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REPUBLICA DEL ECUADOR

COORDINACIÓN ZONAL 6
DISTRITO EDUCATIVO 01D01
CONSERVATORIO “JOSE MARIA RODRIGUEZ”
MATRICULA:
AÑO LECTIVO: 2023 – 2024
ESPECIALIDAD DE: ___________
NIVEL ELEMENTAL ( ) MEDIO ( ) SUPERIOR ( ) BACHILLERATO ( )
Apellidos y Nombres:

Código: Curso: Instrumento:

Jornada: Matutina ( ) Vespertina ( )

Datos personales:
Lugar de Nacimiento: Fecha nacimiento: Nacionalidad:

Dirección:

Teléfono convencional: Celular:

Cedula del alumno(a) N.

Correo electrónico:

Datos Familiares:
Nombre del Padre: Profesión:

Nombre de la madre: Profesión:

Nombre del representante:

Dirección:

Teléfono:
Correo electrónico en el que recibirá las notificaciones oficiales de la institución:

Observaciones:
Nombre del profesor(a) de práctica para los estudiantes de música:

F) _______________________________ Fecha: Cuenca, de de 2023

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