Microsoft Word - T3 MIII

TEMA 3 DEL MÓDULO III
Título de Tema:
Hipospadias
Título de Módulo lII:

Anomalías Uretrales.
Incontinencia.
III MÁSTER PROPIO

UNIVERSITARIO DE UROLOGÍA
PEDIÁTRICA
Docentes: Drs. Carlos Miguélez Lago y Rafael Gosalbez Rafel.

Carlos Miguélez y Rafael Gosalbez.
Tema 3: HIPOSPADIAS.
Módulo III: Anomalías uretrales
Máster Universitario de Urología Pediátrica
ÍNDICE
Introducción
Objetivos
Contenidos
Ideas clave
Resumen
Tarea
Recursos didácticos
Referencias Bibliográficas
2
INTRODUCCIÓN
¿Por qué interesa al alumno estudiar este Tema?
Las malformaciones peneanas son muy prevalentes en Urología Pediátrica. El
Hipospadias es una malformación múltiple que puede afectar a prepucio,
uretra, cuerpos cavernosos y escroto con diferente intensidad y gravedad. El
diagnóstico es obvio pero la valoración correcta es de gran trascendencia,
incluso en el periodo fetal. Es importante conocer que todos los Hipospadias
son diferentes aunque tengan en común poder afectar a la vida sexual, a la
micción y a la imagen corporal.
El tratamiento es quirúrgico con numerosas técnicas, lo que expresa la gran
variabilidad de unos pacientes a otros.
Al alumno le interesa conocer el repertorio de posibilidades terapéuticas y
cuando utilizar cada una
¿Para qué se está utilizando?
Para una corrección temprana de esta malformación, mediante una cirugía
reconstructiva peno – escrotal que compagine la mayor efectividad con el
menor riesgo de complicaciones
¿Qué aplicación tiene? La aplicación directa es muy importante dada la
elevada prevalencia de la malformación, que además está en aumento.
Conocer las diferentes técnicas quirúrgicas y en qué casos emplearlas.
Aprender a evitar y tratar las complicaciones, especialmente frecuentes en
esta cirugía, muchas veces por no emplear la técnica indicada.
¿Qué aporta?
Este Tema permite conocer las diferentes anomalías del Hipospadias hacer
una correcta valoración de todo el complejo malformativo y establecer la
indicación quirúrgica en el momento óptimo, antes de los 2-3 años. El
aprendizaje de las diferentes técnicas es importante para aplicarlas
adecuadamente en cada caso.
Aporta una amplia revisión del Tema, bajo el criterio de una amplia
experiencia y unos buenos resultados
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL.-
Aprendizaje de la Cirugía Reconstructiva Penoescrotal en el Hipospadias
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.-
● Objetivo 1. Conocer las posibles Etiologías e intentar colaborar en
campañas de Prevención
3
● Objetivo 2. Aprender la Valoración de todos los componentes del

complejo malformativo que es el Hipospadias
● Objetivo 3. Ser capaz de planificar un Tratamiento por Objetivos
● Objetivo 4. Elegir la técnica a usar en cada caso para conseguir los
objetivos predeterminados ¿Cuál?, ¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Quién?
¿Con que resultados y riesgos?
● Objetivo 5. Conocer las posibles Complicaciones, como evitarlas y
como tratarlas
CONTENIDOS
1.- EMBRIOLOGÍA DEL PENE HIPOSPÁDICO
2.- EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL HIPOSPADIAS.
2.1 Genética
2.2 Endocrina
2.3 Otros factores
2.4. Sindrómica
2.5. Desconocida
2.6 Malformaciones asociadas
3.- VALORACIÓN CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN
3.1.- Diagnostico prenatal
3.2.- Diagnóstico postnatal
3.2.1.- Valoración general
3.2.2.- Valoración genital
3.3.- Clasificación
3.3.1.- Clásica, según meato
3.3.2.- Actual, según conjunto CUMS
3.4.- Diagnóstico diferencial con Anomalías de Desarrollo Sexual (ADS)
4.- INDICACIÓN QUIRÚRGICA
4.1.- Defectos a corregir
4.2.- Momento óptimo y prioridades
5.- OBJETIVOS QUIRÚRGICOS
5.1.- Incurvación de pene
5.2. Aspecto del pene
5.3.- Relación peno – escrotal
5.4.- Uretra y meato
5.5.- Reconstrucción de glande
5.6.- Prioridades
4
6.- PREPARACIÓN PREOPERATORIA

6.1.- General
6.2.- Psicológica
6.3.- Urológica
6.4.- Hormonal
6.5.- Bucal
6.6.- Intestinal
7.- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
7.1.- Ortoplastias
7.1.1. Ventral superficial
7.1.2.- Dorsal
7.1.3.- Ventral profunda. Corporoplastias
7.2.- Escroto plastias y Faloplastias
7.2.1.- Bifidez escrotal
7.2.2.- Transposición peno – escrotal
7.3.- Glándulo – Meato – Uretroplastias
7.3.1.- Glándulo – Meatoplastias
7.3.1.1.- MAGPI
7.3.3.2.- URAGPI
7.3.2.- Uretroplastias directas
7.3.2.1.- Principio de Thiers – Duplay
7.3.2.2.- Tubular Incised Plate. Snodgrass
7.3.3.- Uretroplastias con colgajos
7.3.3.1.- Colgajo de base meatal sin placa uretral. Mustarde
7.3.3.2.- Colgajo de base meatal con placa uretral. Mathieu
7.3.3.3.- Colgajo transversal prepucial sin placa uretral. Island Flap. Asopa. Duckett
7.3.3.4.- Colgajo transversal prepucial Island Flap de Doble Faz
7.3.3.5.- Colgajos de base parameatal. Koyanagi – Nonomura
7.3.3.6.- Colgajo lateral ventral. Hadidi
7.3.3.7.- Colgajo distal + Thiers – Duplay proximal. Glassberg
7.3.4.- Uretroplastias con injertos
7.3.4.1.- Injertos dérmicos
7.3.4.2.- Injertos mucosa oral
7.3.4.3.- Injertos mucosa vesical
7.3.4.4.- Injertos de cultivos tisulares
5
7.4.- Cirugía en un tiempo o por estadíos

7.4.1. Hipospadias proximales
7.4.1. Proximales complejos. Primer tiempo
7.4.2. Proximales complejos. Segundo tiempo
8.- POSTOPERTORIO
8.1.- Tratamiento
8.1.1. Generalidades
8.1.2.- Analgesia
8.1.3.- Apósito y sonda
8.2.- Seguimiento postoperatorio
8.2.1.- Inmediato
8.2.2.- Medio plazo
8.2.3.- Largo plazo
9.- COMPLICACIONES
9.1.- Cronología.
9.1.1.- Inmediatas
9.1.2.- Tempranas
9.1.3.- Medio plazo
9.1.4.- Largo plazo
9.1.5.- Más largo plazo
9.2.- Complicaciones específicas
9.2.1.- Injertos de mucosa oral
9.2.2.- Injertos de mucosa vesical
9.2.3.- Uretroplastias conservando placa uretral
9.2.4.- Uretroplastias con colgajo o injerto
9.2.5.- Ortoplastias
9.3.- Prevención y Tratamiento
9.3.1.- Estenosis de meato
9.3.2.- Fístula uretral
9.3.2.1.- Primaria
9.3.2.2.- Secundaria a estenosis
9.3.3.- Divertículo – balonamiento uretral
9.3.3.1.- Primario
9.3.3.2.- Secundario a estenosis
9.3.4.- Estenosis uretral
9.3.4.1.- Corta
9.3.4.2.- Larga
10.- IDEAS CLAVE
11.- RESUMEN
12.- TAREA
6
El hipospadias es una malformación congénita de la cara ventral del

pene que puede afectar de manera variable a cuerpos cavernosos (CC),
cuerpo esponjoso (CE) uretra, prepucio y escroto. Se caracteriza por una
posición anormal proximal y ventral del meato uretral.
De manera adicional se puede acompañar de grados variables de
Falta de desarrollo de piel ventral del pene,
Hipoplasia uretral y cuerpo esponjoso,
Curvatura peneana ventral y rotación del pene,
Escroto bífido o transposición peno escrotal
1.- EMBRIOLOGÍA DEL PENE HIPOSPÁDICO

La embriología ya ha sido expuesta en un Tema de este curso por lo que no
se va a profundizar en este aspecto pero un breve y sencillo recuerdo ayudará
a comprender la patología del hipospadias y su tratamiento.
El hipospadias es una malformación congénita que ocurre entre el final del
periodo embrionario y el principio del periodo fetal. Es decir entre la 7 ª y 12ª
semana (S) de gestación.
El principio de todo: Periodo indiferenciado. En la 4ª S el Tubérculo genital
inicia el paso a esbozo de falo y la membrana urogenital se divide y forma la
membrana uretral. Antes de la 9 S los genitales externos están
indiferenciados existiendo la membrana uretral (endodermo) con unos
pliegues uretrales longitudinales y el esbozo de falo – clítoris. Sobre la 10 S la
placa uretral inicia la migración distal en dirección al glande
Empieza la diferenciación. Sobre la 10 – 11 S se desarrollan las células de
Leydig y aparecen en escena los andrógenos fetales que diferencian los
genitales hacia el sexo masculino.
PERIODO INDIFERENCIADO < 9 S 10 mm

✓ Esbozo Fálico
✓ Membrana uretral: Endodermo
✓ Surco y Pliegues uretrales
DESARROLLO CELULAS LEYDIG Andrógenos Fetales: 11 S
PERIODO DIFERENCIADO MASCULINO
7
✓ 1º Unión ventral pliegues uretrales

✓ 2º Tubulización del surco uretral
✓ 3º Cuerpo Esponjoso periuretral
✓ 4º Rafe medio cutáneo
✓ 5º Prepucio: abierto > cerrado
El cierre de los pliegues uretrales, del cuerpo esponjoso y de la piel se realiza en la

línea media ventral desde atrás hacia delante, de proximal a distal
Semana Embrió Uretra Falo – Pene Prepucio Meato

gestació n feto Endoderm Mesodermo Ectoderm
n mm o o
4 10 Membrana Tubérculo
Urogenital genital
5- 6 17 1 Surco Ur Esbozo Periné
2Pliegue U fálico
9 40 Migración 5 alfa R > Pliegues Escroto
distal DHT dorsales Base pene
10 - 11 50 Fusión de Alargamient Desarrollo ½ Pene
pliegues + o Dorsal
Cierre de
surco
proximales
12 60 Progresa Desarrollo Desarrollo Coronal
fusión y – dorsal: dorsal y
cierre distal incurvación ventral
14 - 16 80 Cierre total Desarrollo Cubre Invaginació
dorsal y glande n
ventral navicular
Tabla.- Esquema de recuerdo del desarrollo embriológico de pene y uretra
En el Hipospadias ocurre un defecto variable de tubulización y desarrollo de

los pliegues uretrales. Cuando es cronológicamente más precoz origina un
defecto más intenso y complejo.
Se produce una hipoplasia ventral que afecta a todas las estructuras del pene:
8
Meato: queda mas proximal

Uretra distal: abierta, placa uretral
Cuerpo esponjoso: divido e hipoplásico a cada lado de placa uretral
Fibrosis ventral: superficial y profunda
Cuerpo cavernoso: posible hipoplasia ventral
Prepucio: hipoplasia sin fusión ventral, orejuelas dorsales
2.- EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL HIPOSPADIAS.

El hipospadias es una malformación frecuente calculándose que afecta a
1:250 recién nacidos del sexo masculino. En el registro del EUROCAT de
anomalías congénitas se refiere una prevalencia superior al 3 por 1000. En el
siglo actual parece que esta malformación va en aumento, al menos en el
mundo occidental. En Suecia en los últimos años se ha reportado una
incidencia de 1:125 (Dra. Fossum)
La etiología es multifactorial. No hay una única causa para la producción de
esta malformación.
HIPOSPADIASETIOLOGÍA
1.- GENÉTICA5- 25% familiar 3.- OTROSFACTORES

2.- ENDOCRINA □ Bajo peso, prematuridad
Fetal. □ Subfertilidad de lospadres
□ Metabolismo testosterona y □ Mayor edad materna
□Captación por receptores 4.- SINDRÓMICA (> 100)

Materna. □ Mosaicismos: Turner…
□ Gestágenos y progestágenos □ Opitz, Drush
□ Anticonceptivos □ Smith – Lemil – Opitz
Ambiental. □ McKusick – Kauman…
□ Contaminación estrógénica 5.- DESCONOCIDA
□ Disruptoreshormonales
Tabla. Resumen esquemático etiológico
2.1.- Causa Genética, familiar. Se ha demostrado una incidencia familiar en

un 5 – 25 % de los hipospadias. La ocurrencia de hipospadias en 10 veces
9
más frecuente en hijos de padres con hipospadias que en la población

general. La herencia puede ser autosómica dominante o recesiva
Cuando ha habido un hipospadias en la familia directa el riesgo de tener un
hijo o un hermano con hipospadias es del 10% y si hay 2 familiares directos
de 1º orden el riesgo sube al 25%.
Se ha descrito hipospadias familiar autosómico dominante
2.2.- Causa endocrina. Relacionado con la producción de Andrógenos
fetales. El problema puede ser
Fetal. En el feto la Testosterona (T) por si misma no produce la virilización
completa sino que hace falta el enzima el enzima 5 alfa reductasa (5 AR) para
su conversión en Dihidro testosterona (DHT) que actúa sobre los receptores
androgénicos. Pueden ocurrir diferentes patologías en este proceso: fallo
síntesis de T, falta de 5 AR, alteración en los receptores sobre los que actúa
la DHT.
Materna. La administración a la madre de gestágenos y progestágenos puede
disminuir la virilización normal fetal. Esta situación puede producirse en
mujeres con tratamiento para la infertilidad, o la fecundación asistida o
antiabortiva. Parece que una posible causa de aumento de la prevalencia
pudiera deberse a un aumento paralelo de estos tratamientos.
El uso inadvertido, en las primeras semanas de gestación, de medicación
anticonceptiva, hormonas en estudios de laboratorio, etc. también predispone.
Ambiental. Se ha demostrado, con un nivel de evidencia 2, que existe una
causa exógena ambiental mediante al menos dos mecanismos o fuentes
diferentes:
Polución estrogénica. Algunos animales son tratados con hormonas
para mejorar la producción
Disruptores hormonales. Algunos pesticidas son potencialmente
teratógenos. Algunos productos químicos utilizados en agricultura o en
estética – cosmética. Algunas substancias identificadas son dioxinas,
furanos, pesticidas órgano clorados, dieta rica en fito-estrógenos (por
ejemplo soja), Dietil estil bestrol (DES)
2.3.- Otros factores influyentes. Parece que también predisponen
Mayor edad de la madre
Madre fumadora
Menor peso gestacional y al nacimiento.
Padre con anomalías testiculares y/o subfertilidad
10
Ejemplos de posibles situaciones favorecedoras de aparición de hipospadias

Bajo peso al nacimiento y crecimiento intrauterino retardado
Hipospadias familiar
Fecundación asistida, tratamiento de fertilidad o del aborto de repetición
Consumo de alimentos animales hormonados (piensos), vegetales (fito
estrógenos)
Profesiones en contacto con fertilizantes (agricultura, ganadería,
jardinería…) y algunos productos químicos (estética, cosmética,
carpintería…),
Dieta vegetariana, rica en soja
Por ello es aconsejable incluir esta información en la historia clínica de un niño
con hipospadias
En 2 hermanos gemelos monozigóticos de diferente peso al nacer, si uno tiene

hipospadias suele ser el más pequeño.
2.4. Causa sindrómica. Hay más de 100 síndromes genéticos que incluyen
el hipospadias en sus malformaciones. Se tratará el tema en el apartado de
malformaciones asociadas
2.5.- Cauda desconocida. A pesar de todos los conocimientos expuestos hay

una gran mayoría de hipospadias en los que no se puede identificar una
posible causa.
2.6.- Patología asociada. Es frecuente, variable y de importancia clínica

Malformaciones aisladas
Se ha descrito alguna patología asociada a hipospadias con mayor frecuencia
que en la población general como
Hernia inguinal 10 - 15% y
Maldescenso testicular 10 -20%
Quizás pueden estar relacionadas también con el bajo peso al nacer.
En hipospadias proximales, más graves y más precoces, es más frecuente la
asociación a anomalías más severas como
11
Anomalías de Desarrollo Sexual (ADS)

Malformaciones ano rectales.
Malformaciones de Tracto Urinario Superior (TUS)
Debe sospecharse una ADS en la asociación de hipospadias con testes no

palpables o mal descendidos
Síndromes multi malformativos

El hipospadias con frecuencia forma parte de más de 100 síndromes. Algunos
deben conocerse para identificarlos adecuadamente como por ejemplo
Opitz G: Hipertelorismo y anomalías esofágicas
McKusick – Kauman: Anomalías genitales, polidactilia, cardiopatía
Pallister Hall: Facies dismórfica fisura laríngea, polidactilia, uñas
displásicas, hamartoma cerebral…Frecuentemente pronóstico fatal
Smith – Lemil – Opitz: retraso crecimiento, fisura palatina, poli –
sindactília, dismorfia facial, cardiopatía, retraso mental, retraso
crecimiento
Drush: Anomalía genital, Síndrome nefrótico y Tumor de Wilms
Otros Síndromes son 45X0/46XY Mosaico Turner, Wolf-Hirschhorn,
Ojos de gato, Mosaico trisomía 22, Disomía cromosoma 16
Ver Tabla de síndromes en recurso didáctico añadido en presentación Power

point: 01 Evaluación preoperatoria
Utrículo prostático en hipospadias. Más que una malformación asociada forma

parte de la misma anomalía aunque fuera del pene. Se supone que se debe a
un fallo en la substancia inhibidora de las estructuras mülerianas y por tanto
una persistencia vestigial dentro de la incompleta virilización.
Ikoma y Vela citan que se ha encontrado en el 27% de las
cistouretrografías miccionales (CUMS) realizadas en hipospadias
Es más frecuente y de mayor tamaño cuanto más proximal es el
hipospadias (menos virilización). Se citan cifras de un 50% en
hipospadias perineales y en un 10% en peno escrotales...
12
Se clasifica en Grados: 0 alargamiento de utrículo, I ídem que no llega

a cuello vesical (CV), II llega a CV, III cerca del esfínter externo
Puede dar problemas de sondaje vesical y en algunos casos ser foco
de infecciones que complique los resultados de la cirugía del
hipospadias
3.- VALORACIÓN CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN

3.1.- Diagnostico prenatal
En la actualidad es posible hacer un diagnóstico fetal gracias al desarrollo
tecnológico del ultrasonido fetal y a la gran experiencia de los especialistas en
este diagnostico. Se pueden detectar ambigüedad de genitales externos en
formas proximales y realizar estudios genéticos y hormonales. Es importante
para descartar otras Anomalías asociadas y diferenciarlo de Defectos de
Desarrollo Sexual. Aunque es más difícil también puede haber diagnóstico
fetal en hipospadias más distales viendo con el doppler el chorro miccional
que se proyecta en una posición anómala
3.2.- Diagnóstico postnatal.
El diagnóstico debe ser evidente en la exploración física del recién nacido.
Ver recurso didáctico añadido, en presentación Power point: 01 Evaluación

preoperatoria
3.2.1 Evaluación general. Va encaminada a descartar otras malformaciones

asociadas.
Sindrómicas prestando especial interés a los síndromes dismórficos o con
otras malformaciones conocidas o con antecedentes familiares de las mismas
Del tracto urinario. Más frecuentes en los hipospadias proximales donde está
indicada la ECO
Genitales, centradas en la palpación de gónadas y aspecto del escroto. Un
hipospadias asociado a ausencia bilateral o unilateral de gónadas debe
estudiarse como un posible Desorden de Diferenciación Sexual. Será tratado
más adelante.
3.2.2. Evaluación genital
3.2.2.1.- Escroto Puede estar afectado por la malformación sobre todo en las
formas más tempranas y graves.
13
Módulo III: Anomalías vésico uretrales
Respecto al pene puede ser normal o tener una “Transposición peno

escrotal”.
Respecto a la forma puede ser normal, bífido y hendido.
3.2.2.2.- Testículos. Es muy importante desde el nacimiento valorar el
número, situación y tamaño de las gónadas que se palpen. Si hay testes no
palpables = Estudio preferente de Desorden de Desarrollo Sexual (DSD).
3.2.2.3.- Tamaño del pene. Hay que ver dimensiones para descartar un micro
pene y valorar si está indicado un tratamiento hormonal preoperatorio.
Ver Tabla de tamaños de pene en recurso didáctico añadido en presentación

Power point: 01 Evaluación preoperatoria
Hablando de Hipospadias el tamaño del pene sí que importa
3.2.2.4.- Meato. La localización y valoración de una posible estenosis, aunque

es infrecuente
3.2.2.5.- Uretra. Es posible que sea hipoplásica unos milímetros o incluso
centímetros proximales al meato. Es importante para la cirugía pues esta
uretra necesitará uretroplastia.
3.2.2.6.- Glande. Interesa conocer la forma, dimensiones y si es plano o tiene
hendidura ventral. Habitualmente está abierto y precisará glanduloplastia
3.2.2.7.- Placa uretral. Interesa conocer longitud y anchura para ver la
posibilidad de su utilización y con qué técnica.
3.2.2.8.- Prepucio. Interesa saber si lo tiene o ha sido circuncidado. Si lo tiene:
el tamaño, forma, apertura, vascularización y situación de las “orejuelas
dorsales”.
3.2.2.9.- Rotación espontánea del pene. Suele haber una rotación hacia el
lado izquierdo visible sin erección. Es importante para corregirla y lo
aumentarla en la cirugía con la rotación de colgajos.
3.2.2.10.- Incurvación ventral del pene. Es un dato muy importante, pues de
él va a depender la planificación de la estrategia quirúrgica. La
incurvación es a veces visible sin erección, pero aunque no se aprecie en
14
flacidez hay que pedir a los padres una foto del pene del niño, en erección,
tomada de perfil, para tener una idea aproximada del problema. De cualquier
modo es conveniente hacer una erección artificial en todos los casos
durante el procedimiento quirúrgico. Realizar una uretroplastia ignorando
una incurvación de pene ocasionará problemas en el futuro que precisarán
cirugía y pueden incluso obligar a rehacer la uretroplastia.
Clasificación de la incurvación.
Según cirugía previa
Primaria: sin cirugía previa
Secundaria: con cirugía previa del pene
Según estructuras afectadas
Superficial (más frecuente)
Profunda
Superficial y profunda
Según situación respecto al meato
Distal (más frecuente)
Proximal (frecuente)
Distal y proximal
Hipospadias con meato peneano distal pero con importante incurvación
15
Figura. Hipospadias distal pero con incurvación
3.3. Clasificación
3.3.1.- Tradicionalmente se ha clasificado el Hipospadias por la posición del
meato.
16
LOCALIZACIÓN MEATO URETRAL
PENEANO DISTAL
•Glande
•Surco
•Subcoronal
PENEANO MEDIO
PENEANOPROXIMAL
ESCROTAL
•A.- Distal
•B.- Medio
•C.- Proximal
PERINEAL
•A.- Distal
•B.- Medio
•C.- Proximal
Tabla. Posibles localizaciones del meato en hipospadias. Cuanto más proximal

menos frecuente y viceversa
1.- Peneano. Es la forma más frecuente
Peneano Distal
Glande
Coronal
Subcoronal
Peneano Medio: en medio de pene
Peneano Proximal: cerca de escroto y unión peno escrotal.
2.- Escrotal. Según mas distal a más proximal a) – b) – c).
3.- Perineal. Es la forma menos frecuente. Según más distal a más proximal
a) – b) – c).
Sin embargo esta clasificación, aunque orientativa, es insuficiente porque no
hace referencia a los otros factores genitales valorados antes (apartado
3.2.2.) y que son de una gran importancia en su conjunto.
17
Además la situación real del meato puede variar:

Tras la corrección de una incurvación ventral
Tras la apertura de una uretra hipoplásica.
3.3.2.- Sistema C.U.M.S.
En un intento por valorar varios de los factores genitales implicados el Dr.
Rafael Gosalbez ha ideado una forma de original de clasificación a base de
puntuar una serie de datos anatómicos. Para más fácil recordatorio la
denomina Sistema CUMS donde
C = Curvatura
U = Uretra
M = Meato
S = Escroto (Scrotum)
Se puntúa cada parámetro de 0 (normal) a 3 (Máxima malformación). La mejor

puntuación sería 0 y la peor sería 12. De este modo se puede tener una idea
más completa y bastante objetiva de la complejidad y severidad del
hipospadias
Ver recurso añadido en Power point: 01 Evaluación de hipospadias
18
Curvature 0 none I < 30 II – 30-60 III >60
Urethra 0 none I Distal II III

(Hypoplasia) mid- shaft peno-
scrotal
Meatus 0 none I Glans II III
(orthotop) Distal mid – p-s - a-
shaft b- c
Scrotum 0 none I bifid II partial III
(P-S transpo) scrotum P-S comp
transp
Tabla.- Clasificación original CUMS de hipospadias según Curva, Uretra,

Meato y Escroto. P – S = Penoescrotal. a – b- c = distal – medio – distal.
19
C U
M S
Figura Clasificación CUMS en función de Curva (importante con meato en

pene), Uretra (se aprecia la hipoplasia), Meato (en pene) y Escroto (bifidez)
(transposición)
3.4. Diagnóstico Diferencial. Se realiza con las Anomalías de Desarrollo Sexual

(ADS). Se desarrollará más en profundidad en el Tema dedicado a las ADS. Ahora
sólo se hará un breve resumen práctico. Los disruptores endocrinos, los anti
andrógenos, las cromosomopatías y las altercaciones metabólicas – enzimáticas
pueden ser causa de ADS
3.4.1.- ADS que pueden presentar Hipospadias
ADS 46 XX, Antes denominada pseudohermafroditismo femenino
ADS 46 XY, Antes denominada pseudohermafroditismo masculino.
Excepto en CASI (Insensibilidad completa a los andrógenos) y en
Déficit de HAM (Hormona Anti Mülleriana).
ADS ovo testicular. Antes denominada Hermafroditismo verdadero
ADS XXY, ADS X0/XY, ADS XXXY, etc. Antes llamadas Disgenesias
gonadales con alteraciones cromosómicas.
20
3.4.2.- Hipospadias que pueden ser una ADS

Hipospadias severos: unión peno escrotal, escrotal, perineal
Hipospadias con gran incurvación.
Hipospadias asociado a: Micro falo, Teste no palpable (Uni o bilateral),
Transposición peno escrotal y Escroto bífido muy marcados
3.4.3.- Métodos de estudio de ADS en Hipospadias
Historia clínica y antecedentes familiares.
Posibles factores endocrinos y disruptores hormonales. Profesión de
padres
Cariotipo y estudio genético. Gen SRY
Análisis hormonales: Testosterona, Dihidrotestosterona (DHT),
Androstendiona, Hormona Anti Mülleriana (HAM), 17 Hidroxi
Progesterona (17 OHP). Test de HCG largo
Electrolitos
Ecografía pélvica, perineal y urológica
Genitografía
Laparoscopia
Biopsia gonadal
Biología molecular: genes candidatos
Microarrays: expresión génica en fibroblastos de piel genital
3.4.4. Equipo multidisciplinar. Es necesario es estos casos contar con un
equipo estructurado de ADS, con un protocolo de diagnóstico y tratamiento
bien definido
Endocrinología pediátrica
Genética
Laboratorio con posibilidad de biología molecular y microarrays
Urología y Cirugía pediátricas
En las siguientes figuras encontrarás ejemplos de hipospadias con Alteración

de Desarrollo Sexual (ADS) con cariotipos 46 XX y 46 XY
21
Hipospadias escrotal.
Trasposición peno-
escrotal.
Criptorquídia
bilateral.
Cariotipo 46 XX.
17 OH Progesterona
elevada.
DIAGNÓSTICO:
Hiperplasia
Suprarrenal
Congénita
Hipospadias escrotal.
Falo pequeño.
Criptorquídia izquierda.
Cariotipo 46 XX.
Gonadas: ovotestes
bilateral.
DIAGNÓSTICO: ADS
46XX (Ovotesticular)
22
Hipospadias Escrotal.
Falo pequeño.
Escroto bífido.
Cariotipo 46 XY.
T/DHT aumentado.
Mutaciones en el gen
SRD5A2.
DIAGNÓSTICO: ADS 46
XY por déficit de 5 α
Reductasa.
Figuras de Hipospadias + ADS (Cortesía de Dra. Carmen Piró. Con

autorización)
Que se te encienda la luz: Ante un hipospadias + Teste no palpable, uni o

bilateral y/o Genitales ambiguos se debe sospechar y estudiar una posible ADS
4.- INDICACIÓN QUIRÚRGICA. ¿PARA QUE SE OPERA?

La cirugía del hipospadias se indica para corregir las diferentes anomalías
que componen esta malformación. No todas están presentes ni tienen la
misma importancia en todos los casos. Es necesario personalizar en cada
caso. Para esto es muy útil la Clasificación CUMS antes expuesta
4.1.- Defectos a corregir y porqué
Incurvación ventral del pene. Es el principal defecto por su potencial
invalidante para las relaciones sexuales
Meato uretral proximal.
Aspecto anormal del pene
Estos defectos anatómicos pueden tener consecuencias patológicas como
23
Limitación de actividad sexual por la incurvación ventral

Limitación de las relaciones sexuales por la incurvación, el tamaño y el
aspecto del pene
Limitación de la micción a distancia en bipedestación, mojándose los
pies
Limitación de la fertilidad por eyaculación extra vaginal o hacia su cara
inferior
Disforia genital, según la severidad del hipospadias
Alteración desarrollo y maduración psicológica, con complejos y baja
autoestima
Evidentemente no todos tendrán todas estas consecuencias. Siempre hay
que individualizar
4.2.- Momento óptimo. Se ha estudiado bajo diferentes puntos de vista de
los padres y del niño, en cuanto a aceptación, colaboración postoperatoria,
memoria, etcétera. Se ha establecido que la mejor edad del niño es desde los
6 meses a los 2 años, es decir antes de la retirada de pañal. Hay varias
razones que refuerzan la realización de la cirugía a esta edad:
En los primeros 6 meses ha dado tiempo a estudiar posible patología
asociada y a realizar un diagnóstico diferencial
Es importante que los padres no tengan que “esconder” los genitales
de su hijo a la vista de los demás por tener un “pene extraño”. Prefieren
“normalizarse” cuanto antes
El niño no debe recordar su anormalidad peneana en su desarrollo
El tamaño del pene apenas aumenta después de los 6 meses, hasta la
nueva producción de testosterona testicular en pubertad
El niño con pañal que no controla aun la micción, va a tener mejor
postoperatorio al no poder hacer retenciones voluntarias por miedo
El niño mayor no recuerda la cirugía a esta edad. Debe tenerse
terminada toda la cirugía, en 1 o más tiempos, antes de que pueda
recordarlo con más edad.
Debe poder orinar de pie, como los demás niños en el colegio, cuando
tenga control miccional
Los resultados quirúrgicos no mejoran con la edad del niño, si con la
experiencia y técnica del cirujano.
5.- OBJETIVOS QUIRÚRGICOS Y PRIORIDADES.
Conviene plantearse la cirugía reconstructiva por objetivos y priorizarlos
adecuadamente
24
5.1.- Incurvación de pene. Es el primer objetivo a resolver. Después de la

desincurvación, u Ortoplastia, la posición del meato y la placa uretral suelen
variar. Si no se realiza antes la ortoplastia que la uretroplastia puede ser
necesario reintervenir y en ocasiones desmontar la uretroplastia.
5.2. Aspecto de pene. Algunos penes pueden estar retraídos y aparentar un
tamaño menor de lo real. Otros además son más pequeños. El prepucio
abierto contribuye a la anormalidad. El pene después de desincurvado y
exteriorizado necesita recubrirse de piel: Faloplastia
5.3.- Relación peno – escrotal. El pene que puede estar rodeado por la parte
alta del escroto. Es necesaria la corrección de la transposición peno escrotal,
recolocando el escroto caudalmente al pene. Para normalizar el aspecto
externo es importante corregir además el escroto bífido mediante
Escrotoplastia.
Con estos 3 objetivos solucionados el pene va a tener un aspecto bastante
normal, pero no es suficiente. Queda la Uretra
5.4.- Uretra y meato. El objetivo es llevar la uretra hasta la cara ventral del
glande, Uretroplastia, para poder
Orinar en bipedestación, con chorro miccional recto y potente, para no
mojarse
Eyacular hacia delante, hacia el cuello uterino
5.5.- Glande. En el hipospadias el glande no se ha cerrado ventralmente y
tiene un aspecto más plano y corto. En la cirugía reconstructiva del
hipospadias hay que realizar una Glanduloplastia, para corregir esta
anomalía y para que el glande cubra a la uretra distal.
5.6. Prioridades. Lo ideal es corregir todas las malformaciones en la misma
intervención quirúrgica. Esto será posible en la mayoría de los niños. Sin
embargo es necesario tener una “estrategia quirúrgica” ordenada por
prioridades para conseguir paso a paso el resultado deseado sin que unos
pasos dificulten a otros.
La estrategia cronológica por Pasos Quirúrgicos en la mayoría de hipospadias
que precisan cirugía reconstructiva puede ser
1º.- Calibración y valoración de posible hipoplasia uretral
2º.- Dibujar las líneas de incisión cutánea según la técnica elegida a priori
3º.- Incisión cutánea y retracción de la piel y dartos hasta la base del pene
4º.- Extirpación de la fibrosis superficial ventral distal y proximal al meato,
conservando la placa uretral. Ortoplastia superficial
5º.- Erección artificial y valoración de la incurvación residual.
Si hubiera incurvación
25
6º.- Incurvación moderada corrección dorsal. Ortoplastia posterior

7º.- Incurvación severa: corrección dorsal insuficiente sin acortar
significativamente el tamaño del pene; necesaria corrección ventral.
Ortoplastia ventral.
8º.- Decisión. Según Ortoplastia realizada, longitud de neouretra, tamaño del
pene a cubrir y cantidad de piel disponible, se decide si se realiza toda la
operación en 1 solo tiempo o más.
9º.- Si 1 tiempo: Uretroplastia + Glanduloplastia + Faloplastia +
Escrotoplastia si precisa
10º.- Si más tiempos: Uretrostomía cutánea + Faloplastia + Escrotoplastia
si precisa
Es importante tener una estrategia quirúrgica preestablecida, pero también hay

que tener otros planes alternativos para posibles eventualidades que se
evidencien durante la operación.
6.- PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Ver recurso añadido en Power point: Hipospadias pre y postoperatorio
6.1.-Preparación General. Una vez elegido el momento óptimo para la

cirugía debemos procurar que el niño esté en la mejores condiciones posibles,
por eso recomendamos
Vacunas al día, pero no ponerlas 1 mes antes
Buen estado de salud, sin enfermedad infecciosa desde 1 mes antes
Analítica preoperatoria de sangre y orina 1 semana antes, incluyendo
coagulación y urocultivo.
Ayunas preoperatorias desde 6 horas antes sólidos y lácteos.
Explicación en consentimiento informado personalizado.
6.2.- Preparación Psicológica. Información completa, pero no alarmista,

incluyendo el postoperatorio.
26
Con los padres y el niño interesa una relación de “3 C”: Confianza,

Comprensión y Colaboración.
Si el niño tiene edad de entender hay que explicarle y quitarle temores con un
lenguaje asequible. Se tiene más miedo a lo que no se conoce. En casos
especiales recomendamos apoyo psicológico. En nuestra unidad de Urología
Infantil de Clínica Santa Elena contamos con una Psicóloga Pediátrica experta
en estas necesidades.
6.3.- Preparación Urológica.
Despistaje de anomalías asociadas: criptorquidia = estudio posible
DSD; en hipospadias escrotales y perineales ecografía urológica y
perineal
Preparación del pene con la adecuada higiene. Si tiene adherencias
balánicas, el niño colabora y son fáciles de despegar sin traumatismo
conviene hacerlo un mes antes. Si no se puede en este tiempo es
mejor dejarlo para la cirugía.
Prevenir infección de orina: beber abundante y orinar frecuente.
Profilaxis antibiótica en inducción anestésica.
En los postoperatorios que lleven sonda vesical se prevendrá los
espasmos vesicales con anticolinérgicos orales
Hemos observado que el efecto de los anticolinérgicos orales suele ser

efectivos 12 o 24 horas después del inicio, por lo que empezamos su
administración 24 h antes del la cirugía, con mejor resultado clínico.
6.4.- Preparación hormonal. Depende del tamaño del pene en general y del
glande en particular. Según los parámetros publicados por Elder se valora la
longitud del pene y si es menor a la media para su edad se recomienda
preparación hormonal.
27
La preparación hormonal se hace con Testosterona que puede administrarse

por vía tópica o parenteral. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes
28
HIPOSPADIAS: PREPARACIÓN HORMONAL

TESTOSTERONA
TÓPICA INTRAMUSCULAR
Ventajas Ventajas
c Facilidad aplicación c Absorción completa
c No dolorosa c Menos Efectos 2º locales
c Menos Efectos 2º generales c Control dosis
Inconvenientes c Menos días Tto
c Absorción irregular Inconvenientes
c Precisa guantes c Inyecciónes = dolor
c Dermatitis (rara) c Efectos 2º sobre conducta
c Mas días tto c Vello púbico
Tabla.- Preparación hormonal con testosterona. Ventajas e inconvenientes de

las vías de aplicación
Personalmente preferimos la vía intramuscular, con una sola inyección según

peso, administrada 2 – 3 meses antes. Al mes se ve resultado. Si es
insuficiente se repite. La idea es que la última dosis sea 1 mes antes de la
cirugía
6.5.- Preparación Bucal. Si es previsible que necesitemos un injerto de

mucosa bucal conviene tenerlo en cuenta con antelación
✓ Evitar aparatos de ortodoncia y si existen valorar su retirada temporal
✓ Extremar higiene bucal y hacer enjuagues antisépticos
✓ Evitar y tratar muguet, micosis bucal, antes si lo hubiera
29
6.6.- Preparación Intestinal. En el postoperatorio del hipospadias se dan

circunstancias que lo favorecen: periodo de ayunas, anticolinérgicos si hay
sonda vesical y reposo si hay injerto. Si hay estreñimiento aumentan las
molestias perineales y vesicales; con frecuencia al hacer esfuerzos
defecatorios puede haber escapes de orina peri sonda. Por ello aconsejamos
prevenirlo y tratarlo si precisa
Para prevenir el estreñimiento postoperatorio recomendamos

✓ 1 semana antes dieta sin chocolate, cacao, plátano, arroz, manzana,
zanahoria y reducir lácteos frescos
✓ 1 día antes iniciar administración de lactulosa oral
✓ 12 horas antes de ingresar aplicar un enema de limpieza
7.- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

7.1.- Ortoplastias
Hablando de hipospadias entendemos por Ortoplastia la corrección quirúrgica

de la incurvación ventral del pene
Indicación. La Ortoplastia se indica cuando en la erección artificial

intraoperatoria se demuestra la existencia de incurvación
Erección artificial. Se realiza tras la disección y retracción de la piel y dartos
del pene. Técnica de Gittes: se coloca el torniquete en la base del pene y con
una jeringa (no usada hasta entonces) y con una guja fina tipo “mariposa” se
inyecta suero salino intra cavernoso, hasta conseguir una tumescencia
completa del pene. Se mide el ángulo de incurvación, si la hubiera y se dibuja
la localización de la misma. Habitualmente solo hay un punto en el cuerpo del
pene, pero puede haber otro en la base del glande.
La incurvación del pene puede ser muy variable y no siempre está en relación
con la posición del meato.
30
Un meato distal no asegura que no exista incurvación. Recomendamos

descartar la incurvación con erección artificial intraoperatoria.
La incurvación es el primer objetivo a corregir. La estrategia quirúrgica a

seguir a continuación depende del grado y de las posibilidades de corregir la
incurvación.
Ver recurso añadido en Power point: 03 Ventral Curvature con

descripción de técnicas y estrategia de corrección.
Hay diferentes tipos y técnicas de Ortoplastia según el grado de incurvación y

la preferencia de los autores.
En 1998 Allen y Spence utilizan la retracción de la piel del pene desde el
surco coronal hasta la base. Se crea y extiende el término de “degloving”
que es mundialmente utilizado.
31
HIPOSPADIAS: ORTOPLASTIAS
1º VENTRAL SUPERFICIAL
□ Exéresisde fibrosis
2º DORSAL
□ Bilateral: Nesbit
□ Line Media: Baskin
□ Subcoronal posterior
3º VENTRAL PROFUNDA
□ 1º Disección y Movilización de Placa Uretral
□ 2º Sección de PlacaUretral
□ 3º Corporoplastia: única con injerto o
triple sininjerto
Tabla. Tipos de Ortoplastias progresivas para solucionar de menos a más

grados de incurvación.
7.1.1.- Ortoplastia ventral superficial.- Consiste en la exéresis de la

esponjio fibrosis ventral. Se suele hacer a todo lo largo de la uretra peneana
distal y proximal, hasta encontrar la grasa escrotal. Suele corregir pequeños
grados de incurvación.
Si la incurvación depende de la escasez de piel ventral, la corrección implica
utilización de colgajos prepuciales dorsales rotados con Técnica de Byars y/o
zeta plastias. Imágenes demostrativas en Power point 03
7.1.2.- Ortoplastia dorsal.- Corrige grados medios de incurvación, pero
pueden acortar algo la longitud dorsal del pene. Son plicaturas de cuerpos
cavernosos. Hay varias técnicas
Técnica de Nesbit. Consiste en dos plicaturas una a cada lado, en cada
cuerpo cavernoso. Han de ser iguales y simétricas para lograr un pene
recto y sin desviación. Imágenes demostrativas en Power point 03
Técnica de Baskin. Consiste en una única plicatura central en la línea
media. Evita asimetrías. Imágenes demostrativas en Power point 03
Técnica de Plicatura del surco subcoronal. Es una plicatura media en
el reborde posterior del glande, justo en su unión con los cilindros de
los cuerpos cavernosos. Especialmente indicada para la incurvación
32
ventral del glande (tipo “concorde”). Imágenes demostrativas en Power

point 03
Todas ellas se realizan si después de haber hecho la Ortoplastia superficial
persiste incurvación moderada. Se incide verticalmente la fascia de Buck, con
exquisito cuidado de no lesionar los paquetes vásculo – nerviosos. Se sutura,
con material no absorbible, plicando la incisión.
Ventral Curvature step by step

Degloving of penile shaft
Artificial erection
< 30 degree curvature > 30 degree curvature
Nesbitt / Baskin Divide urethral plate

Plication
0 < 30º curvature Persistent > 30º curvature
+/-Nesbitt/Baskin
Onestage hypospadias Corporolasty w/SIS graft
repair Two stage hypospadias repair
Tabla. Algoritmo de la estrategia de la corrección de la incurvación y

planificación de la cirugía reconstructiva. Dr. Gosalbez
7.1.3.- Ortoplastia ventral profunda. Reservada para incurvaciones graves,

en general mayores de 30º tras la Ortoplastia superficial. Hay dos tipos en
función de la anatomía de la incurvación
Ortoplastia de la placa uretral. Indicada cuando la placa uretral y la
uretra tienen fibrosis o son cortas y responsables de la incurvación. Se
realiza 1º levantamiento de la placa uretral, sin seccionarla y se hace la
exéresis de la fibrosis. No siempre es resolutiva por la insuficiente
longitud de la placa. 2º Se realiza entonces una sección de la placa y
33
liberación de la espongio fibrosis entre la placa y los cuerpos

cavernosos. Resuelve el problema en bastantes casos de esta
etiología. Imágenes demostrativas en Power point 03
Corporoplastia. Cuando después de haber hecho la sección de la placa
uretral persiste la incurvación > 30º el problema se debe a una
hipoplasia de los cuerpos cavernosos. La solución es el alargamiento
ventral de los mismos mediante una Corporoplastia. Consiste en una
incisión ventral transversa de la albugínea (sin entrar en cuerpos
cavernosos) y la colocación de un injerto en el defecto creado. El
injerto puede ser autólogo de vaginal testicular o dermis, o heterólogo
comercializado de Submucosa Intestinal porcina (SIS) de una sola
capa. Hay otras formas de corporoplastia consistentes en varias
incisiones más pequeñas y menos profundas, que no precisan injerto.
Los autores prefieren la técnica de una sola incisión con injerto.
Imágenes demostrativas en Power point 03.
7.2.- Escroto plastias y Faloplastias

La reconstrucción de las anomalías escrotales en hipospadias es parte
integral de la cirugía reconstructiva.
7.2.1. La bifidez escrotal da un aspecto muy anómalo de los genitales
pareciendo como si fueran labios mayores.
La corrección se realiza extirpando una tira de piel de cada hemi escroto en la
línea media, se aproxima la fascia espermática externa y se cierra por planos
aproximando ambos hemi escrotos. La piel conviene suturarla con puntos
sueltos dobles, dejando los bordes evaginados, hacia afuera, para conseguir
un aspecto de rafe medio escrotal.
7.2.2.- La transposición peno escrotal puede ser parcial o completa.
Cuando es completa el pene tiene un aspecto de clítoris. En ambos casos en
pene parece más corto y gana longitud al corregirse. En la forma completa se
asocia, con frecuencia, a hipospadias severos con gran defecto de piel
ventral, meato muy proximal e incurvación importante. En estos casos es
frecuente que la cirugía reconstructiva se tenga que hacer en 2 tiempos. En el
1º se realiza la ortoplastia y la corrección de la transposición con faloplastia,
dejando el meato proximal en escroto. En las transposiciones incompletas
pueden no ser hipospadias tan severos y puede ser posible, según el caso, la
cirugía en 1 tiempo. Se han descrito muchas técnicas desde que McIlvory y
Harris en 1955 transponían el pene a través de un túnel subcutáneo, pero no
34
es el objetivo de este tema repasar la interminable historia de la cirugía del

hipospadias.
La técnica más empleada por los autores se basa en una incisión en omega
invertida, en la base del pene y parte alta de escroto, similar a las descritas
por Ehrlich - Scardino y por Mori – Ikowa. La escrotoplastia y la faloplastia en
la primera la realizan con zeta plastias y en la segunda con colgajos
longitudinales.
7.3.- Glanduloplastias, Meatoplastias y Uretroplastias

Hay innumerables técnicas, lo que quiere decir que no hay ninguna ideal que
solucione la mayoría de hipospadias. La técnica a elegir dependerá de cada
paciente y de la experiencia – resultados del cirujano. De un modo práctico
las dividimos en
Técnicas directas: son las que no precisan mas tejido que la propia PU
Técnicas indirectas: son las que necesitan de otros tejidos en forma de
injertos o colgajos para reconstruir la PU
Evidentemente no se expondrán todas las técnicas ni los detalles de cada
una, pues su extensión está fuera del objetivo de este Tema y sería propio de
un Tratado amplio de Hipospadiología. Mencionaremos las más frecuentes.
7.3.1.- Glanduloplastias y Meatoplastias
7.3.1.1.- MAGPI: Meatal advancement and glanuloplasty incorporated.
Preconizado por Duckett en 1981. Se trata de una Meatoplastia combinada
con glanduloplastia. Utilizable para hipospadias glandulares pero, como en
toda la cirugía del hipospadias, es muy importante elegir bien que casos se
beneficiarán de cada técnica.
Selección de casos.
Hipospadias glandular o coronal sin incurvación residual. Pequeña
incurvación se puede corregir con la exéresis de fibrosis superficial
Uretra distal móvil y sin hipoplasia
Glande y meato de buen tamaño, sin mega meato.
Piel parameatal bien desarrollada
Inicio.- Es común a otras técnicas: incisión circunferencial subcoronal, retraer
el prepucio, exéresis de fibrosis ventral. Recomendamos erección artificial
para asegurar la ausencia de incurvación. Si hubiera una leve incurvación del
glande se puede corregir con una ortoplastia posterior subcoronal ya descrita.
Meatoplastia.- Incisión longitudinal en cara dorsal desde meato hasta la parte
distal de la foseta navicular, (incluyendo el reborde que a veces existe antes
de la foseta y con exéresis de sus bordes). Los bordes de la incisión
35
longitudinal se suturan transversalmente tipo Heineken Mikulicz, avanzando

la cara dorsal del meato hasta la parte distal de la foseta.
Glanduloplastia.- La parte ventral del meato se desplaza distalmente hacia
delante con lo que los lados anteriores del glande toman forma de V invertida.
Se seccionan los bordes de las alas del glande unos milímetros para mejorar
la cicatrización. Sutura en 2 planos en línea media de las alas del glande. En
principio no necesita sonda uretral.
El libro de Hadidi y Azmy Hypospadias surgery (Springer 2004) tiene unas

excelentes imágenes con esquemas muy aclaratorios que recomendamos
consultar
(Imágenes en Hadidi y Azmi Hypospadias surgery. Springer 2004 Pg. 120).

Duckett refiere una tasa de complicaciones que requirieron re operación del
1.2%, que ha sido superior en otros grupos. Destaca sobre todo la retracción
del meato y estenosis. Se insiste en la selección de pacientes y no ampliar las
indicaciones.
7.3.1.2.- Avance uretral con glanduloplastia y prepucio plastia. Aplicable a
hipospadias glandulares, coronales y subcoronales. Descrita por Keramidas y
Soutis en 1993 como URAGPI (Urethral advancement, glanuloplasty and
prepucioplasty).
El inicio es común al descrito previamente, con “degloving” de piel prepucial y
ortoplastia superficial ventral. Importante realizar erección artificial
Incisión en forma de raqueta. La base horizontal en borde ventral del meato,
prolongándola con dos incisiones verticales por los lados de la placa uretral,
hasta el ápex de la foseta navicular donde convergen.
Movilización uretral. Disección del meato y uretra distal separándola del
glande, cuerpos cavernosos y piel hasta tener un tubo liberado con una
longitud suficiente para alcanzar el ápex del glande sin tensión. Para eliminar
resto de chordee los autores realizan dos incisiones laterales en el surco
coronal.
Glanduloplastia.- El meato se sutura la borde del glande. Las alas del glande
se suturan sin tensión. cubriendo la uretra movilizada.
Prepucioplastia.- Excisión transversa ventral a cada lado de la V prepucial y
sutura longitudinal.
36
Los autores dejan catéter uretro – vesical durante 6 días. Refieren fístulas
12% y retracción uretral 26%, en los primeros tiempos de su serie.
Personalmente no tenemos experiencia.
(Imágenes en Hadidi y Azmi Hypospadias surgery. Springer 2004 Pg. 124).
7.3.2. Uretroplastias directas

7.3.2.1.- Principio y Técnica de Thiersch Duplay (T-D). Es una tubulización
de la placa uretral. Su aplicación es la base de muchas otras técnicas
actuales, por eso le denominamos Principio de T- D. Es de gran importancia
en la cirugía uretral actual y merece un recuerdo evolutivo
Desarrollo histórico y “escalera de avances”
Fue utilizada por Thiersch en 1857-8 y reportada en 1869 para corregir un

Epispadias, no un Hipospadias. Duplay utilizó la tubulización de la placa uretral
alrededor de un catéter, en hipospadias en 1874.
Zaontz en 1989 utiliza el principio T-D para hipospadias coronales o

glandulares con meato “en boca de pez”. Esta técnica tenía como limitación la
anchura, que en bastantes casos era estrecha, y no permitía tubulizar sin
tensión. Stock y Hanna para solucionar esto combinan el T-D con una incisión
vertical en el dorso del meato y sutura transversa tipo Heineke – Mikulicz (H-
M). En 1997 reportaron 512 niños con 2.1% de complicaciones. En 1975
Reddy para solucionar el chordee realiza una incisión longitudinal dorsal en la
placa uretral y la tubulizaba con T-D. En 1994 Snoodgras publica la técnica
TIP (Tubularized Incised Plate) alargando y profundizando la incisión dorsal
longitudinal de la placa desde el meato al ápex del glande proporcionando un
meato vertical y, sobre todo, anchura suficiente de placa para cerrarla con T-D
sin tensión, incluso con placas estrechas y largas. Será descrita con detalle
más adelante.
Indicaciones de T-D. Aplicable a una amplia gama de hipospadias de muy
diferentes localizaciones, según características de la placa uretral que debe
poder conservarse íntegra tras la ortoplastia
Selección. .Hipospadias con incurvación menor de 30º que pueda corregirse
sin seccionar la placa uretral. La anchura de la placa no es una limitación
importante ya que se puede solucionar con la incisión dorsal tipo TIP ya
37
mencionada. El meato estrecho se puede solucionar con el mismo TIP o con

incisión y sutura H-M
Descripción Técnica. Inicio con “degloving” y ortoplastia similar a lo descrito
previamente.
Incisión(es) en raqueta con base horizontal en borde ventral del meato,
prolongándola con dos incisiones verticales por los lados de la placa uretral,
hasta el ápex de la foseta navicular donde convergen. Se coloca un catéter 8
Fr por meato uretral. Si la piel y uretra distal son hipoplásicas se inciden
longitudinalmente por línea media de su cara ventral hasta tejido sano.
Si el meato es estrecho se realiza una incisión longitudinal dorsal que se
sutura transversalmente con H-M. Si la placa uretral es estrecha en el glande
se hace una incisión dorsal profunda en línea media para aumentar su
anchura. Se profundizan las incisiones laterales en el glande para liberar las
alas y poder cubrir la neouretra cuando este cerrada.
Uretroplastia. Una vez lograda suficiente anchura de la placa hasta meato se
tubuliza sobre un catéter 8 Fr, suturando los bordes de la placa con sutura
continua 7/0 PDS subcuticular. Personalmente hacemos antes un plano de
puntos sueltos del mismo material. Se protege la uretroplastia con un flap bien
vascularizado de dartos de la cara dorsal o lateral, que a modo de parche se
sutura encima cubriendo la uretroplastia en su totalidad.
Glanduloplastia. Una vez liberadas las alas de glande y profundizadas las
incisiones como para poder cubrir bien la neouretra y el flap de dartos se
sutura el glande en línea media en dos planos sin tensión cubriendo ambas
estructuras.
Faloplastia. Para recubrir la piel ventral del pene se utiliza la piel de prepucio
según disponibilidad y vascularización de la misma. Siempre que sea posible
se utilizan los colgajos de Byars en forma de flaps rotándolos hacia delante y
suturándolos en línea media a modo de rafe ventral. Si no es posible, se
utilizarán zeta plastias y colgajos diseñados según cada caso. En ocasiones,
con grandes defectos de piel ventral, esta puede ser la parte más difícil,
prolongada y creativa de la cirugía.
Se deja vendaje y sonda uretro – vesical de duración variable según longitud
de neo uretra.
(Imágenes en Hadidi y Azmi Hypospadias surgery. Springer 2004 Pg. 129-131)).
Hanna y Weiser refieren complicaciones variables según el hipospadias sea
distal, 2.9%, o proximal, 8.6%
7.3.2.2.- Técnica de Snodgrass TIP: Tubularized Incised Plate
38
Ver recurso añadido en Power point: 04 Técnica TIP Snodgrass
La base de la Técnica TIP es una incisión en línea media dorsal de la placa

uretral que la ensancha de manera suficiente y permite cicatrizar sin estenosis.
Indicación.- Es una técnica válida tanto para hipospadias distales como para
proximales, e incluso para reoperaciones que conserven la piel ventral sana.
TIP para Hipospadias distales.- Técnica: ver recurso Power Point 04
Técnica TIP
Incisiones. Dos incisiones paralelas en el borde de la placa uretral (PU) que
llegan, sin unirse, hasta un poco antes del ápex del glande. Una incisión
circunferencial por la base del meato, 2 mm proximal al mismo, y que rodea
todo el prepucio. Si la uretra distal es hipoplásica hay que abrir su cara ventral
hasta uretra de aspecto normal.
El inicio es el clásico “degloving” con ortoplastia superficial, seguida de
erección artificial. Si hay incurvación suele ser < 30º y se corrige con
ortoplastia dorsal con plicatura, Nesbit o Baskin; Snodgrass y los autores de
este Tema prefieren Baskin.
Uretroplastia. Separación de la placa uretral profundizando las incisiones
paralelas. La profundidad es importante pero no debe llegar a los cuerpos
cavernosos en el pene. Movilización generosa de las alas del glande.
Si la placa es suficientemente amplia para tubularizarla sobre un 8 FR,
se cierra con técnica de Thiersch Duplay (T-D) ya descrita.
Si la anchura de la PU no lo permitiera, se realiza una incisión en línea
media dorsal de la PU, desde meato hasta el final de la misma, pero
acabando un poco antes que las 2 incisiones paralelas iniciales. La
profundidad de esta incisión va desde epitelio hasta la proximidad de
los cuerpos cavernosos, pero no debe llegar a incidirlos.
39
Las incisiones verticales longitudinales ventrales deben ser profundas pero sin
llegar a cuerpos cavernosos.
Se suturan los bordes de la PU sobre catéter 8 Fr, o 6 Fr si no fuera posible.

El punto más distal debe estar antes del ápex, aproximadamente a medio
glande, para que el meato quede en cara anterior y con forma elíptica. Nunca
en ápex y con forma redonda pues favorece la estenosis. La sutura 7/0 en dos
planos subepitelial, preferiblemente de PDS.
Protección. Se cubre la Uretroplastia con un flap pediculado de dartos, ventral
por rotación, o dorsal por transposición, “tipo poncho”, suturándolo con puntos
sueltos de la misma sutura.
Glanduloplastia. Primero se aproxima el glande a la altura del surco coronal,
para tener una forma simétrica y anatómica. Se hace con punto subepitelial
6/0 PDS, Después se suturan verticalmente los bordes del glande sin llegar al
ápex. El meato debe quedar vertical y amplio en la cara anterior del glande
con puntos a la 5 y las 7 h de reloj.
Para evitar la estenosis distal el neo meato debe quedar en la cara anterior del
glande, ser vertical, elíptico y amplio. No debe quedar en ápex, ni ser circular
transverso ni estrecho La ambición de querer hacer uretroplastias
excesivamente largas lleva a neo meatos estenóticos.
Faloplastia. Se tallan colgajos de Byars por incisión vertical dorsal prepucial,

procurando extirpar las clásicas rugosidades dorsales denominadas por
algunos como “Orejas de perro”. Sutura del collar mucoso. Cierre cutáneo por
línea media ventral, haciendo un rafe medio.
Se deja vendaje y sonda aproximadamente 1 semana
(Imágenes en Hadidi y Azmi Hypospadias surgery. Springer 2004 Pg. 156-157)
TIP para Hipospadias proximales.- Técnica: ver recurso Power Point 04

Técnica TIP
40
Incisiones. Similar al distal, pero más amplia rodeando toda la PU y llegando

al ápex de glande.
Inicio similar con degloving, ortoplastia ventral superficial y erección artificial.
Habrá incurvación significativa en más del 50%.
Ortoplastias conservando inicialmente la placa.
Si < 30º plicatura dorsal, prefiriendo Baskin. PU conservada
Si > 30º Movilización de la PU separándola de los cuerpos cavernosos
desde glande a meato. PU conservada
Tras esta movilización puede ocurrir que la incurvación sea
Si < 30º: plicatura dorsal como se ha referido. PU conservada
Si > 30º: Sección de la PU, cerca del meato. PU NO conservada
Tras la sección puede cambiar la incurvación
Si < 30º: plicatura dorsal como se ha referido
Si > 30º: Ortoplastia ventral de cuerpos cavernosos con
Corporoplastia + injerto de SIS o vaginal testicular, o
Corporotomía superficial triple.
Uretroplastia. Profundización de las incisiones verticales liberando las alas del
glande. Incisión en línea media dorsal de la PU. Puede pasar que la PU tenga
✓ Mal aspecto, mal o dudosamente vascularizada. En este caso se
secciona. La uretroplastia se deja para 2º Tiempo, o se realiza un
colgajo prepucial tubular. Snodgrass y los autores de este Tema
prefieren 2º Tiempo.
✓ Buen aspecto y bien vascularizada. Se procede a la uretroplastia TIP
como se ha descrito en los distales.
Protección. Con doble seguridad
1º Espongioplastia suturando en línea media los restos de fibras de cuerpo
esponjoso, laterales a la PU.
2º Flap pediculado de dartos dorsal o ventral como se ha descrito en distales.
Resultados. W Snodgrass en 2011 en España presentó sus resultados en
comunicación personal.
Distales. 446 casos del periodo 2000- 2008 con seguimiento medio de
8 meses. Reportó 4% complicaciones: 2% fístula, 2% dehiscencia
glande, 0.2% estenosis meato.
Proximales. En una 2ª serie de 24 casos conseguimiento medio de 12
meses tras las modificaciones de la espongioplastia y la tubulización en
2 planos con PDS reportó 3 pacientes con complicaciones, 13%: 2
dehiscencia de glande, 1 estenosis y 0 fístulas.
41
7.3.3.- Uretroplastias con colgajos.
Los colgajos son tejidos desplazados de su posición anatómica normal pero

conservando integra su vascularización, sin sección de su pedículo.
7.3.3.1.- Colgajo con base meatal. Técnica de Mustardé (1965)

(Imágenes en Hadidi y Azmi Hypospadias surgery. Springer 2004 Pg.
140)
No utiliza la placa uretral para la uretroplastia
Indicación. Hipospadias peneanos sin incurvación severa
Contraindicación. Necesidad de seccionar la PU
Puntos de Técnica.
Se talla un colgajo rectangular desde la parte distal del meato hacia la parte
proximal del pene. Su longitud es la distancia desde meato hasta el ápex de
glande. Su anchura la suficiente para tubulizarlo en forma de neouretra. Su
base está en el meato.
Se realiza la erección artificial y la ortoplastia necesaria.
Se suturan los bordes tubulizándolo quedando la sutura en la cara dorsal del
tubo. El extremo se deja en forma de V
Se talla otro colgajo triangular glandar en V en ápex para reconstruir meato.
Paso del tubo por túnel trans glandar subepitelial desde surco coronal hasta el
colgajo triangular.
Sutura de la V del tubo de la neouretra con el flap glandar también en V
Transposición del prepucio dorsal en “forma de poncho” a la cara anterior
para la faloplastia ventral.
Resultados. Se refieren alta tasa de complicaciones como fistulas y estenosis.
Sin embargo es interesante conocerla pues nuevas técnicas se basan en un
colgajo de base meatal.
7.3.3.2.- Colgajo con base meatal. Técnica de Mathieu (1932)
143)
Utiliza la placa uretral para la uretroplastia, como la cara dorsal + un colgajo
de piel ventral no tubulizado, como cara ventral.
42
A primera vista se parecen mucho las dos técnicas de colgajo con base meatal,
Mustardé y Mathieu. Pero hay importantes diferencias entre las dos. ¿Las
deduces? Te ayudaremos. 1ª) en Mustardé no se utiliza la placa uretral para
hacer la uretroplastia y en el Mathieu sí, pues forma la cara dorsal. 2º) Otra
diferencia es que en el Mustardé se pasa el colgajo tubulizado tunelizando el
glande; en Mathieu el glande se abre y luego se cierra sobre la neouretra. 3ª) En
la uretroplastia según Mustardé solo hay una sutura que queda en la cara
dorsal, mientras que con Mathieu hay 2 suturas laterales.
Indicación. Hipospadias peneano coronal o subcoronal sin incurvación severa

Contraindicaciones.
Meato medio peneano y más proximal,
Necesidad de seccionar la PU
Hipoplasia de uretra y piel distal submeática
Glande pequeño y cónico
Puntos de Técnica. Se inicia con el “degloving” + erección artificial y
ortoplastia posterior según necesidades. Si se soluciona conservando la placa
íntegra se puede utilizar esta técnica.
Incisiones. 1º Dos incisiones paralelas longitudinales en los bordes de la placa
uretral. Su longitud es
▪ Distalmente.- desde del meato hasta el ápex del glande y
▪ Proximalmente.- la misma distancia que la anterior, desde el meato
hacia la piel ventral del pene.
La anchura del colgajo es de 8 mm y la del rectángulo glandar distal de 6 m,
aproximadamente.
2º Una incisión circular del prepucio a 1 cm del glande para el degloving +
ortoplastia
Colgajo. Tiene su base en el meato. Debe tener el máximo de tejido
subcutáneo vascularizado
En la Técnica de Mathieu el colgajo debe ser aproximadamente de 1 cm - 0.8

mm de ancho y con buen subcutáneo para asegurar la mejor vascularización.
43
Uretroplastia.- Se inicia profundizando las incisiones de glande, hasta cuerpo

cavernoso pero sin entrar en él, para liberar bien las alas del glande. Esto
permitirá poder cerrarlas luego sin tensión encima de la uretroplastia. Se
coloca catéter de 8 Fr.
El flap de piel se rota hacia la PU y se coloca con su extremo sobre el ápex de
glande para hacer el neo meato. Sus bordes laterales se colocan sobre los
bordes de las incisiones de la PU. Se anastomosan los bordes laterales de
flap y PU con sutura 7/0 de pds: continua, subepitelial, invirtiendo los bordes.
Si la PU quedara estrecha se puede ampliar la anchura mediante una incisión
de Rich longitudinal en la línea media, semejante a la descrita en la técnica de
TIP
Meatoplastia.- Una de las críticas que se ha hecho de la técnica de Mathieu
es que el meato queda horizontal y con tendencia a la estenosis. Para corregir
la horizontalización transversa del meato se puede utilizar la modificación de
MAVIS aportada por Boddy y Samuel en el 2000. Consiste en la excisión de
una pequeña V de la cara ventral de la neouretra. Queda un meato vertical y
amplio con lo que se previenen estenosis. También para corregir la posible
estrechez de la PU en el meato se puede utilizar la incisión de Rich en la PU
distal.
En la Técnica de Mathieu las modificaciones de MAVIS y de Rich son

importantes y mejoran los resultados, pues disminuyen el riego de estenosis
distal.
Protección.- Igual que en otras técnicas es importante proteger la uretroplastia

colocando sobre ella otros tejidos finos pero bien vascularizados. Se puede
emplear flap de dartos prepucial anterior rotado hacia línea media, o posterior
“transpuesto como un poncho”, o túnica vaginal testicular. Hadidi aportó la
modificación de hacer una nueva línea de sutura a cada lado, colocando
dartos lateral sobre las suturas longitudinales de la neouretra
Glanduloplastia.- Las alas del glande se suturan en la línea media con puntos
de 6/0. Recomendable empezar por el punto el surco coronal. El neo meato
se sutura a las alas del glande con un punto en el ángulo de la V y otros en
cada brazo de la V
44
Faloplastia.- Se realiza utilizando colgajos prepuciales de Byars, y

suturándolos en la línea media a modo de rafe. Esta técnica tiene la ventaja
de que permite evitar la circuncisión, si los padres quieren, dejando glande
tapado.
Resultados.- Büyükünal de Estambul reporta una experiencia personal de 68
casos.
▪ 32 sin MAVIS ni protección de uretroplastia con 5 fístulas.
▪ 36 con MAVIS + protección con ninguna complicación
Refiere además una revisión de 10 autores diferentes sobre 1060 casos con
una media 4.96% de complicaciones (R 0-11.2%)
La técnica de Mathieu ha sido “revitalizada” por importantes modificaciones

como la meatoplastia de MAVIS, el ensanchamiento de la PU de Rich y los flaps
protectores. Por ello se sigue utilizando en la actualidad habiendo demostrado
buenos resultados con indicaciones precisas.
7.3.3.3.- Colgajo prepucial tubulizado. Técnica de Island flap transversal.

Asopa 1971, Duckett 1980
El concepto es utilizar un colgajo prepucial posterior para remodelarlo en
forma de tubo para hacer la neouretra. Descrito pos Hook en 1896
reactualizado por Asopa con buenos resultados en 1971 y modificado por
Duckett en 1980. Nace de la necesidad de seccionar o extirpar la placa uretral
para corregir la incurvación y de procurar crear una neouretra en el mismo
tiempo operatorio.
170-171)
Indicación. Ideado para hipospadias proximales, con incurvación
Incisiones. Una circunferencial a 0.5 cm del surco coronal que se
complementa con otra mediana ventral vertical que acaba circuncidando el
meato
Inicio con “degloving” y ortoplastia ventral superficial con exéresis de todo el
tejido fibroso
Colgajo prepucial tubulizado. En la mucosa prepucial posterior se diseña y
dibuja un rectángulo transversal de 1.5 cm de ancho y de longitud suficiente
para llegar sin tensión desde meato hasta la cara anterior del glande. Se
45
incide la piel y se comprueba su vascularización, que debe ser excelente. Se

diseca con cuidado su pedículo. Se forma así un colgajo aislado bien
vascularizado que se tubuliza sobre sonda 10-12 Fr, con sutura subepitelial
continua en el centro y puntos sueltos en los extremos. Esto permite en los
extremos del tubo seccionarlos si hay coloración dudosa y además
espatularlos para hacer las anastomosis. El tubo se pasa a la cara ventral; por
rotación lateral o por transposición con ojal en el pedículo (como el dartos
protector transpuesto tipo poncho antes descrito).
Uretroplastia.- El tubo prepucial se anastomosa de manera espatulada en sus
dos extremos. En el proximal al orificio uretral primitivo. En el distal al neo
meato de glande. La sutura longitudinal del tubo debe quedar hacia el interior
sobre la albugínea de los cuerpos cavernosos. La anastomosis proximal se
fija a la albugínea de los cuerpos cavernosos y se realiza con sutura 6-7/0
puntos sueltos.
Meatoplastia.- Originalmente el tubo se pasaba por un túnel labrado en el
glande hasta el ápex donde se resecaba una pastilla en su extremo, pero
había problemas estenóticos. Entonces se abría la PU del glande por línea
media con una incisión profunda capaz de albergar la neouretra y poder cerrar
el glande sobre ella. El neo meato se realiza suturando el tubo en la
extremidad del glande en línea media ventral.
Hadidi refiere una modificación para hacer el meato más amplio y evitar
estenosis. Consiste en que la Incisión en glande se realiza en Y resultando un
mini flap de glande que se sutura a la parte superior de la cara dorsal distal
del tubo. En el extremo distal del tubo, pero en su cara ventral, se escinde una
pequeña V para conseguir un meato amplio y vertical.
Protección.- Es aconsejable cubrir la neouretra con un flap protector bien
vascularizado como se h descrito antes en otras técnicas.
Faloplastia.- El recubrimiento cutáneo no siempre es fácil. Se trabaja con los
colgajos de Byars suturados en línea media, siendo a veces necesario recurrir
a Zetaplastias.
Resultados. Se han descrito un 20% de complicaciones como fístulas y
estenosis. También puede haber cierto grado de torsión de pene por la
transferencia ventral del tubo de piel prepucial dorsal. A largo plazo se ha
descrito el balonamiento de la neouretra.
7.3.3.4.- Colgajo prepucial tubulizado. Técnica de Island flap transversal
de Doble Faz. Ideada por Hodgson y conocida por Hodgson XX, para intentar
mejorar los resultados de la técnica anteriormente descrita en cuanto a
fístulas y torsiones de pene. Tiene las ventajas de
46
Mejor vascularización del tubo por menor disección

Mayor aporte de piel para cubrir la neouretra y el defecto de piel
ventral.
La técnica es similar a la descrita antes con la diferencia del colgajo
transversal prepucial que se realiza con las dos caras del prepucio:
La interna para hacer el tubo de la neouretra
La externa que se deja en su forma rectangular sin separarla del neo
tubo para proteger la neouretra y para cubrir la cara ventral del pene
188-189)
Es decir, respecto a la anterior se modifican y mejoran la protección y la
faloplastia.
Detalles de técnica. Se diseña un colgajo transversal, rectangular prepucial de
“Doble Faz” con cara interna y externa. Se realiza una incisión en el lado corto
izquierdo del rectángulo, que va a ser el extremo distal de la neouretra,
independizándola del resto del prepucio dorsal. En el otro lado corto del
rectángulo, destinado a extremo proximal de neouretra no se realiza incisión.
Con la cara interna se construye un tubo de modo similar a la técnica de
Island flap ya descrita. La cara externa del colgajo prepucial de “Doble Faz” se
deja intacta, sin disecarla del tubo.
Uretroplastia. El colgajo total se rota hacia la cara ventral y se anastomosa la
parte proximal de la neouretra en su base al extremo de la uretra primitiva.
Esta anastomosis se hace espatulada, con puntos sueltos y nudos externos.
Se lleva el resto del colgajo al extremo del glande, ya incidido, se extirpa el
neo tubo que sobre, para que la neouretra quede recta y estira pero sin
tensión. La anastomosis del tubo distal con el glande, para el neo meato, se
hace de forma espatulada, como ya se ha descrito. En la parte de glande solo
se coloca el neo tubo, sin piel exterior que queda para hacer la faloplastia y
cubrir toda la cara ventral del pene.
Faloplastia. El lado largo libre del colgajo prepucial rectangular queda en la
cara ventral y se lleva hacia lado izquierdo mas allá de la línea media, para no
superponer suturas, y se realiza una sutura ventral vertical. Se sutura el lado
corto distal del colgajo con el borde coronal y el lado corto proximal en la base
del pene.
Resultados. Wacksman refiere una casuística de más de 250 niños en 15
años con 8% de fístulas, 0% de estenosis de anastomosis próxima ni distal.
Como casos aislados relata 1 caso de Balanitis Xerótica Obliterante a largo
plazo y 3 casos de divertículo en neouretra.
47
7.3.3.5.- Técnica de Koyanagi – Nonomura.

192-193)
Indicada y diseñada para tratar hipospadias perineales severos en un solo
tiempo. Ideada por Koyanagi, publicada en 1984, y complementada por
Nonomura en 1992.
Incisiones. Se colocan 2 puntos de tracción en los extremos del capuchón
dorsal prepucial. Se dibuja primero “el plano de incisiones”. En líneas
generales es un triangulo con la base transversa en el borde del capuchón
dorsal, entre ambos puntos de tracción, y el vértice en el borde del meato
uretral. La piel escrotal no se incluye en el interior del triangulo. Además se
dibuja una incisión clásica subcoronal. Se marca una incisión de glande por
línea media. Una vez confirmada la estrategia se realizan dichas incisiones.
Ortoplastia.- Tras el “degloving” peneano se diseca y desentierra por completo
el pene. Se escinde la placa uretral (PU), que en los hipospadias perineales
es corta y fibrosa. Se extirpa generosamente todo el tejido fibroso
Uretroplastia. Se realizará con dos largos colgajos prepuciales, de base
parameatal, laterales y unidos en la línea media. Los 2 colgajos de obtienen
de incidir verticalmente por línea media el triángulo de piel desde la base, en
el borde del capuchón dorsal prepucial, hasta la incisión circular coronal.
Estos colgajos se traen a la cara anterior del pene y se suturan en la línea
media formando la cara dorsal de la neouretra, en forma de un único colgajo
rectangular. Se completa la uretroplastia tubulizando este rectángulo con
sutura longitudinal, que incluye el orificio uretral primitivo en el extremo
proximal y se extiende hasta la cara anterior del glande en el extremo distal.
Proximalmente se sutura encima de la neouretra el músculo bulbo cavernoso
que generalmente está separado en estos hipospadias.
Protección. Se hacen los colgajos de Byars en la cara dorsal del prepucio
incluyendo piel y dartos. La piel se incide hasta la mitad, pero en el dartos la
incisión se prolonga más proximalmente. Este dartos se trasfiere hacia la cara
ventral del pene para cubrir la neouretra.
Faloplastia. Se realiza rotando los colgajos de Byars ventralmente y haciendo
un sutura en varios planos de dartos y piel.
Escrotoplastia: corrección de la transposición peno – escrotal y de la bifidez.
Por último se corrigen la anomalías escrotales asociadas a estos hipospadias.
Resultados. Koyanagi, Nonomura y colaboradores reportan una casuística de
70 casos en 10 años. Tuvieron éxito sin complicaciones en 53% y un 47% de
48
complicaciones (fistulas, dehiscencias, estenosis) que precisaron re

operación, en los 33 pacientes restantes. El resultado de las reintervenciones
fue bueno en 90%.
7.3.3.6.- Colgajo de base lateral con doble vascularización. Hadidi
(Imágenes en Hadidi y Azmi Hypospadias surgery. Springer 2004
Pg. 192-193)
Técnica Ideada para la corrección en 1 sólo tiempo de hipospadias
proximales. Combina técnicas de flaps de base meatal y de flap pediculados.
Permite la exéresis de la PU si es necesario. Tiene la ventaja de una
uretroplastia con una sola línea de sutura.
Incisiones. A lo largo de toda la cara anterior del glande se realiza una Y
profunda hasta su base. Otra a cada lado de la PU sin llegar a meato. Otra
incisión lateral derecha desde debajo, en línea media proximal al meato, que
se extiende distal y lateralmente mente en forma rectangular hasta el prepucio
en surco coronal.
Ortoplastia. Describe una exéresis completa del tejido fibroso ventral
(Chordectomía).
Uretroplastia. Se realiza con el colgajo lateral, que se tubuliza como en la
técnica de Island flap, con sutura subepitelial continua más puntos sueltos de
refuerzo. Las anastomosis, proximal y distal, son espatuladas.
Protección. La neouretra se protege con dartos como se ha descrito
previamente.
Glanduloplastia. Se anastomosa la cara dorsal de la neouretra a la V del
glande. La cara ventral del meato es vertical por una pequeña incisión en V
de la cara ventral de la neouretra.
Faloplastia. Con colgajos de Byars, suturados en línea media a modo de rafe.
Puede ser necesaria una Zetaplastia para el ángulo peno escrotal.
El autor no deja catéter uretral son una derivación por cistostomía supra
púbica 10-14 días
Resultados. Hadidi reporta una serie de 49 pacientes en 6 años todos con
seguimiento mayor a 6 meses. Refiere resultado satisfactorio en 88%. En el
resto hubo 5 fístulas, una de ellas por estenosis de meato, mas una
dehiscencia de meato.
7.3.3.7.- Técnica mixta combinada con colgajo. Glassberg 1987

Diseñada para hipospadias peno – escrotales. Es una importante variante
técnica que combina después de la Ortoplastia una Uretroplastia tipo Thiers -
49
Duplay en la parte proximal y un colgajo asilado y pediculado transverso en el

sector distal
7.3.4.- Uretroplastias con injertos

Generalidades. A pesar de todas las muy ingeniosas técnicas descritas hasta
ahora, no siempre será posible disponer de suficiente tejido de calidad para
reconstruir con seguridad la ortoplastia + uretroplastia + protección de
uretroplastia + glanduloplastia + faloplastia. Simplemente puede faltar tejido o
no ofrecer la suficiente viabilidad para dar seguridad. El uso de injertos es
actualmente muy importante en la cirugía reconstructiva del hipospadias.
No hay que confundir nunca colgajo (flap) con injerto (graft). Un colgajo es un
tejido vivo, vascularizado, que hay que procurar que no se muera. Un injerto,
por el contrario, es un tejido desvascularizado, que hay que procurar que
“reviva”, que se revascularice.
Indicaciones. Se utilizan en un amplio espectro de indicaciones

Casos no operados y reintervenciones.
Hipospadias proximales y peneanos
Con incurvación y sin ella.
Cirugía planificada en 1 o en más tiempos
Supervivencia del injerto. Los injertos sobreviven por
1º imbibición: el injerto absorbe nutrientes del lecho receptor los 2 primeros
días y
2º inosculación los días siguientes, se crean micro anastomosis vasculares
entre lecho e injerto
3º Revascularización, del 2º al 4º día
4º Drenaje linfático que se establece del 4º al 5º día
Por lo tanto precisan un buen lecho muy bien vascularizado, e inmovilizado en
el postoperatorio.
Condiciones para la supervivencia.
El injerto tiene que tener un tamaño adecuado para cubrir el lecho:
suficiente pero no excesivo.
50
El injerto debe ser fino y sin tejido subcutáneo: “desgrasado”

El lecho ha de estar muy bien vascularizado.
El lecho no debe tener fibrosis, ni tejido cicatricial, ni coágulos
Tanto el lecho como en injerto deben ser manejados con exquisito
cuidado utilizando pinzas muy finas con poca presión y pocas veces.
“Tocar poco y suave”
Lecho e injerto necesitan estar húmedos durante la colocación, por lo
que debe irrigarse el campo con suero salino con frecuencia.
El injerto Inlay perforado evita el acumulo de secreciones y sangre
entre lecho e injerto.
El injerto ha de estar bien fijo al lecho en su periferia. Cuando se utiliza
Inlay además se puede fijar en su parte central. Esto evita que se
mueva y también que se despegue del lecho. Se recomienda suturas
de 7/0.
El injerto Inlay ha de estar bien fijo al lecho durante el postoperatorio
para favorecer la inosculación. Necesita un vendaje que mantenga la
presión pero no isquemice, al menos durante 9 – 10 días
Los injertos necesitan inmovilidad en el postoperatorio para que se
creen las micro anastomosis capilares y favorecer la angiogénesis. El
vendaje y el reposo son de gran importancia.
El sangrado del lecho crea coágulos que impiden el contacto directo
lecho – injerto. Es importante una hemostasia buena pero no excesiva.
Mejor por compresión y si fuera necesario con micro pinza bipolar.
La infección perjudica gravemente la supervivencia del injerto. Es
necesario prevenirla extremando las condiciones de esterilidad y con
antibioterapia intraoperatoria parenteral y el suero salino donde se
coloca el injerto hasta su implantación. La antibioterapia postoperatoria
oral debe mantenerse hasta la retirada del apósito. El vendaje debe
prevenir también la infección por contaminación fecal, sobre todo en
niños con pañales.
No se debe colocar un injerto sobre otro injerto en el mismo momento. Ha de

prender el 1º antes de utilizar el 2º. La razón es que todo el lecho debe estar
bien vascularizado antes de colocar un injerto
51
Colocación. Los injertos para uretroplastias se utilizan de varias formas

Inlay. El injerto se coloca sobre la albugínea de los cuerpos cavernosos
para hacer parte de la cara dorsal de la uretra. La gran mayoría.
Onlay. El injerto se utiliza para hacer la cara ventral de la uretra y se
coloca debajo de la piel del pene o de las alas de glande. Uso
restringido e infrecuente
Tubulizado. El injerto hace todo el segmento de uretra al que está
destinado, tanto la cara dorsal como la ventral
INLAY y ONLAY es la forma de utilizar los tejidos en forma de “parche”, no

tubulizados. La diferencia entre ambos está en donde se colocan. INLAY quiere
decir dentro, o en, y se utilizan para la cara dorsal de la uretra. ONLAY quiere
decir sobre, o encima, y se utilizan para la cara ventral. En la actualidad la
mayoría de las veces los injertos se utilizan INLAY y los colgajos ONLAY.
Tejidos para injertos. En la cirugía de hipospadias no todos los tejidos son

válidos y necesitan reunir una serie de condiciones como
Buena capacidad para prender, revascularizarse, en el pene
Ser elásticos
Capacidad para crecer con el niño
Permitir el paso de orina sin dificultad en “los momentos húmedos”
Poder sobrevivir sin paso de orina en “los momento secos”.
No tener pelo ni cartílago, en el presente ni en el futuro.
Capaz de evolucionar a un urotelio parecido a la uretra
No ocasionar complicaciones en la zona receptora
No mutilar patológicamente la zona donante
Se han utilizado múltiples zonas donantes, con mejores o peores resultados.
Nos referiremos sólo a las que han sobrevivido a la crítica de sus resultados y
se utilizan actualmente.
7.3.4.1.- Injertos Dérmicos. Hay zonas de piel que han demostrado su
eficacia para hacer uretroplastias
Injerto de piel prepucial. Horton y Devine (1966 y 1977) parecen haber sido
los pioneros en usar injertos libres de prepucio en cirugía reconstructiva
uretral. El injerto inicial prepucial se diseño en forma tubular para hacer una
neouretra. Actualmente se prefiere usar colgajo tubulizado a un injerto
52
tubulizado. Si se necesita injerto es más recomendable el Inlay que el

tubulizado.
Injertos prepuciales tras expansores tisulares. Para casos especialmente
complejos multioperados con graves carencias de piel, se han utilizado
espansores tisulares colocados en el dorso del pene y con el punto de
inyección en abdomen inferior. La expansión dura 4 – 6 semanas. Con la piel
redundante se realiza la uretroplastia en forma de injerto o de colgajo según
características y necesidades.
Injertos dérmicos no prepuciales. Han de ser pieles sin folículos pilosos. Se ha
utilizado por su proximidad piel de la zona inferior del abdomen, cara interna
de brazo y de la piel retro auricular. Esta última empleada con más frecuencia
en cirugía uretral en el adulto.
7.3.4.2.- Injertos de Mucosa Oral. Humby el 1941 reportó su uso para cirugía
del hipospadias. Duckett promovió su uso en 1986 y ha demostrado
excelentes resultados. Es un tejido ideal pues es una mucosa que
habitualmente está húmeda,
es elástica y flexible
adaptada a distensión – compresión
muy vascularizada
buena respuesta inmune y resistente a la infección
es fácil de obtener
permite obtener injertos de pequeñas y grandes longitudes
no mutila a la zona donante que cicatriza muy bien,
sólo produce molestias mínimas en el postoperatorio inmediato, bien
toleradas por los niños.
Se puede tomar del labio inferior en forma de rectángulo de 1 – 2 cm de
ancho y hasta 3-4 cm de largo. Si fuera necesaria una longitud mayor se
puede obtener del interior de la mejilla. Si se necesitara aun mas se puede
recurrir a las dos mejillas.
220)
Detalles técnicos. En la mucosa labial la longitud del injerto no debe llegar a
los extremos y no es necesario suturar la zona donante. En la mucosa de la
mejilla hay que identificar y evitar el conducto parotideo; el defecto se cierra
con sutura absorbible. En ambos casos hay que hacer una disección
exclusivamente mucosa sin fibras musculares. Debe hacerse una disección
roma que evite la rotura de la mucosa.
53
Preparación del injerto. Antes de usarlo, el injerto esta en un recipiente con

suero salino y antibiótico. Antes de colocarlo se prepara su cara profunda,
extirpando todo resto de glándulas salivares y submucosa con tijera fina.
7.3.4.3.- Injerto de Mucosa Vesical. Memmelar en 1947 reportó el uso de
mucosa vesical para la cirugía de hipospadias. Es también un excelente tejido
para uretroplastias con similares características a las comentadas en la
mucosa oral. Además es la mucosa es urotelio. Sin embargo su obtención
requiere una mayor cirugía, el postoperatorio es más molesto y puede tener
más complicaciones.
Se han descrito problemas con su utilización. Keating en 1990 en una revisión
de la literatura refiere una media de 40% de complicaciones. La mayoría son
protrusiones de la mucosa vesical en el meato uretral y estenosis del mismo.
La mucosa que protruye se hipertrofia y sufre metaplasia. También pueden
ocurrir las mismas complicaciones que con los otros injertos utilizados para
uretroplastias.
Se han reportado buenos resultados para cirugía reconstructiva de la uretra
bulbar y posterior. Los autores tienen experiencia con buenos resultados en el
tratamiento de duplicidades uretrales en los que fue necesario crear una larga
y casi total neouretra.
Garat la ha empleado como uretroplastia terminal o intermedia en más de 50
casos, en los años 90. Refiere buenos resultados con escasas
complicaciones de meato porque procura que la sutura meatal no quede
expuesta al exterior, sino a unos milímetros de la superficie del glande. Su
utilización principal fue en hipospadias REDO, multioperados, “Hipospadias
Crippel”. En estos casos lo realiza en dos tiempos haciendo la uretroplastia en
el 2º con tunelización del lecho. Subraya la ventaja de poder hacer
tubulización, que no es realizable con mucosa oral.
Actualmente en hipospadias en general de prefiere el uso de la mucosa oral al
vesical por sus buenos resultados sin las complicaciones meatales, con
cirugía menos invasiva y con menos morbilidad.
7.3.4.4.- Injerto de Cultivos Tisulares Autólogos. Se ha utilizado el cultivo
de keratinocitos (Romagnoli 1990). Atala en 1992 consiguió cultivar tejido
uretral sobre una base de polímero biodegradable que permitía crear
estructuras de soporte con las formas y dimensiones necesarias. Cilento en
1995 reemplazó segmentos de uretras de conejo con células uretrales
cultivadas sobre polímero. Atala en 1999 usa matriz de colágeno cultivada
para uretroplastias en 5 pacientes con buen resultado en 4 y solo 1 fistula en
el restante. Magdalena Fossum ha utilizado injertos de neo uretras cultivadas
54
con excelentes resultados a medio plazo. Obtiene las células para el urotelio
por el simple procedimiento del lavado vesical.
La Bioingeniería con cultivo de urotelio autólogo es ya una realidad en pleno
desarrollo, que ofrece una importante alternativa en la cirugía del hipospadias.
7.4.- Cirugía en uno tiempo o cirugía por estadíos

La historia de la cirugía del hipospadias ha experimentado muchos vaivenes,
como un movimiento pendular, pero en varias direcciones. Uno de los ejes de
esta variabilidad ha sido la estrategia de la cirugía reconstructiva en un solo
tiempo o por etapas. Parece ser que le primera referencia es de Nové-
Josserand en 1897; otros conocidos autores que progresaron por esta
tendencia usando injertos han sido Humby, 1941, Cloutier, 1962, Byars 1955,
y otros muchos hasta llegar a Rabinovitch, 1988 y Bracka, 1995.
La necesidad. No siempre hay en el pene hipospádico todo el tejido sano
necesario para
✓ corregir la incurvación
✓ desenterrar el pene
✓ corregir la transposición peno escrotal
✓ hacer la neouretra y cubrirla con tejido de protección
✓ cerrar el glande
✓ revestir el pene
en un solo procedimiento, con una garantía de éxito y un mínimo riesgo de
complicaciones. Además las complicaciones disminuyen la disponibilidad de
tejidos sanos que puedan ser utilizados para la cirugía reconstructiva.
La filosofía es lograr el mejor resultado final con el menor riesgo de
complicaciones. Es preferible hacer varias cirugías regladas sin
complicaciones, que una sola operación seguida de complicaciones que
precisen “reintervenciones de salvación”. Es mejor avanzar con pasos cortos
y seguros que correr con riesgos, caídas y retrocesos.
Las indicaciones de la cirugía por estadíos son
los hipospadias proximales complejos con importante incurvación y
los hipospadias multioperados problemáticos (crippel).
Ver recurso añadido en Power point: 06 hipospadias reparación estadíos
55
7.4.1.- Hipospadias proximales pueden ser

Sencillos: Meato peno escrotal + Incurvación < 30º + buena placa
uretral (PU) = Cirugía en 1 tiempo
Complejos: Meato escrotal - perineal + incurvación > 30º +
transposición peno escrotal (TPE) + mala PU = Cirugía por estadíos
7.4.1.1.- Primer tiempo en hipospadias proximales complejos:
Prioridades
✓ 1º.- Corregir la incurvación. Suele requerir la sección de la PU. Si no se
corrige será necesaria la corporoplastia con injerto, lo que contraindica
la utilización de otro injerto encima. Ya ha sido comentada en la
sección de Ortoplastias
✓ 2º.- Preservar piel y dartos para el recubrimiento del pene
✓ 3º.- Corrección de la transposición peno escrotal
El uso de injertos es la base de la cirugía por estadíos, pero sin colocar injerto
sobre injerto, por la falta lecho bien vascularizado para el 2º
Lo más importante es la corrección de la incurvación, consiguiendo la mayor
longitud peneana posible, preservando la vascularización de piel y dartos para
recubrir el pene. La uretroplastia es la parte menos complicada en estos
hipospadias.
7.4.1.2.-Segundo tiempo en hipospadias proximales complejos:

Uretroplastias
Después de 6 meses, como mínimo, desde el primer tiempo se puede
programar el segundo. Hay que asegurar que no hay complicaciones, no
existe ya incurvación, la posición y tamaño del pene son adecuados y la
calidad de los tejidos es buena sin fibrosis ni cicatrices
La uretroplastia puede realizarse de diferentes formas según longitud,
anchura y características de la piel que recubre al pene y de forma y tamaño
del glande.
Thiers – Duplay (TD): Tubulización de la piel ventral. Reservado para
caso óptimo con buen tamaño del pene y abundante piel.
56
TD + Snodgrass (TIP) distal. Indicado en caso parecido al anterior pero

con glande pequeño o insuficiente piel distal para la tubulización
directa.
TD + Snodgrass + Injerto Inlay en cara dorsal de uretra. Se conoce
coloquialmente como “Snodgraft” por ser combinación de TIP + Inlay.
Indicado cuando no hay suficiente piel para hacer un TD ni siquiera
incidiendo el lecho tipo Snodgrass.
Colocación del injerto de mucosa oral en forma Inlay (Snodgraft) se realiza
Fijación inicial con algunos puntos en periferia para ajustar
dimensiones
Multiperforaciones en el lecho para evitar acumulo de secreciones bajo
el injerto que lo separan del lecho y dificultan imbibición e inosculación.
Fijación completa de la periferia con puntos sueltos 7/0
Fijación completa del injerto al lecho con múltiples puntos sueltos 7/0
Apósito en forma de cigarrillo con ligera presión sobre el injerto sujeto
con 3 – 4 puntos de lado a lado de lecho del injerto.
(Ver detalles técnicos en Power point 06)
57
Tipo Nombres Placa Uretr. Colgajo Injerto 1 Tiempo

Directa Thiers-Duplay (TD) Si No No Si
Idem TIP. Snodgrass Si No No Si
Colgajo Mustarde No Base meatal No Si
Idem Mathieu Si Base meatal No Si
Idem Asopa, Duckett No Transverso Island flap No Si
Idem Hodgson X Duckett No Idem+ doble faz No Si
Idem Koyanagi et al. Si 2, Base parameatal No Si
Idem Hadidi Si Lateral, parauretral No Si
MIxta Glassberg Proximal (TD) Distal Transverso No Si
Injerto Horton Devine No No Prepucio Si
Idem Inlay Si No Dérmico 1o2
Idem Bracka”Snodgraft” Si No M. Oral 1o2
Idem No No M. Vejiga 1 o 2
Idem Si o No No Cultivo T. 1 o 2
Tabla. Ejemplos de diferentes tipos de Uretroplastias. (M = Mucosa. T = Tejidos)
8.- POSTOPERATORIO
8.1.- Tratamiento. La mayoría de los casos puede hacerse como cirugía de
corta estancia hospitalaria. Puede ser dados de alta antes de 24 a 72 horas
según complejidad, colaboración del paciente, condiciones de la familia y
organización hospitalaria. Es importante no forzar la situación. Cada equipo y
cada hospital tendrán su sistemática propia adaptada sus circunstancias.
Hay muchas pautas postoperatorias, muy difíciles de homogeneizar y menos
aun de resumir. Se expone a continuación la que seguimos en la Unidad de
Urología Pediátrica Reconstructiva de Málaga, España
8.1.1.- Generalidades. Muy importante la buena hidratación y alimentación
temprana con dieta anti estreñimiento rica en proteínas.
58
Estreñimiento. . Es frecuente por el reposo y el tratamiento anticolinérgico. Se

previene con la dieta adecuada y lactulosa diaria. Si 48 h sin deposiciones se
administra micro enema según edad
Antibiótico: Cefalosporina por vía oral, 1 dosis al día
Si sonda vesical: Anticolinérgico + Vitamina C según edad y peso. Sonda
abierta a doble pañal, que en niños mayores se fija al muslo. No lavamos la
sonda de manera rutinaria.
Reposo. Si se ha colocado injerto es necesario reposo durante los 4 – 5 días
iniciales; después actividad reducida hasta retirada de sonda y apósito. Sin
injerto se puede permitir deambulación temprana y actividad controlada sin
traumatismos ni juegos peligrosos (saltar, correr, bicicleta…)
8.1.2.- Analgesia. Postoperatorio inmediato 12-24h. Se deja una vía
intravenosa (IV) con Elastómero por el que se administra: Metamizol,
Dexketoprofeno y Ondasetrón. Al día siguiente se retira y se pasa a
Analgesia, oral alternando Ibuprofeno con Paracetamol. Rescate con
Paracetamol. Se mantiene hasta retirada de sonda y vendaje. Luego se retira
escalonadamente según necesidades individuales.
Hay otras analgesias como el bloqueo del nervio dorsal del pene o la raquídea
caudal.
8.1.3.- Apósito y sonda. Mantener apósito limpio y seco. Es importante un
vendaje protector impermeable y con media compresión, que se mantenga en
condiciones hasta su retirada, para evitar cambios, salvo hemorragia,
contaminación y pérdida de orina. Se fijan a la zona supra púbica y periné, no
al muslo. Se retiran al mismo tiempo según técnica realizada y preferencia de
cirujano. En general, se mantienen
Si se utilizan injertos: 12 – 14 días
Snodgrass o Thiers – Duplay directos 5 – 7 días
Primer tiempo con corporoplastia: 8 – 10 días
Uretroplastias glandulares 1 – 2 días
No dejamos sonda en Meatoplastias.
Ver recurso en Power point 02: Hipospadias pre y postoperatorio. Seguimiento
8.2.- Seguimiento
No se pueden dar directrices homogéneas pues depende de la técnica, de la
preferencia de los cirujanos y de la organización hospitalaria. Comentaremos
59
nuestro proceder en nuestra unidad de Urología Pediátrica Reconstructiva en

Málaga
8.2.1.- Postoperatorio inmediato. Tras retirada de sonda y apósito es
importante beber abundante líquido para que haya micciones frecuentes que
“laven la uretra”. Es necesario evitar la retención urinaria seguida de micción
con chorro a elevada presión por que puede dañar la uretroplastia en plena
cicatrización. La situación ideal es el niño menor de 3 años sin control
miccional, por tener la micción automática.
Cuidados del pene.
Mantener meato permeable y herida quirúrgica limpia y seca.
Se aplica crema antibiótica por 5 – 7 días.
Lavados diarios con agua + solución antiséptica jabonosa.
Higiene habitual y ducha diaria. Los padres observarán características del
chorro miccional y evolución cutánea. Hacemos control clínico los 7 días
aproximadamente tras retirar sonda y apósito, para valorar meato, herida y
chorro miccional
8.2.2.- Controles Medio plazo, tras retirada de sonda y apósito
1 mes y 6 meses.- Similar al previo + Eco vesical para valorar residuo
postmiccional. Especial control de posible fístula y estenosis
12 meses: igual + Flujometría cuando tiene micción voluntaria. Control
de incurvación con foto de erección en perfil.
8.2.3.- Controles a largo plazo. Hay complicaciones que pueden aparecer a
largo plazo como la Balanitis Xerótica Obliterante (BXO) o la Reincurvación en
la pubertad. Es aconsejable no perder el seguimiento de estos pacientes. Por
esto realizamos controles espaciados pero periódicos hasta la adolescencia y
la actividad sexual con: exploración y clínica + flujometría + Eco vesical
postmiccional + foto en erección. Los primeros 3 años, cada año y después
cada 2 años. Por supuesto si hubiera cualquier duda se adelanta la consulta.
9.- COMPLICACIONES
Las complicaciones son frecuentes en la cirugía del Hipospadias y dependen
de muchos factores como por ejemplo:
Hipospadias: severidad
Enfermo: Edad, inmunidad, cicatrización, nutrición…
Técnica: complicaciones específicas cada una
Elección de técnica / niño: objetivos, 1 o 2 tiempos
Cirujanos: experiencia, destreza, condiciones
Material y medios: instrumental, sutura, visión, apósito, sonda
60
Tratamiento pre post operatorio: amplio espectro

Cuidados postoperatorios: familia y niño
Controles Ojos que no ven… complicación que no cuenta
9.1.- CRONOLOGÍA
Podemos clasificar las complicaciones según el momento que ocurren y así
facilitará la prevención y la vigilancia de las mismas
9.1.1.- Complicaciones y problemas inmediatos: antes 1 semana, con
sonda. Suelen ser clínicamente evidentes
Hemorragia
Anemia: sospecha por la clínica, palidez. Diagnóstico por analítica
Hematoma
Isquemia. Sospecha por dolor
Infección. Sospecha por mal olor, fiebre, leucocitosis
Uretritis con secreción peri sonda. Más frecuente en adolescentes
Obstrucción de sonda. Interna por tapón; externa por acodamiento
Salida de sonda
Caída vendaje
Dolor intenso del pene. ¿infección, hematoma, isquemia?
Espasmos vesicales. Sospecha por dolor y escape de orina
Estreñimiento.- favorece la micción peri sonda y el dolor
9.1.2.- Tempranas: 1 – 2 semanas tras retirar sonda. Además de las
anteriores pueden aparecer
Epidermólisis, escara. Por poca viabilidad tisular
Dehiscencia.- total o parcial. Por epidermólisis, infección, golpe…
Fístula uretral. Única o múltiple. Suficiente o insuficiente. Investigar
posible Estenosis.
Obstrucción meatal. Tapón de secreciones
Estenosis uretra. Con o sin fístula. Realizar calibración, flujometría y
eco
Retención, inhibición miccional. Puede ser por uretritis, estenosis o
temor
Infección urinaria: cistitis, uretritis.
Psicológicas: stress, miedo, fobia, ansiedad…
9.1.3.- Medio plazo: 2 - 4 semanas retirada sonda. Además de las anteriores
Fístula uretral. Puede ser única o múltiple. Hay que ver micción y
siempre sospechar estenosis (realizar calibración, flujo y eco).
Conviene comprobar el número de fístulas con uretro cromografía
retrógrada con betadine
61
Necrosis cutánea. Más frecuentes en los flaps cutáneos de cierre.

Linfedema prepucial. Suele ser transitorio, aunque tarda meses en
desaparecer
Aspecto no estético. Pene pequeño, enterrado, torsionado. Orejuelas
prepuciales
9.1.4.- Largo plazo.- 1 mes – 1 año postop.
Además de las previas pueden aparecer
Estenosis meato. Valorable con inspección y calibración
Balanitis xerótica obliterante (BXO). Puede ocurrir años después
Granulomas de sutura
Incurvación en erección
Infección urinaria. Hay que sospechar etiología por Utrículo prostático y
o Reflujo Vésico Ureteral. Tras curar la infección conviene realizar
Cistografía miccional seriada
9.1.5.- Más largo plazo.- después de 1 año postoperatorio.
La neouretra puede generar sus propias complicaciones tardías de las que
destacamos:
Balonamiento y divertículo. Siempre hay que descartar estenosis, pero
puede producirse solo por falta de apoyo de cuerpo esponjoso. Hay
que estudiar si es retencionista y si precisa “ordeño” postmiccional,
para decidir necesidad de tratamiento
Litiasis. Favorecida por divertículo retencionista y por cuerpo extraño.
Puede producir infección y dificultad miccional.
Pelo uretral. Por la existencia de algún folículo piloso en el tejido
utilizado para neouretra. Puede originar litiasis y dificultad miccional.
Disfunción eréctil. Complicación posible pero rara, propia de la
pubertad y adolescencia puede ser psicógena, vascular o neurológica.
9.2.- COMPLICACIONES ESPECÍFICAS

Cada técnica puede favorecer en mayor o menor grado la aparición de
determinadas complicaciones.
9.2.1.- Injertos mucosa oral. Pueden presentar
Necrosis
Infección
Retracción
Despegamiento
Complicación facial: retracción, deformidad…
9.2.2.- Injertos mucosa vesical. Las mismas complicaciones pero además
Meatitis, ya comentadas
62
Complicaciones vesicales: infección, divertículo…Poco frecuentes

9.2.3.- Uretroplastias conservando placa uretral.
Estenosis uretral
Incurvación en erección por Ortoplastia insuficiente.
9.2.4.- Uretras por colgajos tubulizados
Divertículos progresivos a largo plazo
Estenosis de la anastomosis de la uretra original con Neouretra.
9.2.5.- Ortoplastias.
Recidiva de incurvación temprana por que la exéresis del tejido fibroso
puede haber sido insuficiente; tardía por mayor por mayor desarrollo dorsal
que ventral.
Disfunción eréctil tras Corporoplastia ventral y Ortoplastia dorsal
(Nesbit o Baskin) Raro pero posible y hay que controlar.
Los cirujanos que operan niños con Hipospadias adquieren un compromiso

con sus pacientes que no debe terminar con un postoperatorio inmediato
satisfactorio. Hay bastantes complicaciones que pueden aparecer a medio y
largo plazo, que justifican un control hasta la adolescencia.
9.3.- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

Está fuera del contexto de este Tema analizar todas las complicaciones
posibles. Sólo se mencionarán algunas de las más prevalentes.
Ver recurso Power point: 07 Complicaciones prevención y tratamiento Dr.

Gosalbez
9.3.1.- Estenosis de meato. Puede ser temprana o tardía.

La temprana se debe generalmente a desplazar muy distalmente la uretra, a
meatos circulares en el ápex de glande o a meatos de poco calibre o a
isquemia distal de la neouretra
La prevención consiste en hacer meatos amplios sobre sonda de 8 Fr,
verticales en cara anterior y no excesivamente distales.
El tratamiento inicial es la dilatación no traumática, seguida de pomada de
triancinolona. Si no fuera posible o exitosa precisará meatotomía y
meatoplastia.
La tardía suele ser por BXO y precisa cirugía precoz con exéresis y
meatoplastia. Es conveniente la extirpación y biopsia del tejido enfermo antes
de que se extienda por la uretra.
63
9.3.2.- Fístula uretral. Es la complicación más frecuente. Puede ser primaria

o secundaria a estenosis distal. Puede aparecer en el postoperatorio
inmediato o tardío.
9.3.2.1.- La fístula 1ª puede ser por infección, isquemia o sutura a tensión de
la neouretra. También puede estar favorecida por la micción a excesiva
presión. Su desaparición espontánea aunque está descrita es excepcional y
limitada a fístulas puntiformes.
Prevención. La mejor manera es evitar los factores etiológicos mencionados.
Además como detalles de técnica quirúrgica la uretroplastia debe hacerse con
2 planos de sutura y cubrir siempre la neouretra con colgajos, flaps
protectores. Los más frecuentemente utilizados son
Dartos lateral del pene
Dartos posterior prepucial
Dartos escrotal
Túnica vaginal testicular. Muy utilizada sobre todo en hipospadias
proximales con insuficiente piel de pene para recubrirlo
Tratamiento. No debe reoperarse antes de 6 meses de la cirugía previa. Las
técnicas dependen del tamaño y localización de la fístula. Hay que descartar
siempre la estenosis distal con flujometría y calibración; si fuera necesario con
uretrograma. También hay que asegurar el número de fístulas con inyección
de colorante por meato (Povidona, azul de metileno…). Hay varios
tratamientos posibles que resumimos
Resección primaria con flap cutáneo y varios planos de sutura
Cierre con plastia en Y-V
En las fístulas coronales hay malos resultados con los previos y se
recomienda abrir el glande y hacer una técnica de Snodgrass TIP
En todos los casos hay que evitar la superposición de líneas de sutura.
9.3.2.2.- La fístula 2ª a estenosis distal, requiere el tratamiento de la
estenosis. Si es de larga evolución la uretra puede sufrir un daño histológico
por la presión miccional y presentar una uretritis crónica. Esto obliga a una
nueva uretroplastia que trate la estenosis, elimine la uretritis y solucione la
fístula. Se corrige mejor con injertos y deben evitarse los colgajos en las
reoperaciones.
9.3.3.- Divertículo, balonamiento de uretra peneana. La etiología es
múltiple. Puede también ser primario o secundario.
9.3.3.1.- Divertículo 1º. Es más frecuente en las uretroplastias hechas con
colgajos tubulizados que no están recubiertos por tejido de sostén; se
reportan más en injertos tubulizados de mucosa vesical. También asociados a
colgajos tubulizados y a Onlays. Se debe a una falta del cuerpo esponjoso.
Prevención: cubrir la uretroplastia con restos de cuerpo esponjoso lateral a la
placa uretral, espongioplastia. Si no fuera posible con sutura de dartos
peneano. También se recomienda fijar la uretra a la cara ventral de los
cuerpos cavernosos.
Tratamiento. Hay dos maneras
64
Resección directa del divertículo y remodelado uretral, con cobertura de la

uretroplastia con tejido de sostén.
En 2014 Garat y Scivoly aportan una técnica de Plegamiento uretral (similar al
que describió Kalicinsky para el megauréter) con fijación posterior a cuerpo
cavernoso. La ventaja es que se minimiza el riego de fístula uretral y se le da
soporte a la pared uretral evitando recidivas. Refieren 4 casos con buen
resultado.
9.3.3.2.- Divertículo 2º a estenosis. Es más frecuente que el anterior.
Requiere un diagnóstico y localización de la estenosis.
Prevención. Es la misma que la estenosis distal ya mencionada
Tratamiento. Es el de la estenosis. Con frecuencia el divertículo desaparece al
corregir la estenosis. Algunas veces no es así y hay que proceder a su
reparación como se h descrito en el divertículo 1º.
9.3.4.- Estenosis uretral. Los sitios más frecuentes son el meato y la unión
entre la uretra y la neouretra. En esta localización están más predispuestas la
uretroplastias con colgajos tubulizados.
Prevención. Las distales ya se han comentado. Las proximales con
anastomosis amplias y muy elípticas, cubiertas por colgajos de protección.
Tratamiento. Depende de la longitud y localización de la estenosis
9.3.4.1.- Corta proximal: puede intentarse la uretrotomía endoscópica fría
como primera opción. Un solo intento. Si no resulta es preferible pasar a
cirugía abierta, como se expone a continuación.
9.3.4.2.- Larga, distal o recurrente. Requiere una incisión uretral con nueva
uretroplastia.
Si es una estenosis muy crónica puede ser necesaria la exéresis
uretral y una uretroplastia en 2 tiempos con injerto de mucosa oral.
Aunque no haya que resecar la uretra, la colocación de un injerto de
mucosa oral en Inlay (Snodgraft) contribuye a mejorar el resultado.
Según el caso puede requerir dejarlo abierto y cerrarlo en un 2º tiempo.
Se aconseja leer las Ideas clave y el Resumen (al final del Tema) antes
de contestar la Tarea
1.- Caso Clínico
1.1.- Motivo de consulta. Hipospadias escrotal.
Paciente de 6 meses de edad procedente de otra provincia. Hipospadias
diagnosticado al nacer. No operado.
1.2.- Antecedentes Personales. Fecundación in vitro con semen del marido.
Tratamiento hormonal 4 meses con Progesterona. Diabetes gestacional controlada
65
sin medicación. Hasta 7º mes el sexo fetal se consideró femenino, y luego dudoso.
No amniocentesis. Parto espontáneo a 37 semanas. Pesó al nacer 2.090 gr y midió
45 cm. Diagnóstico de Anomalía de Desarrollo Sexual.
Lactancia mixta. Desarrollo normal. No evidencia de otras patologías. No
antecedentes quirúrgicos. No toma medicación.
1.3.- Antecedentes familiares. Madre 38 años, sana, no abortos, limpiadora. Padre
39 años, sano, mecánico de automóviles. No hipospadias conocido en la familia. La
madre en el momento de la consulta está de nuevo embarazada en el primer
trimestre. No hermanos previos
1.4.- Exploración Física. Peso 7100 gr (p22). Pene de 2 x 1 cm. Hipospadias con
incurvación, Uretra termina en meato escrotal amplio, placa uretral corta de 0.5 cm
de ancho, transposición peno escrotal parcial, bifidez escrotal parcial. Se palpan
gónadas, de aspecto testicular normal en escrotos. No evidencia de otras anomalías.
Ver imágenes a continuación
66
TAREA HIPOSPADIAS (I)

TAREA HIPOSPADIAS (II)

67
TAREA HIPOSPADIAS (III)

1.5.- Exploraciones complementarias. Estudiado al nacer en otro centro por ADS.
Reporta informe: 46 XY con GEN SRY (+), Progesterona, Testosterona,
Androstendiona, Dihidro testosterona, 17 hidroxiprogesterona, hormona inhibidora de
Müller, normales. Ecografía abdómino pélvica normal.
1.6.- Diagnóstico Diferencial. Hipospadias escrotal con incurvación sin evidencia de
otra patología.
1.7.- PREGUNTAS AL ALUMNO
1ª.- Sobre el diagnóstico.-
1ª A) Por la exploración física haz una Valoración C.U. M. S (Dr. Gosalbez) de su
hipospadias (C = Curva, U = Uretra, M = Meato, S = Scroto).
1ª B) Si lo hubieras atendido al nacer ¿qué exploraciones complementarias habrías
hecho?¿Harías ahora, a los 6 meses, alguna exploración complementaria más?
2ª.- Sobre el tratamiento.
2ª A) ¿A qué edad programarías la cirugía? ¿Cuál sería tu planteamiento inicial 1 o 2
tiempos? ¿Tratamiento previo con Testosterona?
2ª B) ¿Cuál es tu planteamiento quirúrgico por objetivos y que técnicas elegirías,
según hallazgos quirúrgicos?
68
Power Points de Hipospadias referidos en el texto:

01 Evaluación CUMS
02 Pre y postoperatorio
03 Ventral curvature
4 Técnica TIP
5 Técnica Mathieu
6 Reparación por estadios
7 Complicaciones: prevención y tratamiento
IDEAS CLAVE
1 El Hipospadias (HPD) no es solo un pene con una uretra más corta.
2 Es un defecto de desarrollo y tubulización de la placa uretral en el periodo fetal
afectando de modo variable a cuerpos cavernosos, esponjoso, uretra, dartos,
prepucio y escroto
3 La etiología es multifactorial. Puede ser familiar en 5 -25%. La causa endocrina es
la más frecuente; puede ser un problema fetal, materno o ambiental (disruptores
hormonales)
4 La frecuencia parece estar en aumento 1:250 – 125. Son más frecuentes los
menos complejos.
5 Debido a su incidencia y complejidad es imprescindible en Urología Pediátrica una
adecuada formación y curva de aprendizaje para resolver los diferentes tipos de
HPD. Cualquier HPD no es para cualquier cirujano – urólogo.
6 HPD + escroto vacío uni o bilateral: descartar Anomalía de Desarrollo Sexual
7 La valoración y clasificación del HPD solo por localización de meato es insuficiente
8 Es necesario valoración global: Curva, Uretra (hipoplasia), Meato, Escroto (bifidez y
transposición). La Valoración CUMS con puntuación de 0 – 3 en cada ítem da
información objetiva de gran importancia pronóstica y terapéutica.
9 La edad más recomendable para la cirugía es de 6 a 24 meses
10 La incurvación ventral es determinante y condiciona el resto del plan terapéutico,
por lo que es el primer objetivo a corregir mediante Ortoplastia (OTP) progresiva.
69
11 Puede haber incurvación en HPD distales. La erección artificial es imprescindible

12 Sin haber corregido la incurvación no se debe pasar a la uretroplastia (UTP)
13 La cirugía reconstructiva debe ser por objetivos: 1º Desincurvación total,
Ortoplastia, 2º Cubrir el pene con piel suficiente y viable, Faloplastia, 3º Crear uretra
hasta glande, Uretroplastia, 4º Proteger la UTP con colgajo de tejido, 5º Meato
amplio elíptico en cara anterior del glande, Meatoplastia, 6º Glande cónico que cubra
uretra distal sin comprimir, Meatoplastia, 7º Reconfiguración de prepucio,
Prepucioplastia
14 Hay que “dialogar con el pene” y saber para que se va a utilizar cada tejido
15 Interesa conservar la Placa Uretral (PU) siempre que sea posible. Puede ser
necesario seccionarla si hay una incurvación > 30º tras la OTP progresiva.
16 La UTP puede ser directa, con colgajos, con injertos o mixta. Los colgajos se
colocan Onlay (cara ventral), aunque pueden ser tubulizados pero aumenta el riego
de estenosis. Los injertos de colocan Inlay (cara dorsal) fijados a un buen lecho en
albugínea
17 Si se ha tenido que realizar una sección de PU + Corporoplastia con injerto
ventral, no se debe hacer una UTP en el mismo acto: Nunca injerto sobre injerto
18 Los injertos se utilizan para aumentar la seguridad en caso de no haber suficiente
tejido peneano para la reconstrucción. Deben utilizarse Inlay, no tubulizados. Es la
base de la cirugía por estadios, aunque a veces puede hacerse en 1 tiempo
19 Para 2º tiempos o reintervenciones deben transcurrir 6 meses como mínimo
20 Para reintervenciones, en general mejor injertos que colgajos
21 Si fístula o divertículo uretral 2º a Estenosis uretral o meatal es mejor solucionar
1º la estenosis y con frecuencia “empezar de nuevo” por estadíos
22 En general la filosofía es lograr el mejor resultado corriendo el mínimo riesgo. El
número de cirugías, programadas, por estadíos, es menor al número de
reintervenciones, no programadas, por complicaciones.
El Hipospadias (HPD) es una malformación genital compleja que afecta a la

uretra peneana, meato, cuerpos cavernosos y esponjoso, prepucio y escroto,
70
en intensidad variable a cada uno de estos tejidos. Su origen embriológico se

localiza entre la 1ª y 12ª semana de vida, cuando se desarrolla la placa uretral
por influencia de la Dihidrotestosterona (DHT) fetal. Cuanto más temprano y
completo es el defecto de virilización, más severo es el HPD.
La etiología es multifactorial, siendo genético y familiar del 5 – 25%.La causa
endocrina es importante por déficit de producción – actuación de la DHT por
un problema fetal, materno o ambiental (disruptores y contaminación
hormonales). También puede formar parte de otras multi malformaciones
como ocurre en más de 100 Síndromes.
En su valoración genital hay que tener una visión de conjunto y no solo por la
posición del meato. El acrónimo CUMS es una nemotecnia muy importante
para ello: C= Curva o Cuerda, U= Uretra distal con o sin hipoplasia, M= Meato
localización, S= Scroto bifidez y transposición. También son de gran
importancia las gónadas. Si 1 o 2 testes no están en bolsas al nacer, hay que
estudiar la posibilidad de una Alteración del Desarrollo Sexual (ADS).
La cirugía reconstructiva del HPD es muy variable y depende los defectos a
corregir, pero es común el mejor momento para iniciarla que es entre los 6 y
los 24 meses. Hay que intentar que la reconstrucción esté terminada antes de
la retirada del pañal, por la imposibilidad de retención voluntaria de la micción
y de recordar.
La planificación quirúrgica debe hacerse por prioridades de objetivos: 1º
Incurvación de pene que condiciona el resto de la cirugía, 2º aspecto normal
de genitales, que no llamen la atención de la familia y cuidadores, sobre todo
por la relación peno – escrotal, 3º crear una neouretra con meato en cara
anterior de glande, 4º reconfigurar el glande para que quede cónico rodeando
a uretra distal.
La incurvación se corrige mediante Ortoplastia (OTP) progresiva según tejidos
responsables de la misma. Es imprescindible la erección artificial con
independencia de la posición del meato. Se inicia con OTP ventral superficial
liberando toda la piel y extirpando toda la fibrosis del dartos y del tejido
esponjoso. Si la incurvación entonces es < 30º se puede corregir bien con una
OTP dorsal, Nesbit o Baskin, y seguir con la uretroplastia. Si es > 30º se pasa
a la OTP ventral profunda progresiva: movilización de placa uretral que si no
resuelve precisará sección de la misma, y si persiste la incurvación > 30º
precisará una Corporoplastia para alargar la cara ventral. Si esta última se
realiza con injerto, no se continúa con la uretroplastia que se deja para 2º
tiempo. La incurvación condiciona los tiempos y las técnicas quirúrgicas.
En HPD glandares, muy seleccionados, con meato cerca de la foseta y sin
incurvación, se pueden hacer técnicas menos invasivas de Meatoplastias y
Glanduloplastias como MAGPI y URAGPI.
Uretroplastias (UTP). En la gran mayoría restante, la UTP depende de la
longitud de la neouretra, de la disponibilidad de tejidos y de la experiencia –
resultados del cirujano. La UTP puede ser directa o necesitar desplazar
tejidos en forma de colgajos o injertos. En general se aconseja reservar la piel
71
del pene para cubrir el defecto ventral que queda tras la desincurvación. Si el
defecto fuera menor y la piel del pene abundante, se puede hacer la UTP
directa o con colgajo. En caso contrario será necesario recurrir a injertos. Si
se utilizan colgajos se pueden usar tubulizados o colocarlos Onlay en la cara
ventral de la neouretra. Si se utilizan injertos, salvo excepciones como el de
mucosa vesical o el de ingeniería tisular, no se deben tubulizar si no
colocarlos Inlay sobre un buen lecho en la albugínea. Es de gran importancia,
para prevenir complicaciones, cubrir cualquier UTP con un colgajo de tejido
protector bien vascularizado de dartos o vaginal testicular.
Las UTP pueden ser:
Directas siguiendo el principio de Thiers-.Duplay (TD) o el Tubularized Incised
Plate (TIP) popularizado por Snodgrass.
Con colgajos, donde hay una gran variedad según la base del mismo.
Mustardé y Mathieu tiene base en el meato. El Island flap de Asopa y Duckett
tiene base transversal en prepucio posterior. Hadidi hace la base lateral
longitudinal en cara ventral. Koyanagi – Nonomura tallan 2 colgajos
parameatales. Glasberg combina la UTP directa proximal con un colgajo
distal.
Con injertos que pueden proceder de piel, mucosa oral, mucosa vesical y de
cultivo de tejidos con técnicas de bio ingeniería. Los vesicales se reservan en
general para neo uretras muy largas procurando que esa mucosa no forme
parte del meato por frecuentes complicaciones. Los injertos son la base de la
cirugía por tiempos. Los más usados son los orales y los dérmicos. Bracka y
otros autores preconizan cada vez más el concepto, que compartimos, de
evitar riesgos para evitar complicaciones y no competir unos tejidos con otros,
cuando no hay piel de pene para todo. En HPD proximales complejos y en
HPD multi operados la cirugía en 2 tiempos tiene cada vez mejores resultados
y más seguidores.
Se pueden combinar injertos con UTP directas, como la TIP + Inlay en la
incisión dorsal, que coloquialmente se conoce como “Snodgraft”.
Las complicaciones, relativamente frecuentes, son proporcionales a la
complejidad del HPD y requieren unas medidas preventivas en la técnica
inicial. Entre las previsibles están: la Fístula uretral, el Divertículo o
balonamiento uretral, y la Estenosis de uretra o de meato. Las dos primeras
pueden ser secundarias a las dos últimas y hay que descartarlas siempre
antes de intentar corregirlas de modo primario. La mejor prevención se basa
planificar la cirugía por objetivos, sin intentar hacerla obligatoriamente en un
solo tiempo. Lo más importante es utilizar tejidos con buena viabilidad. Hay
que crear un meato amplio elíptico en la cara anterior de glande, realizar la
UTP con suturas de 7/0 en dos planos, fijar la cara dorsal a cuerpos
cavernosos, hacer una espongioplastia en la cara ventral y cubrirla siempre
con colgajo de tejido protector. Otra posible “complicación” es la persistencia
de incurvación, que es más un defecto de técnica o de estrategia, al realizar la
UTP sin haber asegurado una desincurvación completa.
72
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Es aconsejable consultar las guías de práctica Clínica de la European Society

of Pediatric Urology (ESPU) así como el Journal Pediatric Urology
Como libros recomendados, sugerimos algunos, como:

2014 Tratado de Pediatría Cruz 11ª Edición. Morón M, Málaga S, Madero L.
Eds. Panamericana. Madrid
2013 Tratado de Urología Pediátrica. Carnevale J, DE Miranda E, Da Silveira
A, Tiburcio M. Eds. Sparta. Sao Paulo
2013 Handbook of Urological diseases in Children. González R, Ludwikowski
B. Eds. World Scientific. New Jersey
2009 Hinmans Atlas of Pediatric Urologic Surgery Hinman Jr. F, Baskin L.
Saunders Elsevier. Philadelphia
2007 Clinical Paediatric Urology Kelalis, King, Belman. Fith Edition. Docimo G,
Canning D, Khoury A. Eds. Informa Health care. London
2006 Tratado de Urología. 2ª Edición. Jimenez Cruz JF, Rioja Sanz LA. Prous
Science. Barcelona
2006 Nefrología Pediátrica. García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez
Iturbe B. Aula Médic. Madrid
2004 Hadidi, Azmy A Eds. Hipospadias Surgery. Springer.
1990 Keith W. Ashcraft M.D. Eds. Pediatric Urology. W.B. Saunders
Company. Philadelphia
1987 Urología Pediátrica. Garat JM, Gosalbez R. Eds. Salvat. Barcelona
1975 Anomalías congénitas. Gray SW, Skandalakis JE. Eds. Editorial
Pediátrica. Barcelona
1971 Emmett J. Witten D. Clinical Urography. An Atlas and Textbook of
Roentgenologic Diagnosis. Third Edition. Saunders Company. Philadelphia.
73

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TEMA 3 DEL MÓDULO III

Título de Módulo lII:

III MÁSTER PROPIO

Docentes: Drs. Carlos Miguélez Lago y Rafael Gosalbez Rafel.

● Objetivo 2. Aprender la Valoración de todos los componentes del

6.- PREPARACIÓN PREOPERATORIA

7.4.- Cirugía en un tiempo o por estadíos

El hipospadias es una malformación congénita de la cara ventral del

1.- EMBRIOLOGÍA DEL PENE HIPOSPÁDICO

PERIODO INDIFERENCIADO < 9 S 10 mm

✓ 1º Unión ventral pliegues uretrales

El cierre de los pliegues uretrales, del cuerpo esponjoso y de la piel se realiza en la

Semana Embrió Uretra Falo – Pene Prepucio Meato

En el Hipospadias ocurre un defecto variable de tubulización y desarrollo de

Meato: queda mas proximal

2.- EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL HIPOSPADIAS.

1.- GENÉTICA5- 25% familiar 3.- OTROSFACTORES

Fetal. □ Subfertilidad de lospadres

□ Metabolismo testosterona y □ Mayor edad materna

□Captación por receptores 4.- SINDRÓMICA (> 100)

Tabla. Resumen esquemático etiológico

2.1.- Causa Genética, familiar. Se ha demostrado una incidencia familiar en

más frecuente en hijos de padres con hipospadias que en la población

Ejemplos de posibles situaciones favorecedoras de aparición de hipospadias

En 2 hermanos gemelos monozigóticos de diferente peso al nacer, si uno tiene

2.5.- Cauda desconocida. A pesar de todos los conocimientos expuestos hay

2.6.- Patología asociada. Es frecuente, variable y de importancia clínica

Anomalías de Desarrollo Sexual (ADS)

Debe sospecharse una ADS en la asociación de hipospadias con testes no

Síndromes multi malformativos

Ver Tabla de síndromes en recurso didáctico añadido en presentación Power

Utrículo prostático en hipospadias. Más que una malformación asociada forma

Se clasifica en Grados: 0 alargamiento de utrículo, I ídem que no llega

3.- VALORACIÓN CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN

Ver recurso didáctico añadido, en presentación Power point: 01 Evaluación

3.2.1 Evaluación general. Va encaminada a descartar otras malformaciones

Respecto al pene puede ser normal o tener una “Transposición peno

Ver Tabla de tamaños de pene en recurso didáctico añadido en presentación

Hablando de Hipospadias el tamaño del pene sí que importa

3.2.2.4.- Meato. La localización y valoración de una posible estenosis, aunque

Hipospadias con meato peneano distal pero con importante incurvación

Figura. Hipospadias distal pero con incurvación

LOCALIZACIÓN MEATO URETRAL

Tabla. Posibles localizaciones del meato en hipospadias. Cuanto más proximal

Además la situación real del meato puede variar:

Se puntúa cada parámetro de 0 (normal) a 3 (Máxima malformación). La mejor

Ver recurso añadido en Power point: 01 Evaluación de hipospadias

Curvature 0 none I < 30 II – 30-60 III >60

Urethra 0 none I Distal II III

Tabla.- Clasificación original CUMS de hipospadias según Curva, Uretra,

Figura Clasificación CUMS en función de Curva (importante con meato en

3.4. Diagnóstico Diferencial. Se realiza con las Anomalías de Desarrollo Sexual

3.4.2.- Hipospadias que pueden ser una ADS

En las siguientes figuras encontrarás ejemplos de hipospadias con Alteración

Figuras de Hipospadias + ADS (Cortesía de Dra. Carmen Piró. Con

Que se te encienda la luz: Ante un hipospadias + Teste no palpable, uni o

4.- INDICACIÓN QUIRÚRGICA. ¿PARA QUE SE OPERA?

Limitación de actividad sexual por la incurvación ventral

5.1.- Incurvación de pene. Es el primer objetivo a resolver. Después de la

6º.- Incurvación moderada corrección dorsal. Ortoplastia posterior

Es importante tener una estrategia quirúrgica preestablecida, pero también hay

6.- PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Ver recurso añadido en Power point: Hipospadias pre y postoperatorio