídem. 1 1 1 1 1
Ídem. 1 1 1 1 1
Verificar: 1. Existencia. 2. Verificación
periódica de funcionamiento del equipo.
5 5 5 5 5
3. Ubicación. 4. Bitácora de
mantenimiento.
Ídem. 5 5 5 5 5
Verificar existencia, control de caducidad
5 5 5 5 5
de los medicamentos y su ubicación.

Ídem. 1 1 1 1 1
Ídem. 1 1 1 1 1
Ídem. NA 5 5 NA NA
Verificar existencia y ubicación, material
1 1 1 1 1
no conductivo.
Verificar: 1. Bitácora de control de carro
rojo firmada por el responsable de turno.
2. Registro histórico del abastecimiento 5 5 5 5 5
oportuno y completo del contenido del
carro rojo.
CAPRO_E12
UCI

5
5

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
1
5

5
5

5
1
1
1
1
1
1
1

NA
5
1

5
5
5
5
5

5
1
1

1
1
5
1
5
 Tabla 1
Evaluación Puntaje esperado Puntaje alcanzado
Acredita ≥ 90%
640 640
No Acredita < 90%
Califiación 100.00%