Guia de preguntas FIM

NOMBRE:

FECHA:

ALIMENTACIÓN:

1. Necesita ayuda?.................................................................................................................
2. Le lleva mucho tiempo?.....................................................................................................
3. Usa alguna adaptación?....................................................................................................
4. Requiere alimentos modificados?......................................................................................
5. Necesita solo supervisión o indicaciones?.........................................................................
6. Requiere ayuda para cargar alimentos?.............................................................................
7. El asistente es quien carga el utensillo y lleva la comida a la boca?..................................

ASEO PERSONAL:

1. Necesita ayuda para lavarse los dientes, peinarse, lavarse las manos?.........................
2. Necesita alguna adaptación?.........................................................................................
3. Le lleva mucho tiempo?................................................................................................
4. Necesita solo supervisión o preparación?....................................................................
5. Necesita solo ayuda en forma casual o total?...............................................................

BAÑO:

1. Necesita ayuda para lavar, enjuagar o secar su cuerpo?...............................................

2. Usa alguna adaptación?....................................................................................................
3. Le lleva mucho tiempo?.....................................................................................................
4. Corre riesgo su seguridad?.................................................................................................
5. Regula la temperatura del agua?.......................................................................................
6. Necesita solo supervisión o preparación?.........................................................................
7. Necestia solo ayuda casual para bañar una o dos áreas (extremidades, área
perineal)?...........................................................................................................................
8. Necesita asistencia total para bañarse?.............................................................................

VESTIMENTA: (especificar tren superior e inferior)

1. Necesita ayuda para vestirse?...........................................................................................

2. Utiliza alguna adaptación?................................................................................................
3. Tarda mucho?...................................................................................................................
4. Necesita solo supervisión?...............................................................................................
5. Necesita ayuda casual (botones, cierres) o total?............................................................
USO DE SANITARIOS:

1. Necesita ayuda con la ropa?...............................................................................................

2. Necesita alguna adaptación (chata, elevador de inodoro)?..............................................
3. Se desempeña sin correr riesgo?.......................................................................................
4. Necesita solo supervisión?.................................................................................................
5. Necesita ayuda casual o total?...........................................................................................

MANEJO DE VEJIGA:

1. Usa catéter o toma medicación?.......................................................................................

2. Necesita ayuda para preparar el equipo?.........................................................................
3. Necesita ayuda casual o total?.........................................................................................
4. Tiene episodios de incontinencia?....................................................................................
5. A diario, una vez por mes o más?.....................................................................................
6. Colabora en modificar este aspecto?................................................................................

MANEJO DEL INTESTINO:

1. Tiene algún dispositivo especial (colostomía, usa medicación)?.......................................

2. Necesita supervisión, ayuda total o casual?......................................................................

MOVILIDAD – TRANSFERENCIAS:

Cama, Sillas, Sillas de Ruedas:

1. Necesita ayuda para subir o bajarse?.................................................................................

2. Necesita un dispositivo esepcial (agarre, paneles de deslizamiento)?..............................
3. Necesita solo supervisión o preparación?.........................................................................
4. Necesita solo apoyo o contacto?......................................................................................
5. El asistente efectúa todo el proceso de elevación?...........................................................

Toilet:

1. Necesita ayuda para sentarse o incorporarse?..................................................................

2. Necesita un dispositivo especial?.....................................................................................
3. Necestia que le traben los frenos o le eleven el apoya pies?...........................................
4. Necesita ayuda casual o total?..........................................................................................

LOCOMOCIÓN: MARCHA O SILLA

1. Puede trasladarse de manera independiente 50 mts?....................................................

2. Necesita alguna adaptación, tarda mucho, es inseguro?...................................................
 3. Necesita supervisión?........................................................................................................
4. Necesita ayuda solo en forma casual?..............................................................................
5. Necesita un asistente o dos?.............................................................................................

ESCALERAS:

1. Puede subir 12 o 14 escalones sin ayuda?.........................................................................

2. Necesita algún dispositivo especial?..................................................................................
3. Le lleva mucho tiempo?.....................................................................................................
4. Necesita solo supervisión?.................................................................................................
5. Sube o baja 5 o 6 escalones?.............................................................................................
6. Necesita algún asistente?...................................................................................................

COMUNICACIÓN:

Comprensión:

1. Comprende ideas complejas o abstractas?........................................................................

2. Necesita algún dispositivo (lentes, audífono)?..................................................................
3. Comprende cuestiones relacionadas a necesidades básicas?...........................................
4. Necesita raramente ayuda?..............................................................................................
5. No comprende?.................................................................................................................

Expresión:

1. Necesita ayuda para expresar ideas complejas o abstractas?...........................................

2. Posee dificultades leves o utiliza algún dispositivo?..........................................................
3. Se expresa acerca de sus necesidades diarias?..................................................................
4. Necesita ayuda ocasional?.................................................................................................
5. No se expresa?...................................................................................................................

INTERACCIÓN SOCIAL:

1. Necesita ayuda o tiempo extra para relacionarse con otros?...........................................

2. Interactúa solo en ambientes estructurados?...................................................................
3. Necesita ayuda en situaciones no conocidas o de tensión?...............................................
4. No interactúa?...................................................................................................................

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS:

1. Necesita ayuda para resolver problemas complejos?........................................................

2. Resuelve problemas de rutina?..........................................................................................
3. Necesita ayuda en situaciones de tensión?........................................................................
4. Necesita ayuda ocasionalmente?......................................................................................
 5. Requiere ayuda todo el tiempo?........................................................................................

MEMORIA:

1. Necesita ayuda para recordar personas, rutinas y pedidos?.............................................

2. Utiliza auxiliares?..............................................................................................................
3. Necesita raramente ayuda?...............................................................................................
4. Necesita ayuda todo el tiempo?.........................................................................................