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SUCURSAL FECHA

SOLICITUD DE REINTEGRO DE DIVISAS Año Mes Día

MONEDA RECIBIDA TRANSFERENCIA 1 USD: $


MODALIDAD
TASA DE CAMBIO:
REINTEGRO:
MONTO NEGOCIADO CHEQUE 2 OTRA:

II
DATOS DEL BENEFICIARIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD / NIT

DIRECCION CIUDAD PAIS TEL E-mail

III
DATOS DEL GIRADOR DE LAS DIVISAS
NOMBRE O RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD/ NIT

DIRECCION CIUDAD PAIS TELEFONO Y/O FAX

ACTIVIDAD ECONOMICA DEL GIRADOR

Nota: Por favor escriba la actividad económica de la persona que envía las divisas
IV
MOTIVO DE LA OPERACIÓN (Marque el motivo por el cual recibe el dinero del Exterior)

EXPORTACION DE BIENES SERVICIOS DIPLOMATICOS O CONSULARES


AYUDA FAMILIAR PAGO ESTUDIOS O SALARIO
PAGO DE PRESTACION DE SERVICIOS VENTA DE MERCANCIAS NO CONSIDERADAS EXPORTACION
SERVICIOS CULTURALES, DEPORTIVOS O ARTISTICOS REMESAS DE TRABAJADORES PARA ADQUISICION DE VIVIENDA
PAGO DE GASTOS DE VIAJE O TURISMO INVERSIONES
OTRA CUAL?
Describa la operación:

V
PAGOS CON CHEQUE

CHEQUES EN M/E ENVIADOS AL COBRO O REMESA NEGOCIADA PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
SELLO DE TRAMITADO ME.
NUMERO VALOR BANCO PAGADOR
1
2
3
4
5

VI
FORMA DE PAGO
Autorizo efectuar abono de las divisas monetizadas en pesos menos las comisiones respectivas en mi cuenta :

CREDITO CUENTA CORRIENTE N°.

CREDITO CUENTA DE AHORROS N°.

OTRA

Firma(s) autorizada(s) crédito a cuenta Firma(s) autorizada(s) crédito a cuenta Firma(s) autorizada(s) crédito a cuenta

Nota: Las firmas deben cumplir y coincidir con los términos y condiciones registrados en el Banco para el manejo de la cuenta corriente o de ahorros

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