Lugar y fecha: ____________________ de ___________del ___________

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos
con respecto al proceso de atención psicológica en el proceso de desvinculación asistida
al Prepensionado como funcionario de la alcaldía de Villavicencio.

1. La atención psicosocial, su evaluación y recomendaciones, será de insumo para

la caracterización del funcionario dentro de los diferentes estrategias que ofrece el
programa Sephia,

2. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Toda la información concerniente a

la atención psicosocial de desvinculación asistida, estará enmarcada en la
Constitución Política de Colombia en sus artículos 15 y 20, reglamentado por la
Ley 1581 de 2012 y demás decretos reglamentarios, antes de proceder a llenar la
encuesta, se solicita su consentimiento para que tratemos su información personal
de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos Personales

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO, YO,________________________

identificado(a) con cedula de ciudadanía número _________________ de
_________________, manifiesto: 1) Mi aceptación del proceso de su evaluación y
recomendaciones, será de insumo para la caracterización del funcionario dentro
de los diferentes estrategias que ofrece el programa Sephia, y que me ha sido
explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado el/la
psicóloga/o. 2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y
corresponde a mi realidad, ya que sobre dicha información se plantean las
propuestas de intervención. 3) Que he leído y comprendido íntegramente este
documento y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él
se deriven y accedo a lo anteriormente mención.

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Firma