CONSTANCIA DE AUTORIZACIÓN PARA EL AULA

Churcampa 17 de setiembre del 2021

Yo, …………………………………………………………………………………………………..…identificado con DNI

N° ……………………………………,con domicilio actual en…………………………………….………,del centro
poblado y lugar……………………………………., distrito………………………………………………………,
provincia………………………………………..y región………………………………………………………….…………; en
calidad de padre(madre) de familia de mi menor hijo(a)……………………………………………………..
………………………………………………………………, con DNI Nº………………………………del….…..grado de la
I.E. Nº 30981 “SAN LUIS GONZAGA” de Churcampa.
A consecuencia, de que el señor director de la IE, ha comunicado la habilitación de nuestra
institución educativa, hemos decidido en una asamblea, que nuestros hijos reciban
prestación de servicio educativo semipresencial, cumpliéndose la condición social. En uso
de mis facultades y siendo consciente del riesgo de contagio que trae consigo la
presencialidad, expresamente autorizo, que mi menor hijo(a) pueda asistir a la institución
educativa de forma presencial, a partir del ….de setiembre, según el horario y turno
establecido, así mismo me comprometo que él o ella cumpla estrictamente los protocolos
de bioseguridad como: el uso correcto de la mascarilla en todo momento, lavado de manos,
desinfección de manos, distanciamiento y el cumplimiento estricto del aforo, con la finalidad
de minimizar los riesgos y la propagación del contagio de la COVID-19, tal como indica el
ANEXO 3: acciones para el desarrollo de la jornada escolar de la RM N° 121-2021-MINEDU.

Además, asumiré responsablemente las consecuencias que pudieran surgir a partir del
RETORNO SEGURO a la semipresencialidad.
Para constancia firmo el presente documento con iniciativa propia y consciente de los
efectos que pudiera ocasionar la pandemia en una educación semipresencial.

---------------------------------------- V°B° JUEZ DE PAZ

DNI N°……………………………………
(Madre o padre de familia)