APROMINC S.R.

LTda Código REG-APR-GLO-01-13

SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisión 01
Título: Área SSO
Permiso para excavaciones y zanjas Páginas 1 de 3

NUMERO PETAR:

EMPRESA CONTRATISTA: Solicita Excavar en: (Área y Sitio específico)

CONTRATO N°: Nombre Supervisor Contratista:

Fecha solicitud: Período de Permiso:

Desde: Hasta

Propósito de la Excavación

DIMENSIONES DE LA EXCAVACIÓN Si las dimensiones deben cambiar durante la ejecución, EL CONTRATISTA debe avisar de
inmediato al Supervisor de Proyectos Volcan y al Coordinador de Operaciones de ser
necesario.

Profundidad Las excavaciones de 2 m o más de profundidad deben ser

diseñadas por un Ingeniero Civil
Ancho

Largo
Nombre y Firma Ingeniero Civil que la diseña

El CONTRATISTA deberá adjuntar a este permiso, un croquis con la ubicación esquemática de la excavación, y trazar la misma en el campo,
para facilitar la identificación de interferencias por parte del Coordinador de Operaciones/Mantenimiento de Volcan.

INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS EXISTENTES

Nota: Esta sección debe ser completada por el Coordinador de Operaciones de Volcan en el Proyecto. La verificación de que existan o no instalaciones
subterráneas es su responsabilidad. Si es necesario, deberá contactar representantes de todas las áreas de Volcan para confirmar la existencia de
dichas instalaciones. No debe firmar este permiso hasta no estar totalmente seguro de haber identificado todas las interferencias existentes.

TIPO DE INSTALACIÓN Si No TIPO DE INSTALACIÓN Si No

Líneas Eléctricas Cañerías de :
Cables de Comunicaciones Agua
Cables de Control Diesel
Líneas de Aire Vapor
Líneas de Gas Otros:___________
Alcantarillados Otros:___________
Otros Otros:_________

Si hay instalaciones existentes, indique claramente el sitio, su ubicación exacta, profundidad y tipo de instalación:

NOMBRE COORDINADOR OPERACIONES VOLCAN QUE VERIFICA LAS

INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS EXISTENTES FIRMA DEL COORDINADOR DE OPERACIONES VOLCAN

FECHA EN QUE AUTORIZA LA EXCAVACIÓN

COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES ADICIONALES DEL COORDINADOR
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SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisión 01
Título: Área SSO
Permiso para excavaciones y zanjas Páginas 2 de 3
PROTECCIÓN PLANIFICADA CONTRA DERRUMBES

Si No Si No

Entibación Taludes (pendiente no mayor a 53°)

Entibación deslizante Bancos o Gradas

Sobrecarga y escombros sobre los Verifique si el suelo ha sido

bordes a 1 m de distancia mínimo rellenado anteriormente

BARRERAS Y SEÑALIZACIONES
Si No

Barandas Rígidas (Requerida con profundidades de 1,5 m o mayores)

Malla Plástica (Puede usarse en profundidades entre 0,5 y 1,50 m )

Cinta Demarcatoria (Profundidades menores a 0,5 m )

(¿Habrá Maquinaria trabajando en las proximidades de la

Requiere Topes para equipos Móviles Excavación?)

ACCESOS Y PASARELAS
Si No

Escaleras cada 7,5 mts.

Rampas

Pasarelas

En Croquis presentado junto al Procedimiento de trabajo, debe mostrar detalles de la Protección contra Derrumbes que se ha planificado

A CONSIDERAR DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA EXCAVACIÓN

Disponibilidad de Equipos Si No N/A Si No N/A

Equipos Barreras

Herramientas Señales

Materiales para entibación Maquinaria

Señales Equipos de Remoción de Agua

Condiciones de suelo cambiantes Cambio en el patrón de operaciones

en particular después de lluvias de vehículos y equipos móviles

¿Debe ser considerada un espacio (Si la respuesta es sí, debe obtener el Permiso de Espacio Confinado)
confinado?

FIRMAS DE APROBACIÓN Y FECHAS

Supervisor SSOMA Contratista (Nombre y Firma)

Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este

documento me comprometo a cumplir los procedimientos a controlar / /fecha:
causas básicas e Inmediatas que provoquen ccidentes e Incidentes, por
tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan todos los controles
necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de incumplimiento
estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM - Supervisor Volcan (Nombre y Firma)
2010, D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el
trabajo.
Supervisor Responsable Contratista (Nombre y firma) / /fecha:
/ /fecha:

Supervisor Ejecutante Contratista (Nombre y firma) Supervisor SSOMAC Volcan (Nombre y firma)
 / /fecha: / /fecha:

NO SE PODRA INICIAR LA EXCAVACION HASTA NO TENER TODAS LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES

 VOLCAN Código REG-VOL-GLO-01-13
SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisión 01
Título: Área SSO
Permiso para excavaciones y zanjas Páginas 3 de 3
CONSIDERACIONES ADICIONALES AL PERMISO CON DURACION DE UNA SEMANA
Día Nombre Firma Fecha
1
2
3
4
5
6
7

Nota:
1.- El supervisor responsable de la actividad tiene que revisar cada día al inicio de la jornada que las condiciones no cambiaron y darle el visto bueno de
la continuidad de la excavación.
2.- El supervisor responsable de la actividad en caso que las condiciones hayan cambiado sustancialmente por derrumbes u otras realizar las
observaciones y parar la actividad planteando las medidas correctivas correspondientes, como indicar los cambios en los anomalias deberá controles de
seguridad como señalética y barreras adecuadas si las condiciones así lo exigen y deberán coordinar con el Ing. de Seguridad o Superintendente de SSO
de Volcan y dar las conformidades necesarias.
3.- No se reiniciará la actividad sino tiene la conformidad de los involucrados en los controles

OBSERVACIONES QUE SE DEBERAN ANOTAR SI LAS CONDICIONES VARIAN

Día RECOMENDACIONES
1
2
3
4
5
6
7

LAS FIRMAS A CONTINUACION SOLO SERA OBLIGATORIO EN CASO CAMBIEN LAS CONDICIONES

FIRMAS DE APROBACIÓN REPOSNSABLES DE LA ACTIVIDAD

Cargo Nombre Firma Fecha
Supervisor Responsable Actividad Contratista
Ing. Seguridad/Superintendente SSO Volcan
Supervisor Responsable Actividad Volcan

RECORDEMOS QUE UN FORMATO NO RESUELVE LOS CONTROLES SINO LOS COMPROMISOS RESPONSABLES
ASUMIDOS