Pre construccion: Proyecto: Fecha de elaboración:

- Montevo 14 / 07 / 2022
-
Documento: Cliente: Actualización:
Formato de permiso de VALO DEVELOPERS DD / MM / AA
autorizacion para trabajos -
en altura sobre andamio Sponsor: Elaboró:
suspendido. Héctor Grego RA

Versión
01

AUTORIZACION Y/O PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

SOBRE ANDAMIOS SUSPENDIDOS-BALSAS

COMPAÑÍA:___________________________________________________________________

TRABAJO A DESARROLLAR:_____________________________________________________

AREA / LUGAR:________________________________________________________________
FECHA DE INICIO:______________________ FECHA DE TÉRMINO:_____________________
HORA DE INICIO:____________________ HORA DE TERMINO:_____________________
CONTRATISTA:______________________________________ BALSA / EQUIPO N°:________

PERSONAL AUTORIZADO
N° NOMBRE PUESTO FIRMA

1
2
3
4
CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO SI NO
1 Se instalo el equipo de acuerdo a las instrucciones del fabricante
2 La instalación fue realizada por el personal capacitado y autorizado
Se indica en lugar visible la capacidad del equipo en kg si es menor
3 a 1000 kg o en Ton si es igual o mayor a ésta

Se sujetaron los cables de suspensión y seguridad a un soporte de

4 supensión específico para el tipo y peso del andamio suspendido

Se verifico que en su trayecto los cables de suspensión y de seguridad no

5 queden en contacto con superficies cortantes, calientes o con líneas
eléctricas y cables de alta tensión
Se descendio el cable de suspensión y el de seguridad en forma
vertical desde el soporte de suspensión hasta el malacate, sin
6 doblarse en cornisas, pretiles o similares, ni se apoyen en estructuras
que presenten equilibrio inestable

Las balsas cuentan con barandal en todo su perímetro de por lo menos

7 90 cms de alto

La balsa cuenta con rodapie en todo el perimetro de su plataforma

8 de por lo menos 9 cms para contener la caída d ecualquier material
Se utilizan malacates motorizados en los trabajos que impliquen
9 desplazamientos mayores a los 40 m de altura
 El personal que opera los andamios suspendidos esta capacitado y
10 autorizado por su patrón
 MEDIDAS DE SEGURIDAD SI NO
El personal que opera los andamios suspendidos esta capacitado y
11 autorizado por su patrón

El operador de la balsa llevo a cabo la verificación correspondiente del

12 equipo antes de iniciar el turno de trabajo

El operador realizó laprueba correspondiente de los malacates con sus

13 dispositivos de seguridad tanto para el ascenso como el descenso

Se prohibe anular, interferir o desconectar los dispositivos de seguridad de

14 las balsas

Verificar que ningun objeto sobresalga de la plataforma antes de iniciar

15 cualquier movimiento de la balsa

Colocar la herramienta, equipo o material en contenedores antes de iniciar el

16 moviiento vertical de la balsa

Efectuar el acceso o salida en puntos seguros por un solo trabajador a la

17 vez, para realizar estas acciones el andamio deberá estar inmobilizado

Levantar o bajar las balsas de tal manera que su plataforma no tenga una
18 inclinación mayor al 20% (11°) co la horizontal

Queda prohibido: Ascender y descender a los trabajadores por los cables de

suspensión, sobrepasar la capacidad máxima de carga, exeder la velocidad
maxima d eascenso y descenso, desplazar los soportes de suspensión
19 cuando se encuentren los trabajadores sobre la balsa, laborar en la balsa en
caso de tormentas eléctricas, lluvia y vientos fuertes

20 Posicionar la balsa en el piso al concluir el turno de trabajo

21 Limitar la distancia de caída a la miníma posible

EQIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO SI NO

Casco con barboquejo,calzado antiderrapante y resistente a los materiales a
los que estará expuesto, contar con un sistema de protección personal para
interrumpir caídas de altura consistente en: arnés de cuerpo completo,
22 bandola y línea de vida independiente a la balsa, conectores (uno por
trabajador que se encuentre en la balsa) y puntos o dispositivos de anclaje

NOTA: El presente permiso se suspende en caso de accidente o emergencia y en el momento

en que los trabajadores se encuentren en riesgo inminente de accidente

OBSERVACIONES:

____________________________ ___________________________ ___________________________

ELABORA PERMISO REVISA PERMISO AUTORIZA PERMISO