REFERENCIA

2********2

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE CLIENTES – PERSONA FISICA

CUMPLIMENTADO POR EL CLIENTE

DATOS PERSONALES

IDENTIFICACIÓN
Nombre y Apellidos: MARIA GEMA MORENO SUSIN
Identificación: N.I.F.48381640J
Estado Civil: CASADO BIENES GANANCIALES
Fecha de Nacimiento: 06/10/1977
Pais de Nacionalidad: ESPAÑA
Pais de Residencia: ESPAÑA

DOMICILIO FISCAL
Domicilio: CALLE PIO XII 0015 8
46930 QUART DE POBLET (VALENCIA)
Pais de Domicilio: ESPAÑA

TELEFONOS Y DIRECCIONES DE CORREO ELECTRÓNICO

Teléfonos: (34)9*******7 - (34)6*******3
Fax: No Dispone
Dirección de Correo Electrónico: g******u@hotmail.com
WEB: No Dispone

DATOS DE LA ACTIVIDAD

TITULAR REAL O PROPIETARIO FINAL DE LOS FONDOS

¿Operará con fondos de una tercera persona que no interviene en la cuenta?: NO

FUNCIÓN PÚBLICA
¿Desempeña usted o ha desempeñado en los dos últimos años una función pública importante*?: NO

¿Es familiar o allegado** de alguien en dicha situación?. NO

a) Se considerarán personas con responsabilidad pública aquellas que desempeñen o hayan desempeñado funciones públicas
importantes, tales como los jefes de Estado, jefes de Gobierno, ministros u otros miembros de Gobierno, secretarios de Estado o

PBCFT – Unidad de Prevención de Blanqueo de Capitales y Financiación al Terrorismo

25/05/23
Tipo Documento: 00263 - FORMULARIO CTC - CLIENTE
Página 1 de 4
CAJAMAR CAJA RURAL, SOCIEDAD COOPERATIVA DE CRÉDITO. Inscrita en el Registro Mercantil de Almería, Tomo 1526, Libro 0, Folio 1, Hoja AL-40338, Inscripción 1ª de fecha 31/10/2012.
Registro Estatal de Sociedades Cooperativas, con número de inscripción 2627-SMT. NIF-F04743175. BIC: CCRIES2AXXX. Domicilio Social Plaza de Juan del Águila Molina, 5 - 04006 ALMERÍA. Entidad del Grupo Cooperativo
CAJAMAR.
 REFERENCIA
2********2

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE CLIENTES – PERSONA FISICA

CUMPLIMENTADO POR EL CLIENTE

subsecretarios; los parlamentarios; los magistrados de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias
judiciales cuyas decisiones no admitan normalmente recurso, salvo en circunstancias excepcionales, con inclusión de los
miembros equivalentes del Ministerio Fiscal; los miembros de tribunales de cuentas o de consejos de bancos centrales; los
embajadores y encargados de negocios; el alto personal militar de las Fuerzas Armadas; los miembros de los órganos de
administración, de gestión o de supervisión de empresas de titularidad pública; los directores, directores adjuntos y miembros del
consejo de administración, o función equivalente, de una organización internacional; y los cargos de alta dirección de partidos
políticos con representación parlamentaria.
b) Las personas, distintas de las enumeradas en el apartado anterior, que tengan la consideración de alto cargo de conformidad
con lo previsto en el artículo 1 de la Ley 3/2015, de 30 de marzo, reguladora del ejercicio de altos cargos de la Administración
General del Estado.
c) Las personas que desempeñen o hayan desempeñado funciones públicas importantes en el ámbito autonómico español,
como los Presidentes y los Consejeros y demás miembros de los Consejos de Gobierno, así como las personas que
desempeñen cargos equivalentes a los relacionados en la letra a), y los diputados autonómicos y los cargos de alta dirección de
partidos políticos con representación autonómica.
d) En el ámbito local español, los alcaldes, concejales y las personas que desempeñen cargos equivalentes a las relacionadas
en la letra a) de los municipios capitales de provincia, o de Comunidad Autónoma y de las Entidades Locales de más de 50.000
habitantes, así como los cargos de alta dirección de partidos políticos con representación en dichas circunscripciones.
e) Los cargos de alta dirección en organizaciones sindicales o empresariales españolas.
f) Las personas que desempeñen funciones públicas importantes en las organizaciones internacionales acreditadas en España.
Estas organizaciones deberán elaborar y mantener actualizada una lista de esas funciones públicas de conformidad con lo
señalado en el apartado a).
Ninguna de las categorías previstas en los apartados anteriores incluirá empleados públicos de niveles intermedios o inferiores.
Tendrá la consideración de familiar el cónyuge o la persona ligada de forma estable por análoga relación de afectividad, así
como los padres e hijos, y los cónyuges o personas ligadas a los hijos de forma estable por análoga relación de afectividad. Se
considerará allegado toda persona física de la que sea notorio que ostente la titularidad o el control de un instrumento o persona
jurídicos conjuntamente con una persona con responsabilidad pública, o que mantenga otro tipo de relaciones empresariales
estrechas con la misma, o que ostente la titularidad o el control de un instrumento o persona jurídicos que notoriamente se haya
constituido en beneficio de la misma.

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD LABORAL, EMPRESARIAL O PROFESIONAL

C.N.O - SITUACION ACTUAL: 03613 ASISTENTES DE DIRECCIÓN Y ADMINISTRATIVOS

Actividad Principal: EMPLEADO

NIF/CIF del pagador donde trabaja el cliente:

Nombre del pagador: PHONEHOUSE

RÉGIMEN DE COTIZACIÓN

Cotiza a la Seguridad Social: SI

Firma Autorización Consulta a la TGSS: SI

PBCFT – Unidad de Prevención de Blanqueo de Capitales y Financiación al Terrorismo

25/05/23
Tipo Documento: 00263 - FORMULARIO CTC - CLIENTE
Página 2 de 4
CAJAMAR CAJA RURAL, SOCIEDAD COOPERATIVA DE CRÉDITO. Inscrita en el Registro Mercantil de Almería, Tomo 1526, Libro 0, Folio 1, Hoja AL-40338, Inscripción 1ª de fecha 31/10/2012.
Registro Estatal de Sociedades Cooperativas, con número de inscripción 2627-SMT. NIF-F04743175. BIC: CCRIES2AXXX. Domicilio Social Plaza de Juan del Águila Molina, 5 - 04006 ALMERÍA. Entidad del Grupo Cooperativo
CAJAMAR.
 REFERENCIA
2********2

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE CLIENTES – PERSONA FISICA

CUMPLIMENTADO POR EL CLIENTE

El firmante declara que ha sido informado por LA ENTIDAD que la legislación vigente sobre prevención de blanqueo de capitales
obliga a estas entidades bancarias a obtener de sus clientes la información de su actividad económica y a realizar una
comprobación de la misma. Con este exclusivo fin de verificación de la información facilitada, presto mi consentimiento expreso
a LA ENTIDAD para que en mi nombre pueda solicitar ante la Tesorería General de la Seguridad Social dicha información.
Los datos obtenidos de la Tesorería General de la Seguridad Social serán utilizados exclusivamente para la gestión señalada
anteriormente. En el caso de incumplimiento de esta obligación por parte de la Entidad Financiera y/o del personal que en ella
presta servicios, se ejecutarán todas las actuaciones previstas en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de
Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

DOCUMENTACION

DOCUMENTACIÓN ACREDITATIVA DE LA ACTIVIDAD Y ORIGEN DE LOS FONDOS

DATOS ECONOMICOS

Origen de los ingresos: TRABAJO/PENSION/SUBSIDIO

Origen Comercial:
Operaciones habituales previstas:
- Transferencias Internacionales: NO
- Agente de Entidad de Pago/Locutorio: NO
- Ingresos de Efectivo: NO
- Compraventa de Moneda Extranjera: NO

INFORMACIÓN SOBRE LOS DATOS PROPORCIONADOS. - Mediante mi firma en el presente formulario declaro: (i) que son
veraces todos los datos, información y documentación proporcionados y me obligo a mantenerlos actualizados, comunicando por
escrito a CAJAMAR CAJA RURAL cualquier modificación que tenga lugar de los mismos; (ii) que el/los titular/es de las cuentas
es/son el/los titular/es real/es o propietario/s final/es de los fondos, valores o activos financieros de cualquier clase depositados o
que transiten por mis cuentas, del tipo que sean, en CAJAMAR CAJA RURAL; (iii) que los fondos, valores o activos financieros
de cualquier clase señalados en el apartado anterior tienen origen lícito; (iv) que proporcionaré a CAJAMAR CAJA RURAL, a su
simple requerimiento, cuanta información y documentación adicionales pueda requerirme acreditativa tanto del origen lícito de
los fondos, valores o activos financieros de cualquier clase que transiten por mis cuentas, como de su actividad empresarial o
profesional o cualquier otra que razonablemente pueda solicitarme CAJAMAR CAJA RURAL; (v) que quedo informado por
CAJAMAR CAJA RURAL de que ésta se reserva el derecho de restringir mi operativa en CAJAMAR CAJA RURAL de cualquier
modo, parcial o total, llegando incluso a la cancelación de mis posiciones, en el supuesto de que no atienda sus peticiones de
información y documentación que resulten necesarias para que CAJAMAR CAJA RURAL cumpla con sus obligaciones en
materia de prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo; y (iv) que ha recibido de CAJAMAR CAJA
RURAL el documento comprensivo del régimen de protección de datos de carácter personal, que resulta de aplicación también a
los datos incorporados en el presente formulario.

Información sobre contratación electrónica.- La suscripción de este documento mediante firma manuscrita digital o cualquier
otra firma electrónica estampada en el mismo, requiere el tratamiento y conservación de los datos biométricos de los firmantes y
datos personales obtenidos mediante la digitalización de la firma. La utilización por los Titulares de los dispositivos facilitados
para su firma manuscrita digital, comportará la aceptación y conformidad por su parte para el tratamiento y conservación de sus
datos biométricos por parte de LA ENTIDAD para tales fines. Con su firma presta consentimiento expreso al tratamiento y cesión
de dichos datos personales por parte de la Entidad a los fines del documento o contrato que suscribe.
PBCFT – Unidad de Prevención de Blanqueo de Capitales y Financiación al Terrorismo
25/05/23
Tipo Documento: 00263 - FORMULARIO CTC - CLIENTE
Página 3 de 4
CAJAMAR CAJA RURAL, SOCIEDAD COOPERATIVA DE CRÉDITO. Inscrita en el Registro Mercantil de Almería, Tomo 1526, Libro 0, Folio 1, Hoja AL-40338, Inscripción 1ª de fecha 31/10/2012.
Registro Estatal de Sociedades Cooperativas, con número de inscripción 2627-SMT. NIF-F04743175. BIC: CCRIES2AXXX. Domicilio Social Plaza de Juan del Águila Molina, 5 - 04006 ALMERÍA. Entidad del Grupo Cooperativo
CAJAMAR.
 REFERENCIA
2********2

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE CLIENTES – PERSONA FISICA

CUMPLIMENTADO POR EL CLIENTE

Podrá obtener una copia del documento electrónico que contiene su firma manuscrita digitalizada accediendo a la Banca
Electrónica o a la Sede Electrónica (en caso de no disponer de la primera) o bien solicitando su envío por correo electrónico
a su Oficina de referencia. Dado que la firma está cifrada, si desea obtener la información biométrica descifrada y/o llevar a cabo
análisis periciales de la misma, deberá acudir con su copia del documento electrónico a la empresa CECABANK, S.A. (CIF
A86436011), sita en Calle Alcalá, 27, 28014 Madrid, propietaria del software de descifrado, con quien accederá al tercero de
confianza que custodia las claves que permiten el descifrado de la firma biométrica, previa acreditación de interés legítimo.
Tanto en el caso de que se suscriba este documento con firma manuscrita digital biométrica como con cualquier otra firma
electrónica, ya sea mediante Firma Móvil, contraseña OTP recibida en móvil, certificado digital personal emitido tras
identificación por video, o cualquiera otra firma electrónica y sea cual sea el canal utilizado para emitirla, con su firma presta su
conformidad a la suscripción de este documento mediante las indicadas firmas electrónicas, y conviene en otorgar a los
mecanismos de identificación aquí descritos, la misma validez y efectos jurídicos que la firma autógrafa. De igual modo, no se
negarán efectos jurídicos a una firma electrónica que no reúna los requisitos de firma electrónica reconocida o cualificada, en
relación a los datos a los que esté asociada por el mero hecho de presentarse en forma electrónica.
El documento electrónico contiene sus firmas electrónicas manuscritas digitales o cualquier otra firma electrónica que se haya
utilizado y surtirá plenos efectos cuando se recaben las firmas de todos los titulares intervinientes en el documento firmado.

En ALMERIA, a 25 de mayo de 2023

Nombre y Apellidos / Razón Social: MARIA GEMA MORENO SUSIN Firma
Identificación: N.I.F. - 48381640J 010101010
Domicilio Fiscal: CALLE PIO XII 0015 8
46930 QUART DE POBLET (VALENCIA)

P.P.
CAJAMAR CAJA RURAL, SOCIEDAD COOPERATIVA DE CRÉDITO

FIRMA_ENTIDAD

Firmado:

PBCFT – Unidad de Prevención de Blanqueo de Capitales y Financiación al Terrorismo

25/05/23
Tipo Documento: 00263 - FORMULARIO CTC - CLIENTE
Página 4 de 4
CAJAMAR CAJA RURAL, SOCIEDAD COOPERATIVA DE CRÉDITO. Inscrita en el Registro Mercantil de Almería, Tomo 1526, Libro 0, Folio 1, Hoja AL-40338, Inscripción 1ª de fecha 31/10/2012.
Registro Estatal de Sociedades Cooperativas, con número de inscripción 2627-SMT. NIF-F04743175. BIC: CCRIES2AXXX. Domicilio Social Plaza de Juan del Águila Molina, 5 - 04006 ALMERÍA. Entidad del Grupo Cooperativo
CAJAMAR.