CÓDIGO

FORMATOS DE PETROPERÚ
FORA1-644
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y ASPECTOS
AMBIENTALES, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y FORMATO
DETERMINACIÓN DE CONTROLES - BASE Versión : v.1
Página : 1 de 2
GERENCIA CORPORATIVA ADMINISTRACIÓN

MODELO DE GESTIÓN CORPORATIVO CASS

MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y ASPECTOS AMBIENTALES, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE
CONTROLES - BASE

SEDE:
Dpto./Unidad/Área:

Contratado (PC) y Visita

Evaluación de Riesgos de

Personal Propio (PP),

Situación Ubicación Blanco Seguridad y Salud en el Trabajo
e Impactos Ambientales

Dentro del Lugar

Nivel de Riesgo/
Fuera del Lugar
Peligro/ Riesgo/

Probabilidad
No Rutinario

Significativo
Etapa del Puesto de Medidas(s) de Control de
Emergencia

del Trabajo

(V)
de Trabajo

Severidad
(Anormal)
Actividades Aspecto Impacto
Rutinario

Riesgo e
(Normal)

Impacto
(Pr x Se)

(SI) (NO)
Impacto
Puntaje
Proceso trabajo

SGSST
Ambiental Ambiental Riesgo e Impacto

(Se)
SGA

(Pr)
Elaborado por: __________________________________ Fecha de Elaboración: _______________________

Revisado por: __________________________________ Fecha de Revisión: _______________________

Aprobado por: __________________________________ Fecha de Aprobación: _______________________

FORA1-644 Matriz de identificación de peligros y aspectos ambientales, evaluación de riesgos y determinación de controles – Base (v.1)

Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3 Aprobado

Firmado digitalmente por:
SUAREZ CARLO Luis Alberto
PETROLEOS DEL PERU PETROPERU SA
PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 20/04/2022 14:27:18-0500
ESTE DOCUMENTO HA SIDO PREPARADO PARA USO EXCLUSIVO DE PETROPERÚ Fecha:
No debe ser reproducido sin autorización expresa de PETROPERÚ
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I. INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMATO

SEDE: Indicar nombre de la Sede (lugar que constituye el núcleo principal de un grupo de
actividades en una zona geográfica particular).
Dpto. / Unidad / Área: Indicar el Departamento, Unidad y Área (en caso aplique) del proceso sobre
el cual se realiza la Identificación de Peligros y Aspectos Ambientales.
Etapa del Proceso: Indicar la etapa del proceso sobre el cual se realiza la Identificación de Peligros
y Aspectos Ambientales.
Actividades: Indicar las actividades de las que consta cada una de las etapas del proceso sobre el
cual se realiza la Identificación Peligros y Aspectos Ambientales.
Puesto de trabajo: Puesto quien realiza la actividad.
Situación / Rutinario (Normal): Indicar con una “X” si la situación en la que se realiza la
Identificación de Peligros y Aspectos Ambientales es rutinaria, es decir, aquella en la cual los trabajos
que se ejecutan son de manera frecuente y repetitiva.
Situación / No Rutinario (Anormal): Indicar con una “X” si la situación en la que se realiza la
Identificación de Peligros y Aspectos Ambientales es no rutinaria, es decir, aquella en la cual los
trabajos que se ejecutan son de frecuencia esporádica o de forma no repetitiva.
Situación / Emergencia: Indicar con una “X” si la situación sobre la que se realiza la Identificación
de Peligros y Aspectos Ambientales es de emergencia, es decir, situaciones referidas a incendios,
explosiones, entre otros.
Ubicación / Dentro del Lugar de Trabajo: Indicar con una “X” si la actividad se realiza dentro del
lugar del trabajo.
Ubicación / Fuera del Lugar de Trabajo: Indicar con una “X” si la actividad se realiza fuera del
lugar del trabajo.
Personal Propio (PP), Contratado (PC) y Visita (V): Indicar con “PP” si el personal que realiza la
actividad es propio, con “PC” si el personal que realiza la actividad es contratado o con “V” si la
actividad es realizada por visitas.
Blanco / SGSST: Indicar con una “X” si la identificación que se realiza es de peligros.
Blanco / SGA: Indicar con una “X” si la identificación que se realiza es de aspectos ambientales.
Peligro/Aspecto Ambiental: Indicar cuál(es) es(son) el(los) peligro(s) y aspecto(s) ambiental(es)
que origina la actividad realizada.
Riesgo/Impacto Ambiental: Indicar cuál(es) es(son) el(los) riesgo(s) e impacto(s) ambiental(es)
que origina el peligro/aspecto ambiental relacionado.
Evaluación de Riesgos de Seguridad y Salud en el Trabajo e Impactos Ambientales /
Probabilidad (Pr): Indicar la puntuación de “1” a “5” asignada a la estimación de la Probabilidad de
acuerdo con lo establecido en la Tabla Nº 1 del procedimiento.

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Evaluación de Riesgos de Seguridad y Salud en el Trabajo e Impactos Ambientales /

Severidad (Se): Indicar la puntuación de “1” a “5” asignada a la estimación de la Severidad de
acuerdo con lo establecido en la Tabla Nº 2 del procedimiento.
Evaluación de Riesgos de Seguridad y Salud en el Trabajo e Impactos Ambientales / Puntaje
(Pr x Se): Indicar el resultado de la multiplicación de los valores asignados a la Probabilidad y
Severidad.
Evaluación de Riesgos de Seguridad y Salud en el Trabajo e Impactos Ambientales / Nivel de
Riesgo/Impacto: Indicar el nivel de riesgo o impacto alcanzado de acuerdo con lo establecido en la
Tabla Nº 3.
Evaluación de Riesgos de Seguridad y Salud en el Trabajo e Impactos Ambientales / Riesgo
e Impacto Significativo (SI) (NO): Indicar “SI” si el puntaje alcanzado por el nivel de riesgo e
impacto es igual o mayor a 8 y “NO” si el puntaje alcanzado es menor a 8.
Medida(s) de Control de Riesgo e Impacto: Indicar la(s) medida(s) de control a establecer para el
control del riesgo e impacto ambiental.

II. RECOMENDACIONES O PRECISIONES

• Fecha de próxima revisión: 07.04.2023
• Responsable de próxima revisión: Jefe Gestión y Mejora Continua

III. CAMBIOS CON RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR

• Este documento deja sin vigencia al formato PETROPERÚ F115 “Matriz de Identificación de Peligros
y Aspectos Ambientales, Evaluación de Riesgos y Determinación de Controles - Base”, v.0.
• Se reemplaza la denominación “Modelo de Gestión Corporativo QHSSE” por “Modelo de Gestión
Corporativo CASS”.

IV. PROCESO AL QUE PERTENECE

Código del Proceso Nombre del Proceso Nivel del Proceso
S8.1 Gestión Social y Ambiental Nivel 1

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