FORMATO

DECLARACIÓN JURADA POR EL SERVICIO Página: 1 de 1

DE LIMPIEZA DEL LOCAL DE VOTACIÓN

VIDAL FLAVIO CHUQUIMANGO TERRONES

Yo, _______________________________________________________, con DNI N°

26687035 MZA. C LOTE. 09 A.H. SAGDO CORAZON DE JESUS - VENT

_________________domiciliado en_______________________________________,
922905179
con teléfono N° ____________, y que no presento ningún síntoma ocasionado por la

COVID-19 para el desarrollo de las actividades de limpieza.

Declaro bajo juramento

Que por los servicios de limpieza de local de votación, denominado como

IE 1021 REPÚBLICA FEDERAL DE ALEMANIA

_____________________________________________, con dirección en

AV. SOSA PELAEZ 1550

______________________________________________________ y ubicado en el

departamento LIMA
de____________________________, provincia de,

LIMA
_______________________________, LIMA
distrito de,_________________________

Recibí la suma de 350

s/__________ con 00/100 soles, del Sr(a)

____________________________________________________________________

y para que así conste a los efectos de rendición, firmo la presente declaración en

_________________________________________________________________, del

03
día_______ OCTUBRE
del mes _______________ del 2022.

Declaro conocer que el incumplimiento parcial o total de las obligaciones asumidas por el presente
documento faculta a la ONPE a interponer las acciones que corresponda, y me sujeto a lo establecido en
el artículo 33° Fiscalización Posterior del Texto Único Ordenado (TUO).

Firma conforme

_____________________________

Nombres y apellidos: VIDAL FLAVIO CHUQUIMANGO TERRONES

DNI: 26687035