HOJA DE HECHOS

PEÑAFIEL BEBIDAS S.A. DE C.V.

COMERCIALIZADORA DE BEBIDAS S.A. DE C.V.

HOJA DE HECHOS

Siendo las ___ horas con ___ minutos del día __________, ___ del mes de __________ del año
20___, en el sitio con dirección _______________________________________________________

________________________________________________________________________________,
y cerciorados de que se trata de esta empresa con razón social
______________________________

__________________________________________________ para efecto de hacer constar en

forma circunstanciada los hechos aquí relatados por el trabajador
___________________________

_____________________________________________________ con número de empleado______

en la empresa ya mencionada donde presta sus servicios
como______________________________

y quien bajo protesta de decir la verdad declara lo siguiente:

HECHOS

El día __________, ___ del mes de __________ del año 20___, yo

____________________________

_________________________________________________ encontrándome en _______________

___________________ y realizando la actividad descrita

como______________________________

a las ___ horas con ___ minutos ocurre los eventos que describo a continuación, los cuales
involucran a las personas que identifico como ___________________________________________

________________________________________________________________________________
y a los objetos o documentos de valor monetario o legal personales o de la empresa que describo
por su nombre y características específicas como
_________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________;

dando lugar a lo que aquí relato en forma veraz, cronológica y detallada la serie de eventos
siguientes sin omisión deliberada de información, detalle, nombre, lugar ni momento que pueda

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obstruir o tergiversar el entendimiento y aclaración de lo ocurrido:

__________________________

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________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

Siendo todo lo que se desea declarar y estando presente

___________________________________

con el cargo de _________________________________ en la empresa con razón

social__________

______________________________, testigo de asistencia, quien manifiesta estar presente en el

levantamiento de la presente acta, desde su inicio hasta su conclusión, siendo todo lo que tiene
que declarar firmando al margen y al calce para constancia y efectos legales si así se requiriese.

No habiendo más hechos que hacer constar, se da por terminada la presente diligencia a las ___
horas con ___ minutos del día _________, ___ del mes de _________ del año 20___, firmando al
calce y al margen de la presente acta, los que en ella intervinieron, misma que consta de ___
número de hojas escritas por un solo lado, para debida constancia legal. Todos debidamente
apercibidos de las consecuencias legales que contrae para los que declaran con falsedad.

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Nombre y firma del Nombre y firma del Nombre y firma del

Trabajador asociado Testigo Testigo

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