Garcia Guivin Katty Judith

31/10/22, 14:37 GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH - MDP CONSTRUCCIONES S.A.C.

HISTORIA MÉDICO OCUPACIONAL
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C.
EXAMEN PREOCUPACIONAL
GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH
DNI: 40789316
Fecha de Atención: 29-10-2022
192.168.1.15:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/buscarpacientes.php?idserv=168# 1/30

CERTIFICADO DE APTITUD

MÉDICO OCUPACIONAL
Apellidos y Nombres GARCIA GUIVIN, KATTY JUDITH Fecha 29-10-2022
Tipo de Documento DNI 40789316 Edad 41 años Sexo FEMENINO
Empresa MDP CONSTRUCCIONES S.A.C. Tipo de Examen PREOCUPACIONAL
Puesto JEFE DE OFICINA TECNICA Teléfono 965401567
Grupo y Factor O POSITIVO Correo kattygarciag@hotmail.com
CONCLUSIONES
1- E66.8: OBESIDAD GRADO I
2- Z01.1: EMETROPE
3- H52.4: PRESBICIA NO CORREGIDA
4- H11.0: PTERIGION GRADO I OD
5- Z01.1: NORMOACUSIA
6- B35.1: TIÑA DE LAS UÑAS
RESTRICCIONES
NINGUNA
RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y EVALUACION POR NUTRICIÓN EN 03
MESES.
- CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA

- ASISTIR A CONSULTA PARA REFRACCION VISION PROXIMA.
- EVITAR EXPOSICIÓN A POLVOS, SEQUEDAD AMBIENTAL Y RADIACIÓN ULTRAVIOLETA. USO DE LENTES OSCUROS CON PROTECCIÓN
CONTRA RAYOS UV (UVA-UVB). EVALUACIÓN ANUAL POR OFTALMOLGÍA.
- CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.
- SE RECOMIENDA EVALUACIÓN POR DERMATOLOGÍA.
APTO
X
(para el puesto en el que trabaja o postula)
APTO CON RESTRICCION


NO APTO

OBSERVADO
Fecha de Vencimiento de su Exámen: 29-10-2023

Certificado de Aptitud Médico Ocupacional - Médico Ocupacional / FOR-MED-SGC-006 / Ver. 001
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CERTIFICADO DE APTITUD

MÉDICO OCUPACIONAL
Grupo y Factor O POSITIVO Correo kattygarciag@hotmail.com
CONCLUSIONES
EL TRABAJADOR EVALUADO CON SU EXÁMEN MÉDICO - PREOCUPACIONAL. EN CONDICION APTO PARA EL PUESTO DE JEFE DE OFICINA
TECNICA
RESTRICCIONES
NINGUNA
RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y EVALUACION POR NUTRICIÓN EN 03
MESES.

- EVITAR EXPOSICIÓN A POLVOS, SEQUEDAD AMBIENTAL Y RADIACIÓN ULTRAVIOLETA. USO DE LENTES OSCUROS CON PROTECCIÓN
CONTRA RAYOS UV (UVA-UVB). EVALUACIÓN ANUAL POR OFTALMOLGÍA.
APTO
X
APTO CON RESTRICCION


NO APTO

OBSERVADO
Fecha de Vencimiento de su Exámen: 29-10-2023

Certificado de Aptitud Médico Ocupacional - empresa / FOR-MED-SGC-004 / Ver. 001
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INFORME EXAMEN MÉDICO
Se presenta el informe del examen médico de ingreso del postulante en referencia

REGISTROS BASALES
Presión Arterial: 110 / 60 mmhg Peso: 83 Kg IMC: 33.67 Kg/m²
Frec. Cardiaca 80 lpm Talla: 1.57 m
EXÁMENES AUXILIARES

• Examen Clínico TIÑA DE LAS UÑAS

• Músculo Esquelético: SIN ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS

• Test de Altura APTO

• Audiometría: NORMOACUSIA

• Evaluación Oftalmologíca: EMETROPE,PRESBICIA NO CORREGIDA,PTERIGION GRADO I OD

SIN CORRECIÓN CON CORRECIÓN

VISIÓN
Ojo Derecho Ojo Izquierdo Ojo Derecho Ojo izquierdo
LEJOS 20/ 20 20/ 20 20/ 20/
CERCA 20/ 40 20/ 40 20/ 20/

TEST DE ISHIHARA (VISIÓN DE COLORES)
OJO DERECHO:NORMAL
OJO IZQUIERDO:NORMAL
VISIÓN NOCTURNA:NORMAL
TEST DE ESTEREOPSIS
40SEG

• Rx Tórax: EXAMEN RADIOLÓGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

• Electrocardiograma: EKG DENTRO DEL RANGO NORMAL

• Evaluación Psicológica: APTO

Informe Examen Médico / FOR-MED-SGC-052 / Ver. 001
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EXÁMENES DE LABORATORIO

• Grupo y Factor: O POSITIVO

•Hemoglobina: 15.1 g /dl Mujeres 12.00 - 14.00

Varones 13.00 - 17.00
• Hematocrito: 44.0 % NORMAL 34% - 49%
• Glucosa: 77 mg/dl NORMAL: 70-100
INTOLERANCIA: 101 - 125

HIPERGLICEMIA >=125 - < 200

DIAGNÓSTICO DE EXAMEN MÉDICO
CIE 10 DIAGNÓSTICO
E66.8 OBESIDAD GRADO I
Z01.1 EMETROPE
H52.4 PRESBICIA NO CORREGIDA
H11.0 PTERIGION GRADO I OD
Z01.1 NORMOACUSIA
B35.1 TIÑA DE LAS UÑAS

RESULTADO DE APTITUD LABORAL: APTO

RECOMENDACIONES
SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y EVALUACION POR NUTRICIÓN
EN 03 MESES.
CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA
ASISTIR A CONSULTA PARA REFRACCION VISION PROXIMA.
EVITAR EXPOSICIÓN A POLVOS, SEQUEDAD AMBIENTAL Y RADIACIÓN ULTRAVIOLETA. USO DE LENTES OSCUROS CON
PROTECCIÓN CONTRA RAYOS UV (UVA-UVB). EVALUACIÓN ANUAL POR OFTALMOLGÍA.
CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.
SE RECOMIENDA EVALUACIÓN POR DERMATOLOGÍA.

Apellidos y Nombres: GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH
Doc. Identidad 40789316

Huella del Paciente GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH

40789316
Informe Examen Médico / FOR-MED-SGC-052 / Ver. 001
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FICHA MÉDICO OCUPACIONAL
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social Empresa: MDP CONSTRUCCIONES S.A.C. Tipo de EMO: PREOCUPACIONAL
Actividad Económica: CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS
Dirección donde labora: JR. HUANCHOS NRO. 884 URB. ZARATE
Ubicación: Lima - Lima - San Juan de Lurigancho Fecha de Ingreso: 11-10-2022
Puesto de trabajo: JEFE DE OFICINA TECNICA Área: OPERATIVO
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR(A)
Apellidos y Nombres: GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH
Documento de Identidad: 40789316 Fec. Nac.:
13-01-1981 Edad:
41 años Sexo:
FEMENINO
Dirección actual: CALLE 9 URB NAVIDAD DE VILLA MZ J LT 32 - -
Departamento:
LIMA Provincia:
LIMA Distrito:
CHORRILLOS
Correo: kattygarciag@hotmail.com Teléfono: 965401567
Estado Civil: CASADO Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO COMPLETO
N° de Hijos vivos: 02 N° de dependientes: 02
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Fecha Tiempo
Empresa Área Ocupación Inicio Fin Meses Exposición Ocup. EPP
MDP JEFE DE Oct
CONSTRUCCIONES OPERACIONES OFICINA Ergonomicos mascarilla
S.A.C. TECNICA 2022
JEFE DE Mar Set Polvo; Posturas;
DIVISION DE botas, lentes, casco,
OPERACIONES OFICINA 6 MESES Ruido; Caídas; Mov.
CONSULTORA 2022 2022 ropa, mascarilla
TECNICA Repetitivos

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Alergia NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asma NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifoidea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasia NIEGA Convulsiones NIEGA Quemadura NIEGA
Ampliación Antecedentes patológicos
CIRUGÍAS: LIPOSUCCION(2010); CESAREA(2013 Y 2021)
Cirugías LIPOSUCCION(2010); CESAREA(2013 Y 2021)

Intoxicaciones
Otros especificar
GxPx G:03 P: 02 FUR 05-10-2022 MAC NIEGA
Hábitos nocivos
Respuesta Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NIEGA
Tabaco NIEGA
Drogas NIEGA
Medicamentos
Ficha Médico Ocupacional / FOR-MED-SGC-020 / Ver. 001
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V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre: HTA Madre: HTA; DM Hermanos: Niega
Esposo(a): Niega N° de Hijos vivos: 02 N° de Hijos fallecidos: 01
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no) Asociado al trabajo

Días
Enfermedad o Accidentes Si No Año
Descanso
X
X
X
X
VI. EVALUACIÓN MÉDICA

Anamnesis: asintomatico
Medicación Actual:
Talla (m) 1.57 m Peso (Kg) 83 kg IMC 33.67 P. Abdominal 105

Examen clínico: Frec. Resp. 18 Frec. Card. 80 PA 110 / 60 Cadera 106
SAT O2 98 % Temperat. 36.3 P. torácico 103 ICC 0.99
Ectoscopía: Normal
Estado Mental: LOTEP
EXAMEN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgos
Piel ONICOMICOSIS 1ER DEDO AMBOS PIES.
CICATRIZ HIPERTROFICA EN HIPOGASTRIO Y
FOSAS ILIACA. 15X1CM
Cabello X
Agudeza Visual de OD OI OD OI

Cerca 20/ 40 20/ 40 Con correctores 20/ 20/
Agudeza Visual de
Ojos y Anexos X
Lejos 20/ 20 20/ 20 Con correctores 20/ 20/
Fondo de Ojo - Visión de Colores NORMAL NORMAL
Visión de Profundidad NORMAL
Oídos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Ap. Respiratorio/Tórax X
Ap. Cardiovascular X
Ap. Digestivo/Abdomen X
Ap. Genitourinario X
Ap. Locomotor X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
Sistema Linfático X
Sistema Nervioso X
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VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

EL EVALUADO SE ENCUENTRA APTO PARA DESEMPEÑAR ADECUADAMENTE EL PUESTO LABORAL.
VIII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
RADIOGRÁFICO DE TORAX: DENTRO DE LIMITES NORMALES
IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES
X. CONCLUSIÓN AUDIOMÉTRICA
NORMOACUSIA
XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA
NO INCLUYE EN EL PROTOCOLO
XII. OTROS
1- EXAMEN VISUAL: EMETROPE
2- MUSCULOESQUELÉTICO: SIN ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS
3- ELECTROCARDIOGRAMA: EKG DENTRO DEL RANGO NORMAL
4- ALTURA ESTRUCTURAL: APTO
5- IMC: 33.67 Kg/m2
6- PRESIÓN ARTERIAL: 110 / 60 mmHg
XIII. DIAGNÓSTICO CLÍNICO P D R CIE 10
OBESIDAD GRADO I X E66.8
PRESBICIA NO CORREGIDA X H52.4
PTERIGION GRADO I OD X H11.0
TIÑA DE LAS UÑAS X B35.1

XIV. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL P D R CIE 10
EMETROPE X Z01.1
NORMOACUSIA X Z01.1

X APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO
Recomendaciones
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y EVALUACION POR
NUTRICIÓN EN 03 MESES.
- EVITAR EXPOSICIÓN A POLVOS, SEQUEDAD AMBIENTAL Y RADIACIÓN ULTRAVIOLETA. USO DE LENTES OSCUROS
CON PROTECCIÓN CONTRA RAYOS UV (UVA-UVB). EVALUACIÓN ANUAL POR OFTALMOLGÍA.

Firma del Trabajador Sello y Firma Sello y Firma
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DECLARACIÓN JURADA DE

DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tiempo de Trabajo 8HRS
Ruido X Vibraciones X Temperatura Químicos X Horas/días, Expuesto 7 Horas /6 Dias
Polvo X Altura Estruc. X Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros: NINGUNO

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara:
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA - Alergias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas - -LIPOSUCCION
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia - -CESAREA
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad - -CESAREA
TBC - Diabetes - Discopatías - Enf. Reumat. - Dislipid. - -
ETS - Hepatitis - Convulsiones - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. - -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera - FECHA QUE TUVO TBC
Fobias - Vértigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros - ¿COMPLETÓ TRATAMIENTO? Si No

OBSERVACIONES:
CIRUGÍAS: LIPOSUCCION(2010); CESAREA(2013 Y 2021)
4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol - - - Medicamentos:
Tabaco - - -
Drogas - - -
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre HTA Hnos NO REFIERE
Madre HTA,DM Hijos NO REFIERE
Cónyuge NO REFIERE

6- OTRAS OBSERVACIONES

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL MÉDICO MEDICINA OCUPACIONAL

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.
Declaración Jurada de Datos Médicos y Antecedentes / FOR-MED-SGC-040 / Ver. 001
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HISTORIA OCUPACIONAL
II. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
F. Tiempo de trabajo Peligros / Uso

F. Fin Empresa Área de trabajo Ocupación Uso EPP
Inicio Subsuelo Superficie Agentes EPP
Oct MDP JEFE DE

CONSTRUCCIONES OPERACIONES OFICINA Ergonomicos SI mascarilla
2022 S.A.C. TECNICA
Mar Set JEFE DE Polvo; Posturas; botas, lentes,
DIVISION DE
OPERACIONES OFICINA 6 MESES Ruido; Caídas; SI casco, ropa,
2022 2022 CONSULTORA
TECNICA Mov. Repetitivos mascarilla
Fecha: 29-10-2022 CHRISTIAN SANTOS QUISPE MATTA

Nombre del Médico Evaluador

Firma del Paciente

Índice Derecho
DNI: 40789316 Firma y Sello
Historia Ocupacional / FOR-MED-SGC-026 / Ver. 001
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EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICO
APTITUD DE ESPALDA
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones:
Flexibilidad
Fuerza /
1
Abdomen
Cadera 1
Muslo 1
Abdomen
1
lateral
TOTAL 4
Dolor contra resistencia **

RANGOS ARTICULARES Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos
SI NO
Abducación de hombro
1 X
(Normal 0º - 180º)
Abducación de hombro
1 X
(Normal 0º - 60º)
Rotación externa
1 X
(Normal 0º - 60º)
Rotación externa interna 1 X
TOTAL 4
*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve o moderada y evaluar fortaleza y
presencia de dolor.
DIAGNÓSTICOS:
- SIN ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS
RECOMENDACIONES:

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
Evaluación Músculo Esquelético / FOR-MED-SGC-062 / Ver. 001
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VALORACIÓN

MUSCULO ESQUELÉTICA: EXAMEN CLÍNICO

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR

CURVAS FISIOLOGICAS ANT- POST NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA
Cervical SI - -
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

CONCAVIDAD CONCAVIDAD
EJE LATERAL NORMAL
AUMENTADA DISMINUIDA
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -

MOVILIDAD - DOLOR:

FLEXIÓN EXTENSIÓN LATERALIZACIÓN LATERALIZACIÓN ROTACIÓN ROTACIÓN IRRADIACIÓN

IZQUIERDA DERECHA
DERECHA IZQUIERDA
Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO
Dorso Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO

EXPLORACION +/-
Derecho -
Lasegue
Izquierdo -
Derecho -
Test de Schober
Izquierdo -

PALPACIÓN

Apófisis espinosas dolorosas Contractura muscular
Columna cervical NO NO
Columna dorsal NO NO
Columna lumbar NO NO

ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Articulación Abducción Aducción Flexión Extensión Rotación Rotación Irradiación Alt. Masa
Externa Interna Muscular
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO

EXPLORACION +/- Varo Valgo
Derecho - Derecho - -
Test de Phalen Codo
Izquierdo - Izquierdo - -
Derecho - Varo Valgo
Test de tinel
Izquierdo - Derecho - -
Pie
Izquierdo - -
Valoración Músculo Esquelético: Examen Clínico / FOR-MED-SGC-064 / Ver. 001
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SIGNOS Y SINTOMAS

Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente

CONTROL BIOLOGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECIFICOS

VALORACIÓN DE LA APTITUD MEDICO - LABORAL

Apto sin restricciones
Apto con restricciones

Personales
Laborales
Restrictivas
Adaptativas
No Apto
En Observación

Observaciones

Firma del trabajador

Nombre y apellidos GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
29 10 2022

Doc. de identidad: 40789316 Huella digital dia mes año
Valoración Músculo Esquelético: Examen Clínico / FOR-MED-SGC-064 / Ver. 001
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ANEXO 2 FICHA SINTOMATOLOGÍA COVID 19

PARA EL REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
TEMPERATURA: 36.3 Sat O2: 98
Cuestionario (para
paciente):
a. Fiebre (SI) (NO)
b. Tos (SI) (NO)
c. Dolor de garganta (SI) (NO)
d. Dificultad para
respirar (SI) (NO)
e. Malestar General (SI) (NO)
f. Congestión nasal (SI) (NO)
g. ¿Desde cuando tiene
los sintomas? (SI) (NO)
h. Historial de viaje o
residencia, 14 días previos al inicio de síntomas, en países o ciudades del país
con
(SI) (NO)
transmisión comunitaria
i. Contacto con un caso
confirmado de infección por COVID-19, durante los 14 días previos al inicio de
los síntomas (SI) (NO)
RESULTADO
ASINTOMATICO
¿Ud. Padece alguna de

las siguientes enfermedades?
Obesidad (SI) (NO)
Enfermedad pulmonar
crónica (SI) (NO)
Diabetes (SI) (NO)
Hipertensión (SI) (NO)
Gestante (SI) (NO)
Mayor a 65 años (SI) (NO)
Diarrea (SI) (NO)
Náuseas/Vómitos (SI) (NO)
Cefalea (SI) (NO)
Irritabilidad/Confusión (SI) (NO)
Dolor Muscular (SI) (NO)
Dolor Abdominal (SI) (NO)
Dolor de Articulaciones (SI) (NO)
Pérdida del olfato y
gusto (SI) (NO)
Enfermedad que afecta la
inmunidad (SI) (NO)
Cáncer (SI) (NO)
Otro: (SI) (NO)
Firma del Trabajador Firma y Sello del médico
Ficha Covid-19 / FOR-MED-SGC-160 / Ver. 001
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EXAMEN DE SUFICIENCIA PARA

REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA FÍSICA

(TRABAJOS VERTICALES)
1. DATOS PERSONALES - FILIACIÓN:
2. ANTECEDENTES (Del Registro Médico): SI NO SI NO

Tiene fobia o miedo a las alturas. Insuficiencia cardiaca ,enfermedad coronaria,arritmias,porta
X X
marcapaso, prótesis valvular.
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que condiciona
X Crisis Asmática. X
pérdida de conciencia.
Alcoholismo o abuso de otras sustancias (adicción). X Hipertensión arterial no controlada. X
Portador de enfermedad psiquiátrica. X Hipoacusia severa. X
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada. X Alteración de la agudeza visual(lejos). X
Migraña. Declarado INAPTO para labor de altura en el último examen
X ocupacional. X
Comentarios/Detalle: X IMC > 32 kg/m2. X
3. ANTECEDENTES (Entrevista con el Paciente):

Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro Consumió licor en las últimas 24 horas.
X X
respiratorio.
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados recientemente. X Frecuencia de cefaleas. X
Medicamentos que está tomando: .
4. EXAMEN FÍSICO (actual):
P.A.: 110 / 60 F.C.: 80 F.R.: 18 PESO: 83 TALLA: 1.57 IMC: 33.67 Sat O2: 98
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades. X Alteración de la coordinación presente. X
Alteración del equilibrio. X Presencia de nistagmus. X
Anormalidad en la marcha. X Anormalidad en movimientos oculares. X
Anormalidad en la fuerza de miembros. X Pupila No CIRLA. X
Lenguaje anormal. X Asimetría facial. X
Visión Estereoscópica alterada. X
Detalle Información:
5. CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:

X APTO NO APTO OBSERVADO
OBSERVACIONES:
RECOMENDACIONES:
DATOS DEL MÉDICO

APELLIDOS Y NOMBRES: QUISPE MATTA CHRISTIAN SANTOS
DIRECCIÓN: AV. UNIVERSITARIA MZA. G LOTE. 54 (ENTRE UNIVERSITARIA Y ANGELICA GAMARRA)
CMP FECHA FIRMA Y SELLO
097478 29-10-2022
Evaluación de Suficiencia para Realizar Trabajos en Altura Física / FOR-MED-SGC-060 / Ver. 001
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INFORME RADIOGRÁFICO DE TORAX

Vértices: Normal Hilios: Normal
Campos Pulmonares: Normal Senos: Normal
Silueta Cardíaca: Normal Mediastino: Normal
CONCLUSIONES:
El examen radiograíco de tórax realizado en proyección frontal P-A muestra,

- TRANSPARENCIA CONSERVADA DE AMBOS PULMONES.
- MEDIASTINO LIBRE Y SENOS COSTODIAFRAGMATICOS LIBRES.
- CONFIGURACION CARDIOAORTICA NORMAL.
- ESTRUCTURAS ESQUELETICAS Y PARTES BLANDAS SIN CAMBIOS REMARCABLES.
DIAGNÓSTICO:
- EXAMEN RADIOLÓGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
RECOMENDACIONES:
- SE RECOMIENDA CONTROL EN PROXIMA EVALUACION OCUPACIONAL
Sello y Firma de Médico que CERTIFICA
Informe Radiográfico de Tórax / FOR-MED-SGC-100 / Ver. 001
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ADJUNTO
Informe Radiográfico de Tórax / FOR-MED-SGC-100 / Ver. 001
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EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
ANTECEDENTES :
SI NO SI NO SI NO
HTA: X Glaucoma: X Sustancias Químicas: X
Diabetes: X Traumatismo: X Radiaciones X
Hipertensión Ocular: X Soldadura: X Otros: X
SIN CORRECCIÓN CON CORRECIÓN

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO AV/AO AV/AE

VISIÓN DE LEJOS 20/ 20 20/ 20 20/ 20/ 20/ 20 OD 20/ 20
VISIÓN DE CERCA 20/ 40 20/ 40 20/ 20/ 20/ 30 OI 20/ 20
OTROS
ANEXOS :
OD OI OD OI
Ptosis: Pterigium: X GRADO I
Blefaritis: Chalazion:
Dermatocalasia: Estrabismo:
Conjuntivitis: Otros:
CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN

:
OJO DERECHO NORMAL OJO IZQUIERDO NORMAL
TONOMETRÍA OJO DERECHO: - mmHg. OJO IZQUIERDO: - mmHg.
VISIÓN DE PROFUNDIDAD: NORMAL
FONDO DE OJO: -
ESTEREOPSIS: 40SEG
VISIÓN DE COLORES:
OJO DERECHO: NORMAL
OJO IZQUIERDO: NORMAL
VISIÓN NOCTURNA: NORMAL
REFRACCIÓN:
ESFERA CILÍNDRICO EJE DISTAN.PUP.
OJO DERECHO: - - - -
LEJOS OJO IZQUIERDO: - - - -
OJO DERECHO: - - - -
CERCA OJO IZQUIERDO: - - - -
DIAGNÓSTICO:
- EMETROPE
- PRESBICIA NO CORREGIDA
- PTERIGION GRADO I OD
RECOMENDACIONES:
- EVITAR EXPOSICIÓN A POLVOS, SEQUEDAD AMBIENTAL Y RADIACIÓN ULTRAVIOLETA. USO DE LENTES OSCUROS CON
PROTECCIÓN CONTRA RAYOS UV (UVA-UVB). EVALUACIÓN ANUAL POR OFTALMOLGÍA.

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

Evaluación Oftalmológica / FOR-MED-SGC-080 / Ver. 001
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AUDIOMETRÍA
Uso de protectores auditivos Apreciación del ruido Audiómetro:

Ruido muy intenso Marca: INTERACOUSTICS
Ruido moderado
Modelo: AD229b
Tapones: X Orejeras: X X
Calibración: 27-10-2022
Ruido no molesto Serie: SN0904623
OTOSCOPÍA:
OÍDO DERECHO: NORMAL OÍDO IZQUIERDO: NORMAL
Antecedentes relacionados SI NO Síntomas actuales SI NO
Consumo de tabaco X Disminución de la audición: X
Servicio Militar: X Dolor de oídos: X
Hobbies con ruido: X Zumbidos: X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Infección al oído X Infección de oído: X
Uso de ototóxicos X Exposición reciente en oídos en las últimas X
Traumatismo encéfalo craneano, Meningitis X Otros X
Trauma acústico X ¿Si su respuesta es SI desde cuándo?
AUDIOGRAMA
Audiometría Oído Derecho: Aérea - o Ósea - < Oído Izquierdo: Aérea - x Ósea - >
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Aérea: 15 20 15 15 10 15 10 15 Aérea: 20 20 10 10 15 15 10 10
Ósea: Ósea:
Enmasc. A.: Enmasc. A.:
Enmasc. O.: Enmasc. O.:
INTERPRETACIÓN KLOCKHOFF:
NORMOACUSIA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
NORMOACUSIA
RECOMENDACIONES:
CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.
___________________________________________
Sello y Firma de Médico que CERTIFICA
Audiometría / FOR-MED-SGC-070 / Ver. 001
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EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

ANTEC. CARDIOVASCULARES: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:
SINTOMAS: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:

EXAMEN CARDIOLÓGICO P.A. 110 / 60 mmHg

RITMO SINUSAL F.C. 80 RV1/SV5 amp.: 0-0 mV

HR: 71 bpm RV5/SV1 amp.: 1.16-0 mV
PR int.: 192 ms
P/QRS/T int.: 104 ms
QT/QTc int.: 446 ms
P/QRS/T axis.: 37 °

CONCLUSIONES: Normal Anormal

NO ISQUEMIAS, NO ARRITMIAS, NO HIPERTTROFIA. EKG EN LOS LÍMITES NORMALES
DIAGNÓSTICO(S):
- EKG DENTRO DEL RANGO NORMAL
RECOMENDACIONES:
- NINGUNO
(Adjuntar aqui Electrocardiograma)

Sello y firma del

Médico Cardiológico
Evaluación Cardiovascular / FOR-MED-SGC-120 / Ver. 001
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INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

CONCLUSIÓN
- EKG DENTRO DEL RANGO NORMAL
RECOMENDACIONES
- NINGUNO

FIRMA DEL MÉDICO
Evaluación Cardiovascular / FOR-MED-SGC-120 / Ver. 001
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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

OCUPACIONAL
N° HC 40789316 Fecha de evaluación: 29 Octubre 2022

Dia Mes Año
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres : GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH
Edad : 41
Fecha de Nacimiento : 1981-01-13
Lugar de Nacimiento : JUNÍN - CHANCHAMAYO - CHANCHAMAYO
Estado Civil : CASADO
Grado de Instrucción : UNIVERSITARIO COMPLETO
Lugar de Residencia : CALLE 9 URB NAVIDAD DE VILLA MZ J LT 32
Evaluación: Ingreso Anual

Retiro
II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
III. DATOS OCUPACIONALES
3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabajo o trabajó)
Nombre de la Empresa MDP CONSTRUCCIONES S.A.C.
Actividad de la Empresa CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS
Area de trabajo OPERATIVO Superficie ( X ) Subsuelo ( ) Tiempo total laborando 6 MESES
Puesto JEFE DE OFICINA TECNICA

Principales Riesgos:
CAÍDAS Y GOLPES.
Medidas de Seguridad:
USO DE EPPS COMPLETOS.
3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)
TIEMPO CAUSA DEL
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DE LA EMPRESA PUESTO
SUP SUB RETIRO
MDP CONSTRUCCIONES JEFE DE OFICINA
Oct 2022 CONSTRUCCION CIVIL X
S.A.C. TECNICA
DIVISION DE JEFE DE OFICINA
Mar 2022 CONSTRUCCION CIVIL X
CONSULTORA TECNICA
X
IV. HISTORIA FAMILIAR:

LA EVALUADA REFIERE QUE VIVE CON SU ESPOSO (39a) Y SUS HIJOS (9a y 1a) CON QUIENES MANTIENE UNA ADECUADA
RELACIÓN, ARMONIOSA, DE RESPETO Y APOYO.
NO PRESENTA INCONVENIENTES EN SU ENTORNO FAMILIAR.
Historia Clínica Psicológica Ocupacional / FOR-MED-SGC-170 / Ver. 001
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V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES : ( durante el tiempo de trabajo)

Niega accidentes y/o enfermedades
VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)
LA EVALUADA REFIERE QUE EN SUS TIEMPOS LIBRES COMPARTE EN FAMILIA.
VII.- OTRAS OBSERVACIONES
VIII.- EXAMEN MENTAL

8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptje Nombre
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( )

Inventario Millón de estilos de
Personalidad - MIPS
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( )
-Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)

Escala de Motivaciones
Psicosociales - MPS
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)

Luria - DNA Diagnóstico
neuropsicológico de Adultos
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )

Escala de Apreciación del
Estrés +- EAE
Persona: Orientado (X) Desorientado ( )
Inventario de Burnout de Maslach
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
Clima Laboral
• Lúcido, atento: LUCIDO Bateria de Conductores
• Pensamiento: FUNCIONAL WAIS
• Percepción: NORMAL Test BENTON
Corto Plazo
Mediano Plazo
Largo Plazo

• Memoria: Test de Bender
Con alteración
Sin alteración
X
Inventario de la ansiedad ZUNG
• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
N. Promedio ( X ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RN Leve ( ) Inventario de la depresión ZUNG
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
Escala de Memoria de Wechsler
TEST DE LA PERSONA BAJO LA

• Apetito: ADECUADO X
LLUVIA
• Sueño: SIN DIFICULTAD X EPQR-A
RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN CUESTIONARIO DE ACROFOBIA

• Personalidad: X DE COHEN
ADECUADO DESEMPEÑO LABORAL
• Afectividad: EXPRESIVO X TEST DE STRESS
• Conducta Sexual: NORMAL
IX. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva: Sus funciones cognitivas se encuentran conservadas y sin alteraciones. Se descarta la presencia de un
trastorno de tipo orgánico. Presenta un nivel de Coeficiente Intelectual Normal Promedio. Se descarta
problema neuropsicológico. Asimismo, muestra una adecuada percepción de la realidad, coordinación
visomotora y realización de cálculos y estimaciones cognitivas. Por lo tanto, muestra adecuada
capacidad para generar estrategias de resolución de problemas.
Área Emocional: Persona altamente sociable, le gusta frecuentar reuniones y mantenerse en grupos, busca mantener
comunicación con su entorno. Anhela la excitación, es una persona que opta por arriesgarse frente a
cualquier situación. Le gusta mantenerse activo, en ocasiones actúa por impulsos, esto generado por
situaciones momentáneas. Persona optimista que se adapta al cambio; ligeramente despreocupado,
con pocos cambios de humor. Respecto al lado emocional se relaciona funcionalmente con sus
compañeros. Control adecuado de sus momentos de estrés, se muestra ligeramente débil frente a
ciertos estímulos, si estos son de su consideración le cuesta un poco volver a la normalidad con una
actitud estable; en ocasiones donde necesita paz busca un momento a solas. Se muestra preocupado
por su entorno más cercano, pero a su vez mantiene distancia y no sobrepasa limites, no se involucra
en temas personales ajenos. Persona sensible y dinámica.
No presenta rasgos de ansiedad ni acrofobia.
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I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH

Edad: : 41
Grado de Instrucción : Universitario Completo
Puesto de Trabajo : JEFE DE OFICINA TECNICA
Empresa donde labora : MDP CONSTRUCCIONES S.A.C.
Lugar de Nacimiento : JUNÍN - CHANCHAMAYO - CHANCHAMAYO
Fecha de Evaluación : 29-10-2022
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
III. OBSERVACIONES DE CONDUCTA

- Presentación: (X) Adecuado ( ) Inadecuado
- Postura: (X) Erguida ( ) Encorvada
- Discurso: Ritmo: ( ) Lento ( ) Rapido (X) Fluido
Tono: ( ) Bajo (X) Moderado ( ) Alto
Articulación: ( ) Con Dificultad (X) Sin Dificultad
- Orientación: Tiempo: (X) Orientado ( ) Desorientado
Espacio: (X) Orientado ( ) Desorientado
Persona: (X) Orientado ( ) Desorientado

IV. RESULTADOS DE EVALUACIÓN
(Ver resultados de la evaluación en la siguiente hoja)
V. CONCLUSIONES
EL EVALUADO SE ENCUENTRA APTO PARA DESEMPEÑAR ADECUADAMENTE EL PUESTO LABORAL.
VI. RECOMENDACIONES
CONTROL DE EMOCIONES ASISTIENDO A TALLERES O CHARLAS SOBRE TÉCNICAS DE RELAJACIÓN.
CREA UN ESPACIO PARA RECAPACITAR Y PENSAR EN LAS CONSECUENCIAS QUE TRAERÁ SU COMPORTAMIENTO, YA SEAN
POSITIVAS O NEGATIVAS.
PLANIFICAR Y EJECUTAR ESTRATÉGICAMENTE UN ROL DE ACTIVIDADES DE ACUERDO A PRIORIDADES.
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Nivel Intelectual:
NORMAL PROMEDIO.
Riesgo Psicosocial:
CAÍDAS Y GOLPES.
Coordinación Visomotor:
NORMAL.
Indice de Somnolencia:
SIN DIFICULTAD.
Personalidad:
RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN ADECUADO DESEMPEÑO LABORAL.
Nivel de Stres:
SIN ESTRÉS.
Nivel de Memoria:
SIN ALTERACIÓN
Fobias:
NO
Afectividad:
EXPRESIVO
APTITUD: APTO
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AQ. CUESTIONARIO DE ACROFOBIA

El AQ. (Acrophobia Questionnaire) de cohen tiene como objetivo valorar la fobia a las alturas.
El cuestionario AQ. tiene dos partes, una escala de ansiedad y una escala de evitación, que reproducimos a continuación.
PARTE I: ESCALA DE ANSIEDAD
Seguidamente se presenta una lista de soluciones que tiene que ver con las alturas.
Nos interesaría saber el grado de ansiedad (tensión, malestar) que sentiria en cada una de las situaciones actualmente, por favor, indique
como se sentirá colocando algunos de los números siguientes (0, 1, 2, 3, 4, 5 o 6) en el espacio a la derecha de cada item:
1. Saltando desde el trampolin más bajo de una piscina. 0

2. Saltando sobre las piedras para pasar por encima de una corriente de agua. 0
3. Mirando hacia abajo en una escalera de caracol desde una altura de varios pisos. 0
4. De pie en el peldaño de una escalera que está apoyada sobre la fachada de una casa en el segundo piso. 0
5. Sentado en la platea de un segundo piso de un teatro. 0
6. Montado en la noria de una feria 0
7. Subiendo una colina inclinada de excursión por el campo. 0
8. Un viaje en avión (al otro extremo del mismo piso). 1
9. De pie cerca de una ventana abierta en el tercer piso. 0

10. Pasando por un puente peatonal por encima de una autovia. 0
11. Conduciendo sobre un puente muy amplio. 0
12. Alejado de la ventana en una oficina del piso 15 de un edificio. 0

13. Ver a personas sobre una plataforma limpiando ventanas en el piso 10 de un edificio. 0
14. Andando por el borde del escenario de un teatro . 0
15. De pie en el borde del metro. 0
16. Subiendo por una escalera de incendios exterior en el tercer piso. 0

17. En la azotea de un edificio de 10 pisos. 0
18. Subiendo en un ascensor hasta el piso 50. 0
19. De pie sobre una silla intentando coger algo de una estanteria. 0
20. Subiendo por la pasarela a un transatlántico. 0
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PARTE II: ESCALA DE EVITACIÓN
Una vez que ha contestado a cada pregunta sobre la ansiedad que le produce, nos gustaria que respondiera tambien con respecto a su
evitación. Señale en el espacio que se encuentra a la derecha hasta qué punto evitaria en estos momentos la situación en el caso de que
se pesentara.
(0) No importaria evitarla

(1) Intentaria evitarla
(2) No la soportaria bajo ninguna circunstancia
1. Saltando desde el trampolin más bajo de una piscina. 0
2. Saltando sobre las piedras para pasar por encima de una corriente de agua. 0
3. Mirando hacia abajo en una escalera de caracol desde una altura de varios pisos. 0
4. De pie en el peldaño de una escalera que está apoyada sobre la fachada de una casa en el segundo piso. 0
5. Sentado en la platea de un segundo piso de un teatro. 0
6. Montado en la noria de una feria 0
7. Subiendo una colina inclinada de excursión por el campo. 0
8. Un viaje en avión (al otro extremo del mismo piso). 0
9. De pie cerca de una ventana abierta en el tercer piso. 0
10. Pasando por un puente peatonal por encima de una autovia. 0

11. Conduciendo sobre un puente muy amplio. 0
12. Alejado de la ventana en una oficina del piso 15 de un edificio. 0
13. Ver a personas sobre una plataforma limpiando ventanas en el piso 10 de un edificio. 0
14. Andando por el borde del escenario de un teatro . 0
15. De pie en el borde del metro. 0
16. Subiendo por una escalera de incendios exterior en el tercer piso. 0
17. En la azotea de un edificio de 10 pisos. 0

18. Subiendo en un ascensor hasta el piso 50. 0
19. De pie sobre una silla intentando coger algo de una estanteria. 0
20. Subiendo por la pasarela a un transatlántico. 0
Firma del trabajador:
DNI: 40789316
Sello y firma del psicólogo:
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TEST DE STRESS

INTROODUZCA UN NUMERO A CONTINUACIÓN SEGÚN ESCALA MOVIL QUE LO DESCRIBE MEJOR A USTED

Muy en desacuerdo=1 Algo de acuerdo=2 Muy de acuerdo=3

1. Honestamente no pudo decir lo que realmente pienso o esperar mis opiniones en el trabajo 1
2. Mi trabajo tiene una gran responsabilidad, pero no tengo mucha autoridad 1
3. Por lo general podría hacer un trabajo mucho mejor si tuviese más tiempo 1
4. Yo rara vez recibo suficiente reconocimiento o agradecimiento cuando mi trabajo es muy bueno 1
5. En general, no estoy particularmente orgulloso o satisfecho con mi trabajo. 1
6. Tengo la impresión de que en repetidas ocasiones se burlan de mí o me discriminan en el trabajo 1
7. Mi trabajo a menudo interfiere con mi familia y las obligaciones sociales o necesidades personales 1
8. Tiendo a tener frecuentes discusiones con los superiores, compañeros o clientes 1
9. La mayoria de las veces siento que tengo muy poco control sobre min vida en el trabajo 1
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR
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INFORME DE LABORATORIO

HEMATOLOGIA
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMOGRAMA COMPLETO
LEUCOCITOS 9.6 10^9/L 4.0 - 10.9

LINFOCITOS 21 % 15.5 - 48.6
MONOCITOS 7 % 2-8
EOSINOFILOS 4 % 0-5
BASOFILOS 1 % 0-2
NEUTROFILOS (SEG) 67 % 50 - 70
LINFOCITOS 2.0 10^9/L 0.6 - 4.1
MONOCITOS 1.2 10^9/L 0.1 - 1.8
NEUTROFILOS (ABS) 6.4 10^9/L 2.0 - 7.8
HEMATIES 4.99 10^12/L 3.8 - 6.3
Hombre: 13.0 - 18.0
HEMOGLOBINA 15.1 g/dL

Mujer: 11.0 - 14.0
Hombre: 38.0 - 54.0
HEMATOCRITO 44.0 % Mujer: 33.0 - 45.0
Niño: < 3 años: 32 - 42

V.C.M. 88.3 fL 80.0 99.0
H.C.M. 30.2 pg 26.0 - 32.0
C.H.C.M. 34.3 g/dL 29.0 - 36.0
RDW-SD 48.3 fL 37.0 - 54.0
RWD-CV 12.1 % 11.5 - 14.5
P.L.T. 434 10^9/L 150 - 450
M.P.V. 8.9 fl 7.4 - 13.2

P.D.W. 15.9 % 10.0 - 22.3
P.C.T. 0.38 % 0.1 - 0.5
P-LCR 27.8 % 13.0 - 55.0
GRUPO SANGUINEO
GRUPO O
FACTOR RH POSITIVO
OBSERVACION
Firma, Sello del profesional
Exámenes de Laboratorio - paciente / FOR-MED-SGC-150 / Ver. 001
Página 29 de 29
INFORME DE LABORATORIO
BIOQUIMICA
GLUCOSA 77 mg/dL 70.0 - 110.0
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN MACROSCOPICO
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.020
PH 5.0
EXAMEN BIOQUIMICO
GLUCOSA NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO
AC.ASCORBICO NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO
EXAMEN MICROSCOPICO
LEUCOCITOS 0 - 1 x campo
PIOCITOS NO SE OBSERVA
HEMATIES 0 - 1 x campo
CELULAS EPITELIALES ESCASAS
CRISTALES NO SE OBSERVA
CILINDROS NO SE OBSERVA
FILAMENTOS MUCOIDES NO SE OBSERVA
FLORA BACTERIANA NO SE OBSERVA
OBSERVACIONES
Firma, Sello del profesional
Exámenes de Laboratorio - paciente / FOR-MED-SGC-150 / Ver. 001
Página 30 de 29

Garcia Guivin Katty Judith - MDP Construcciones S.A.C

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31/10/22, 14:37 GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH - MDP CONSTRUCCIONES S.A.C.

MDP CONSTRUCCIONES S.A.C.

Fecha de Atención: 29-10-2022

Tipo de Documento DNI 40789316 Edad 41 años Sexo FEMENINO

Empresa MDP CONSTRUCCIONES S.A.C. Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Puesto JEFE DE OFICINA TECNICA Teléfono 965401567

Grupo y Factor O POSITIVO Correo kattygarciag@hotmail.com

1- E66.8: OBESIDAD GRADO I

3- H52.4: PRESBICIA NO CORREGIDA

4- H11.0: PTERIGION GRADO I OD

6- B35.1: TIÑA DE LAS UÑAS

- CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA

- CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.

- SE RECOMIENDA EVALUACIÓN POR DERMATOLOGÍA.

APTO CON RESTRICCION

(para el puesto en el que trabaja o postula)

Fecha de Vencimiento de su Exámen: 29-10-2023

Certificado de Aptitud Médico Ocupacional - Médico Ocupacional / FOR-MED-SGC-006 / Ver. 001

Tipo de Documento DNI 40789316 Edad 41 años Sexo FEMENINO

Empresa MDP CONSTRUCCIONES S.A.C. Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Puesto JEFE DE OFICINA TECNICA Teléfono 965401567

Grupo y Factor O POSITIVO Correo kattygarciag@hotmail.com

- CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA

- CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.

- SE RECOMIENDA EVALUACIÓN POR DERMATOLOGÍA.

APTO CON RESTRICCION

(para el puesto en el que trabaja o postula)

Fecha de Vencimiento de su Exámen: 29-10-2023

Certificado de Aptitud Médico Ocupacional - empresa / FOR-MED-SGC-004 / Ver. 001

INFORME EXAMEN MÉDICO

Apellidos y Nombres GARCIA GUIVIN, KATTY JUDITH Fecha 29-10-2022

Tipo de Documento DNI 40789316 Edad 41 años Sexo FEMENINO

Empresa MDP CONSTRUCCIONES S.A.C. Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Puesto JEFE DE OFICINA TECNICA Teléfono 965401567

Se presenta el informe del examen médico de ingreso del postulante en referencia

SIN CORRECIÓN CON CORRECIÓN

Informe Examen Médico / FOR-MED-SGC-052 / Ver. 001

• Glucosa: 77 mg/dl NORMAL: 70-100

INTOLERANCIA: 101 - 125

Apellidos y Nombres: GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH

Doc. Identidad 40789316

Huella del Paciente GARCIA GUIVIN KATTY JUDITH

Informe Examen Médico / FOR-MED-SGC-052 / Ver. 001

FICHA MÉDICO OCUPACIONAL

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Cirugías LIPOSUCCION(2010); CESAREA(2013 Y 2021)

GxPx G:03 P: 02 FUR 05-10-2022 MAC NIEGA

Ficha Médico Ocupacional / FOR-MED-SGC-020 / Ver. 001

V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Absentismo: Enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no) Asociado al trabajo

VI. EVALUACIÓN MÉDICA

Talla (m) 1.57 m Peso (Kg) 83 kg IMC 33.67 P. Abdominal 105

Ficha Médico Ocupacional / FOR-MED-SGC-020 / Ver. 001

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Firma del Trabajador Sello y Firma Sello y Firma

Ficha Médico Ocupacional / FOR-MED-SGC-020 / Ver. 001

Tipo de Documento DNI 40789316 Edad 41 años Sexo FEMENINO

Empresa MDP CONSTRUCCIONES S.A.C. Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Puesto JEFE DE OFICINA TECNICA Teléfono 965401567

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES