ATENEO HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS DR.

ENRIQUE TORNÚ: CIERRE DE LAS PRÁCTICAS

CLÍNICAS HOSPITALARIAS LICENCIATURA EN
NUTRICIÓN

Autor: Juan Bautista Blois

Tutor/a: Lic. Maria Sofia Barré

Fecha: Agosto 2022

Índice

1.Introducción………………………………………………………………………………3

2.Objetivos del protocolo ERAS….…………………………………………………….…3

3.Marco teórico……………………………………………………………………………..4

3.1 Cambios propuestos por el protocolo ERAS…………………………………….4

3.2 Estudios que respaldan al Protocolo ERAS……………………………………..7

3.2.1 Estudios accesorios…………………………………………………...……...11

3.3 Consecuencias del manejo anterior……………………………………….……12

4. Conclusiones…………………………………………………………………………….13

5. Bibliografía……………………………………………………………………………….13
Tema: Protocolo ERAS

1. Introducción

El protocolo ERAS (Recuperación Acelerada Después de Cirugía) es una estrategia propuesta que
combina manejos perioperatorios basados en la evidencia científica, la cual trabaja de manera
sinérgica entre todos sus lineamientos con el objetivo de minimizar tanto la respuesta al estrés
quirúrgico, atenuar la pérdida de la capacidad funcional, reducir al mínimo el dolor del paciente y
gracias a ello, reducir la morbilidad mejorando de manera integral la evolución postoperatoria de los
pacientes intervenidos de cirugía electiva. En total son 17 estrategias de las cuales no se conoce el
impacto específico de cada una de ellas, por ello para maximizar su beneficio deben usarse de forma
conjunta (1).

Otras de las razones del nacimiento de este protocolo o combinación de estrategias fue la necesidad
de reducir los altos costos de la estancia hospitalaria que producía el manejo perioperatorio en
cirugía previo a la implementación del protocolo ERAS (1).

Se destaca además, la importancia de la información proporcionada al paciente y su participación

como parte integral en su recuperación postoperatoria (1).

Así fue como en el año 2001 se constituye oficialmente el grupo ERAS, integrado por diferentes
unidades de cirugía procedentes de cinco países del norte de Europa (Escocia, Suecia, Dinamarca,
Noruega y Holanda), siendo su filosofía principal, como ya mencione antes, reducir el estrés
metabólico causado por el trauma quirúrgico y al mismo tiempo apoyar la recuperación temprana del
paciente (1).

2. Objetivos del Protocolo ERAS

- Reducir el estrés metabólico causado por el trauma quirúrgico.

- Potenciar al máximo la recuperación temprana del paciente.

- Aminorar el dolor postoperatorio del paciente.

- Disminuir la estancia hospitalaria.

- Evitar el reingreso hospitalario de los pacientes sometidos a cirugía electiva.

- Acotar los altos costos de hospitalización.

- Metodizar el manejo perioperatorio en cirugías electivas.

 3. Marco Teórico

3.1 Cambios propuestos por el protocolo ERAS

Preoperatorio

Asesoramiento pre-admisión (Consentimiento informado): Proporcionar información verbal

y escrita al paciente describiendo lo que se va a realizar durante todo el ingreso y estancia
hospitalaria, resolviendo dudas y haciéndole partícipe del proceso. La información y educación
preoperatoria mejora la satisfacción de los pacientes, incluso disminuye la ansiedad y el dolor
postoperatorio (1).

Evitar ayunos prolongados: se recomienda un ayuno de sólidos de 6 horas antes de la

intervención quirúrgica y un ayuno a líquidos hasta dos horas antes de la inducción anestésica. El
ayuno preoperatorio breve de dos horas es seguro, ya que no aumenta la broncoaspiración y además
mejora el bienestar del paciente al disminuir la sensación de sed (1).

Carga de HC: Un ayuno preoperatorio breve junto a la ingesta preoperatoria de HC reduce la

respuesta catabolica, disminuye la resistencia a la insulina, mejora el bienestar pre y postoperatorio,
reduce las pérdidas de masa muscular magra y mejora la función muscular postoperatoria (1).

Evitar preparación intestinal: Antiguamente, se creía que la cirugía de colon electiva requería
de una preparación mecánica del colon con el fin de disminuir la concentración bacteriana
intraluminal y eliminar la mayor cantidad de materia fecal, disminuyendo con ello, el riesgo de
dehiscencia de la anastomosis por aumento de la presión intraluminal. Posteriormente, se ha
demostrado que los pacientes con resección de colon y sin preparación no tienen un incremento ni
de la morbilidad ni la mortalidad. Se trata de un procedimiento seguro ya que no aumenta el riesgo de
dehiscencia de la anastomosis ni las infecciones de herida quirúrgica (1).

No usar premedicación: No se recomienda el uso de medicación preoperatoria con ansiolíticos ni

analgesicos. La evidencia científica confirma el nulo beneficio de la analgesia preoperatoria para
mejorar el dolor postoperatorio (1).
Profilaxis antimicrobiana: Se recomienda profilaxis antibiótica intravenosa, la cual consiste en
una dosis única de antibióticos, cubriendo microorganismos aerobios y anaerobios, administrada
previa a la incisión quirúrgica (1).

Tromboprofilaxis: todos los pacientes deben recibir profilaxis de trombosis venosa profunda con
heparina de bajo peso molecular, debido a su facilidad de uso y al bajo riesgo de complicaciones
hemorrágicas. Se recomienda prolongar su uso un mes tras la cirugía debido al riesgo incrementado
de complicaciones trombóticas por un estado de hipercoagulabilidad (1).

Transoperatorio

Anestesia, analgesia epidural: Se ha demostrado que la analgesia epidural atenúa directamente

la respuesta de estrés postoperatorio, mejora la función pulmonar al disminuir el dolor y promueve el
retorno de la función intestinal bloqueando la actividad simpática, reduciendo el ileo (1).

Mantener normotermia: Durante la intervención quirúrgica, la colocación de una manta térmica

con la administración de líquidos intravenosos mayores a 37 grados reducen las infecciones de
herida, las complicaciones cardiacas y las hemorragias, por lo que consecuentemente, la necesidad
de transfusiones (1).

Evitar sobrecarga hídrica: el uso no racional de líquidos intravenosos favorece la sobrecarga

hídrica y por lo tanto incrementa el peso corporal sumado a la formación de edemas, eventos que se
asocian a una mayor morbimortalidad y estancia hospitalaria. El balance hídrico positivo también es
factor de riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias y retarda la recuperación de la peristalsis (1).

Tipo de incisión: Se recomienda realizar incisiones transversas u oblicuas, debido a que reducen
el dolor y los problemas respiratorios. Aunque aún no haya suficiente evidencia científica para
recomendar un tipo de incisión u otro, por lo que será decisión del cirujano responsable (1).

Evitar el uso de drenajes: La colocación de drenajes en la cavidad abdominal para evacuar

restos hemáticos no previenen morbilidad postoperatoria, además pueden causar molestia al
paciente y retrasar la movilización precoz (1).
Postoperatorio

Retiro temprano de sondas y catéteres: se recomienda el retiro temprano del catéter epidural
y de la sonda vesical con el objetivo de evitar la retención urinaria y consecuentemente, evitar
también las infecciones de orina la cual alarga la estancia hospitalaria (1).

Analgesia y anestesia epidural: Se recomienda el uso de analgesia epidural y endovenosa. La

analgesia epidural se mantiene durante 48 horas y posteriormente se retira el catéter. Por otro lado,
el uso de opiáceos se asocia a un retraso en el retorno de la función intestinal normal, por lo que se
reserva su uso para emergencias (1).

Evitar uso de sonda nasogástrica: Cuando no sea necesario, se debe evitar el uso de sonda
nasogástrica para descompresión gástrica, hay evidencia de que el uso rutinario de la sonda
nasogástrica retrasa la recuperación de la función intestinal, incrementa el riesgo de complicaciones
pulmonares y prolonga la estancia hospitalaria, sin evitar vómitos, distensión abdominal ni las
dehiscencias de anastomosis, además de que causa molestia al paciente, por lo que retrasa la
movilización precoz (1).

Reinicio temprano de la dieta: Tradicionalmente, la dieta oral se iniciaba cuando aparecía el

peristaltismo, días después de la intervención quirúrgica, ya que se creía que el ayuno prolongado
podría disminuir el riesgo de dehiscencia. El protocolo propone iniciar la dieta a las cuatro horas de la
intervención quirúrgica, ya que se comprobó que la ingesta precoz es segura, disminuye las
complicaciones postoperatorias y reduce la estancia hospitalaria. Además, la tolerancia a la dieta es
un mejor indicador de recuperación de la función intestinal que la presencia de peristaltismo (1).

Movilización temprana: La inmovilización desencadena un aumento en la resistencia a la

insulina, disminuye la fuerza muscular, empeora la función respiratoria y aumenta el riesgo de
tromboembolismo. El protocolo aconseja 2 horas fuera de la cama el día de la cirugía, y 6 horas los
días sucesivos, por lo que se debe estimular la movilización de los pacientes (1).
3.2 Estudios que respaldan al Protocolo ERAS

1) Estudio descriptivo realizado en pacientes sometidos a cirugía electiva en el Servicio de

Cirugía General del Complejo Hospitalario “Dr. Jose Ignacio Baldo”, entre julio y septiembre
de 2012, donde se estudiaron distintos ítems del protocolo ERAS, se evaluó a pacientes
sometidos a cirugía electiva con el objetivo de comparar la influencia de la aplicación del
protocolo ERAS vs el manejo tradicional, como por ejemplo la medición de la glucemia
postoperatoria, la manifestación de escala del dolor del paciente, el inicio temprano de
la vía oral postoperatoria, entre otros. (Yoslyn D Chalhoub Buccé, Caracas, Venezuela)
(2).

El grupo estudio al cual se le aplicó el protocolo ERAS estaba conformado por 16 pacientes y el
grupo control por 19 pacientes (2).

En el preoperatorio, al grupo estudio se le indico:

- Hidratación parenteral: 1000 cm3 de solución

- Dieta sólida a base de una tostada con queso más líquidos claros a las 7 am (6 horas antes
de la cirugía como indica el Protocolo)
 - Dieta líquida a base de bebida isotónica: 400cm3 divididos en dos tomas, dos horas antes de
la cirugía.
- Tromboprofilaxis: 40 mg de Clexane (anticoagulante de cirugía) vía subcutánea.
- Sin premedicación con ansiolíticos

En el transoperatorio, el grupo estudio fue manejado con anestésicos de acción corta. Mientras que a
ambos grupos se les colocó una sonda nasogástrica tras la inducción de la anestesia para medir el
residuo gástrico, siendo retirada de inmediato (2).

En el postoperatorio, el grupo estudio fue manejado de esta manera:

- Hidratación parenteral: 500 cm3 de solución fisiológica

- Inicio de dieta con líquidos a tolerancia, de inmediato se pasó a dieta blanda, y completa a
las 4-6 horas de post operado.
- Retiro de drenajes a las 12 horas post operados.
- Deambulación con ayuda a las 2-3 horas postoperados.
- Tanto en el grupo estudio como en el grupo control, se utilizó analgesia endovenosa con
ketoprofeno (AINE), toma de muestra para glucemia postoperatorio y evaluación del dolor en
el postoperatorio inmediato con la escala de rostros de dolor (2).

Los resultados más significativos del estudio fueron:

- La manifestación de dolor fue mucho menor en el grupo estudio respecto al grupo control. El
grupo estudio presentó en promedio 3,6 puntos según la escala de rostros de dolor con una
DE de 1,5, mientras que el grupo control obtuvo un promedio de 5,8 puntos con DE de 1,7.
Esto se considera una diferencia estadísticamente significativa.
- Hubo una diferencia significativa en el aumento de la glucemia postoperatoria, en el grupo
estudio el aumento fue de 11,6 mg/dl y en el grupo control de 30,0 mg/dl. Esto se considera
una diferencia estadísticamente significativa, ya que el aumento de glucemia en este
caso fue 2,6 veces menor en el grupo estudio que en el grupo control.
- El grupo estudio inició la vía oral postoperatoria entre las 4-6 horas, mientras que el grupo
control comenzó a las 12 horas. Del grupo estudio un 62,5% (n=10) inició dieta oral
postoperatoria a las 4 horas y el 37,5% restante (n=6) a las 6 horas, mientras que el 100%
(n=19) del grupo control inicio a las 12 horas.
- Con respecto a la estancia hospitalaria, un 93,75% (n=15) del grupo estudio egresó del
hospital en menos de 24 hrs y el 6,75% (n=1) egresó entre las 24-48 hrs. Mientras que el
grupo control egresa en su totalidad (n=19) entre las 24-48 hrs post operados (2).

Entonces el aumento de la glucemia en este caso indica un aumento en la resistencia a la insulina, lo

cual predispone a una recuperación más lenta en el postoperatorio, puede incrementar el riesgo de
infección nosocomial y este, a su vez, la morbilidad y la estancia media de los pacientes en el
hospital. Entre las infecciones que pueden aparecer en relación con la hiperglucemia destacan las de
la herida quirúrgica y las neumonías (2).

2) Con respecto a la preparación mecánica del colon (PMC) preoperatoria, se vio en un

estudio realizado por Frank Young Tabusso y Col. en Perú, que no hay datos o estudios
científicos que justifiquen la PMC como requisito obligatorio en las cirugías electivas
colo-rectales. Por otro lado, se arribó a la conclusión de que los antibióticos administrados de
forma oral o endovenosa disminuyen significativamente la aparición de infecciones, por lo
que este sería un ítem que impacta directamente sobre la evolución del paciente durante y
luego de la cirugía (3).

Además, la PMC trae consigo ciertas desventajas como:

- Consume tiempo
- Es costosa
- Produce molestias al paciente
- Puede causar desequilibrio hidroelectrolítico

En el estudio también se encontró una mayor incidencia en la tasa de complicaciones en el grupo con
preparación mecánica; al comparar la tasa de fístulas y/o dehiscencia encontramos una mayor
incidencia en el grupo con preparación estadísticamente significativa, como así también la estancia
hospitalaria fue mayor en los pacientes con PMC por el aumento de las complicaciones (3).

3) Con respecto a la alimentación temprana en el postoperatorio de cirugía, a partir de una

revisión bibliográfica realizada en Venezuela por Velazquez- Gutierrez, se concluyo que no
hay evidencia científica que respalde el retraso de la alimentación por vía oral en cirugías del
TGI, siendo los factores principales para justificar esta práctica tradicional el temor a la
dehiscencia de anastomosis y al ileo post operatorio. Cabe destacar que los beneficios de la
alimentación oral temprana también se documentan en cirugía ginecológica, urologica y
vascular (4).

4) Con respecto a la administración de HC de manera oral previo a la cirugía electiva, se

encontró una revisión bibliográfica de Mark D Smith y Col. donde se incluyeron 27 estudios
con 1976 participantes provenientes de Europa, China, Brasil, Canadá y Nueva Zelanda,
 donde se compararon la respuesta de grupos estudio que recibían HC de manera oral previo
a la cirugía, con otros grupos que recibían placebo pre-cirugía o tenían indicado NVO.

En todos los estudios incluidos la dosis preoperatoria de HC fue de entre 45 y 50 gramos

hasta 2 horas previas a la cirugía.

En 19 estudios (1351 participantes) el tratamiento preoperatorio con carbohidratos se asoció

con una disminución en la duración de la estancia hospitalaria en comparación con
placebo o ayuno. Aunque no se observó un impacto significativo en la duración de la
estancia hospitalaria cuando el tratamiento preoperatorio con carbohidratos se comparó
SOLAMENTE con placebo (5).

En base a 2 estudios con 86 participantes, el tratamiento preoperatorio con carbohidratos

también se asoció con una reducción del tiempo en la aparición de ruidos y movimientos en
el intestino en comparación con el placebo o el ayuno (5).

En 3 ensayos que incluyeron 41 participantes, se identificó un aumento de la sensibilidad

periférica postoperatoria a la insulina (un aumento medio de la tasa de infusión de glucosa
medido por el clamp hiperinsulinémico euglucémico de 0,76 mg/kg/min; IC del 95%: 0,24 a
1,29; evidencia de calidad alta) (5).

Por otro lado, en un estudio aleatorio de Hausel J y Col. que comparó los HC orales con
placebo o ayuno mostró que el tratamiento con HC orales se asoció a una reducción de la
ansiedad y la sed antes de la cirugía (5).

5) Andrés Sánchez C y Col realizaron una revisión bibliográfica en Chile en el año 2017
argumentando las intervenciones nutricionales perioperatorias en el protocolo ERAS.

En este se concluyó la importancia de que el paciente ingiera una carga de HC por vía oral 2 horas
previas a la cirugía, ya que se demostró que evitar el ayuno preoperatorio con la administración de
HC de manera oral en forma de jugos de fruta sin pulpa, agua con maltodextrina o infusiones como té
o café hasta 2 hrs antes de la cirugía no aumentó la prevalencia de complicaciones e incluso
disminuye el volumen del contenido gástrico. También se demostró que esta práctica reduce la
sed, el hambre, la ansiedad previo a la cirugía, la resistencia a la insulina, la pérdida de
nitrógeno y proteínas corporales, manteniendo la fuerza y conservando la masa magra. Por lo
tanto, el Protocolo ERAS indica que se debe permitir la ingesta de alimentos sólidos como un
régimen liviano hasta 6 hrs antes de la cirugía y la ingesta de té, café, jugo de frutas sin pulpa y/o
agua con maltodextrina hasta 2 hrs antes de la cirugía, recomendación que actualmente es avalada
por múltiples sociedades europeas de Anestesiología y por la Sociedad Americana de
Anestesiología (6).
En el protocolo ERAS se ha estandarizado la administración de 400 ml de agua con maltodextrina al
12,5% por vía oral, hasta 2 hrs antes de cirugía electiva en todo paciente que no presente riesgo de
vaciamiento gástrico retardado, por ejemplo, gastroparesia diabética (6). Otras opciones para
administrar 50 gr de HC es un jugo de 3 naranjas aproximadamente exprimido (450 ml) o 400 ml de
Té con sacarosa al 12,5%.

Con respecto a la realimentación postoperatoria precoz, se sabe que en el manejo tradicional el

régimen hídrico, los líquidos claros con gelatina son la primera indicación de alimento para reiniciar la
ingesta oral postoperatoria, sin embargo como ya es de público conocimiento, no existe sustento
científico que avale esta conducta porque su aporte nutricional es prácticamente nulo y por lo tanto
no ofrece ningún beneficio para controlar la resistencia a la insulina ni el catabolismo proteico que se
presenta en el post operatorio, y por tanto, no modula la respuesta metabólica al estrés quirúrgico (6).

Por ello, el protocolo ERAS propone alimentar de forma oral en el 1er día del postoperatorio con
líquidos enriquecidos con HC, suplementos nutricionales orales, fórmulas enterales o directamente
con alimentos sólidos. Por lo tanto, se considera que realimentar precozmente al paciente con
líquidos o sólidos que provean un adecuado aporte de nutrientes impacta positivamente, reduciendo
el déficit calórico y modulando la respuesta metabólica al estrés producido por la cirugía en el
postoperatorio (6).

Por ende, actualmente el protocolo ERAS propone que si el paciente recibió un correcto manejo
perioperatorio acatando sus medidas propuestas, puede empezar a recibir líquidos con suplementos
nutricionales orales el mismo día del postoperatorio y un régimen de alimentos sólidos de entre
1200-1500 kcal a partir del 1 día del postoperatorio (6).

3.2.1 Estudios accesorios

- En 2001 Lewis y Col. realizaron un meta-análisis sobre 11 estudios (837 pacientes)

controlados que comparaban a la alimentación enteral iniciada en las primeras 24 hrs
después de la cirugía electiva del TGI vs NVO. En seis estudios los pacientes en el grupo
intervenido fueron alimentados directamente al intestino delgado y en cinco estudios, los
pacientes fueron alimentados por vía oral y se observó que la alimentación temprana redujo
el riesgo de cualquier tipo de infección y la duración media de estancia en el hospital (4).

- Posteriormente en 2009 Lewis y Col. realizaron otro meta-analisis que incluyó 13 estudios
(1173 pacientes), donde la mortalidad se redujo en los que fueron alimentados
 tempranamente en el postoperatorio. Dando como conclusion que no hay ninguna ventaja
notable en omitir la vía oral en los pacientes después de la cirugía gastrointestinal (4).

- Khoo realizó un estudio controlado utilizando el protocolo de manejo multimodal

perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía electiva de resección colorrectal por cáncer.
El estudio incluyó 70 pacientes, a 35 se les aplicó el protocolo de manejo multimodal
(recibieron fluidos intravenosos de manera restringida, tuvieron vía oral sin
restricciones, deambulación temprana y analgesia epidural) y los otros 35 pacientes
constituyeron el grupo control (4).

Los pacientes del grupo estudio tuvieron una estancia postoperatoria media de 5 días comparado con
7 días en el grupo control, luego 1 paciente del grupo estudio presentó fuga de anastomosis,
mientras que 3 pacientes del grupo control también tuvieron este inconveniente. Este estudio
suministra un nivel de evidencia 1b, por lo tanto hay evidencia fuerte y muy clara de que los
programas de manejo multimodal pueden disminuir de manera significativa la estancia
hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía electiva colorrectal (4).

- En un estudio prospectivo realizado por Hirao et al. se comparó la alimentación

postoperatoria y la evolución clínica de pacientes post operados de resección gástrica por
cáncer, los pacientes del grupo estudio (n=53) recibieron dieta sólida a demanda, mientras
que los pacientes del grupo control (n=50) recibieron dieta sólida a partir del día 10 de
postoperatorio, los pacientes del grupo estudio toleraron dieta líquida al 2 día postoperatorio
y dieta sólida a partir del día 6. Generando como conclusion que la ingesta oral temprana
después de la gastrectomía era factible y no causó aumento de la morbilidad postoperatoria
(4).

3.3 Consecuencias del manejo anterior

Por ejemplo, el uso rutinario de sondas nasogástricas se asocia con mayor incidencia de neumonía.

El uso rutinario de drenajes en el sitio quirúrgico y de sondas vesicales no aporta ningún beneficio,
sino dificulta la movilización y puede aumentar la incidencia de infecciones urinarias.

Los analgésicos opiáceos han llevado a una crisis mundial de adicción a los opiáceos y representan
uno de los temas más discutidos en la actualidad en la medicina de los Estados Unidos y en todo el
mundo. Los protocolos ERAS recomiendan analgésicos no opiáceos o analgesia multimodal como
alternativa para el tratamiento del dolor. El hecho de no utilizar opiáceos en la fase postoperatoria
también tiene varios beneficios a corto plazo, ya que evita ciertos efectos secundarios como náuseas
y vómitos, íleo, mareos y retardo en la evacuación.
4. Conclusiones

● Los pacientes que reciben ayuno precoz no tienen riesgo de broncoaspiración.

● El inicio de dieta a las cuatro horas del postoperatorio inmediato, en pacientes sometidos a
cirugía electiva, no condiciona efectos adversos como náuseas y vómitos.
● Las complicaciones sépticas y la duración de la estancia hospitalaria se redujeron en los
pacientes que recibieron alimentación enteral temprana.
● El empleo del protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía electiva disminuye la
resistencia a la insulina, promueve una pronta recuperación del paciente debido a que
presentan menos dolor y complicaciones postoperatorias.
● Los pacientes a los cuales se les aplica el protocolo ERAS refieren confort caracterizado por
disminución del hambre, sed y ansiedad antes de la cirugía.
● Los resultados demostraron que los pacientes bajo el protocolo ERAS se recuperaron más
rápido, lo que favoreció su egreso más temprano que el grupo control.
● La deambulación asistida se realizó en el grupo estudio de manera precoz ya que referían
poco dolor y deseos de deambulación.
● No hay datos científicos que respalden al 100% que la PMC sea obligatoria para evitar
complicaciones como dehiscencias o anastomosis.
● Con la administración de antibióticos endovenosos u orales se disminuye significativamente
el riesgo de infecciones.

5. Bibliografía

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protocolo ERAS. Abril-Junio 2013. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2013/cmas131br.pdf
2. Yoslyn D Chalhoub Buccé y Col. Protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía electiva.
Enero- Diciembre 2013. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/felac/fl-2013/fl131c.pdf
3. Frank Young Tabusso y Col. Preparación mecánica en cirugía electiva colorrectal
¿Costumbre o necesidad?. Abril-Junio 2002. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292002000200005
4. Jesus Velazquez-Gutierrez y Col. Alimentación Temprana en el Postoperatorio ¿Que hay de
cierto?. 2013. Disponible en:
https://www.revistavenezolanadecirugia.com/index.php/revista/article/view/123/74
5. Mark D Smith y Col. Tratamiento preoperatorio con carbohidratos para mejorar la
recuperación después de la cirugía electiva. Agosto 2014. Disponible en:
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009161.pub2/full/es
6. Andres Sanchez C. y Col. Nutrición perioperatoria en protocolos quirúrgicos para una mejor
recuperación postoperatoria (Protocolo ERAS). Noviembre 2017. Disponible en:
https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872017001101447&script=sci_arttext#f1