Fondo Nacional De Salud BONO DE ATENCIÓN AMBULATORIA 854886191

Convenio: 13052 - Davila Vespucio Fecha Emisión: 2023-05-16 Hora: 10:38:51 VÁLIDO SÓLO PARA ESTA FECHA DE EMISIÓN

DATOS DE BENEFICIARIO
Afiliado: 0010170581-1 ALVARO MARCELO SAAVEDRA VALENCIA
Beneficiario: 0027036782-8 SAAVEDRA BARRIGA ANTONIA PAZ / Edad:3 / Sexo:F
Dirección: SIN INFORMACION
Plan Grupo: D

DATOS DE PRESTADOR
Profesional / Institución 0076696200-9 Servicios Medicos Vespucio Ltda. / Médico tratante: 0007988571-1 ROSA SILVA CHAMORRO

PRESTACIÓN Valor Bonificación Otra Copago

Financiador Bonificación*

0101317 1 CIRUGIA INFANTIL $17.520 $10.510 $0 $7010

Totales $17.520 $10.510 $0 $7010

A Pagar: $ 7010
Detalles otras bonificaciones*
MEDIOS DE PAGO**
Emisor: 0011842762-9 | Derivado por: 0000000000-0

Firmado electrónica por SAAVEDRA BARRIGA ANTONIA PAZ | Auditoria BONO-N2J7-869J-WAFV