A Prediseño:

Proyecto:
- Fecha de elaboración:
Montevo 14 / 07 / 2022
Documento: -
Formato de permiso de Cliente: Actualización:
autorizacion para trabajos enVALO DEVELOPERS
DD / MM / AA
altura sobre andamio
metalico. -
Sponsor:
Elaboró:
Héctor Grego
Versión RA
01

AUTORIZACION Y/O PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

SOBRE ANDAMIOS METALICOS

COMPAÑÍA:___________________________________________________________________

TRABAJO A DESARROLLAR:_____________________________________________________

AREA / LUGAR:________________________________________________________________

FECHA DE INICIO:______________________ FECHA DE TÉRMINO:_____________________

HORA DE INICIO:____________________ HORA DE TERMINO:_____________________

CONTRATISTA:______________________________________ ANDAMIO N°:________

PERSONAL AUTORIZADO
N° NOMBRE PUESTO FIRMA

1
2
3
4
CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO SI NO
1 Se instalo el andamio de acuerdo a las instrucciones del fabricante
2 La instalación fue realizada por el personal capacitado y autorizado
Se probo que el andamio y sus componentes resistan al menos cuatro veces la máxima carga
3 a que serán sometidos, considerando el peso del personal, materiales y herramientas a utilizar

Se instalaron los andamios sobre sus bases, para conferir una mayor estabilidad
4

Se instalaron los andamios sobre planos firmes, estables y de suficiente resistencia, de

5 manera que se evite cualquier posible, falla ruptura,hundimiento o desplazamiento accidental

Se instalaron los andamios sobre superficies niveladas, y si no lo están se emplearon los

6 medios de aplomado, estabilización y nivelación indicados por el fabricante
 Se disponen de medios de acceso seguro al andamio que formen parte del mismo sin afectar
7 su estabilidad

Los andamios son continuos y no se utilizan dispositivos improvisados para aumentar su altura
8
Los andamios cuentan con un barandal de por lo menos 90 cms de altura
9

Los andamios cuentan con las plataformas adecuadas y uniformes suficientes para tener un
10 espacio de trabajo seguro

MEDIDAS DE SEGURIDAD SI NO
El personal que trabaja en los andamios esta capacitado y autorizado por su patrón
11

El trabajador llevo a cabo la verificación correspondiente del andamio antes de iniciar el turno
12 de trabajo

Colocar la herramienta, equipo o material en contenedores antes de iniciar el

13 ascenso/descenso vertical del andamio

Las plataformas o tablones cuentan con medios que las inmobilicen, para evitar que puedan
14 moverse o desplazarse accidentalmente

Si los elementos de inmobilización de los tablones o plataformas son solo de tope éstos
15 sobresalen por lo menos 10 cm

Los tubos y elementos metálicos carecen de abolladuras, grietas, deformaciones u

16 oxidaciones

Las roscas de tuercas y tornillos, abrazaderas y pasadores de seguridad se encuentran en

17 condiciones de operación y uso(NO usar clavos,varillas o alambre como sustitutos)

Se verifico que el área de instalación del andamio se encuentre alejado de líneas eléctricas
18 energizadas

19 Se sujeto el andamio cada 4 m de altura

Se mantiene una altura libre de por lo menos 2.5 mts en vias peatonales y en los pasos
20 vehiculares de al menos 4.5 mts y se mantiene alejado del paso vehicular por lo menos a 80
cm
21 Se coloca una tarjeta que indique la condición del mismo
EQIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO SI NO
Casco con barboquejo,calzado antiderrapante y resistente a los materiales a los que estará
expuesto, contar con un sistema de protección personal para interrumpir caídas de altura
consistente en: arnés de cuerpo completo, bandola y línea de vida independiente a la balsa,
22 conectores (uno por trabajador que se encuentre en el andamio) y puntos o dispositivos de
anclaje

NOTA: El presente permiso se suspende en caso de accidente o emergencia y en el momento

en que los trabajadores se encuentren en riesgo inminente de accidente

OBSERVACIONES:

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ELABORA PERMISO REVISA PERMISO AUTORIZA PERMISO