FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACIÓN

BANCA PERSONAS
Av. El Bosque Sur 130 Piso 7, Las Condes - Santiago
Call Center: 600 221 2000
R.U.T.: 99.500.410-0
www.bancoconsorcio.cl

IDENTIFICACIÓN

CANAL DE INGRESO
NOMBRE SUCURSAL* FECHA DE SOLICITUD
PRESENCIAL VIRTUAL WEB VIRTUAL 17 05 2023

RUT TITULAR* NOMBRE COMPLETO* CELULAR* EMAIL*

15364659-7 Rodrigo Gonzalez Galleguillos 989638640 6742982@gmail.com

N° CUENTA Nº TARJETA PAGOS

4310205349 4165890030021718 CONTRATAR PAC PREPAGAR MODIFICAR FECHA DE PAGO

PRODUCTO* SOLICITUD DE*

CUENTA CORRIENTE NUEVA TARJETA REEMISIÓN NUEVA CLAVE CAJERO PIN

TARJETA DÉBITO T.C. ADICIONAL CHEQUERA NUEVA CLAVE INTERNET
TARJETA VISA RENOVACIÓN ELIMINAR PAC CERTIFICADO DE SALDO
CAMBIO CUPO CIERRE DE PRODUCTO ESTADO DE CUENTA
CUENTA PREFERENTE
CAMBIO TARJETA CAMBIO DE DOMICILIO CARTOLA
TARJETA DÉBITO
TARJ. DE COORD. ORDEN DE NO PAGO

LÍNEA AUTOMÁTICA DE BLOQUEO OTRO ____________________

IMPREVISTOS DESBLOQUEO

MOTIVO DE CAMBIO TARJETA MOTIVO DE CIERRE DE PRODUCTO CONSULTA TRANSACCIONES

ROBO COMISIONES NO RECONOCIDA

PERDIDA TENGO OTRA TARJETA DUPLICADA
VENCIMIENTO CUPO INSUFICIENTE NO PROCESADA
DETERIORO MALA CALIDAD DE SERVICIO GIRO NO DISPENSADO
PRECIO GIRO PARCIAL
CTA EN OTRO BANCO OTRO _____________________
OTRO _____________________

ADICIONALES

RUT. ADICIONAL NOMBRE CUPO $ FECHA NACIMIENTO

RUT. ADICIONAL NOMBRE CUPO $ FECHA NACIMIENTO

PAGO CUPO

FECHA DE PAGO SOLICITADA DIRECCIÓN DE ENVÍO EST. DE CUENTA Ó CARTOLA NUEVO CUPO A SOLICITAR

DÍA 16 DÍA 24 PARTICULAR COMERCIAL EMAIL $_____________________________

leer reverso punto 9 leer reverso punto 10

CAMBIO DE DOMICILIO

DIRECCIÓN CORRESPONDENCIA NÚMERO DEPTO COMUNA

CIUDAD REGIÓN EMAIL CELULAR TELÉFONO FIJO

leer reverso punto 2,3,4,5

PREPAGO CUOTAS

PREPAGAR TODO 1.- MONTO _________________ FECHA ____/____/____ DETALLE____________________

PREPAGAR LAS SIGUIENTES CUOTAS 2.- MONTO _________________ FECHA ____/____/____ DETALLE____________________

PAC SELECCIONA CUENTAS A INCORPORAR AL PAC

DESEO CONTRATAR PAC CRÉDITO DE CONSUMO CRÉDITO HIPOTECARIO TARJETA DE CRÉDITO

CIERRE DE PRODUCTOS

NOMBRE TITULAR ______________________________________________ RUT _______________ N° TARJETA ___________________________

NOMBRE TITULAR ______________________________________________ RUT _______________ N° TARJETA ___________________________

leer reverso punto 1,11,12

CHEQUES

ORDEN DE NO PAGO REVOCACIÓN leer reverso punto 6,13,7,8

SERIE NÚMERO HASTA FECHA GIRO MOTIVO

__________ __________ __________ __________ ____________________________ FECHA INGRESO _____/_____/_____

__________ __________ __________ __________ ____________________________ HORA _________________

__________ __________ __________ __________ ____________________________ CHEQUERA COMPLETA

DECISIÓN
FECHA APROBACIÓN
FIRMA CLIENTE TIMBRE Y FIRMA EJECUTIVO 1
OBSERVACIONES

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________ TIMBRE Y FIRMA JEFATURA TIMBRE Y FIRMA EJECUTIVO 2 / COMITÉ

____________________________________________

____________________________________________

* CAMPOS OBLIGATORIOS
Declaro bajo juramento que todos y cada uno de los antecedentes que se acompañan a esta solicitud son expresión fiel de verdad, asumiendo
la responsabilidad legal correspondiente.
Declaro conocer y aceptar que el artículo 160 del DFL N°3 de 1997, Ley General de Bancos, señala "El que obtuviere créditos de instituciones
de crédito, públicas o privadas, suministrando o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades
o estados de situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución, sufrirá la pena de presidio menor en sus grados medio a máximo"
Leer al Reverso las condiciones asociadas a cada número en paréntesis.
CÓDIGO 001
DECLARACIÓN BANCA PERSONAS

1.- El cierre del producto Cuenta Vista se realizará en un plazo máximo de 3 días hábiles a contar de la recepción del presente
formulario en las oficinas de Banco Consorcio Si su cuenta Vista tiene asociada una LAI, ésta no debe mantener deuda vigente
para cerrar el producto. Para cierre de producto de Cuenta corriente este tendrá un plazo máximo de 2 días hábiles para su
cierre cuando no tenga deudas asociadas a esta.
2.- En caso de tener el producto Cuenta Preferente, debes realizar también el cambio de email y celular en tu Sitio Privado, ya
que serán utilizados para validaciones de seguridad.
3.- Autorizo a Banco Consorcio para enviar correspondencia a la dirección señalada y modificar sus respectivas bases de datos
con los antecedentes suministrados.
4.- Autorizo a Banco Consorcio para que la correspondencia a enviar, sea vía email
5.- Declaro que los datos señalados en el presente formulario son ciertos y asumo la responsabilidad correspondiente,
especialmente en relación con los avisos y notificaciones que deban enviarse en virtud de los respectivos contratos que hubiera
contratado.
6.- Agradecemos a Uds. Suspender el pago de (los) cheque(s) que a continuación se detallan y por razones que se indican.
7.- Con esta fecha autorizo al banco a la revocación de la orden de no pago señalada.
8.- Agradecemos a Uds. Revocar el pago de (los) cheque(s) que a continuación se detallan y por razones que se indican.
9- Cambio rige a contar del Próximo Estado de Cuenta.
10.- Debe acreditar ingresos y/o Patrimonio, esta solicitud queda sujeta a evaluación.
11.- Por lo anterior hago devolución de _____Plástico(s), según detalle, y libero a Banco Consorcio de toda responsabilidad por
el uso de aquellos plásticos que no se han entregado.
12.- Declaro cancelar la totalidad de la deuda registrada a la fecha en mi tarjeta de crédito, como asimismo me obligo a pagar
todos los cargos posteriores que pudieran existir producto de transacciones pendientes de proceso efectuadas con dicha
tarjeta.

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD PARA ORDENES DE NO PAGO

13.- En virtud de la suspensión del pago que se ordena mediante la presente solicitud, queda Banco Consorcio exento de toda
responsabilidad por razón del no pago del o del los cheques que se detallan, siendo el responsable quien suscribe la presente
solicitud, de cualquier gasto, daño, perjuicio o reclamación que ello le pueda ocasionar y obligándose a reintegrar el importe
total de cualquier gasto o pago que el Banco tuviera que realizar en virtud del o de las mencionados cheques. Asimismo queda
Banco Consorcio exento de toda responsabilidad en el caso de que el o los cheques fueran pagados indebidamente.

El Cliente declara conocer el Artículo 22 de la Ley de Sobre Cuentas Corrientes Bancarias y Cheques, el cual dispone, entre
otros puntos, que el librador que girare sin tener fondos o créditos disponibles o retirare los fondos disponibles expedido el
cheque, que girare sobre cuenta cerrada o no existente o revocare el cheque por causales distintas a las contenidas en el
Artículo 26; Y no consignare fondos suficientes dentro del plazo de 3 días contados desde la fecha en que se le notifique el
protesto, será sancionado con las penas correspondiente a la normativa vigente.-

Asimismo, el Cliente declara estar en conocimiento que en los casos de Orden de No Pago por pérdida, hurto o robo de un
cheque, existe obligación de publicar el aviso del hecho, en un diario de circulación local, durante tres días seguidos.-

FIRMA CLIENTE