INSTITUCIÓN EDUCATIVA “POLITÉCNICO NACIONAL DEL CALLAO”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA
FICHA DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Este documento tiene como finalidad registrar información que brinda el padre de familia y nos permita conocer el estado de salud
del estudiante, para hacer la detección temprana de algún padecimiento, por lo que se pide que el registro de esta información sea
clara, veraz y bajo responsabilidad.

INFORMACIÓN GENERAL:

1.- DATOS DE LOS PADRES Y / O APODERADO:

-Apellidos y Nombres del Padre: …………………………………………………………………………………Teléfono ………………………………….

.
-Apellidos y Nombres de la Madre: ………………………………………………………………………… Teléfono ………………………………….

-Dirección Actual: …………………………………………………………………………………………………………….

- Apellidos y Nombres del alumno: ……………………………………………………………………………. Teléfono ………………………………….

-DNI del Estudiante: ……………………………………………………………………. Grado y Sección: …………………………………….

-Fecha de Nacimiento: …………………………………………Peso ……………………. Talla …………………………. IMC ………………………………

2.-DATOS SOBRE EL ESTADO DE SALUD

HISTORIAL CLINICO DEL ESTUDIANTE

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD (indicar con una X) SI NO
a) Se encuentra padeciendo:
Afecciones cardiacas (tales como insuficiencia cardiaca)
Alergia ¿A qué? ¿Cómo se manifiesta?
Sistema inmunitario debilitado
Enfermedad renal
Convulsiones
Afecciones respiratorias
b) Padece algunas de las enfermedades:
Diabetes
Asma
Obesidad (Índice de masa corporal, más de 30. )
c) Ha padecido en fecha reciente:
Fracturas
Esguinces o luxaciones de tobillo, hombro o muñeca (60 días)
Fisuras
d) Intervenciones quirúrgicas (especificar):

e) otras?
f) Alguna otra situación particular determinada por el médico:

COMPROMISO DE LOS PADRES DE FAMILIA:

Dejamos constancia que todos los datos que hemos registrado en la presente ficha de antecedentes de salud de nuestro hijo (a) son
verídicos. También, nos comprometemos a comunicar a la dirección del colegio a la brevedad posible, si se produjera alguna
modificación en el estado de salud de mi menor hijo. (a), durante el transcurso del año lectivo.
Por tanto: autorizo a mi menor hijo (a) a participar de las clases, que se desarrollarán durante todo el año lectivo

Fecha Firma del Padre

Nombre: ………………………………………………….
DNI: …………………………………………………………
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