MUNICIPALIDAD DISTRITAL

ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY

PROVINCIA DE HUAMANGA – REGIÓN DE AYACUCHO
CREADO POR LEY N° 30013

Format
FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
o Nº 01

DEFENSORIA MUNICIPAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

ANDRÉS A. CÁCERES DORREGARAY – REGISTRO DNA 05282

Expediente Nº: 054-2023-05282

1) DATOS:
Fecha: 06 de julio del 2023 Materia: ALIMENTOS

2) INFORMANTE SOLICITANTE X

Apellidos: TANTA QUISPE Nombres: MARIBEL_______ Sexo: F___

Fecha Nac. : 19/04/1990 Edad: 32 años.________________________________________
Domicilio: URB. SAN JOSE MZ.B LOTE 19 (REF. 4TA PUERTA DE CANAN BAJO FERIA)
Teléfono:________________ Celular:_ 918574311____ Correo:
Documento de identidad: 47510116 Ocupación: AMA DE CASA
Relación con la/el afectada/o: MADRE______________________________________________

Apellidos:____________________Nombres_______________________________Sexo:_____
Fecha Nac / Edad:_____________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________
(Departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:______________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación:_______________________________
Relación con la/el afectada/o:_____________________________________________________

3) AFECTADO o AFECTADA:

Año de
Doc. Fecha Nac estudio y Ges
Apellidos Nombres Sexo Seguro Disca-
Ident. o edad centro de tante
de Salud pacidad
estudio
I.E.
MEDINA MEIKY
62456499 15/10/2010 M MARISCAL - - -
TANTA YOJAN
CACERES

Domicilio: URB. SAN JOSE MZ.B LOTE 19 (REF. 4TA PUERTA DE CANAN BAJO FERIA)
Teléfono: 918574311Correo: ______________________________________
Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO X
Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
______________________________________________________________________
 MUNICIPALIDAD DISTRITAL
ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
PROVINCIA DE HUAMANGA – REGIÓN DE AYACUCHO
CREADO POR LEY N° 30013

4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :

Apellidos y nombres: MEDINA SALINAS, RAMIT NOEL Edad: 46 Sexo: M
Domicilio : AV. MICAELA BASTIDAS N° 444 – SAN JUAN BAUTISTA

(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)

Teléfono_ Celular: 900556552/920813725 Doc. Identidad: 42977129
Ocupación: TEC. ENFERMERO
Relación con la/el Afectada/o:_ _Padre___________________________________________________

5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

En la DEMUNA del distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray, se apersonaron la señora TANTA
QUISPE, MARIBEL de 32 años, manifestando que desean solicitar PENSION POR ALIMENTOS a favor
de su hijo MEDINA TANTA MEIKY YOJAN de 13 años, esto debido a que el padre no cumple con sus
obligaciones verbalizando “ en ocasiones solo le brinda 50 a 100 soles y 5kilos de arroz más 5 kilos de
azúcar que le deja cada vez que viene a ver a su hjo” por ese motivo solicita que el padre cumpla con
su responsabilidad y solicita el monto de S/.500 soles por pensión de alimentos, agrega que el padre
tiene un trabajo fijo en un puesto de salud del vraem y gana aproximadamente 2500 soles mensuales.

6) ACCIONES A REALIZAR:
Citacion para conciliar.
El o la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos o en trámite sobre las mismas
materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
 Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la
presente ficha, debidamente foliadas.
 Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de
Recepción de Casos

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Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma del Defensor o Defensora
o solicitante

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Firma y huella digital del/la informante
o solicitante