ACTA

En _______________________________________________________, distrito de
_____________________________, provincia de _____________________________________
y departamento de ______________________________________, siendo las
_________________________ del día __________________ de _________________________
del año ________________, el representante de la localidad
________________________________________________________ identificado con DNI:
_______________________________ y el representante de la empresa
________________________________________________________ identificado con DNI:
_______________________________, proceden a manifestar lo siguiente:

Que habiéndose realizado las verificaciones pertinentes en

______________________________ distrito de ______________________________ provincia
de ____________________________ y departamento de
__________________________________, dejando constancia que la localidad cuenta con
buena cobertura de señal móvil en toda la extensión que comprende la jurisdicción de
______________________________________.

No habiendo otro asunto que tratar siendo las __________________________ del mismo día,
proceden a firmar el representante de ________________________________________ y las
demás autoridades de la localidad en señal de conformidad.

_____________________ _____________________
______________ ______________

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

DNI: DNI: